مقابلة السيرة المرضية
- التحية والتعريف القصير
- البيانات الشخصية
- الأعراض الحالية
- نوبات سابقة
- التاريخ الذاتي (الأعراض النباتية)
- الأمراض السابقة
- العمليات الجراحية والإقامات بالمستشفى
- الأدوية
- الحساسية وعدم التحمل
- التاريخ النسائي
- التاريخ الاجتماعي
- المواد المستهلكة والمخدرات
- التاريخ العائلي
- الملخص والتوضيح
👨⚕️ مرحبًا، اسمي Dr. Schneider. أنا المسؤول عنك اليوم. قبل أن نبدأ: كيف تفضلين أن أخاطبكِ؟
👩 مرحبًا. اسمي Sabine Keller.
👨⚕️ السيدة Keller، أود أولاً أن أطرح عليكِ بعض الأسئلة حول شكواكِ وصحتكِ. هل هذا مقبول بالنسبة لكِ؟
👩 نعم، بالطبع.
👨⚕️ كم عمركِ؟
👩 عمري 44 سنة.
👨⚕️ ما طولك وكم وزنك؟
👩 طولي 1,68 Meter ووزني تقريبًا 74 Kilogramm.
👨⚕️ مع من تسكنين حاليًا؟
👩 أعيش مع زوجي وابنتنا.
👨⚕️ من هو طبيب الأسرة لديكِ؟
👩 Dr. Weber. رقم الهاتف يجب أن يكون في هاتفي.
👨⚕️ ما الذي أتى بكِ إلينا اليوم؟
👩 قلبي بدأ يخفق بسرعة شديدة فجأة. كما أشعر أنه يتعرّج/يتلعثم بين الحين والآخر.
👨⚕️ متى بدأت الأعراض؟
👩 منذ حوالي ساعة.
👨⚕️ هل بدأت فجأة أم تدريجيًا؟
👩 فجأة تمامًا. من لحظة لأخرى.
👨⚕️ ماذا كنت تفعلين عندما بدأ خفقان القلب؟
👩 كنت في المنزل وأكنت أرتب المطبخ. لم يكن مجهدًا.
👨⚕️ هل استمر خفقان القلب منذ ذلك الحين دون انقطاع؟
👩 نعم. أحيانًا يكون أقوى قليلًا، لكنه لا يزول تمامًا.
👨⚕️ هل تشعرين أيضًا بألم أو بضغط في الصدر؟
👩 نعم. أشعر كما لو أن شيئًا ثقيلًا مضغوط على صدري.
👨⚕️ أين تشعرين بالأعراض بالضبط؟
👩 خاصة هنا في الوسط وقليلًا على الجانب الأيسر.
👨⚕️ هل تنتقل الآلام إلى منطقة أخرى من الجسم؟
👩 نعم، حتى ذراعي الأيسر.
👨⚕️ ما مدى شدة الألم على مقياس من صفر إلى عشرة؟
👩 حوالي ستة من عشرة.
👨⚕️ هل تزداد الأعراض عند بذل المجهود؟
👩 نعم. عندما مشيت من السيارة إلى هنا ازداد الضغط وخفقان القلب بشكل واضح.
👨⚕️ هل تتحسن الأعراض في الراحة؟
👩 قليلاً، لكنها لا تختفي تمامًا.
👨⚕️ هل يعتمد الألم على التنفس أو على حركة جسد معينة؟
👩 لا.
👨⚕️ هل يسبب الضغط على جدار الصدر الألم؟
👩 لا.
👨⚕️ هل تواجهين صعوبة في التنفس؟
👩 قليلًا. لكني ما زلت أستطيع الكلام بشكل طبيعي.
👨⚕️ هل شعرتِ بدوخة أو فقدان وعي؟
👩 شعرت بدوخة قصيرة، لكني لم أفقد الوعي.
👨⚕️ هل عانيتِ من غثيان أو قيء أو تعرق شديد غير معتاد؟
👩 أشعر ببعض الغثيان وأتعرق أكثر من المعتاد.
