病史询问
👨⚕️ 您好，我叫Dr. Schneider。我今天负责接诊。在我们开始之前：我可以怎么称呼您？
👩 您好。我叫Sabine Keller。
👨⚕️ Keller 女士，我先问您一些关于症状和健康方面的问题，可以吗？
👩 可以，当然。
👨⚕️ 您多大年龄？
👩 我44岁。
👨⚕️ 您身高多少，体重多少？
👩 我身高1.68米，体重大约74公斤。
👨⚕️ 您目前和谁同住？
👩 我和丈夫及我们的女儿一起住。
👨⚕️ 谁是您的家庭医生？
👩 Dr. Weber。我应该把电话号码存在手机里。
👨⚕️ 是什么原因让您今天来就诊？
👩 我的心突然跳得很快。感觉心脏一直在扑腾。
👨⚕️ 这些症状什么时候开始的？
👩 大约一小时前。
👨⚕️ 是突然开始的还是逐渐出现的？
👩 非常突然。一瞬间就发生了。
👨⚕️ 当心悸开始时您在做什么？
👩 我在家里收拾厨房。其实并不费力。
👨⚕️ 从那时起心悸是持续存在的吗？
👩 是的。有时更严重一些，但并没有完全消失。
👨⚕️ 您有胸痛或胸部压迫感吗？
👩 有。感觉有什么重物压在胸口。
👨⚕️ 您具体在哪个部位感到不适？
👩 主要在中央，偏左一些。
👨⚕️ 疼痛会放射到身体其他部位吗？
👩 会，放射到我的左臂。
👨⚕️ 在零到十的评分中，疼痛强度是多少？
👩 大约六分（十分制）。
👨⚕️ 活动时症状会加重吗？
👩 会。当我从车子走过来时，压迫感和心悸明显加重。
👨⚕️ 休息时会好一些吗？
👩 有一点，但不会完全消失。
👨⚕️ 呼吸或特定体位会影响疼痛吗？
👩 不会。
👨⚕️ 按压胸部能否引发疼痛？
👩 不能。
👨⚕️ 您觉得气短吗？
👩 有一点。但我仍能正常说话。
👨⚕️ 您感到头晕或昏厥过吗？
👩 我短暂有点头晕，但没有昏厥。
👨⚕️ 您有恶心、呕吐或异常多汗吗？
👩 我有点恶心，出汗比平时多。
👨⚕️ 以前您有过心悸或心跳不规则的情况吗？
👩 有，过去几个月发生过好几次。通常只持续几分钟，然后自行消失。
👨⚕️ 因此您去看过医生吗？
👩 去过，几个月前我看过心脏专科。
👨⚕️ 那里诊断出什么？
👩 医生说我有额外的心搏。我应该做动态心电图和心脏超声。
👨⚕️ 这些检查做了吗？
👩 没有。之后症状一度好转，所以我就没去做了。
👨⚕️ 当时给您开过药吗？
👩 没有。医生想先等进一步检查结果。
👨⚕️ 最近您有发烧或感染吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您有不明原因体重减轻或夜间大量出汗吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您有腹泻、明显颤抖或非常怕热的情况吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您的食欲如何？
👩 正常。
👨⚕️ 您已知有哪些疾病？
👩 我大约三年前被诊断出高血压。
👨⚕️ 您有糖尿病、高脂血症或甲状腺疾病吗？
👩 我在上次检查时胆固醇略高。据我所知我没有糖尿病或甲状腺疾病。
👨⚕️ 您曾被诊断过冠心病或心肌梗死吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您曾有过血栓或肺栓塞吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您做过手术吗？
👩 做过，19岁时切除了阑尾。
👨⚕️ 术后有并发症吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您因其他原因住过院吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您长期服用哪些药物？
👩 Ramipril，fünf Milligramm morgens.
