Вступ
-
Вступ
-
Гострий і хронічний
-
Види болю
Біль — це неприємне відчуття, яке може проявлятися, наприклад, як печіння, тиск або тупий біль і може зачіпати різні ділянки тіла. Біль може вказувати на ушкодження тканин або функціональний розлад і потребує своєчасної оцінки та, за необхідності, негайного лікування.
Пацієнти часто очікують від лікувальної команди ефективного та всебічного полегшення болю як первинного пріоритету. Це не обов’язково має досягатися виключно медикаментозно: підтримка, увага та розмови також можуть сприяти цьому. Хоча встановлення правильної діагностики є центральним завданням медичної діяльності, з погляду пацієнтів полегшення болю часто має пріоритет. Воно суттєво впливає на задоволеність лікуванням.
Ретельний анамнез болю включає:
- Локалізація: Де виникає біль?
- Початок і перебіг: Як довго присутній біль і як він розвивався?
- Іррадіація: Чи поширюється біль в інші ділянки тіла?
- Характер болю: Чи є біль, наприклад, пекучим, тиснучим, колючим або тупим?
- Інтенсивність болю: Наскільки сильний біль, наприклад за шкалою від 0 до 10?
- Фактори, що посилюють або полегшують: Що погіршує або покращує біль?
- Попередні епізоди: Чи були схожі болі раніше?
- Попередні заходи: Які лікувальні заходи пробувалися і наскільки вони були ефективні?
- Можливі тригери: Чи є взаємозв’язок із певними подіями або ситуаціями?
- Супутні симптоми: Які інші скарги виникають?
Гострий біль виникає у зв’язку з поточною травмою або захворюванням і зазвичай має обмежений у часі характер. Біль загалом вважається хронічним, коли він триває більше трьох місяців або повторюється.
Гострий біль може перейти в хронічний, наприклад при болях у спині. Навпаки, хронічний біль може мати загострення, як-от при хронічних запальних захворюваннях кишечнику.
-
Вісцеральний
-
Соматичний
-
Нейропатичний
-
Біль із психологічними факторами
Вісцеральний біль походить від внутрішніх органів. Він часто погано локалізується і може відчуватися як тупий, тиснучий або колікообразний. Можливе іррадіювання в інші ділянки тіла.
Прикладами є біль при інфаркті міокарда, нирковокам’яній хворобі або симптоматичному холелітіазі.
У разі сильного болю, залежно від причини та ситуації, можуть застосовуватися опіоїдні знеболювальні засоби.
Соматичний біль виникає, наприклад, у шкірі, м’язах, кістках або суглобах. Він часто краще локалізується і може посилюватися при рухах або під тиском.
Прикладами є біль при переломах, фарингіті або остеоартриті.
Залежно від інтенсивності та причини болю використовують неопіоїдні знеболювальні засоби і, за потреби, опіоїдні знеболювальні засоби.
Нейропатичний біль виникає внаслідок ушкодження або захворювання соматосенсорної нервової системи. Типові симптоми — пекучий, «електричний» або стріляючий біль, часто супроводжуваний поколюванням, онімінням або підвищеною чутливістю до дотику.
Прикладами є постгерпетична невралгія, болісна діабетична невропатія та радикулопатичний біль, наприклад при ішіасі.
Варіанти лікування включають габапентиноїди та певні антидепресанти, наприклад трициклічні антидепресанти.
Біль може виникати у зв’язку з психологічними стресорами або розладами або посилюватися ними. При обстеженні іноді відсутній фізичний знак, що достатньо пояснює скарги. Проте біль реально відчувається. Його інтенсивність і прояви можуть коливатися.
Психологічні фактори можуть відігравати роль у всіх типах болю. Тому відсутність органічного пояснення не означає автоматично, що біль має лише психологічне походження.
Клінічні приклади
-
Вісцеральний
-
Соматичний
-
Нейропатичний
-
з психологічними супутніми факторами
-
Правобічна ниркова колька
-
Жовчна колька
-
Первинна дисменорея
43‑річний чоловік, 82 kg, звертається в відділення невідкладної допомоги зі правобічним болем у боці, який триває 90 хвилин. Біль колькоподібний, іррадіює в праву пахову ділянку і досягає 9/10. Він метушиться і один раз блював. Три роки тому в нього вже був сечовий камінь. На роботі у великій кухні він часто мало п’є.
Фізикальне обстеження: артеріальний тиск 146/88 mmHg, пульс 96/хв, температура 36,8 °C. Болісність у правому реберно-поперековому куті; живіт м’який, без напруги. Клінічно значущої дегідратації немає.
Лабораторія: креатинін 0,95 mg/dl, CRP 2 mg/l, лейкоцити 8,9 G/l. У сечі виявлено кров, але ознак інфекції сечовивідних шляхів немає.
Додаткова діагностика: низькодозна КТ без контрасту показала камінь 4 mm у дистальному відділі правого сечоводу з незначною обструкцією сечовивідних шляхів.
Запобіжні заходи: Перевірено функцію нирок та баланс рідини. Немає в анамнезі виразкової хвороби, значущих серцево-судинних захворювань або призначеної антикоагуляції. Додаткові НПЗП не призначалися.
Початкове лікування: Через блювоту пацієнт отримує кеторолак 30 mg в/м або в/в. Початкове полегшення болю очікується приблизно через 30 хвилин. Оскільки біль не вщухає достатньо, лікуючий лікар спочатку вводить 2,5 mg морфіну повільно в/в під моніторингом дихання, сатурації киснем та гемодинаміки. Подальші дози залежать від індивідуальної реакції.
52‑річна жінка, 91 kg, розвиває сильний біль у правому верхньому квадранті живота після вечері. Скарги тривають одну годину, іррадіюють під праву лопатку і досягають 7/10. Вона двічі блювала. Схожий епізод був шість тижнів тому. Індекс маси тіла 33 kg/m²; мати перенесла операцію з приводу жовчнокам’яної хвороби.