👨⚕️ هل عانَيت سابقاً من خفقان القلب أو دقّات قلب غير منتظمة؟
👩 نعم، خلال الأشهر الماضية عدة مرات. كانت تستمر عادةً لبضع دقائق فقط ثم تختفي من تلقاء نفسها.
👨⚕️ هل خضعت للفحص الطبي بسبب ذلك؟
👩 نعم، زرت اختصاصي قلب قبل عدة أشهر.
👨⚕️ ما الذي تَبيّن هناك؟
👩 قال إن لدي نبضات قلب إضافية. يجب أن أجري تخطيط قلب طويل المدى (Langzeit-EKG) وتصويراً بالموجات فوق الصوتية للقلب.
👨⚕️ هل أُجريت هذه الفحوصات؟
👩 لا. تحسنت الأعراض بعد ذلك في البداية، لذلك لم أهتم بالأمر.
👨⚕️ هل وُصف لك دواء آنذاك؟
👩 لا. الطبيب رغب في انتظار الفحوصات الإضافية أولاً.
👨⚕️ هل عانَيت مؤخراً من حمى أو عدوى؟
👩 لا.
👨⚕️ هل فقدت وزنًا غير مقصود أو تعرّقت كثيرًا أثناء الليل؟
👩 لا.
👨⚕️ هل تعاني من إسهال أو رجفان شديد أو حساسية مفرطة للحرارة؟
👩 لا.
👨⚕️ كيف شهيتك؟
👩 طبيعية.
👨⚕️ ما هي الأمراض المعروفة لديك؟
👩 أعاني من ارتفاع ضغط الدم منذ نحو ثلاث سنوات.
👨⚕️ هل لديك داء السكري، ارتفاع دهون الدم أو مرض في الغدة الدرقية؟
👩 كان الكوليسترول عند آخر فحص مرتفعًا بعض الشيء. حسب علمي ليس لدي سكري أو مرض في الغدة الدرقية.
👨⚕️ هل تم تشخيصك سابقًا بمرض شرياني تاجي أو نوبة قلبية؟
👩 لا.
👨⚕️ هل سبق وأن حدثت لك جلطة أو صمة رئوية؟
👩 لا.
👨⚕️ هل خضعت لعملية جراحية من قبل؟
👩 نعم، أُزيلت الزائدة الدودية عندما كنت في التاسعة عشرة من عمري.
👨⚕️ هل كانت هناك مضاعفات؟
👩 لا.
👨⚕️ هل دخلت المستشفى لسبب آخر؟
👩 لا.
👨⚕️ ما الأدوية التي تتناولينها بانتظام؟
👩 Ramipril, fünf Milligramm صباحًا.
👨⚕️ هل تتناولين الدواء بانتظام؟
👩 غالبًا نعم. أحيانًا أنساه في عطلة نهاية الأسبوع.
👨⚕️ هل تتناولين أدوية أخرى أو مكملات غذائية أو مستحضرات نباتية؟
👩 لا.
👨⚕️ هل تناولت اليوم شيئًا لتخفيف الأعراض؟
👩 لا.
👨⚕️ هل لديك حساسية أو لا تتحملين أدوية معينة؟
👩 عندما كنت طفلة تعرضت لطفح جلدي من البنسيلين.
👨⚕️ هل عانيتِ عندئذٍ من ضيق في التنفس أو تورمات؟
👩 لا، فقط طفح جلدي.
👨⚕️ متى كانت آخر دورة شهرية لك؟
👩 منذ حوالي أسبوعين.
👨⚕️ هل من الممكن أن تكوني حاملاً؟
👩 لا. زوجي خضع لعملية تعقيم.
👨⚕️ هل حملتِ من قبل؟
👩 نعم، مرة واحدة. ابنتي عمرها 15 عامًا.
👨⚕️ هل كانت هناك مضاعفات أثناء الحمل أو الولادة؟
👩 لا.
