شرح حال
مرد 70 سالهای بهعلت تهوع، حس فشار در ناحیه اپیگاستر و احساس عمومی ناخوشی مراجعه میکند.
بیمار اظهار میکند که علائم امروز صبح شروع شده و حدود ده ساعت است ادامه دارند. او قادر به ذکر محرک مشخصی نیست.
شکایات گوارشی دیگر مانند استفراغ، اسهال، یبوست، سوزش سر دل، هماتمز یا مدفوع قیری و دردهای شدید شکم رد میشوند.
علائم همراه قلبی مانند درد پشت جناغ، انتشار به بازوی چپ یا فک پایین، تنگی نفس، تپش قلب، تعریق سرد یا سنکوپ نیز رد میشوند.
شکایات نورولوژیک مانند سردرد، سرگیجه، اختلالات بینایی، اختلالات گفتار، فلجها یا اختلالات هوشیاری وجود ندارد.
در محیط خانواده موردی از آنفلوآنزا یا گاستروانتریت گزارش نشده است.
بیماریهای زمینهای
- بیماری عروق کرونر قلب
- وضعیت پس از انفارکتوس میوکارد
- وضعیت پس از عمل بایپس کرونری سه سال پیش
- پرفشاری شریانی
- هیپرکلسترولمی
داروهای مصرفی مداوم
- استیلسالیسیلیک اسید 100 mg یکبار در روز
- آتورواستاتین 40 mg یکبار در روز
- رامیپریل 5 mg یکبار در روز
- بیسوپرولول 2,5 mg یکبار در روز
- پانتوپرازول 40 mg یکبار در روز
بیمار غیرسیگاری است و الکل مصرف نمیکند.
علائم حیاتی
- فشار خون: 145/85 mmHg
- ضربان قلب: 75/min
- فرکانس تنفسی: 16/min
- اشباع اکسیژن: 97 % در هوای اتاق
- دما: 36,7 °C
- GCS: 15 امتیاز
بیمار هوشیار، کاملاً هشیار و همودینامیک پایدار است. شکم نرم و بدون اسپاسم حفاظتی است. حداکثر حساسیت به فشار ملایم در ناحیه اپیگاستریک مشاهده میشود.
خلاصه EKG
ریتم سینوسی منظم با فرکانس حدود 75/min. Q پاتولوژیک در لیدهای II، III و aVF بهعنوان نشانهای از انفارکتوس میوکارد تحتانی گذشته. همچنین یک Q پاتولوژیک در aVL مشاهده میشود. هیچ نشانه قاطعی از ایسکمی حاد میوکارد وجود ندارد.
| پارامتر | نتیجه | محدوده مرجع |
|---|---|---|
| تروپونین T فوقحساس | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| هموگلوبین | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| لکوцیتها | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| ترومبوسیتها | 238/nl | 150–400/nl |
| سدیم | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| پتاسیم | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| کراتینین | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| بیلیروبین کلی | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| لیپاز | 36 U/l | 13–60 U/l |
| گلوکز | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*محدوده مرجع در زمان نمونهگیری غیر ناشتا.
حدود 50 دقیقه پس از پذیرش بیمار از دردهای کولیکی جدید شکایت کرده و یکبار استفراغ محتویات غذایی دارد.
او همچنین با پسرش تلفنی صحبت میکند و متوجه میشود نوهاش از دیروز نیز دچار درد شکم و اسهال است. آخرین تماس با نوه 3 پنج روز قبل بوده است.
تصمیم بالینی
دردهای کولیکی جدید و استفراغ، احتمال علت گوارشی را افزایش میدهند. با این حال در این بیمار 70 ساله با سابقه بیماری عروق کرونر و عمل بایپس نباید بهسرعت گاستروانتریت را مفروض دانست.
بنابراین در حین بروز علائم یک نوار قلب (EKG) کنترلی دیگر گرفته شد. این نوار نسبت به نوار اول هیچگونه تغییرات دینامیک و نشانهای از ایسکمی حاد نشان نداد.
اگرچه علائم حدود ده ساعت ادامه داشتهاند، یک مقدار منفرد hs‑Troponin‑T برابر 9 ng/l برای رد قطعی یکمقداره کافی نیست. بنابراین یک اندازهگیری کنترلی بعد از یک ساعت انجام شد. hs‑Troponin‑T اکنون 10 ng/l است و با اختلاف 1 ng/l دینامیک معناداری ندارد. بنابراین شواهد آزمایشگاهی از انفارکتوس میوکارد حاد وجود ندارد.
با توجه به وضعیت عمومی پایدار، آزمایشات پیگیری بدون یافته و کاهش علائم، بیمار با تشخیص مشکوک گاستروانتریت ویروسی اولیه برای ادامه درمان سرپایی ترخیص شد.
برای درمان تهوع/استفراغ یک دوز 4 mg Ondansetron بهصورت تزریق عضلانی (i. m.) تجویز شد. به او آموزش داده شد از دهیدراتاسیون پیشگیری کند و مرتب مقادیر کمی آب، چای یا محلول الکترولیتی بنوشد.
در صورت تب شدید، اسهال پایدار یا شدید، خون در مدفوع، استفراغ مکرر، افزایش درد شکم، کاهش دفع ادرار، تنگی نفس یا درد قفسه سینه باید فوراً مجدداً به اورژانس مراجعه کند.
علاوه بر این، بیمار درباره اقدامات پیشگیری از انتقال آموزش داده شد: شستوشوی دقیق دستها با آب و صابون، استفاده از حولههای شخصی، پاکسازی منظم توالت و سطوح پرتماس و خودداری از آمادهسازی غذا برای دیگران تا حداقل ۴۸ ساعت پس از رفع علائم.