Anamnesis
Seorang pasien laki-laki berusia 70 tahun datang karena mual, rasa tekanan di daerah epigastrium dan rasa tidak enak badan umum.
Menurut keterangannya, keluhan dimulai pagi ini dan telah berlangsung sekitar sepuluh jam. Ia tidak dapat menyebutkan pemicu yang jelas.
Keluhan gastrointest inal lainnya seperti muntah, diare, konstipasi, refluks/heartburn, hematemesis, tinja berwarna hitam (melena) atau nyeri perut hebat dibantah.
Gejala kardiak menyertai seperti nyeri retrosternal, nyeri yang menjalar ke lengan kiri atau rahang bawah, dispnea, palpitasi, keringat dingin atau sinkop juga dibantah.
Keluhan neurologis seperti sakit kepala, pusing, gangguan penglihatan, gangguan bicara, kelumpuhan atau gangguan kesadaran tidak ada.
Di lingkungan pribadinya tidak ada kasus influenza atau gastroenteritis yang diketahui.
Penyakit penyerta
- Penyakit arteri koroner
- Riwayat infark miokard
- Riwayat operasi bypass aortokoroner tiga tahun lalu
- Hipertensi arteri
- Hiperkolesterolemia
Pengobatan jangka panjang
- Asam asetilsalisilat 100 mg sekali sehari
- Atorvastatin 40 mg sekali sehari
- Ramipril 5 mg sekali sehari
- Bisoprolol 2,5 mg sekali sehari
- Pantoprazol 40 mg sekali sehari
Pasien bukan perokok dan tidak mengonsumsi alkohol.
Paramater vital
- Tekanan darah: 145/85 mmHg
- Frekuensi jantung: 75/min
- Frekuensi pernapasan: 16/min
- Saturasi oksigen: 97 % saat bernapas udara ruangan
- Suhu tubuh: 36,7 °C
- GCS: 15 poin
Pasien sadar, sepenuhnya orientasi dan hemodinamik stabil. Abdomen lunak tanpa tanda defensif. Mungkin terdapat sedikit nyeri tekan di epigastrium.
Ringkasan EKG
Ritme sinus reguler dengan frekuensi jantung sekitar 75/min. Gelombang Q patologis pada II, III dan aVF sebagai petunjuk infark miokard inferior yang telah berlalu. Selain itu terdapat gelombang Q patologis pada aVL. Tidak ada bukti pasti untuk iskemia miokard akut.
| Parameter | Hasil | Rentang referensi |
|---|---|---|
| Troponin T sangat sensitif | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| Hemoglobin | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Leukosit | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Trombosit | 238/nl | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Kreatinin | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| Bilirubin total | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| Lipase | 36 U/l | 13–60 U/l |
| Glukosa | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*Nilai referensi untuk pengambilan darah tidak dalam keadaan puasa.
Sekitar 50 menit setelah masuk, pasien melaporkan nyeri perut kolik baru timbul serta satu episode muntah sisa makanan.
Selain itu ia menelepon anaknya. Dalam percakapan itu ia diberitahu bahwa cucunya sejak kemarin juga menderita sakit perut dan diare. Kontak terakhir dengan cucu tersebut telah terjadi 3 lima hari yang lalu.
Keputusan klinis
Nyeri perut kolik baru timbul dan muntah membuat penyebab gastrointestinal lebih mungkin. Namun, pada pasien 70 tahun ini dengan penyakit arteri koroner yang diketahui dan riwayat operasi bypass, tidak boleh segera disimpulkan sebagai gastroenteritis.
Oleh karena itu selama keluhan berlangsung dilakukan EKG kedua. EKG ini tidak menunjukkan perubahan dinamis dibanding EKG saat masuk dan tidak ada petunjuk iskemia miokard akut.
Meskipun keluhan sudah berlangsung sekitar sepuluh jam, satu nilai hs-Troponin-T sebesar 9 ng/l tidak cukup untuk pengecualian satu-nilai yang pasti. Oleh karena itu dilakukan pemeriksaan kontrol setelah satu jam. hs-Troponin T sekarang 10 ng/l dan dengan selisih 1 ng/l tidak menunjukkan dinamika yang relevan. Dengan demikian tidak ada bukti laboratorium untuk infark miokard akut.
Dengan status umum stabil, pemeriksaan berulang yang tidak menunjukkan kejanggalan dan keluhan yang berkurang, pasien dipulangkan untuk tindak lanjut rawat jalan dengan diagnosis dugaan gastroenteritis virus akut yang sedang bermula.
Untuk terapi mual/muntah ia menerima sekali 4 mg Ondansetron intramuskular (i.m.). Ia diberikan penjelasan untuk mencegah dehidrasi dengan asupan cairan yang cukup. Ia dianjurkan minum secara teratur dalam jumlah kecil air, teh atau larutan elektrolit.
Jika demam tinggi, diare menetap atau berat, darah dalam tinja, muntah berulang, nyeri perut yang meningkat, keluaran urin berkurang, sesak napas atau nyeri dada, ia harus segera kembali ke UGD.
Selain itu pasien diberi informasi tentang langkah-langkah untuk mencegah penularan. Ini termasuk mencuci tangan secara menyeluruh dengan air dan sabun, menggunakan handuk sendiri, pembersihan rutin toilet dan permukaan yang sering disentuh serta menahan diri dari menyiapkan makanan untuk orang lain setidaknya sampai 48 jam setelah keluhan mereda.