👨⚕️ بماذا تعملين مهنياً؟
👩 أعمل كبائعة في سوبرماركت.
👨⚕️ هل تتعرضين لإجهاد بدني شديد هناك؟
👩 أوقف كثيرًا وأضطر أحيانًا لحمل صناديق ثقيلة.
👨⚕️ هل تتعرضين حاليًا لضغط عمل أو ضغوط شخصية؟
👩 الأمور في العمل مشغولة حاليًا، لكن ليس أكثر من المعتاد.
👨⚕️ هل تدخنين؟
👩 نعم، حوالي عشر سجائر في اليوم.
👨⚕️ منذ متى تدخنين؟
👩 منذ حوالي 20 عامًا.
👨⚕️ هل تشربين الكحول؟
👩 أحيانًا في عطلة نهاية الأسبوع كأسًا أو كأسين من النبيذ.
👨⚕️ هل تتعاطين مخدرات أو منشطات؟
👩 لا.
👨⚕️ هل تشربين الكثير من القهوة أو مشروبات الطاقة؟
👩 ثلاث إلى أربع فناجين قهوة في اليوم. اليوم شربت فنجانين. لا أشرب مشروبات طاقة.
👨⚕️ هل توجد أمراض قلبيّة وعائيّة في عائلتك؟
👩 والدي أصيب بنوبة قلبية عندما كان عمره 52 عامًا.
👨⚕️ هل هناك اضطرابات نظم القلب أو وفيات مفاجئة معروفة في عائلتكم؟
👩 أخي الأكبر يعاني أحيانًا من اضطرابات نظم القلب. لا أعرف التفاصيل أكثر. على حد علمي لم تحدث وفيات مفاجئة.
👨⚕️ هل يوجد في عائلتك سكري أو أمراض مهمة أخرى؟
👩 والدتي مصابة بالسكري وارتفاع ضغط الدم.
👨⚕️ السيدة كيلر، شكواك وخفقان القلب تشيران إلى اضطراب نظم القلب. وبما أنك أيضًا تعانين ألمًا صدريًا مرتبطًا بالجهد مع اشعاع إلى الذراع الأيسر، فهناك اشتباه بمتلازمة الشريان التاجي الحادة.
سنقوم الآن بفحصك سريريًا، ونراقب علامتك الحيوية، ونقوم فورًا بتسجيل تخطيط قلب (EKG) وسحب عينة دم. سنراقب نظم قلبك بشكل مستمر أثناء ذلك. وبحسب النتائج سيتم نقلك لمزيد من العلاج إلى مركز أمراض القلب.
- البيانات الشخصية
- الحساسية
- المواد الاستهلاكية والمخدرات
- التاريخ الاجتماعي
- التاريخ العائلي
- الأدوية
- التاريخ المرضي
- التشخيص المحتمل والتشخيصات التفاضلية
- الإجراءات التالية والعلاج
سابين كيلر
العمر: 44 سنة
الوزن: 74 kg
الطول: 168 cm
- Penicillin: طفح جلدي حاكن
- لا توجد ضائقة تنفس أو تورم معروفان بعد تناول Penicillin
- النيكوتين: حوالي 10 سجائر يوميًا منذ 20 عامًا، ما يعادل حوالي 10 سنوات/علبة
- الكحول: أحيانًا 1–2 كؤوس نبيذ في عطلة نهاية الأسبوع
- القهوة: 3–4 فناجين يوميًا
- لا توجد مخدرات غير قانونية أو مشروبات طاقة
- متزوجة، تعيش مع زوجها وابنتها.
- تعمل كبائعة.
- مستقلة في حياتها اليومية.
