Анамнез
70‑летний пациент жалуется на тошноту, давящее ощущение в эпигастрии и общее недомогание.
По его собственным словам жалобы начались сегодня утром и длятся около десяти часов. Он не может назвать явный триггер.
Других желудочно‑кишечных жалоб, таких как рвота, диарея, запор, изжога, гематемезис, мелена или выраженные боли в животе, не отмечается.
Кардиальные сопутствующие симптомы, такие как загрудинная боль, иррадиация в левую руку или нижнюю челюсть, одышка, палпитации, холодный пот или обмороки, также отрицаются.
Неврологические жалобы, такие как головная боль, головокружение, нарушения зрения, нарушения речи, параличи или нарушения сознания, отсутствуют.
В окружении пациента нет известных случаев гриппа или гастроэнтерита.
Vorerkrankungen
- Ишемическая болезнь сердца
- Перенесённый инфаркт миокарда
- Статус после аортокоронарного шунтирования три года назад
- Артериальная гипертензия
- Гиперхолестеринемия
Dauermedikation
- Ацетилсалициловая кислота 100 mg один раз в день
- Аторвастатин 40 mg один раз в день
- Рамиприл 5 mg один раз в день
- Бисопролол 2,5 mg один раз в день
- Пантопразол 40 mg один раз в день
Пациент не курит и не употребляет алкоголь.
Vitalparameter
- Артериальное давление: 145/85 mmHg
- ЧСС: 75/min
- Частота дыхания: 16/min
- Сатурация: 97 % на комнатном воздухе
- Температура тела: 36,7 °C
- GCS: 15 баллов
Пациент бодр, полностью ориентирован и гемодинамически стабилен. Живот мягкий, без защитного напряжения. Присутствует лишь незначительная болезненность при пальпации в эпигастрии.
Резюме ЭКГ
Регулярный синусовый ритм с частотой около 75/min. Патологические Q‑зубцы в II, III и aVF, указывающие на перенесённый инфаркт миокарда нижней стенки. Дополнительно выявлена патологическая Q‑зубец в aVL. Надёжных признаков острой миокардиальной ишемии не обнаружено.
| Параметр | Результат | Референсный интервал |
|---|---|---|
| Высокочувствительный Troponin T | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| Гемоглобин | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Лейкоциты | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Тромбоциты | 238/nl | 150–400/nl |
| Натрий | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Калий | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Креатинин | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ‑GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| Общий билирубин | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| Липаза | 36 U/l | 13–60 U/l |
| Глюкоза | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*Референсное значение при заборе крови не натощак.
Примерно через 50 минут после приёма пациент сообщил о новом внезапном коликообразном болевом синдроме в животе и однократной рвоте остатками пищи.
Кроме того, он созванивался с сыном и узнал, что его внук с вчерашнего дня также испытывает боли в животе и диарею. Последний контакт с внуком состоялся 3 пять дней назад.
Клиническое решение
Новое коликообразное болевое ощущение в животе и рвота увеличивают вероятность гастроинтестинальной причины. Тем не менее при этом 70‑летнем пациенте с известной ишемической болезнью сердца и предшествующим шунтированием нельзя преждевременно предполагать гастроэнтерит.
Поэтому во время жалоб выполняют повторную ЭКГ. Она не показывает динамических изменений по сравнению с приёма‑ЭКГ и не содержит признаков острой миокардиальной ишемии.
Хотя жалобы длятся около десяти часов, одиночного значения hs‑Troponin‑T 9 ng/l недостаточно для достоверного исключения. Поэтому через час проводится контрольное определение. hs‑Troponin T составляет теперь 10 ng/l, разница 1 ng/l не отражает значимой динамики. Следовательно, лабораторных данных в пользу острого инфаркта миокарда нет.
При стабильном общем состоянии, отсутствии патологических изменений в наблюдении и регрессии жалоб пациент выписывается для амбулаторного ведения с предполагаемым начальным острым вирусным гастроэнтеритом.
Для лечения тошноты/рвоты ему однократно вводят 4 mg ондансетрона внутримышечно (в/м). Его информируют о необходимости предупреждения дегидратации путём адекватного приёма жидкости: регулярно небольшими глотками пить воду, чай или регидратационный раствор.
При высокой температуре, сохраняющемся или выраженном поносе, крови в стуле, повторной рвоте, нарастающих болях в животе, снижении диуреза, одышке или болях в груди пациенту рекомендовано незамедлительно вновь обратиться в отделение неотложной помощи.
Дополнительно пациенту даются рекомендации по профилактике распространения инфекции: тщательное мытьё рук с водой и мылом, использование собственных полотенец, регулярная уборка туалета и часто контактируемых поверхностей, а также воздержание от приготовления пищи для других не менее 48 часов после исчезновения жалоб.