Фізикальне обстеження: артеріальний тиск 138/82 mmHg, пульс 88/хв, температура 36,7 °C. Болісність при пальпації в правому верхньому квадранті живота, без напруги, без вираженого симптому Мерфі і без жовтяниці.
Лабораторія: лейкоцити 7,8 G/l, CRP 3 mg/l, білірубін 0,7 mg/dl. ALP, GGT, трансамінази, ліпаза та креатинін у межах референсних значень.
Додаткова діагностика: УЗД показує множинні конкременти в жовчному міхурі без потовщення стінки або дилатації жовчних протоків.
Початкове лікування: Через блювоту пацієнтці одноразово вводять диклофенак 50 mg ректально. Очікується ефект приблизно через 30–60 хвилин, який триває кілька годин. Після цього повторно оцінюють біль та абдомінальні знахідки.
Запобіжні заходи: Немає відомого анамнезу виразкової хвороби, непереносимості НПЗП або значущих серцево-судинних захворювань. Інші НПЗП одночасно не призначаються. Для подальших призначень лікарем добова максимальна доза становить 150 mg.
Через рецидивний симптоматичний епізод після стихання коліки призначається хірургічна консультація для планування лапароскопічної холецистектомії.
23-річна студентка, 61 kg, повідомляє про спастичний біль у нижній частині живота з початку менструації цього ранку. Інтенсивність болю 6/10. Від 16 років мала схожі скарги в перші два дні кровотечі. Між менструаціями симптомів немає. У сестри також виражений менструальний біль.
Фізикальне обстеження: температура 36,6 °C, пульс 76/min. Слабка центральна болісність у нижній частині живота, без напруги.
Лабораторія: тест на вагітність у сечі, виконаний для виключення вагітності, негативний. При нормальній кровотечі та відсутності ознак інфекції додаткові лабораторні дослідження не виконуються.
Додаткова діагностика: Гінекологічне обстеження з УЗД, виконане три місяці тому з тієї ж причини, було без патології. Нових або атипових симптомів немає.
Початкове лікування: Пацієнтка приймає ібупрофен 400 mg p.o. У разі рецидиву болю вона може повторити дозу з інтервалом щонайменше шість годин, до трьох разів на добу або 1.200 mg протягом 24 годин, у перші два дні кровотечі.
Полегшення очікується приблизно через 30–60 хвилин і триває близько 4–6 годин.
Запобіжні заходи: Немає захворювань нирок, анамнезу виразкової хвороби або непереносимості НПЗП. Інші НПЗП не застосовуються одночасно.
-
Болюче праве коліно при гонартрозі
-
Непереломлений перелом дистальної частини променевої кістки
-
Гострий вірусний фарингіт
68-річна жінка, 84 kg, скаржиться на наростаючий біль у правому коліні протягом шести місяців. При підйомі по сходах біль досягає 5/10; у спокої дискомфорт мінімальний. Після тривалого сидіння перші кроки болючі. Ранкова скутість триває десять хвилин. 15 років тому була операція на правому меніску.
Фізикальне обстеження: болісність у медіальній щілині суглоба, крепітація та обмеження згинання до 110°. Немає почервоніння, вираженого місцевого підвищення температури або значного випоту.
Лабораторія: При відсутності ознак запального або інфекційного ураження суглоба лабораторні дослідження не проводяться.
Додаткова діагностика: Існуючий рентген показує звуження медіальної щілини суглоба та остеофіти.
Початкове лікування: Пацієнтка починає таргетовану лікувальну фізкультуру з фізіотерапією двічі на тиждень по 30 хвилин протягом шести тижнів. Крім того, вона щодня виконує вивчені вправи приблизно по десять хвилин. Акцент на зміцненні квадрицепса та покращенні рухливості коліна.
Очікується функціональне покращення протягом кількох тижнів. Потім вправи продовжують регулярно.
Як фармакотерапію можна застосувати топічний НПЗП, наприклад гель диклофенаку. Якщо ефект недостатній або симптоми виражені сильніше, після оцінки гастроінтестинальних, ниркових та серцево-судинних ризиків можуть розглянути пероральні НПЗП.
Запобіжні заходи: Через попередню низьку активність навантаження починають з малого і поступово збільшують. Якщо з’являється новий виражений набряк або підвищення температури локально, коліно перевіряють повторно.
58-річна жінка, 64 kg, впала на витягнуту ліву руку. При зверненні біль 5/10. Відома остеопороз.
Фізикальне обстеження: набряк і болісність над дистальною променевою кісткою, без відкритого поранення. Рухи пальців, чутливість і перфузія збережені до і після накладання шини.
Лабораторія: При неускладненому консервативному веденні гострі лабораторні дослідження не потрібні.
Додаткова діагностика: Рентген показує позасуставний, непересований перелом дистальної променевої кістки.
Початкове лікування: Перелом променевої кістки іммобілізують. Якщо біль залишається інтенсивним, пацієнтка спочатку отримує морфін 2 mg повільно i.v. Знеболення починається за кілька хвилин. Контролюють частоту дихання, сатурацію кисню, артеріальний тиск і рівень свідомості. Після адекватного знеболення, якщо потрібна подальша анальгезія, переходять на пероральні ненаркотичні анальгетики.
Запобіжні заходи: Хвороб печінки немає. Не приймаються додаткові препарати, що містять парацетамол. Збільшення болю, оніміння або похолодання пальців під шиною потребують негайного повторного огляду.
Організовано ортопедичне травматологічне спостереження.
28-річний учитель, 74 kg, звернувся зі скаргою на біль у горлі тривалістю два дні. Біль при ковтанні досягає 5/10. Додатково скаржиться на нежить і сухий кашель. У кількох дітей у його класі застуда. Він може достатньо пити рідину.
Фізикальне обстеження: температура 37,6 °C, пульс 80/min. Слизова оболонка глотки гіперемована, мигдалики незначно збільшені і не мають нальоту. Немає болючих передніх шийних лімфовузлів. Язичок по середині; немає тризму, приглушеного голосу або задишки.
Лабораторія: при легкому перебігу та відсутності ознак системної інфекції загальний аналіз крові та CRP не визначаються.