- الأب: احتشاء عضلة القلب عن عمر 52 Jahren
- الأم: ارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري
- الأخ: اضطراب نظم قلبي غير محدد
- لا توجد حالات وفاة قلبية مفاجئة معروفة في العائلة
- Ramipril 5 mg 1–0–0، حسب قول المريضة تناول غير منتظم أحيانًا
- لا توجد أدوية دائمة من مثبطات تجمع الصفائح الدموية أو مضادات التخثر
حضرت المريضة البالغة من العمر 44 عامًا بسبب تسرع قلب مفاجئ مصحوب بخفقان قائم منذ حوالي ساعة. أفادت مصاحبة بألم خلف عظمة القص مع ميل لليسار على شكل شعور بالضغط والثقل يمتد إلى الذراع اليسرى. وتم تقدير شدة الألم بـ 6/10.
تزداد الأعراض مع الجهد البدني وتتحسّن في الراحة جزئيًا فقط. بالإضافة إلى ذلك توجد ضائقة تنفسية خفيفة، غثيان، تعرّق زائد ودوخة قصيرة المدة. نُفي حدوث إغماء أو قيء أو آلام صدر مرتبطة بالتنفس أو بالحركة.
حدثت نوبات مماثلة من الخفقان مرات متكررة في الأشهر الماضية، لكنها استمرت كل مرة لبضع دقائق فقط وتوقفت تلقائيًا. وبسبب هذه الشكاوى خضعت المريضة سابقًا لفحص قلبي حيث لوحظت انقباضات قلبية إضافية ونُصِحَ بإجراء تشخيص إضافي بواسطة تخطيط قلب طويل المدى وتصوير صدى القلب. ومع ذلك لم تُجْرِ المريضة هذه الفحوصات.
تظهر في تاريخها الطبي وجود ارتفاع ضغط شرياني وفرط كوليسترول الدم. لم يُشخّص حتى الآن مرض شرياني تاجي، أو داء السكري، أو مرض في الغدة الدرقية، أو حالات خثرية-انسدادية.
في الفحص البدني كانت المريضة يقظة، واعية لجميع المحاور ومغطاة بعرق بارد طفيف وفي حالة عامة متدهورة قليلًا. كان ضغط الدم 148/92 mmHg، ومعدل القلب 112/min مع ضربات قلب غير منتظمة، ومعدل التنفس 19/min وتشبع الأكسجين 97% على هواء الغرفة. كانت درجة الحرارة 36.7 °C.
سماعيًا ظهرت نغمات قلبية نقية دون لغط مرضي وسماع تنفسي حويصلي ثنائي الجانب دون حشرجات. لم يكن هناك احتقان أوردة عنق أو وذمات طرفية. لم تكن آلام الصدر قابلة للاستثارة بالضغط.
في تخطيط القلب باثني عشر سلكًا وُجد نظم جيبي تسرعي بمعدل نحو 105/min. لوحظت العديد من الانقباضات البطينية المبكرة أحادية الشكل بمعنى تريجيميني بطيني. وقعت نبضة بطينية مبكرة مبكرة خلال موجة T للنبضة السابقة، متوافقة مع ظاهرة R-on-T. لم تكن هناك ارتفاعات ST مستمرة.
كيميائيًا في المختبر أظهر القياس المبدئي ارتفاعًا طفيفًا في hs-Troponin I بمقدار 19 ng/l. وفي القياس المتكرر بعد ساعة ارتفع hs-Troponin I إلى 46 ng/l.
مع وجود أعراض ذبحة صدرية نمطية وعدم وجود ارتفاعات ST في التخطيط القلبي، هناك اشتباه قوي بمتلازمة الشريان التاجي الحادة بدون ارتفاع ST (NSTE-ACS). لا يمكن التمييز بين الذبحة الصدرية غير المستقرة وNSTEMI بدون قياس التروبونين. بالإضافة إلى ذلك توجد انقباضات بطينية مبكرة أحادية الشكل متكررة مع مراحل متبدلة من ازدواجية وثلاثية للانقباضات البطينية وفترات توقف تعويضية كاملة. لم يظهر ظاهرة R-on-T.
