Анамнез
70-річний пацієнт звернувся через нудоту, відчуття тиску в епігастрії та загальне нездужання.
За його власними даними, скарги почалися сьогодні вранці й тривають близько десяти годин. Він не може назвати чіткий тригер.
Інші гастроінтестинальні скарги, такі як блювота, діарея, запор, печія, гематемезис, мелена або інтенсивний біль у животі, заперечуються.
Кардіальні супутні симптоми, такі як ретростернальний біль, іррадіація в ліву руку або нижню щелепу, задишка, серцебиття, холодний піт або синкопи, також заперечуються.
Неврологічні скарги, такі як головний біль, запаморочення, порушення зору, мовлення, паралічі або порушення свідомості, відсутні.
У близькому оточенні випадків грипу або гастроентериту не відомо.
Попередні захворювання
- Коронарна хвороба серця
- Стан після інфаркту міокарда
- Стан після аортокоронарного шунтування 3 роки тому
- Артеріальна гіпертонія
- Гіперхолестеринемія
Постійна медикаментозна терапія
- Ацетилсаліцилова кислота 100 mg один раз на добу
- Atorvastatin 40 mg один раз на добу
- Ramipril 5 mg один раз на добу
- Bisoprolol 2,5 mg один раз на добу
- Pantoprazol 40 mg один раз на добу
Пацієнт не палить і не вживає алкоголь.
Вітальні параметри
- Артеріальний тиск: 145/85 mmHg
- Частота серцевих скорочень: 75/min
- Частота дихання: 16/min
- Насичення киснем: 97 % на кімнатному повітрі
- Температура тіла: 36,7 °C
- GCS: 15 балів
Пацієнт бадьорий, повністю орієнтований і гемодинамічно стабільний. Живіт м’який, без захисного напруження. В епігастрії може бути легка болючість при пальпації.
Підсумок ЕКГ
Правильний синусовий ритм із частотою серцевих скорочень близько 75/min. Патологічні Q-зубці у II, III та aVF як вказівка на перенесений нижній інфаркт міокарда. Додатково виявляється патологічний Q-зубець у aVL. Немає надійних ознак гострої міокардіальної ішемії.
| Параметр | Результат | Референтний діапазон |
|---|---|---|
| Високочутливий тропонін T | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| Гемоглобін | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Лейкоцити | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Тромбоцити | 238/nl | 150–400/nl |
| Натрій | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Калій | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Креатинін | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| AST (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| Загальний білірубін | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| Ліпаза | 36 U/l | 13–60 U/l |
| Глюкоза | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*Референтне значення для взяття крові не натще.
Приблизно за 50 хвилин після госпіталізації пацієнт повідомив про нові колікоподібні болі в животі та одноразову блювоту залишками їжі.
Крім того, він телефонував синові. Під час розмови дізнався, що його онук із вчорашнього дня також страждає на болі в животі та діарею. Останній контакт з онуком відбувся 3 fünf днів тому.
Клінічне рішення
Нові колікоподібні болі в животі та блювання роблять гастроінтестинальну причину більш ймовірною. Проте у цього 70-річного пацієнта з відомою коронарною хворобою серця і перенесеною шунтувальною операцією не слід поспішно діагностувати гастроентерит.
Тому під час симптомів зроблено друге ЕКГ. Воно не показує динамічних змін порівняно з адміністраційним ЕКГ і не дає підстав для думки про гостру міокардіальну ішемію.
Хоча скарги тривають приблизно десять годин, один показник hs-тропоніну T у 9 ng/l не достатній для надійного виключення. Тому через годину проведено контрольне визначення. hs-тропонін T становить тепер 10 ng/l і при різниці 1 ng/l не показує значимої динаміки. Отже, лабораторних даних на користь гострого інфаркту міокарда немає.
За стабільного загального стану, без патологічної динаміки в обстеженнях та зі зменшенням скарг пацієнта виписано для амбулаторного спостереження з робочим діагнозом початкового гострого вірусного гастроентериту.
Для лікування нудоти/блювання він однократно отримав 4 mg Ondansetron внутрішньом’язово (i. m.). Йому роз’яснено, як уникнути дегідратації — шляхом достатнього прийому рідини. Слід регулярно пити невеликі кількості води, чаю або електролітного розчину.
При високій температурі, тривалій або вираженій діареї, крові в калі, повторному блюванні, посиленні болю в животі, зниженому діурезі, задишці або болю в грудях пацієнт має негайно повторно звернутися до відділення невідкладної допомоги.
Додатково пацієнта інструктовано щодо заходів із запобігання зараженню: ретельне миття рук з водою та милом, використання власних рушників, регулярне очищення туалету та часто торканих поверхонь, а також утримання від приготування їжі для інших осіб щонайменше 48 годин після зникнення симптомів.