病史采集
一名70岁男性因恶心、上腹压迫感及全身不适就诊。
据其自述，症状今晨开始，已持续约十小时。他不能说明明确的诱因。
否认其他胃肠道症状如呕吐、腹泻、便秘、胃灼热、呕血、黑便或剧烈腹痛。
也否认心脏相关伴随症状如胸骨后疼痛、放射至左臂或下颌、呼吸困难、心悸、冷汗或晕厥。
无神经系统症状如头痛、眩晕、视力障碍、语言障碍、瘫痪或意识障碍。
其个人环境中无流感或胃肠炎病例已知。
既往病史
- 冠状动脉疾病
- 既往心肌梗死
- 三年前行冠状动脉旁路移植手术术后状态
- 动脉性高血压
- 高胆固醇血症
长期用药
患者不吸烟且不饮酒。
生命体征
- 血压：145/85 mmHg
- 心率：75 次/分
- 呼吸频率：16 次/分
- 血氧饱和度：97 %（吸入室内空气）
- 体温：36.7 °C
- GCS：15 分
患者清醒，定向力完好，循环稳定。腹部柔软，无反跳压痛。上腹部最多可触及轻度压痛。
心电图摘要
窦性心律规则，心率约75次/分。Ⅱ、Ⅲ和aVF导联出现病理性Q波，提示既往下壁心肌梗死。aVL导联亦见一病理性Q波。未见明确急性心肌缺血的证据。
| 检验项目 | 结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 高敏感性肌钙蛋白 T | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| 血红蛋白 | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| 白细胞 | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| 血小板 | 238/nl | 150–400/nl |
| 钠 | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| 钾 | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| 肌酐 | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| 总胆红素 | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| 脂肪酶 | 36 U/l | 13–60 U/l |
| 葡萄糖 | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| C-反应蛋白（CRP） | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*非空腹采血时的参考值。
入院约50分钟后，患者报告新出现的绞痛样腹痛并伴一次性吐出食物残渣。
此外，他与其儿子通话时得知，其孙自昨日起也出现腹痛和腹泻。与孙儿的最后一次接触发生在3到5天前。
临床决策
新出现的绞痛样腹痛和呕吐使胃肠道病因更为可能。然而，对于这位具有既往冠状动脉疾病和行过搭桥手术的70岁患者，不可草率地认定为胃肠炎。
因此在症状期间再次记录第二次心电图。与入院心电图相比，该次心电图未见动态变化，也无急性心肌缺血的提示。
尽管症状已持续约十小时，单次hs-Troponin-T为9 ng/l不足以进行确切的一值排除。因此在一小时后进行复测。hs-Troponin-T现为10 ng/l，差值1 ng/l未显示相关动态变化。因此无实验室化学证据支持急性心肌梗死。
在全身状况稳定、随访检查无异常且症状减轻的情况下，患者以疑似初起急性病毒性胃肠炎的诊断出院转入门诊随访治疗。
为治疗恶心/呕吐，给予一次性肌注奥丹司琼4 mg。并向其告知通过充足补液以预防脱水的重要性，应定时少量饮用水、茶或电解质溶液。
若出现高热、持续或严重腹泻、大便带血、反复呕吐、加重腹痛、尿量减少、呼吸困难或胸痛，应立即再次前来急诊。
此外向患者告知预防传染的措施，包括用水和肥皂认真洗手、使用个人毛巾、定期清洁厕所及经常接触的表面，并在症状消失至少48小时前避免为他人准备食物。