تدعم غياب علامات عدوى سريريًا وعدم وجود عدوى سابقة احتمال عدم وجود التهاب عضلة القلب؛ ومع ذلك لا يمكن الاستبعاد بشكل قاطع دون فحوصات مخبرية وتصوير صدى القلب. يبدو تشنج الشريان التاجي أقل احتمالًا نظرًا لاعتماد الأعراض غالبًا على المجهود. يجب استبعاد مرض قلبي بنيوي بواسطة الإيكو الدوبلري. يجب فحص اضطرابات الكهارل ووظيفة الغدة الدرقية مخبريًا كعوامل محتملة مسببة لـ VES. ويشير غياب محفز واضح ضد وجود اضطراب نظم ناتج عن الكاتيكولامينات.
تم الحفاظ على راحة المريضة بدنيًا، وربطها بمراقبة مستمرة لتخطيط القلب وضغط الدم وتشبع الأكسجين، وتم وضع وريد محيطي لها. وبسبب الأعراض النمطية للذبحة الصدرية والانقباضات البطينية المبكرة الأحادية الشكل المتكررة مع مراحل متبدلة من ازدواجية وثلاثية للانقباضات، ثار الشك بوجود متلازمة شريان تاجي حادة بدون ارتفاع ST. لم تكن هناك تسرعات بطينية مستمرة أو ظاهرة R-on-T. ومع ذلك تم الاستعداد للتفريغ الكهربائي.
بعد استبعاد موانع الاستخدام ذات الصلة، أعطيت المريضة قبل النقل Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. وAtorvastatin 80 mg p.o. عند استمرار آلام الصدر مع ضغط دم مستقر أعطي Nitroglycerin 0,4 mg تحت اللسان. لم تكن إضافة الأكسجين مبررة عند تشبع أكسجين 97%. لم تكن هناك حاجة لعلاج مضاد لاضطراب النظم محدد عند وجود نظم جيبي بتردد طبيعي واستقرار الدورة الدموية. وتم تنسيق العلاج المضاد للخثرات الإضافي مع المركز القلبي المستقبل.
نظرًا للاشتباه القوي بمتلازمة شريان تاجي حادة ولوجود الانقباضات البطينية المبكرة المتكررة، نُقِلت المريضة فورًا تحت مراقبة مستمرة إلى مركز قلبي. هناك مخطط لإجراء فحوصات مخبرية بما في ذلك قياسات تروبونين متتابعة، وتخطيطات قلب متكررة باثني عشر سلكًا، وتصوير صدى قلب عبر الصدر، واعتمادًا على النتائج قد تُجرى قسطرة قلبية تشخيصية.
بعد الانتهاء من التشخيص الحاد، إذا استمرت VES فيجب إجراء مخطط قلب طويل الأمد لتحديد عبء VES ولمزيد من توضيح اضطراب نظم القلب.
الفحص
المؤشرات الحيوية
| المعامل | قيمة القياس |
|---|---|
| ضغط الدم | 148/92 mmHg |
| معدل ضربات القلب | 112/min، غير منتظم |
| معدل التنفس | 19/min |
| تشبع الأكسجين | 97 % على هواء الغرفة |
| درجة حرارة الجسم | 36,7 °C |
| سكر الدم | 108 mg/dl أي 6,0 mmol/l |
| GCS | 15 نقطة |
| شدة الألم | 6/10 |
الفحص البدني
الحالة العامة
مريضة يقظة وموجهة بالكامل في حالة عامة منخفضة قليلاً. تبدو قلقة وتعرق باردًا. لا زرقة، لا ضيق تنفُّس في الراحة.