👨⚕️ 您按时服药吗？
👩 大多数时候是。有时周末会忘记。
👨⚕️ 您还在服用其他药物、营养补充剂或草本制剂吗？
👩 不。
👨⚕️ 您今天已经为这些不适服过药吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您有过敏史或对某些药物不耐受吗？
👩 小时候我服用青霉素时出现过皮疹。
👨⚕️ 当时有呼吸困难或肿胀吗？
👩 没有，只有皮疹。
👨⚕️ 您上次月经是什么时候？
👩 大约两周前。
👨⚕️ 有可能怀孕吗？
👩 没有。我丈夫做了结扎。
👨⚕️ 您曾经怀孕过吗？
👩 有，一次。我的女儿现在15岁。
👨⚕️ 怀孕期间或分娩时有并发症吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您从事什么工作？
👩 我在超市做售货员。
👨⚕️ 在那里工作是否负重较大？
👩 我站着的时间很多，偶尔要搬重箱子。
👨⚕️ 您目前有特别的工作或私人压力吗？
👩 工作上最近比较忙，但并不比平时更多。
👨⚕️ 您吸烟吗？
👩 是的，大约每天十支烟。
👨⚕️ 您从什么时候开始吸烟？
👩 大约20年了。
👨⚕️ 您喝酒吗？
👩 周末偶尔喝一到两杯葡萄酒。
👨⚕️ 您是否使用毒品或兴奋剂？
👩 不。
👨⚕️ 您喝很多咖啡或能量饮料吗？
👩 每天三到四杯咖啡。今天我喝了两杯。我不喝能量饮料。
👨⚕️ 您家族中有人有心血管疾病吗？
👩 我父亲52岁时有过一次心肌梗死。
👨⚕️ 您家族中有心律失常或猝死病例吗？
👩 我哥哥有时有心律失常，具体我不太清楚。据我所知没有猝死病例。
👨⚕️ 您家族中有人患糖尿病或其他重要疾病吗？
👩 我母亲有糖尿病和高血压。
👨⚕️ Keller女士，您的症状和心悸提示心律失常。由于您同时出现了与活动相关并向左臂放射的胸痛，存在急性冠脉综合征的怀疑。
我们现在对您进行体格检查，监测生命体征，立刻做心电图并抽血。与此同时我们会持续监测您的心律。根据检查结果，您将为进一步治疗转运到心脏病中心。
Sabine Keller
年龄：44 岁
体重：74 kg
身高：168 cm
- 青霉素：瘙痒性皮疹
- 服用青霉素后无已知呼吸困难或肿胀史
- 尼古丁：约每日 10 支香烟，吸烟 20 年，约 10 包年
- 酒精：周末偶尔 1–2 杯葡萄酒
- 咖啡：每日 3–4 杯
- 否认使用非法毒品和能量饮料
- 已婚，与丈夫和女儿同住
- 职业：售货员
- 日常生活可自理
- 父：52 岁时发生心肌梗死
- 母：动脉性高血压与糖尿病
- 兄：未详细说明的心律失常
- 家族中无已知猝死病例
- Ramipril 5 mg 1–0–0，据其自述偶尔服用不规律
- 无长期服用抗血小板药或抗凝药物史
这位 44 岁患者因约一小时前突发的心动过速伴心悸就诊。伴随出现胸骨后、左侧为主的胸痛，表现为压迫感与沉重感，并向左臂放射。疼痛强度评为 6/10。
症状在体力活动时加重，休息时仅部分缓解。此外存在轻度呼吸困难、恶心、出汗增多及短时头晕。否认晕厥、呕吐以及与呼吸或运动相关的胸痛。
过去几个月曾重复出现类似的心悸发作，但每次仅持续几分钟并自行终止。因这些症状患者曾接受心脏科检查，发现有早搏，并建议进一步进行长程心电图与超声心动图检查，但患者未接受这些检查。
既往病史包括动脉性高血压和高胆固醇血症。尚未诊断冠心病、糖尿病、甲状腺疾病或血栓栓塞事件。
体检时患者清醒、定向力正常、略有冷汗，整体状况欠佳。血压 148/92 mmHg，心率 112 次/分，心动作不规则，呼吸频率 19 次/分，室内空气下血氧饱和度 97%。体温 36.7 °C。
听诊心音清晰，无病理性心杂音，双肺呈气管呼吸音无罗音。无颈静脉充盈、无周围水肿。触诊不能再现胸痛。
十二导联心电图显示窦性心动过速，心率约 105 次/分。发现大量单形室性早搏，呈室性三联律。一次早发室性早搏落在前一搏动的 T 波上，符合 R-on-T 现象。无持续性的 ST 段抬高。
实验室初检高敏肌钙蛋白 I (hs-Troponin I) 轻度升高，为 19 ng/l。一小时后的复测 hs-Troponin I 升至 46 ng/l。
在典型的心绞痛症状且心电图无 ST 段抬高的情况下，高度怀疑为无 ST 段抬高的急性冠脉综合征 (NSTE-ACS)。在未检测肌钙蛋白前，尚无法区分不稳定型心绞痛与 NSTEMI。另有频发单形室性早搏，伴交替出现的室性二联律和三联律阶段及完全代偿间歇。未出现持续性室性心动过速或 R-on-T 现象。
临床上无感染迹象且既往无先行感染，减弱了心肌炎的可能性；但在无实验室与超声心动图资料时无法完全排除。由于症状主要在劳累时出现，冠状动脉痉挛的可能性较小。需通过超声心动图排除结构性心脏病。电解质紊乱与甲状腺功能异常作为诱发室性早搏的可能原因需通过实验室检查排查。缺乏可识别触发因素亦不支持儿茶酚胺诱发的心律失常。
对患者进行卧床休息，接入连续心电、血压与血氧饱和度监测，并建立外周静脉通路。由于典型的心绞痛症状和频繁的单形室性早搏伴交替出现的二联律与三联律，怀疑无 ST 段抬高的急性冠脉综合征。未检测到持续性室性心动过速或 R-on-T 现象。但已准备好除颤设备。
在排除相关禁忌证后，患者转运前给予 乙酰水杨酸 250 mg 静脉注射及 阿托伐他汀 80 mg 口服。若胸痛持续且血压稳定，给予了 硝酸甘油 0.4 mg 舌下给药。血氧饱和度为 97%，因此不指示供氧。在窦性频率正常且循环稳定时无须特异性抗心律失常治疗。进一步的抗血栓治疗已与接收的心脏病中心协商。