Додаткова діагностика: рінеорея та кашель у поєднанні з даними огляду вказують на вірусну причину. Швидкий тест на стрептокок або мазок із зіву у цьому випадку не проводяться.
Початкове лікування: для полегшення болю пацієнт приймає ibuprofen 400 mg p.o. При необхідності дозу можна повторити з інтервалом щонайменше шість годин, до трьох разів на добу або 1.200 mg протягом 24 годин, спочатку протягом двох днів. Початкове полегшення очікується приблизно через 30–60 хвилин; дія триває близько 4–6 годин. Антибіотикотерапія в цьому випадку не показана.
Заходи обережності: у пацієнта немає в анамнезі виразок, захворювань нирок чи непереносимості НПЗП, він не приймає антикоагулянтів. Інші НПЗП одночасно не приймаються. Якщо з’являться задишка, неможливість пити, наростання односторонніх симптомів або помітне погіршення — проводиться повторний огляд.
-
Болюча діабетична полінейропатія
-
Локалізована постгерпетична невралгія
62-річний чоловік, 86 kg, хворіє на цукровий діабет 2 типу протягом 16 років. Вже чотири місяці його турбує двобічний пекучий біль у стопах, вночі до 7/10. Покривало ліжка відчувається болючим. Водночас пальці ніг оніміли.
Фізикальне обстеження: «шкарпеткоподібне» зниження чутливості дотику та вібрації і зниження ахіллових рефлексів. Відкритих ран немає; пульс на стопах пальпується.
Лабораторія: HbA₁c 8,6 %, eGFR 78 ml/min/1,73 m². Вітамін B₁₂, TSH та печінкові показники без особливостей.
Додаткова діагностика: симетричні знахідки відповідають діабетичній полінейропатії. За типовим перебігом і за відсутності моторних дефіцитів електронейрографія на початку не проводиться.
Початкове лікування: пацієнт розпочинає duloxetine 60 mg p.o. один раз на добу. Його артеріальний тиск 128/78 mmHg. Значущих захворювань печінки або серотонергічних супутніх препаратів немає.
Початковий ефект можливий вже в перший тиждень. Переносимість та артеріальний тиск перевіряють через два тижні, а динаміку болю — через чотири тижні. Duloxetine приймають регулярно, не за потребою.
Заходи обережності: обговорюються нудота, запаморочення та можливе підвищення артеріального тиску. При подальшому припиненні препарату його відміняють поступово.
Паралельно оптимізується лікування діабету та щоденний огляд стоп.
73‑річна жінка, 67 kg, продовжує страждати від пекучого болю бічної стінки грудної клітки через чотири місяці після лівостороннього оперізувального герпесу. При контакті з одягом біль досягає 6/10. Уражена ділянка приблизно розміром із долоню. Через попередні падіння вона за можливості уникає додатково седативних препаратів.
Фізикальне обстеження: Шкіра повністю загоєна, локалізована алодинія в попередньо ураженому дерматомі та легка гіпоестезія. Нових везикул немає.
Лабораторія: Для клінічно очевидного діагнозу додаткові лабораторні дослідження не призначаються.
Додаткова діагностика: Через типовий часовий і локальний зв’язок візуалізація не потрібна.
Початкове лікування: Пацієнтка використовує пластир з лідокаїном 5 % місцево на болісній ділянці. Пластир накладають увечері і знімають не пізніше ніж через дванадцять годин. Після цього має бути щонайменше дванадцять годин без пластиру.
Полегшення може виникати під час використання. Користь оцінюють через два–чотири тижні. Якщо неефективно, лікування переглядають.
Якщо полегшення болю недостатнє, додатково призначають габапентин. За нормальною функцією нирок пацієнтка починає з 300 mg увечері в перший день, на другий день приймає 300 mg вранці й увечері, а з третього дня — 300 mg тричі на день. Подальші підвищення дози залежать від ефекту та переносимості. У літніх або ослаблених пацієнтів титрація повільніша; при порушенні функції нирок доза коригується.
Запобіжні заходи: Пластир застосовують виключно на інтактну, загоєну шкіру. Його знімають у разі вираженого подразнення шкіри. Алергія на лідокаїн не відома.-
Синдром фіброміалгії
-
Хронічний шийний біль із підсиленням через стрес
44‑річна жінка скаржиться на біль у плечовому поясі, спині та в руках і ногах протягом 14 місяців. Також у неї втома та неповноцінний сон. Після стресових робочих днів скарги посилюються. Вона поступово припинила займатися фізичною активністю.
Фізикальне обстеження: дифузна болючість при пальпації, набряку суглобів немає, об’єктивної м’язової слабкості немає та відсутні вогнищеві неврологічні дефіцити.
Лабораторія: загальний аналіз крові, CRP, TSH та CK без особливостей.
Додаткова діагностика: клінічна оцінка розподілу болю, тривалості та супутніх симптомів вказує на синдром фіброміалгії. Конкретних ознак додаткового запального чи нейром’язового захворювання немає.
Початкове лікування: пацієнтка розпочинає індивідуально підібрану, під наглядом фізкультурну програму. У перші два тижні вона ходить тричі на тиждень по десять хвилин у комфортному темпі. За доброї переносимості об’єм поступово коригують разом.
Хід лікування оцінюють через шість тижнів. Цілі — покращення витривалості та щоденної функції. Негайного позбавлення болю не очікують.
Заходи обережності: значне, постійне погіршення призводить до корекції програми. Фіброміалгію не класифікують як виключно психогенне захворювання.
У разі вираженого болю та порушень сну, додатково до вправ та інших немедикаментозних заходів можна використовувати amitriptyline. Лікування починають, наприклад, з 10 mg p.o. вночі. За доброї переносимості та недостатнього ефекту через один–два тижні дозу можна збільшити до 25 mg вночі. Використання при фіброміалгії, зазвичай, є офф‑лейбл; необхідне відповідне інформування.
36‑річна вчителька скаржиться на біль у шиї та плечовому поясі протягом семи місяців. У дні викладання інтенсивність досягає 5/10, часто лише 2/10 у вихідні. Вона довго сидить за комп’ютером ввечері, погано спить і помічає, що при напрузі піднімає плечі.