الجهاز القلبي الوعائي
- نبرات القلب نظيفة ومميزة جيدًا
- نشاط قلبي تسارعي
- إيقاع غير منتظم نتيجة لوجود العديد من الانقباضات البطينية الإضافية
- لا تُسمع نفخات قلبية مرضية
- النبضات المحيطية محسوسة على الجانبين
- زمن إعادة التروية الشعيرية أقل من ثانيتين
- لا احتقان في أوردة الرقبة
- لا وذمات محيطية
الرئتان
- أصوات تنفُّس حويصلية على الجانبين
- لا أصوات خشخشة
- لا أصوات صفير أو خرخرة
- صوت طبلي سليم عند النقر على الجانبين
البطن
- طري وغير مؤلم عند الجس
- لا توتر دفاعي
- أصوات أمعاء طبيعية
الصدر
- لا ألم عند الضغط
- لا يمكن استنساخ الأعراض بواسطة الجس أو الحركة
الفحص العصبي
- يقظة وموجهة بالكامل
- حدقتان متساويتان وتستجيبان للضوء
- لا وهن أو اضطرابات حسية
- الكلام طبيعي
EKG
ملخص تخطيط القلب
في تخطيط القلب ذي 12 مسارًا ظهر نظم جيبي بتردد طبيعي مع معدل ضربات قلب نحو 75/min. لوحظت انقباضات بطينية إضافية وحيدة الشكل ومتكررة مع مراحل متبدلة من بيجمينيا بطينية وتريجمينيا بطينية. أظهرت VES مركبات QRS عريضة ومشوهة وتحدث مبكرًا دون موجات P تسبقها مباشرة. بعد VES وُجدت فترات تعويضية كاملة. لم يُسجَّل ظاهرة R-on-T ولا ارتفاعات مستمرة في مقطع ST.
الإجراءات الأولى بعد تخطيط القلب
بسبب الانقباضات البطينية الإضافية المتكررة والاشتباه في متلازمة شريان تاجي حادة، أُعفيت المريضة من المجهود وجُرِيَت مراقبة مستمرة بواسطة EKG وقياس ضغط الدم وتشبع الأكسجين. وُضِعَت وصيلة وريديّة طرفية وأُعدّ الاستعداد لإمكانية الصدمات الكهربائية. بعد استبعاد موانع الاستعمال ذات الصلة، تلقت Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. كجرعة تمهيدية، تلاها 100 mg p.o. مرة يوميًا، وكذلك Atorvastatin 80 mg p.o. ثم 80 mg مرة يوميًا. عند استمرار آلام الصدر وثبوت ضغط دم كافٍ، تم إعطاء Nitroglycerin 0,4 mg تحت اللسان؛ ويمكن تكرار الجرعة كل خمس دقائق حتى ثلاث مرات كحد أقصى إذا استمرت الأعراض وبقي ضغط الدم مناسبًا.
بالتزامن، أُخذت عينات دم بما في ذلك تحديد التروبونين. بعد التنسيق مع المركز القلبي المستلم، بدأت مضاد التخثر بهيبارين غير مجزأ 60 I.E./kgKG i.v. كجرعة بولس، بحد أقصى 4.000 I.E. عند وزن جسم 74 kg تلقت المريضة 4.000 I.E. i.v. واستمر التسريب بمعدل نحو 12 I.E./kgKG/h، أي ما يقارب 900 I.E./h، وذلك تحت مراقبة aPTT ووفق بروتوكول المركز القلبي. دون انتظار نتيجة التروبونين نُقلت المريضة تحت مراقبة مستمرة على المونيتور.
متغير الحالة
نتائج المختبر
| معايير المختبر | أولية | نطاق المرجع |
|---|---|---|
| الهيموغلوبين | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| كريات الدم البيضاء | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| الصفائح الدموية | 276/nl | 150–400/nl |
| صوديوم | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| بوتاسيوم | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| ماغنيسيوم | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| كالسيوم | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| كرياتينين | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| جلوكوز | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK-MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs-Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negativ |
الإجراءات التالية دون وجود قسم قلبي خاص
بعد الاستلام، ظلت المريضة تحت مراقبة مستمرة في وحدة ألم الصدر. في تخطيط القلب المتكرر بقيت هناك نبضات بطينية إضافية متكررة أحادية الشكل مع فترات متغيرة من ازدواج بطيني وثلاثي بطيني. لم يحدث تسرع بطيني مستمر ولا ارتفاعات مقاطع ST.
