Anamnez
70 yaşında bir hasta mide bulantısı, epigastral bölgede basınç hissi ve genel halsizlik nedeniyle başvurdu.
Hastanın kendi anlatımına göre şikayetler bu sabah başlamış olup yaklaşık on saattir devam etmektedir. Kesin bir tetikleyici söyleyememektedir.
Kusma, ishal, kabızlık, mide ekşimesi, kanlı kusma, siyah dışkı (melena) veya şiddetli karın ağrısı gibi diğer gastrointestinal şikayetler reddedildi.
Kardiyal eşlik eden şikayetler olan retrosternal ağrı, sol kola veya alt çeneye yayılım, nefes darlığı, çarpıntı, soğuk terleme veya senkoplar da reddedildi.
Baş ağrısı, baş dönmesi, görme bozuklukları, konuşma bozuklukları, felçler veya bilinç bozuklukları gibi nörolojik şikayetler yoktur.
Yakın çevresinde influenza veya gastroenterit vakası bildirilmemiştir.
Önceki hastalıklar
- Koroner kalp hastalığı
- Geçirilmiş miyokard enfarktüsü
- Üç yıl önce geçirilmiş aortokoroner bypass ameliyatı
- Arteriyel hipertansiyon
- Hiperkolesterolemi
Sürekli ilaçlar
- Asetilsalisilik asit 100 mg günde bir
- Atorvastatin 40 mg günde bir
- Ramipril 5 mg günde bir
- Bisoprolol 2,5 mg günde bir
- Pantoprazol 40 mg günde bir
Hasta sigara kullanmıyor ve alkol almıyor.
Vital parametreler
- Kan basıncı: 145/85 mmHg
- Kalp hızı: 75/dk
- Solunum hızı: 16/dk
- Oksijen satürasyonu: %97 oda havasında
- Vücut sıcaklığı: 36,7 °C
- GKS: 15 puan
Hasta uyanık, tamamen yönelimli ve hemodinamik olarak stabil. Karın yumuşak ve defans yoktur. Epigastriumda hafif bir basınç hassasiyeti olabilir.
EKG Özeti
Yaklaşık 75/dk düzenli sinüs ritmi. II, III ve aVF’de patolojik Q dalgaları geçirilmiş inferior miyokard enfarktüsüne işaret etmektedir. Ayrıca aVL’de patolojik bir Q dalgası mevcuttur. Akut miyokard iskemisine dair güvenilir bulgu yoktur.
| Parametre | Sonuç | Referans aralığı |
|---|---|---|
| Yüksek duyarlıklı Troponin T | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| Hemoglobin | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Lökositler | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Trombositler | 238/nl | 150–400/nl |
| Sodyum | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potasyum | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Kreatinin | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| Toplam bilirubin | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| Lipaz | 36 U/l | 13–60 U/l |
| Glukoz | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*Referans değer aç olmayan kan alınması durumundadır.
Kabulden yaklaşık 50 dakika sonra hasta yeni başlayan kolik tarzı karın ağrısı ve bir kez yiyecek artıkları içeren kusma bildirdi.
Ayrıca oğlunu aradı; bu konuşmada torununun dünden beri karın ağrısı ve ishal çektiği öğrenildi. Torunla son temas 3–5 gün önce gerçekleşmiş.
Klinik karar
Yeni başlayan kolik tarzı karın ağrısı ve kusma gastrointestinal bir nedeni daha olası kılmaktadır. Ancak bilinen koroner kalp hastalığı ve önceki bypass ameliyatı öyküsü olan bu 70 yaşındaki hastada gastroenterit tanısına aceleyle varılmamalıdır.
Bu nedenle şikayetler sırasında ikinci bir EKG çekildi. Bu, kabul EKG’sine göre dinamik değişiklik veya akut miyokard iskemisine işaret eden bulgu göstermedi.
Şikayetler yaklaşık on saattir mevcut olsa da tek bir hs-Troponin T değeri olan 9 ng/l, tek-değer ile güvenli dışlama için yeterli değildir. Bu nedenle bir saat sonra kontrol ölçümü yapıldı. hs-Troponin T şimdi 10 ng/l olup 1 ng/l farkla anlamlı bir dinamizm göstermemektedir. Dolayısıyla laboratuvar açısından akut miyokard enfarktüsüne işaret yoktur.
Hastanın genel durumu stabil, izlem bulguları normal ve şikayetler geriliyor olduğundan hasta başlangıç seviyesinde akut viral gastroenterit şüphesiyle ayaktan tedaviye sevk edildi.
Bulantı/kusma tedavisi için bir kez 4 mg Ondansetron intramüsküler (i. m.) verildi. Dehidratasyondan korunması için yeterli sıvı alımı konusunda bilgilendirildi; düzenli olarak küçük miktarlarda su, çay veya elektrolit çözeltisi içmesi önerildi.
Yüksek ateş, sürekli veya şiddetli ishal, dışkıda kan, tekrarlayan kusma, artan karın ağrısı, azalmış idrar çıkışı, nefes darlığı veya göğüs ağrısı durumunda derhal yeniden acil servise başvurması gerektiği söylendi.
Ayrıca hasta bulaşmayı önleyici önlemler hakkında bilgilendirildi. Bunlar; su ve sabunla iyi el yıkama, kendi havlularını kullanma, tuvalet ve sık dokunulan yüzeylerin düzenli temizliği ve şikayetlerin geçmesinden sonra en az 48 saat süreyle başkaları için yemek hazırlamaktan kaçınmayı içerir.