História clínica
Um paciente de 70 anos apresenta-se por náusea, sensação de pressão na região epigástrica e mal-estar geral.
Segundo seu relato, os sintomas começaram esta manhã e persistem há cerca de dez horas. Ele não consegue indicar um desencadeador claro.
Outros sintomas gastrointestinais como vómito, diarreia, obstipação, azia, hematêmese, fezes melênicas ou dor abdominal intensa são negados.
Sintomas cardíacos acompanhantes como dor retroesternal, irradiação para o braço esquerdo ou mandíbula, dispneia, palpitações, diaforese fria ou síncope também são negados.
Queixas neurológicas como cefaleia, tontura, alterações visuais, alterações da fala, paresias ou distúrbios de consciência não estão presentes.
No ambiente familiar não há casos conhecidos de influenza ou gastroenterite.
Comorbidades
- Doença coronária
- Estado pós-infarto do miocárdio
- Estado pós-derivação aorto-coronária há três anos
- Hipertensão arterial
- Hipercolesterolemia
Medicação contínua
- Ácido acetilsalicílico 100 mg uma vez ao dia
- Atorvastatina 40 mg uma vez ao dia
- Ramipril 5 mg uma vez ao dia
- Bisoprolol 2,5 mg uma vez ao dia
- Pantoprazol 40 mg uma vez ao dia
O paciente é não fumador e não consome álcool.
Sinais vitais
- Pressão arterial: 145/85 mmHg
- Frequência cardíaca: 75/min
- Frequência respiratória: 16/min
- Saturação de oxigénio: 97 % em ar ambiente
- Temperatura corporal: 36,7 °C
- GCS: 15 pontos
O paciente está acordado, completamente orientado e hemodinamicamente estável. O abdómen é macio e sem defesa. Existe, no máximo, sensibilidade leve à pressão no epigástrio.
Resumo do ECG
Ritmo sinusal regular com frequência cardíaca de aproximadamente 75/min. Onda Q patológica em II, III e aVF indicando um infarto do miocárdio inferior antigo. Adicionalmente observa-se uma onda Q patológica em aVL. Não há sinais seguros de isquemia miocárdica aguda.
| Parâmetro | Resultado | Intervalo de referência |
|---|---|---|
| Troponina T de alta sensibilidade | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| Hemoglobina | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Leucócitos | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Plaquetas | 238/nl | 150–400/nl |
| Sódio | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potássio | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Creatinina | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| Bilirrubina total | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| Lipase | 36 U/l | 13–60 U/l |
| Glicose | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*Valor de referência em amostra não em jejum.
Cerca de 50 minutos após a admissão, o paciente relata nova dor abdominal tipo cólica e um episódio de vómito com restos alimentares.
Além disso, telefonou para o filho e soube que o seu neto está desde ontem com dor abdominal e diarreia. O último contacto com o neto ocorreu há 3–5 dias.
Decisão clínica
As novas dores abdominais cólicas e o vómito tornam uma causa gastrointestinal mais provável. Ainda assim, não se pode presumir precipitadamente uma gastroenterite neste paciente de 70 anos com doença coronária conhecida e cirurgia de bypass prévia.
Por isso, durante os sintomas foi realizado um segundo ECG. Este não mostra alterações dinâmicas em comparação com o ECG de admissão nem sinais de isquemia miocárdica aguda.
Embora os sintomas já durem cerca de dez horas, um único valor de hs-Troponina T de 9 ng/l não é suficiente para excluir com segurança. Foi realizada uma medição de controlo após uma hora. A hs-Troponina T é agora 10 ng/l, com diferença de 1 ng/l sem dinâmica relevante. Assim, não há indicação laboratorial de enfarte agudo do miocárdio.
Com estado geral estável, exames de seguimento sem alterações e sintomas em regressão, o paciente é encaminhado para acompanhamento ambulatório com o diagnóstico provável de gastroenterite viral aguda em início.
Para tratamento da náusea/emese recebeu dose única de 4 mg de Ondansetron intramuscular (i.m.). Foi instruído a prevenir desidratação mediante ingestão adequada de líquidos. Deve beber regularmente pequenas quantidades de água, chá ou solução eletrolítica.
Em caso de febre alta, diarreia persistente ou intensa, sangue nas fezes, vómitos repetidos, dor abdominal crescente, diminuição da diurese, falta de ar ou dor torácica, deve apresentar‑se imediatamente novamente no serviço de urgência.
Além disso, o paciente foi informado sobre medidas para evitar contágio. Estas incluem lavar as mãos cuidadosamente com água e sabão, usar toalhas próprias, limpar regularmente a sanita e superfícies frequentemente tocadas, e abster‑se de preparar alimentos para outras pessoas por pelo menos 48 horas após a resolução dos sintomas.