كان مستوى hs-Troponin I الابتدائي 19 ng/l وارتفع في القياس المتكرر بعد ساعة إلى 46 ng/l. وبالاشتراك مع عرض ألم الصدر النمطي تم تأكيد تشخيص NSTEMI.
أظهر تخطيط صدى القلب عبر الصدر انخفاضًا طفيفًا في نسبة القذف البطيني الأيسر إلى 50٪ مع اضطراب حركي جداري إقليمي طفيف. لم تكن هناك عيوب صمامية ذات أهمية هيموديناميكية.
استمر إعطاء مضاد التجلط بهبارين غير مجزأ. تلاه إجراء تصوير شرايين تاجية. أظهر هذا انسدادًا تاجيًا شديدًا تقريبًا بنسبة 90٪ مع لَويحات خثرة تمثل آفة الاحتشاء. أُجري على الفور تدخل تاجي عبر الجلد مع توسيع بالبالون وزرع دعامة مطلية بدواء. في الفحص الشرياني الختامي لوحظ تدفق دم طبيعي دون تضيق متبقي ذي أهمية.
بعد التدخل تلقت المريضة إضافةً إلى ذلك Ticagrelor بجرعة تحميل 180 mg ثم 90 mg مرتين يوميًا. استمرت المعالجة بحمض الأسيتيل الساليسيليك 100 mg مرة يوميًا وAtorvastatin 80 mg مرة يوميًا.
في المتابعة كانت المريضة خالية من الشكاوى ومستقرة هيموديناميكيًا. انخفضت وتيرة النبضات البطينية الإضافية بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية. لم تكن هناك حاجة لعلاج مضاد لاضطراب النظم محدد. قبل الخروج تم تحديد تسجيل ECG طويل المدى ومتابعة قلبية لاحقة. كما نُصحت المريضة بالإقلاع عن التدخين وبالمتابعة الحازمة لعوامل الخطر القلبية الوعائية.
سير الحالة في المركز القلبي
بعد الاستلام، ظلت المريضة تحت مراقبة مستمرة في وحدة ألم الصدر. في تخطيط القلب المتكرر بقيت هناك نبضات بطينية إضافية متكررة أحادية الشكل مع فترات متغيرة من ازدواج بطيني وثلاثي بطيني. لم يحدث تسرع بطيني مستمر ولا ارتفاعات مقاطع ST.
كان مستوى hs-Troponin I الابتدائي 19 ng/l وارتفع في القياس المتكرر بعد ساعة إلى 46 ng/l. وبالاشتراك مع عرض ألم الصدر النمطي تم تأكيد تشخيص NSTEMI.
أظهر تخطيط صدى القلب عبر الصدر انخفاضًا طفيفًا في نسبة القذف البطيني الأيسر إلى 50٪ مع اضطراب حركي جداري إقليمي طفيف. لم تكن هناك عيوب صمامية ذات أهمية هيموديناميكية.
استمر إعطاء مضاد التجلط بهبارين غير مجزأ. تلاه إجراء تصوير شرايين تاجية. أظهر هذا انسدادًا تاجيًا شديدًا تقريبًا بنسبة 90٪ مع لَويحات خثرة تمثل آفة الاحتشاء. أُجري على الفور تدخل تاجي عبر الجلد مع توسيع بالبالون وزرع دعامة مطلية بدواء. في الفحص الشرياني الختامي لوحظ تدفق دم طبيعي دون تضيق متبقي ذي أهمية.
بعد التدخل تلقت المريضة إضافةً إلى ذلك Ticagrelor بجرعة تحميل 180 mg ثم 90 mg مرتين يوميًا. استمرت المعالجة بحمض الأسيتيل الساليسيليك 100 mg مرة يوميًا وAtorvastatin 80 mg مرة يوميًا.
