Anamnesis
Un paciente de 70 años se presenta por náuseas, sensación de presión en la zona epigástrica y malestar general.
Según su propia información, los síntomas comenzaron esta mañana y han persistido aproximadamente diez horas. No puede señalar un desencadenante claro.
Se niegan otros síntomas gastrointestinales como vómitos, diarrea, estreñimiento, pirosis, hematemesis, melenas o dolor abdominal intenso.
También se niegan síntomas cardiacos concomitantes como dolor retroesternal, irradiación al brazo izquierdo o mandíbula inferior, disnea, palpitaciones, diaforesis fría o síncope.
No hay síntomas neurológicos como cefalea, mareo, alteraciones visuales, trastornos del lenguaje, paresias o alteraciones del estado de conciencia.
En su entorno personal no se conocen casos de gripe o gastroenteritis.
Antecedentes
- Cardiopatía coronaria
- Estado tras infarto de miocardio
- Estado tras bypass aortocoronario hace tres años
- Hipertensión arterial
- Hipercolesterolemia
Tratamiento crónico
- Ácido acetilsalicílico 100 mg una vez al día
- Atorvastatina 40 mg una vez al día
- Ramipril 5 mg una vez al día
- Bisoprolol 2,5 mg una vez al día
- Pantoprazol 40 mg una vez al día
El paciente no fuma y no consume alcohol.
Signos vitales
- Presión arterial: 145/85 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 75/min
- Frecuencia respiratoria: 16/min
- Saturación de oxígeno: 97 % en aire ambiente
- Temperatura corporal: 36,7 °C
- GCS: 15 puntos
El paciente está despierto, completamente orientado y hemodinámicamente estable. El abdomen es blando y sin defensa. Existe como máximo una leve sensibilidad a la presión en el epigastrio.
Resumen del ECG
Ritmo sinusal regular con una frecuencia cardiaca de aproximadamente 75/min. Ondas Q patológicas en II, III y aVF como indicio de un infarto de miocardio inferior antiguo. Además, se observa una onda Q patológica en aVL. No hay indicios seguros de isquemia miocárdica aguda.
| Parámetro | Resultado | Rango de referencia |
|---|---|---|
| Troponina T de alta sensibilidad | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| Hemoglobina | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Leucocitos | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Plaquetas | 238/nl | 150–400/nl |
| Sodio | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potasio | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Creatinina | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| Bilirrubina total | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| Lipasa | 36 U/l | 13–60 U/l |
| Glucosa | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*Valor de referencia para extracción no en ayunas.
Aproximadamente 50 minutos después del ingreso, el paciente refiere dolor abdominal cólico de nueva aparición y un episodio único de vómito con restos alimentarios.
Además, habla por teléfono con su hijo. Se entera de que su nieto también sufre desde ayer dolor abdominal y diarrea. El último contacto con el nieto fue hace 3–5 días.
Decisión clínica
El nuevo dolor abdominal cólico y el vómito hacen más probable una causa gastrointestinal. No obstante, en este paciente de 70 años con cardiopatía coronaria conocida y antecedente de bypass no se debe asumir precipitadamente una gastroenteritis.
Por ello, durante los síntomas se realiza un segundo ECG. Este no muestra cambios dinámicos respecto al ECG de ingreso ni indicios de isquemia miocárdica aguda.
Aunque los síntomas han persistido alrededor de diez horas, un único valor de hs-Troponina T de 9 ng/l no basta para excluir con seguridad. Por ello se realiza una medición de control tras una hora. La hs‑Troponina T es ahora de 10 ng/l y con una diferencia de 1 ng/l no muestra una dinámica relevante. Así, no hay indicios bioquímicos de infarto agudo de miocardio.
Con estabilidad clínica, pruebas de control sin hallazgos y mejoría de los síntomas, el paciente es dado de alta para seguimiento ambulatorio con la sospecha de una gastroenteritis viral incipiente.
Para el tratamiento de las náuseas/emesis recibe una dosis única de 4 mg de Ondansetrón intramuscular (i. m.). Se le informa sobre la prevención de deshidratación mediante una adecuada ingesta de líquidos. Debe beber regularmente pequeñas cantidades de agua, té o soluciones electrolíticas.
Ante fiebre alta, diarrea persistente o intensa, sangre en heces, vómitos repetidos, aumento del dolor abdominal, disminución del volumen de orina, dificultad respiratoria o dolor torácico, debe volver de inmediato a Urgencias.
Además, se le informa sobre medidas para evitar el contagio. Estas incluyen lavado de manos minucioso con agua y jabón, uso de toallas personales, limpieza regular del inodoro y de superficies de contacto frecuente, y evitar preparar alimentos para otras personas hasta por lo menos 48 horas después de la resolución de los síntomas.