Фізикальне обстеження: болючі м’язи плечового поясу та незначно обмежена ротація шийного відділу хребта. Болі в руках, парези, сенсорні порушення чи аномалії рефлексів відсутні.
Лабораторія: за відсутності ознак системного захворювання лабораторні дослідження не призначаються.
Додаткова діагностика: за відсутності «червоних прапорців» і при безособливому неврологічному огляді візуалізацію на початку не проводять.
Початкове лікування: пацієнтка розпочинає під наглядом програму рухів та зміцнення двічі на тиждень по 30 хвилин протягом шести тижнів. Вона додатково виконує вивчені вправи для плечового пояса та шиї щодня по п’ять–десять хвилин. Під час підготовки до уроків вона робить короткі перерви для руху.
Ефект оцінюють через шість тижнів за болем, рухливістю та витривалістю.
Заходи обережності: при значному загостренні скарг тренування коригують. Новопоява слабкості або оніміння в руці вимагає повторного огляду.
Спеціальна терапія болю
-
Напад мігрені
-
Трійчаста невралгія
-
Гострий напад подагри
Типовий випадок: 32‑річна жінка від ранку має правобічний пульсуючий головний біль з нудотою та фотофобією. Рух погіршує скарги. Схожі напади відомі вже кілька років. Ібупрофен цього разу не був достатньо ефективним. Неврологічне обстеження та артеріальний тиск без особливостей.
Варіанти лікування: суматриптан можна застосовувати у вигляді таблетки, назального спрею або підшкірної ін’єкції. Форма обирається особливо з урахуванням блювоти та бажаної швидкості початку дії. Наведені дози стосуються дорослих.
Пероральне лікування: Оскільки пацієнтка не блює, вона спочатку приймає суматриптан 50 mg перорально, наприклад Imigran 50 mg. Початковий ефект може з’явитися приблизно через 30 хвилин. Якщо симптоми спочатку вщухли, а пізніше виникли знову, можна прийняти ще 50 mg не раніше ніж через дві години. Для згаданого лікарського засобу максимальна доза становить 300 mg протягом 24 годин. Якщо немає взагалі ефекту, при тому ж нападі другу дозу не приймають.
Назальний спрей: При вираженій нудоті або блювоті можна розглянути суматриптан 20 mg назально, наприклад Imigran Nasal 20 mg. Одноразову дозу розпилюють в одну ніздрю. Початковий ефект може з’явитися приблизно через 15 хвилин. Якщо лікування спочатку було успішним і симптоми повторюються, наступна доза може бути застосована не раніше ніж через дві години. Не більше двох разових доз по 20 mg кожна протягом 24 годин. Якщо немає зовсім ефекту, при тому ж нападі другу дозу не використовують.
Підшкірна ін’єкція: при особливо важкому нападі, повторній блювоті або коли потрібен швидкий ефект можна застосувати суматриптан 6 mg s.c., наприклад Imigran-Inject. Початковий ефект може з’явитися приблизно через 10–15 хвилин. Якщо біль спочатку вщухає, а потім повертається, повторну ін’єкцію 6 mg можна зробити не раніше ніж через одну годину. Максимум 12 mg протягом 24 годин. Якщо відсутній будь-який ефект, при тому самому нападі друга ін’єкція не проводиться. Не вводити внутрішньовенно.
Побічні ефекти: можливі запаморочення, втома, поколювання, відчуття тепла та короткочасне відчуття тиску або стискання. Виражений або тривалий біль у грудях вимагає невідкладного обстеження.
Протипоказання та застереження: суматриптан не слід застосовувати у пацієнтів з ішемічною хворобою серця, попереднім інсультом або ТІА, захворюванням периферичних артерій з оклюзією, неконтрольованою артеріальною гіпертензією та тяжкою печінковою недостатністю, серед іншого. Не слід одночасно застосовувати з іншими триптанами або ерготамінами; дотримуйтесь призначених інтервалів дозування. Лікування інгібіторами МАО також може виключати застосування.
Типовий випадок: 61-річна жінка описує секундні, електрошокоподібні болі в правій щоці та нижній щелепі. Чищення зубів і жування провокують напади. Між нападами вона здебільшого без симптомів. Стоматологічне обстеження не виявило причини. Неврологічне дообстеження, включно з МРТ, проведено.
Лікування: пацієнтка розпочинає карбамазепін, наприклад Tegretal 200 mg таблетки.
Дозування та повторення: спочатку вона приймає 100 mg перорально вранці і 100 mg перорально ввечері, що відповідає половині роздільної таблетки 200 mg. Якщо напади зберігаються, доза повільно збільшується під медичним наглядом, часто до загальної кількості 400–800 mg на добу, розподіленої на декілька прийомів. Карбамазепін приймається регулярно і не підходить як одноразова терапія за запитом під час нападу.
Побічні ефекти: можливі втома, запаморочення, диплопія, нестійкість при ходьбі та гіпонатріємія. Рідко виникають тяжкі шкірні реакції, гематологічні зміни або пошкодження печінки.
Протипоказання та застереження: протипоказання включають, серед іншого, АВ‑блокаду, попереднє пригнічення кісткового мозку, певні порфірії та одночасне або нещодавно завершене лікування інгібіторами МАО. Перед і під час лікування контролюють загальний аналіз крові, печінкові проби і рівень натрію. Потрібно враховувати численні лікарські взаємодії, зокрема з гормональними контрацептивами та антикоагулянтами. Висип, лихоманка або зміни слизових оболонок мають бути негайно оцінені лікарем.
Типовий випадок: 52-річний чоловік вночі відчуває сильний біль у правому першому п’ястково-фаланговому суглобі. Суглоб червоний, теплий і набряклий. Відомі подібні напади; попередня аспірація суглоба показала уратні кристали. У нього немає лихоманки. Функція нирок, печінкові тести та загальний аналіз крові без патологій.
Лікування: одним із можливих варіантів є колхіцин, наприклад Colchicin-ratiopharm 0,5 mg таблетки.
