Anamnèse
Un patient de 70 ans se présente pour des nausées, une sensation de pression au niveau de l’épigastre et un malaise général.
Selon ses propres dires, les symptômes ont commencé ce matin et durent depuis environ dix heures. Il ne peut pas nommer de déclencheur évident.
D’autres symptômes gastro-intestinaux tels que vomissements, diarrhée, constipation, pyrosis, hématémèse, méléna ou douleurs abdominales intenses sont niés.
Des symptômes cardiaques associés tels que douleur rétrosternale, irradiation dans le bras gauche ou la mâchoire inférieure, dyspnée, palpitations, sueurs froides ou syncopes sont également niés.
Aucun symptôme neurologique tel que céphalées, vertiges, troubles visuels, troubles de la parole, paralysies ou altération de la conscience n’est présent.
Dans l’entourage personnel, aucun cas d’influenza ou de gastro-entérite n’est connu.
Antécédents
- Maladie coronarienne
- Antécédent d’infarctus du myocarde
- Antécédent de pontage aorto-coronarien il y a trois ans
- Hypertension artérielle
- Hypercholestérolémie
Médication chronique
- Acide acétylsalicylique 100 mg une fois par jour
- Atorvastatine 40 mg une fois par jour
- Ramipril 5 mg une fois par jour
- Bisoprolol 2,5 mg une fois par jour
- Pantoprazole 40 mg une fois par jour
Le patient est non-fumeur et ne consomme pas d’alcool.
Paramètres vitaux
- Pression artérielle : 145/85 mmHg
- Fréquence cardiaque : 75/min
- Fréquence respiratoire : 16/min
- Saturation en oxygène : 97 % en air ambiant
- Température corporelle : 36,7 °C
- GCS : 15 points
Le patient est éveillé, complètement orienté et hémodynamiquement stable. L’abdomen est souple et sans contracture. On note au mieux une légère sensibilité à la pression en épigastre.
Résumé de l’ECG
Rythme sinusal régulier avec une fréquence d’environ 75/min. Ondes Q pathologiques en II, III et aVF suggérant un infarctus du myocarde inférieur ancien. De plus, une onde Q pathologique est présente en aVL. Aucun signe certain d’ischémie myocardique aiguë.
| Paramètre | Résultat | Intervalle de référence |
|---|---|---|
| Troponine T hautement sensible | 9 ng/l | < 14 ng/l |
| Hémoglobine | 14,2 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Leucocytes | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Plaquettes | 238/nl | 150–400/nl |
| Sodium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potassium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Créatinine | 0,96 mg/dl | 0,70–1,20 mg/dl |
| eGFR | 82 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| ASAT (GOT) | 24 U/l | < 50 U/l |
| ALAT (GPT) | 27 U/l | < 50 U/l |
| γ-GT | 31 U/l | < 60 U/l |
| Bilirubine totale | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| Lipase | 36 U/l | 13–60 U/l |
| Glucose | 108 mg/dl | <140 mg/dl* |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5 mg/l |
*Valeur de référence lors d’une prise de sang non à jeun.
Environ 50 minutes après l’admission, le patient rapporte l’apparition de douleurs abdominales coliques et un épisode isolé de vomissement de restes alimentaires.
De plus, il téléphone à son fils. Il apprend alors que son petit-fils souffre depuis hier également de douleurs abdominales et de diarrhée. Le dernier contact avec le petit-fils remonte à il y a 3 cinq jours.
Décision clinique
Les nouvelles douleurs abdominales coliques et les vomissements rendent une origine gastro-intestinale plus probable. Néanmoins, chez ce patient de 70 ans ayant une maladie coronarienne connue et un pontage antérieur, il ne faut pas conclure trop vite à une gastro-entérite.
Par conséquent, un second ECG est réalisé pendant les symptômes. Celui-ci ne montre aucune modification dynamique par rapport à l’ECG d’admission et aucun signe d’ischémie myocardique aiguë.
Bien que les symptômes durent depuis environ dix heures, une seule valeur de hs-troponine T de 9 ng/l ne suffit pas pour exclure de manière définitive. Un contrôle est donc effectué après une heure. La troponine T hautement sensible est maintenant de 10 ng/l et, avec une différence de 1 ng/l, ne montre pas de dynamique significative. Il n’y a donc pas d’indication biochimique d’un infarctus du myocarde aigu.
Dans un état général stable, des examens de suivi sans anomalies et une diminution des symptômes, le patient est renvoyé en ambulatoire avec le diagnostic présumé d’une gastro-entérite virale aiguë débutante.
Pour traiter la nausée / les vomissements, il reçoit une seule injection intramusculaire de 4 mg d’ondansétron. Il est informé de prévenir une déshydratation en s’hydratant suffisamment. Il doit boire régulièrement de petites quantités d’eau, de thé ou de solution électrolytique.
En cas de fièvre élevée, de diarrhée persistante ou sévère, de sang dans les selles, de vomissements répétés, d’aggravation des douleurs abdominales, de diminution des diurèses, de dyspnée ou de douleurs thoraciques, il doit revenir immédiatement aux urgences.
De plus, le patient est informé des mesures pour éviter la contagion. Celles-ci incluent un lavage soigneux des mains à l’eau et au savon, l’utilisation de serviettes personnelles, le nettoyage régulier des toilettes et des surfaces fréquemment touchées, ainsi que l’abstention de préparer des repas pour d’autres personnes pendant au moins 48 heures après la disparition des symptômes.