في المتابعة كانت المريضة خالية من الشكاوى ومستقرة هيموديناميكيًا. انخفضت وتيرة النبضات البطينية الإضافية بشكل ملحوظ بعد إعادة التروية. لم تكن هناك حاجة لعلاج مضاد لاضطراب النظم محدد. قبل الخروج تم تحديد تسجيل ECG طويل المدى ومتابعة قلبية لاحقة. كما نُصحت المريضة بالإقلاع عن التدخين وبالمتابعة الحازمة لعوامل الخطر القلبية الوعائية.
التحاليل المخبرية
| المعامل | العينة الأولى | متابعة بعد ساعتين | نطاق مرجعي نموذجي |
|---|---|---|---|
| هيموغلوبين | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| كريات بيضاء | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| صفيحات | 276/nl | – | 150–400/nl |
| صوديوم | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| بوتاسيوم | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| مغنيسيوم | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| كالسيوم | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| كرياتينين | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| جلوكوز | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativ |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | يعتمد على القياس؛ هنا كمثال < 16 ng/l |
تُبلغ السيدة Keller عند الدخول عن استمرار ضغط خلف عظمة القص مع إشعاع إلى الذراع اليسرى. تبقى في وحدة ألم الصدر تحت مراقبة مستمرة للنظم والدورة الدموية. أثناء الأعراض يُسجل فورًا مخطط قلب 12 قناة متكرر؛ وتُجرى قياسات تروبونين متلاحقة مع مراعاة بداية الأعراض المبكرة. كما يُعاد تقييم تأثير النيتروجلسيرين المعطى سابقًا وضغط الدم.
استمرار ألم نمطي بالرغم من قيم تروبونين سالبة في هذه الحالة يشكل سببًا لاتخاذ قرار قلبية عاجلة بشأن تصوير الشرايين التاجية خلال القبول بالمستشفى. إذا استمرت الأعراض أو تفاقمت تُجرى هذه الفحوصات في وقت قريب. لو ظهرت آفة احتشاحية ذات صلة يمكن إجراء PCI فورًا. تبقى الذبحة الصدرية غير المستقرة ممكنة حتى يتضح الأمر أكثر.
| المعامل | العينة الأولى | متابعة بعد ساعتين | نطاق مرجعي نموذجي |
|---|---|---|---|
| هيموغلوبين | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| كريات بيضاء | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| صفيحات | 276/nl | – | 150–400/nl |
| صوديوم | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| بوتاسيوم | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| مغنيسيوم | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| كالسيوم | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| كرياتينين | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| جلوكوز | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG في المصل | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: سلبي |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | يعتمد على طريقة القياس؛ هنا كمثال < 16 ng/l |
عند القبول تُفيد السيدة كيلر أن ضغط الصدر قد تراجع بشكل ملحوظ. هي مستقرة من ناحية الدورة الدموية؛ في مخطط القلب المتابعة لا تزال تظهر VES، لكن لا توجد تغيّرات إقفارية جديدة. ستستمر مراقبة النظم في البداية. بما أن الأعراض بدأت قبل وقت قصير من أول سحب للدم، فسيتم إعادة تقييم مخطط القلب و hs-Troponin حسب بروتوكول الفحص المستخدم. يفحص تخطيط صدى القلب وظيفة البطين الأيسر واضطرابات الحركة الجدارية الإقليمية المحتملة.
إذا بقيت السيدة كيلر خالية من الأعراض وبقيت نتائج EKG والتروبونين طبيعية أيضاً في المتابعة، فسيُقيَّم خطر الإصابة بمرض الشريان التاجي سريرياً أثناء القبول بقسم القلب. تصوير الشرايين التاجية ليس في هذا السيناريو إجراءً فورياً تلقائياً: يقرر الفريق القلبي بناءً على كامل النتائج ما إذا كان ضرورياً أثناء فترة القبول أو ما إذا كانت تشخيصات تاجية أخرى ستُجرى أولاً. سيتم بعد ذلك توضيح VES المتكررة من خلال مخطط قلب طويل الأمد.
q