由于急性冠脉综合征的高度怀疑及频发室性早搏，患者在持续监测下立即转运到心脏病中心。那里将进行包括序列肌钙蛋白测定的实验室诊断、重复的十二导联心电图、经胸超声心动图，并根据结果决定是否行冠状动脉造影。
在急性诊断完成后，如果室性早搏持续存在，应进行长程心电图以确定室性早搏负荷并进一步评估心律失常。
检查
生命体征
| 参数 | 测量值 |
|---|---|
| 血压 | 148/92 mmHg |
| 心率 | 112/分钟，不规则 |
| 呼吸频率 | 19/分钟 |
| 血氧饱和度 | 室内空气下97 % |
| 体温 | 36,7 °C |
| 血糖 | 108 mg/dl 即 6,0 mmol/l |
| GCS | 15 分 |
| 疼痛强度 | 6/10 |
体格检查
一般状况
清醒、完全定向的患者，整体状况轻度减退。患者显得焦虑并有冷汗。无发绀，无静息呼吸困难。
心血管系统
- 心音清晰且界限清楚
- 心动过速
- 因大量期外收缩节律不规则
- 无病理性心脏杂音
- 双侧外周动脉搏动可触及
- 毛细血管再充盈时间小于两秒
- 无颈静脉充盈
- 无周围水肿
肺部
- 双侧肺泡呼吸音
- 无罗音
- 无喘鸣或低音哮鸣
- 双侧鼓音
腹部
- 柔软，无压痛
- 无防御性紧张
- 肠鸣音正常
胸廓
- 无压痛
- 通过触诊或活动不能再现症状
神经系统检查
- 清醒且完全定向
- 瞳孔等大对光反应
- 无瘫痪或感觉障碍
- 语言无异常
心电图
心电图总结
12导联心电图显示窦性节律，频率约75/分钟。存在频繁单形室性期外收缩，伴随交替出现的室性二联律和三联律阶段。室早呈宽大、变形且早发的QRS复合体，之前无相应的P波。室早后存在完全代偿间歇。未见R-on-T现象或持续性ST段抬高。
心电图后的首要处理
鉴于频繁的室性期外收缩及疑似急性冠脉综合征，患者在体力上被限制并持续接受心电监护、血压及血氧饱和度监测。建立了外周静脉通路并准备好除颤设备。排除相关禁忌后，给予了 Acetylsalicylsäure 250 mg 静脉注射作为负荷剂量，随后口服100 mg 每日一次，以及 Atorvastatin 80 mg 口服，随后每日80 mg。若胸痛持续且血压稳定，给予了 Nitroglycerin 0,4 mg 舌下给药；若症状持续且血压允许，可每5分钟重复给药，最多三次。
同时采血包括肌钙蛋白检测。与接收的心内科中心讨论后，开始使用未分段的抗凝药物 Heparin 60 I.E./kg 体重静脉推注作为负荷剂量，最大4.000 I.E.。体重74 kg的患者因此接受了4.000 I.E. 静脉注射。按心内科中心的方案，在aPTT监测下继续以约12 I.E./kg/小时（约900 I.E./小时）输注。未等待肌钙蛋白结果，患者在持续监护下被转运。
病例变体
实验室检查
| 实验室参数 | 初始值 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 血红蛋白 | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| 白细胞计数 | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| 血小板 | 276/nl | 150–400/nl |
| 钠 | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| 钾 | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| 镁 | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| 钙 | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| 肌酐 | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| 葡萄糖 | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK-MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs-Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negativ |
Weiteres Vorgehen ohne eigene kardiologische Abteilung
转入后，患者在胸痛监护单元（Chest Pain Unit）接受持续监护。复查心电图仍可见频繁的单形室性期前收缩，伴随交替出现的室性二联律与三联律阶段。未出现持续性室性心动过速或ST段抬高。
初次测定的hs-Troponin I为19 ng/l，复测一小时后升至46 ng/l。结合典型的心绞痛症状，确诊为NSTEMI。
经胸超声心动图显示左心室射血分数轻度下降为50%，伴有轻微局灶性室壁运动异常。未见具有血流动力学意义的瓣膜病变。
抗凝治疗继续使用未分级 Heparin 。随后行冠状动脉造影，示作为梗死病灶的高度狭窄（约90%）且伴有血栓覆盖。随即行经皮冠状动脉介入（PCI），包括球囊扩张及植入药物洗脱支架。终末造影显示血流恢复正常，未见明显残余狭窄。
PCI后患者另给予 Ticagrelor 180 mg 负荷，随后维持90 mg 每日两次。并继续给予 Acetylsalicylsäure 100 mg 每日一次及 Atorvastatin 80 mg 每日一次。