Дозування та повторення: пацієнт приймає 0,5 mg перорально вранці і 0,5 mg перорально ввечері, спочатку протягом двох днів. Якщо симптоми зберігаються та переносимість хороша, лікування продовжується на третій день. Після стихання нападу лікування припиняють. Якщо немає покращення через два-три дні, терапію потрібно переглянути. Для зазначеного препарату максимальна доза становить 6 mg за курс лікування. Новий курс можна розпочинати не раніше ніж через 72 години після завершення попереднього.
Побічні ефекти: діарея, нудота, блювання та біль у животі можуть бути ознаками наростаючої токсичності. У такому випадку колхіцин негайно припиняють і організовують медичну оцінку. Рідко виникають тяжкі гематологічні зміни або пошкодження м’язів.
Протипоказання та застереження: не застосовувати при тяжкій нирковій або печінковій недостатності або при наявних гематологічних захворюваннях. Особливо небезпечні взаємодії з кларитроміцином, певними азольними протигрибковими засобами, циклоспорином та іншими інгібіторами CYP3A4 або P‑глікопротеїну. При легкому та помірному порушенні функції нирок або печінки дозу для цього препарату слід зменшити.
Терапія
-
Неопіоїдні анальгетики
-
НПЗП
-
Топічні НПЗП
-
Опіоїдні аналгетики
-
Габапентіноїди
-
Антидепресанти
-
Місцеві анестетики
-
Селективні інгібітори COX-2
| Діюча речовина | Торгові назви | Форми | Типові концентрації | Одна доза та спосіб застосування | Добова доза / Максимум | Важливі побічні ефекти | Протипоказання та запобіжні заходи | Показання | Тип болю |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Парацетамол | ben-u-ron; Paracetamol-ratiopharm; Perfalgan | Таблетки, свічки, сироп, розчин для інфузій | Таблетки: 500/1,000 mg; інфузія: 10 mg/ml | p.o.: 500–1,000 mg, зазвичай з інтервалом не менше 6 годин. i.v.: 1,000 mg протягом 15 хв у пацієнтів >50 kg; інтервал не менше 4 год | Максимум залежить від продукту, зазвичай 3–4 g/day; менше при факторах ризику. Сумувати всі шляхи введення | Особливо тяжке ураження печінки при передозуванні; рідко тяжкі шкірні чи алергічні реакції | Тяжка печінкова недостатність; корекція дози при ризиках печінки, виснаженні або низькій масі тіла. При тяжкій нирковій недостатності збільшені інтервали | Легкий до помірного гострий біль; додаткова післяопераційна або посттравматична аналгезія | Ноцецептивний, переважно соматичний |
| Метамізол | Novalgin; Novaminsulfon-ratiopharm; Metamizol HEXAL | Таблетки, краплі, свічки, розчин для ін’єкцій | Таблетки: 500 mg; краплі та розчин для ін’єкцій часто 500 mg/ml | p.o.: 500–1,000 mg кожні 6–8 год у дорослих >53 kg. Парентеральне дозування вказане окремо; i.v. повільно та під моніторингом | Пероральний максимум 4,000 mg/day. Парентеральні максимуми залежать від конкретного продукту | Агранулоцитоз, анафілаксія, падіння артеріального тиску; рідко ураження печінки | Попередній метамізол-індукований агранулоцитоз, значущі порушення гемопоезу, певні непереносимості анальгетиків; останній триместр вагітності. При появі лихоманки, болю в горлі або уражень слизових припинити негайно та перевірити клітинний склад крові | Тяжкий післяопераційний, посттравматичний та онкологічний біль; коліки; інший тяжкий біль, коли альтернативи непридатні | Ноцецептивний, соматичний та вісцеральний |
| Діюча речовина | Три торгові назви | Форми | Типові концентрації | Одна доза та спосіб застосування | Добова доза / Максимум | Важливі побічні ефекти | Протипоказання та запобіжні заходи | Показання | Тип болю |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ібупрофен | Nurofen; Dolgit; Ibu-ratiopharm | Таблетки, капсули, суспензія, свічки | 200/400/600/800 mg | Короткотривала аналгезія зазвичай 200–400 mg p.o.; при 400 mg інтервал принаймні 6 год. Вищі одноразові дози можуть бути призначені лікарем за показаннями | OTC максимум 1,200 mg/day; при відповідному показанні лікаря до 2,400 mg/day | Шлункові скарги, виразки, кровотечі, ушкодження нирок, набряки, підвищення артеріального тиску | Активні або рецидивні виразки, значущі кровотечі, тяжка недостатність органів, алергія на НПЗП; останній триместр вагітності. Обережно при дегідратації та антикоагуляції | Дисменорея, біль у м’язах і суглобах, біль при травмах, болісний фарингіт | Ноцецептивний, соматичний та частково вісцеральний |
| Диклофенак | Voltaren; Diclac; Diclofenac-ratiopharm | Таблетки, пролонговані форми, свічки; ін’єкції залежно від продукту | Швидкодіючі: 25/50 mg; пролонговані: напр., 75/100 mg; свічки: 50/100 mg | Наприклад 25–50 mg p.o. або 50 mg ректально. Частота залежить від продукту та перебігу | Системний максимум зазвичай 150 mg/day | Шлунково-кишкова кровотеча, ниркова дисфункція, підвищення печінкових ферментів, набряки; підвищений ризик артеріального тромбозу | Серед інших виразки, тяжка недостатність органів, відома ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій, цереброваскулярні захворювання або серцева недостатність NYHA II–IV; останній триместр вагітності | Ниркова та жовчна коліки; запальні та дегенеративні суглобові скарги | Ноцецептивний, соматичний та вісцеральний |
