Wywiad
70-letni pacjent zgłasza nudności, uczucie ucisku w nadbrzuszu oraz ogólne osłabienie.
Według jego relacji objawy pojawiły się dziś rano i trwają od około dziesięciu godzin. Nie potrafi wskazać jednoznacznego czynnika wywołującego.
Dalsze objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak wymioty, biegunka, zaparcia, zgaga, krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego, smoliste stolce czy silny ból brzucha, są wykluczone.
Towarzyszące objawy ze strony serca, takie jak ból za mostkiem, promieniowanie do lewego ramienia lub żuchwy, duszność, kołatania, zimne poty czy omdlenia, także są wykluczone.
Objawy neurologiczne, takie jak ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, porażenia czy zaburzenia świadomości, nie występują.
W otoczeniu pacjenta nie występują przypadki grypy ani zapalenia żołądka i jelit.
Choroby przewlekłe
- Choroba wieńcowa
- Przebyty zawał mięśnia sercowego
- Stan po pomostowaniu aortalno-wieńcowym trzy lata temu
- Nadciśnienie tętnicze
- Hipercholesterolemia
Leki stosowane przewlekle
- Kwas acetylosalicylowy 100 mg raz dziennie
- Atorwastatyna 40 mg raz dziennie
- Ramipryl 5 mg raz dziennie
- Bisoprolol 2,5 mg raz dziennie
- Pantoprazol 40 mg raz dziennie
Pacjent nie pali tytoniu i nie spożywa alkoholu.
Parametry życiowe
- Ciśnienie krwi: 145/85 mmHg
- Częstość akcji serca: 75/min
- Częstość oddechów: 16/min
- Saturacja: 97 % na powietrzu z otoczenia
- Temperatura ciała: 36,7 °C
- GCS: 15 punktów
Pacjent jest przytomny, w pełni zorientowany i hemodynamicznie stabilny. Brzuch miękki, bez obrony. W nadbrzuszu występuje co najwyżej niewielka bolesność.
Podsumowanie EKG
Regularny rytm zatokowy z częstością około 75/min. Patologiczne załamki Q w II, III i aVF wskazujące na przebyły zawał dolnej ściany. Dodatkowo patologiczny załamek Q w aVL. Brak jednoznacznych cech ostrej niedokrwiennej zmiany mięśnia sercowego.
| Parametr | Wynik | Zakres wartości referencyjnych |
|---|---|---|
| High-sensitivity Troponin T | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| Hemoglobina | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Leukocyty | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Płytki krwi | 238/nl | 150–400/nl |
| Sód | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potas | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Kreatynina | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| Bilirubina całkowita | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| Lipaza | 36 U/l | 13–60 U/l |
| Glukoza | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*Wartość referencyjna dla oznaczenia z krwi pacjenta nie na czczo.
Około 50 minut po przyjęciu pacjent zgłasza nagle pojawiający się ból kolkowy brzucha oraz jednorazowy epizod wymiotów treścią pokarmową.
Rozmawia też przez telefon z synem. Podczas rozmowy dowiaduje się, że jego wnuk od wczoraj ma bóle brzucha i biegunkę. Ostatni kontakt z wnukiem miał miejsce 3 pięć dni temu.
Decyzja kliniczna
Nowo pojawiający się ból kolkowy brzucha i wymioty zwiększają prawdopodobieństwo przyczyny żołądkowo-jelitowej. Niemniej jednak u tego 70-letniego pacjenta z rozpoznaną chorobą wieńcową i przebytym zabiegiem pomostowania nie można przedwcześnie zakładać gastroenteritis.
Dlatego w trakcie dolegliwości wykonano drugie EKG. Nie wykazuje ono zmian dynamicznych w porównaniu z EKG przy przyjęciu i nie stwierdza cech ostrej niedokrwiennej zmiany mięśnia sercowego.
Chociaż objawy trwają od około dziesięciu godzin, pojedyncze oznaczenie hs-Troponin T wynoszące 9 ng/l nie jest wystarczające do wiarygodnego wykluczenia pojedynczym pomiarem. Dlatego wykonano kontrolne oznaczenie po jednej godzinie. hs-Troponin T wynosi teraz 10 ng/l i nie wykazuje istotnej dynamiki przy różnicy 1 ng/l. W związku z tym brak jest laboratoryjnych przesłanek ostrego zawału mięśnia sercowego.
Przy stabilnym stanie ogólnym, prawidłowych badaniach kontrolnych i ustępowaniu objawów pacjent zostaje wypisany do opieki ambulatoryjnej z podejrzeniem wczesnego ostrego wirusowego zapalenia żołądka i jelit.
W celu leczenia nudności/wymiotów otrzymuje jednorazowo 4 mg ondansetronu domięśniowo (i.m.). Zaleca się zapobieganie odwodnieniu poprzez odpowiednie przyjmowanie płynów. Pacjent powinien regularnie pić małe ilości wody, herbaty lub roztworu elektrolitów.
Powinien niezwłocznie powrócić na oddział ratunkowy w przypadku wysokiej gorączki, uporczywej lub ciężkiej biegunki, krwi w stolcu, nawracających wymiotów, nasilającego się bólu brzucha, zmniejszonego wydalania moczu, duszności lub bólu w klatce piersiowej.
Dodatkowo pacjent został poinformowany o środkach zapobiegających transmisji. Należą do nich dokładne mycie rąk wodą i mydłem, używanie osobnych ręczników, regularne czyszczenie toalety i często dotykanych powierzchni oraz powstrzymanie się od przygotowywania żywności dla innych przez co najmniej 48 godzin po ustąpieniu objawów.