随后病程中患者无症状，血流动力学稳定。再血供恢复后室性期前收缩明显减少，无需特异性抗心律失常治疗。出院前安排了动态心电图及心脏随访检查，并就戒烟及严格控制心血管危险因素对患者进行了建议。
在心脏中心的病程
转入后，患者在胸痛监护单元（Chest Pain Unit）接受持续监护。复查心电图仍可见频繁的单形室性期前收缩，伴随交替出现的室性二联律与三联律阶段。未出现持续性室性心动过速或ST段抬高。
初次测定的hs-Troponin I为19 ng/l，复测一小时后升至46 ng/l。结合典型的心绞痛症状，确诊为NSTEMI。
经胸超声心动图显示左心室射血分数轻度下降为50%，伴有轻微局灶性室壁运动异常。未见具有血流动力学意义的瓣膜病变。
抗凝治疗继续使用未分级 Heparin 。随后行冠状动脉造影，示作为梗死病灶的高度狭窄（约90%）且伴有血栓覆盖。随即行经皮冠状动脉介入（PCI），包括球囊扩张及植入药物洗脱支架。终末造影显示血流恢复正常，未见明显残余狭窄。
PCI后患者另给予 Ticagrelor 180 mg 负荷，随后维持90 mg 每日两次。并继续给予 Acetylsalicylsäure 100 mg 每日一次及 Atorvastatin 80 mg 每日一次。
随后病程中患者无症状，血流动力学稳定。再血供恢复后室性期前收缩明显减少，无需特异性抗心律失常治疗。出院前安排了动态心电图及心脏随访检查，并就戒烟及严格控制心血管危险因素对患者进行了建议。
Labor
| Parameter | Erste Blutentnahme | Kontrolle nach 2 Stunden | Beispielhafter Referenzbereich |
|---|---|---|---|
| Hämoglobin | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukozyten | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalzium | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativ |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | 随检测方法不同；此处示例为 < 16 ng/l |
凯勒女士入院时继续报告胸骨后压迫感并放射至左臂。她留在胸痛监护病房，接受连续的心律和循环监测。发作期间立即再次进行12导联心电图；根据早期发病时间，进一步进行肌钙蛋白监测。已给药的硝酸甘油的疗效及血压也将再次评估。
在本例中，若典型疼痛持续存在但肌钙蛋白为阴性，仍构成在住院期间紧急心脏科决定行冠状动脉造影的理由。若疼痛持续或加重，应及时进行造影。若发现相关的梗死病灶，可立即行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在进一步明确诊断之前，不稳定型心绞痛仍然是可能的诊断。
| 参数 | 首次采血 | 2小时复查 | 示例性参考范围 |
|---|---|---|---|
| 血红蛋白 | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| 白细胞 | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| 血小板 | 276/nl | – | 150–400/nl |
| 钠 | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| 钾 | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| 镁 | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| 钙 | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| 肌酐 | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| 葡萄糖 | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG 于血清中 | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l：阴性 |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | 随检测方法不同；此处示例为 < 16 ng/l |
入院时凯勒女士报告胸部压迫感已明显缓解。她循环稳定；复查心电图仍显示 VES，但未见新的缺血性变化。心律监测将暂时继续。由于症状在首次采血前不久才开始，心电图和 hs-Troponin 将根据所用检测方案再次评估。超声心动图用于检查左心室功能及可能的局灶性室壁运动异常。
若凯勒女士无症状且心电图与肌钙蛋白在随访中持续正常，则将对其冠状动脉疾病风险进行住院心脏科评估。在此情形下，冠状动脉造影并非自动的即刻措施：心脏科团队将根据全部检查结果决定是否需要在住院期间进行，或先采用其他冠脉诊断方法。随后可通过长程心电图进一步评估频繁的 VES。
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