| Напроксен | Dolormin für Frauen; Dolormin GS; Naproxen-CT | Таблетки | 250/500 mg | Зазвичай 250–500 mg p.o., напр., двічі на добу. Гострі та OTC режими залежать від продукту | OTC для деяких продуктів максимум 750 mg/day; за призначенням лікаря часто 500–1,000 mg/day. Деякі гострі режими дозволяють до 1,250 mg/day короткочасно | Виразки та кровотечі, ниркова дисфункція, набряки, підвищення артеріального тиску | Протипоказання НПЗП; особлива обережність при ризику з боку шлунково-кишкового тракту, нирковій недостатності та антикоагуляції | Дисменорея, артрит, скарги при остеоартрозі, гострий напад подагри згідно з дозволом продукту | Ноцецептивний, соматичний та частково вісцеральний |
| Декскетопрофен | Sympal; Keral; Enantyum — partly international names | Таблетки, гранули або оральний розчин; розчин для ін’єкцій/інфузій | Орально: 25 mg; парентерально: 50 mg/2 ml | p.o.: 25 mg кожні 8 год або 12.5 mg кожні 4–6 год. Парентерально: 50 mg кожні 8–12 год за потреби | Оральний максимум 75 mg/day; парентеральний максимум 150 mg/day, зазвичай не більше 2 днів. Нижчі ліміти у літніх або при порушенні функції органів | Нудота, біль у животі, виразки, кровотечі, ушкодження нирок | Протипоказання НПЗП; при порушенні функції нирок або печінки обмеження залежать від продукту. Не для неконтрольованого тривалого застосування | Короткотривалий гострий біль у м’язах, стоматологічний, менструальний та післяопераційний біль | Ноцецептивний, соматичний та вісцеральний |
| Кеторолак | Toradol; Droal; Tonum — international products | Розчин для ін’єкцій; міжнародно також таблетки | Ін’єкційно часто 30 mg/ml; таблетки: 10 mg | Згідно з інформацією про продукт UK Toradol спочатку 10 mg i.v./i.m., потім 10–30 mg кожні 4–6 год за потреби | За цим режимом максимум 90 mg/day; у старших пацієнтів, при порушенні функції нирок або <50 kg максимум 60 mg/day. Парентеральне застосування не більше 2 днів | Особливо ризик шлунково-кишкової кровотечі, ушкодження нирок, підвищена кровоточивість | Історія виразки або шлунково-кишкової кровотечі, значуща ниркова недостатність, зневоднення та підвищена кровоточивість; не застосовувати разом з іншими НПЗП. Дотримуватися національного дозволу | Короткотривалий гострий біль, особливо післяопераційний згідно з місцевим дозволом | Ноцецептивний, соматичний та вісцеральний |
| Діюча речовина | Три торгові назви | Форми | Типові концентрації | Одна доза та спосіб застосування | Добова доза / Максимум | Важливі побічні ефекти | Протипоказання та запобіжні заходи | Показання | Тип болю |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Диклофенак | Voltaren Schmerzgel; Diclac Schmerzgel; Diclo-ratiopharm Schmerzgel | Гель | Наприклад 1% diclofenac sodium або 1.16% diclofenac diethylamine; доступні гелі вищої концентрації | При гелях низької концентрації часто 2–4 g cutaneously три–чотири рази на добу; продукти вищої концентрації зазвичай двічі на добу | Залежить від продукту; деякі гелі низької концентрації максимум 16 g gel/day | Почервоніння шкіри, свербіж, контактний дерматит; системні ефекти можливі при застосуванні на великі ділянки | Не наносити на відкриту або запалену шкіру; врахувати алергію на НПЗП. Без оклюзійних пов’язок; останній триместр вагітності | Локально обмежений біль м’язів, сухожиль та суглобів; скарги при остеоартрозі згідно з дозволом продукту | Соматично-ноцецептивний |
| Діюча речовина | Три торгові назви | Форми | Типові концентрації | Одна доза та спосіб застосування | Добова доза / Максимум | Важливі побічні ефекти | Протипоказання та запобіжні заходи | Показання | Тип болю |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Трамадол | Tramal; Tramagit; Tramadol-ratiopharm | Капсули, краплі, пролонговані форми, свічки, розчин для ін’єкцій | Швидкодіючі: 50 mg; пролонговані часто 100/150/200 mg; краплі часто 100 mg/ml | Швидкодіючі 50–100 mg p.o. кожні 4–6 год. Пролонговані форми зазвичай двічі на добу, залежно від продукту | Зазвичай максимум 400 mg/day; у літніх або при порушенні функції органів можливо менше або довші інтервали | Нудота, запаморочення, седативний ефект, закрепи; судоми, серотоніновий синдром, пригнічення дихання | Нестабільна епілепсія, інгібітори MAO або прийом протягом останніх 14 днів, гостре отруєння центральними депресантами. Обережно з серотонергічними препаратами | Помірний до сильного біль при наявності показань | Переважно ноцецептивний; не перша лінія при невропатичному болі |
| Тилідин/Налоксон | Valoron N; Tilidin-ratiopharm plus; Tilidin AL comp. | Краплі, таблетки пролонгованої дії | Пролонговані, наприклад 50/4, 100/8, 150/12 або 200/16 мг | У опіоїд-наївних дорослих, наприклад 50/4 мг пролонгованої дії p.o. кожні 12 годин; титрувати індивідуально | Щодо тилідину зазвичай 100–600 мг/день, у пролонгованих формах у дві дози; максимум 600 мг тилідину/день | Нудота, запаморочення, втома, потовиділення; залежність та респіраторна депресія особливо за ризикових поєднань | Особлива обережність при тяжкій печінковій недостатності та одночасному застосуванні центральних депресантів. Налоксон не запобігає всім ризикам опіоїдів навіть при правильному застосуванні | Сильніший біль, коли обґрунтоване лікування опіоїдами | Переважно ноцицептивний |
| Морфін | MSI Mundipharma; MST Mundipharma; Oramorph | Розчин для ін’єкцій, розчин для перорального застосування, препарати швидкої і пролонгованої дії | Наприклад 10 мг/мл для ін’єкцій; таблетки пролонгованої дії 10/30/60/100/200 мг; інші концентрації доступні | При гострому болю, наприклад 1–2 мг повільно i.v., титрувати за ефектом під контролем. Швидкорозчинні препарати p.o. у опіоїд-наївних дорослих часто 5–10 мг, коригувати індивідуально | Загального фіксованого добового максимуму немає; обмежується ефектом, побічними явищами та функцією органів | Респіраторна депресія, седaція, нудота, закреп, затримка сечі, гіпотонія | Значуща респіраторна депресія, паралітична непрохідність кишечника; при нирковій недостатності ризик накопичення метаболітів. Пролонговані форми не для швидкої гострої титрації | Тяжкі переломи, післяопераційний та онкологічний біль | Переважно сильний ноцицептивний біль |
| Оксикодон | Oxygesic; Oxycodon-ratiopharm; Oxycodon HEXAL | Капсули/таблетки швидкої дії, таблетки пролонгованої дії; інші форми залежать від продукту | Швидкорозчинні, наприклад 5/10/20 мг; пролонговані, наприклад 5–80 мг | Швидкорозчинні у опіоїд-наївних дорослих часто 5 мг p.o. кожні 6 годин; пролонговані часто 5–10 мг кожні 12 годин, залежно від профілю ризику | Загального фіксованого добового максимуму немає; титрувати індивідуально | Респіраторна депресія, седaція, нудота, закреп, свербіж | Значуща респіраторна депресія, паралітична непрохідність кишечника; корекція дози при дисфункції органів. Ураховувати взаємодії CYP3A4; не розжовувати таблетки пролонгованої дії | Тяжкий післяопераційний, онкологічний та інший відповідний тяжкий біль | Переважно ноцицептивний |
| Гідроморфон | Palladon; Hydromorphon-ratiopharm; Hydromorphon-dura | Капсули швидкої дії, пролонговані форми, розчин для ін’єкцій | Швидкорозчинні: 1.3/2.6 мг; пролонговані, наприклад 4/8/16/24 мг | Швидкорозчинні часто початково 1.3 мг p.o. кожні 4 години; у вибраних пацієнтів 2.6 мг. Дозування пролонгованих форм визначається окремо | Загального фіксованого добового максимуму немає; титрувати індивідуально | Респіраторна депресія, седaція, закреп, нудота | Значуща респіраторна депресія, паралітична непрохідність кишечника; обережність при нирковій та печінковій недостатності. Конверсії опіоїдів лише з відповідним розрахунком еквівалентності | Тяжкий біль, особливо при онкології та паліативній допомозі; інші відповідні покази | Переважно ноцицептивний |
| Фентаніл, трансдермальний | Durogesic SMAT; Fentanyl-ratiopharm; Matrifen — partly international products | Трансдермальні пластирі | Наприклад 12/25/50/75/100 µg/h | Вибирати силу пластиру на основі наявної терапії опіоїдами та відповідної конверсії; зазвичай міняти кожні 72 години | Загального добового максимуму немає; безперервна доставка в µg/h, а не як звичайна разова доза в мг | Респіраторна депресія, седaція, закреп, нудота; передозування при підвищеному всмоктуванні | Не для гострого болю або звичайного початку лікування у опіоїд-наївних пацієнтів. Не використовувати грілки чи пляшки з гарячою водою на пластирі; враховувати лихоманку та взаємодії CYP3A4 | Тяжкий хронічний біль за наявності відповідної, бажано стабільної потреби в опіоїдах | Переважно хронічно-ноцицептивний |
| Бупренорфін, трансдермальний | Norspan; Transtec PRO; Buprenorphin-ratiopharm | Трансдермальні пластирі | 7-денні системи, наприклад 5/10/20/30/40 µg/h; інші системи 35/52.5/70 µg/h | У відповідних опіоїд-наївних пацієнтів можна почати 7-денний пластир із 5 µg/h. Інші системи вимагають власної схеми | За схемою Norspan до 40 µg/h; системи Transtec-PRO мають інші обмеження. Системи не взаємозамінні | Нудота, закреп, запаморочення, седaція, реакції шкіри; респіраторна депресія | Не для швидкого лікування гострого болю. Уникати нагрівання; обережно при застосуванні седативних. Не розрізати пластирі | Відповідний хронічний біль; залежно від системи — помірний до тяжкого біль | Переважно хронічно-ноцицептивний |
| Діюча речовина | Три торгові назви | Форми | Типові дозування | Одинична доза та спосіб застосування | Добова доза / Максимум | Важливі побічні ефекти | Протипоказання та запобіжні заходи | Показання | Тип болю |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Прегабалін | Lyrica; Pregabalin-ratiopharm; PregabaHEXAL | Капсули, частково таблетки, пероральний розчин | Капсули: 25–300 мг; розчин: 20 мг/мл | За нормальної функції нирок починати, наприклад, 75 мг p.o. двічі на день; у ослаблених пацієнтів індивідуально нижче | 150–600 мг/день у двох або трьох прийомах; максимум 600 мг/день за нормальною функцією нирок | Запаморочення, втома, набряки, збільшення ваги; респіраторна депресія, залежність та синдром відміни | Гіперчутливість; корекція дози при нирковій недостатності. Обережно з опіоїдами та іншими седативними; поступово знижувати при припиненні | Болюча діабетична полінейропатія, постгерпетична невралгія, інші периферичні або центральні невропатичні болі | Невропатичний |
| Габапентин | Neurontin; Gabapentin-ratiopharm; Gabapentin HEXAL | Капсули, таблетки | Капсули: 100/300/400 мг; таблетки: 600/800 мг | Можлива схема: день 1 — 300 мг один раз, день 2 — 300 мг двічі, день 3 — 300 мг тричі p.o.; повільніше при підвищеному ризику | Зазвичай 900–3600 мг/день у трьох прийомах; максимум 3600 мг/день за нормальною функцією нирок | Втома, запаморочення, атаксія, набряки; респіраторна депресія за ризикових поєднань, залежність та синдром відміни | Гіперчутливість; корекція при нирковій недостатності. Обережно з опіоїдами та іншими седативними; не припиняти раптово | Болюча діабетична полінейропатія, постгерпетична невралгія, інші периферичні невропатичні болі | Невропатичний |
| Діюча речовина | Три торгові назви | Форми | Типові дозування | Одинична доза та спосіб застосування | Добова доза / Максимум | Важливі побічні ефекти | Протипоказання та запобіжні заходи | Показання | Тип болю |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Дулоксетин — SNRI | Cymbalta; Duloxetin-ratiopharm; Duloxetin Viatris | Капсули з кишковорозчинним покриттям | 30/60 мг | Для болючої діабетичної нейропатії зазвичай 60 мг p.o. один раз на добу | Зазвичай 60 мг/день; у вибраних пацієнтів до 120 мг/день; вищі дози не дають надійно більшої користі | Нудота, потовиділення, сухість у роті, запаморочення, підвищення артеріального тиску; серотоніновий синдром, симптоми при припиненні | Важливі захворювання печінки, клиренс креатиніну <30 ml/min, неконтрольована гіпертензія на початку; певні інгібітори МОА та сильні інгібітори CYP1A2 | Болюча діабетична полінейропатія; фіброміалгія в Німеччині можливо офф-лейбл | Невропатичний; при фіброміалгії — ноціпластичний |
| Амітриптилін — трициклічний антидепресант | Amineurin; Saroten; Amitriptylin-neuraxpharm | Таблетки, частково пролонговані, пероральний розчин | Наприклад 10/25/50 мг; форма солі та вміст активної речовини відрізняються між продуктами | Починати зазвичай 10–25 мг p.o. вночі, потім повільно збільшувати | Для невропатичного болю зазвичай 25–75 мг/день. Вищі дози лише після спеціальної оцінки; загального максимуму для всіх показань немає | Втома, сухість у роті, закреп, затримка сечі, збільшення ваги, ортостатична гіпотонія, аритмії | Недавній інфаркт міокарда, значущі порушення ритму/проведення, певні інгібітори МОА; обережність при вузько‑вугловій глаукомі та затримці сечі | Невропатичний біль; профілактика хронічного головного болю напруги та мігрені; фіброміалгія можливо офф-лейбл | Невропатичний; вибрані хронічні або ноціпластичні болі |
| Діюча речовина | Три торгові назви | Форми | Типові дозування | Одинична доза та спосіб застосування | Добова доза / Максимум | Важливі побічні ефекти | Протипоказання та запобіжні заходи | Показання | Тип болю |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Лідокаїн | Versatis; Xylocain; Lidocain B. Braun — different forms | Пластирі з діючою речовиною; інші продукти як ін’єкції, гель або спрей | Versatis: 5%, 700 мг/пластир; ін’єкції, наприклад, 1% або 2% | При постгерпетичній невралгії 1–3 пластирі шкірно, залежно від зони | Максимум 3 пластирі одночасно, максимум 12 годин/24 години, потім принаймні 12 годин перерви. Це обмеження стосується лише пластиря | Місцеві шкірні реакції; при надмірному системному всмоктуванні неврологічна та кардіальна токсичність | Алергія на амідні місцеві анестетики; пластир лише на цілу, загоєну шкіру. Дози для ін’єкцій визначаються окремо залежно від техніки, маси тіла та продукту | Пластирі: локалізована постгерпетична невралгія; інші форми: місцева або регіональна анестезія | Локалізований невропатичний; при анестезії — блокада проведення болю |
| Діюча речовина | Три торгові назви | Форми | Типові дози | Одинична доза та застосування | Добова доза / Максимум | Важливі побічні ефекти | Протипоказання та запобіжні заходи | Показання | Тип болю |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Celecoxib | Celebrex; Celecoxib-ratiopharm; Celecoxib TAD | Тверді капсули | 100/200 mg | При остеоартриті часто 200 мг перорально один раз на добу або 100 мг двічі на добу; при інших схвалених показаннях можливі вищі дози | Зазвичай 200–400 мг/добу, максимальна доза 400 мг/добу | Шлунково-кишкові скарги, набряки, підвищення артеріального тиску, порушення функції нирок; тромботичні події | Відомі захворювання коронарних артерій, захворювання периферичних артерій або цереброваскулярні захворювання, серцева недостатність NYHA II–IV, активні виразки, тяжка ниркова/печінкова недостатність; підвищена чутливість до сульфаніламідів; вагітність | Остеоартрит, ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт | Соматично-ноцицептивний, переважно запальний |
| Etoricoxib | Arcoxia; Etoricoxib-ratiopharm; Etoriax | Плівкові таблетки | 30/60/90/120 mg | Одного разу на добу перорально: при остеоартриті зазвичай 30 мг; при ревматоїдному артриті або анкілозуючому спондиліті зазвичай 60 мг; при гострому нападі подагри 120 мг | Залежно від показань: при остеоартриті до 60 мг/добу; при РА/спондиліті до 90 мг/добу; при подагрі 120 мг/добу макс. 8 днів; післяопераційний зубний біль 90 мг/добу макс. 3 дні | Підвищення артеріального тиску, набряки, порушення функції нирок, шлунково-кишкові скарги; тромботичні події | Серед інших: недостатньо контрольований артеріальний тиск понад 140/90 мм рт.ст., відоме судинне захворювання, серцева недостатність NYHA II–IV, активні виразки, тяжка органна недостатність; вагітність | Остеоартрит, ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, гострий напад подагри, короткостроковий післяопераційний зубний біль | Соматично-ноцицептивний, часто запальний |
Комбіновані анальгетики
| Діючі речовини | Торговельна назва – приклад | Форма та вміст | Одна доза | Повтор і добовий максимум | Важливі побічні ефекти | Протипоказання та застереження |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ASA + парацетамол + кофеїн | Thomapyrin Intensiv | На таблетку 250 mg ASA + 250 mg парацетамолу + 50 mg кофеїну | При мігрені зазвичай 2 таблетки перорально | За потреби через 4–8 годин; максимум 6 таблеток/24 години | Скарги з боку шлунка, кровотечі, збудження, серцебиття та порушення сну | Дотримуйтесь протипоказань для ASA та парацетамолу. Не приймайте додатково неконтрольовано ті самі діючі речовини. Кофеїн може погіршувати тривожність, серцебиття та порушення сну. |