Анамнестична бесіда
- Привітання та коротке представлення
- Особисті дані
- Поточні скарги
- Попередні епізоди
- Вегетативний анамнез
- Попередні захворювання
- Операції та госпіталізації
- Медикаменти
- Алергії та непереносимості
- Гінекологічний анамнез
- Соціальний анамнез
- Алкоголь, нікотин і наркотики
- Сімейний анамнез
- Підсумок і роз\’яснення
👨⚕️ Добрий день, мене звати д-р Шнайдер. Сьогодні я відповідаю за вас. Перед тим як почати: як я можу до вас звертатися?
👩 Добрий день. Мене звати Сабіне Келлер.
👨⚕️ Пані Келлер, я спочатку задам вам декілька запитань щодо ваших скарг та стану здоров\’я. Чи це для вас прийнятно?
👩 Так, звичайно.
👨⚕️ Скільки вам років?
👩 Мені 44 роки.
👨⚕️ Якого ви зросту і скільки важите?
👩 Мій зріст 1,68 метра, вага приблизно 74 кілограми.
👨⚕️ З ким ви зараз проживаєте?
👩 Я живу з чоловіком та нашою донькою.
👨⚕️ Хто ваш сімейний лікар?
👩 д-р Вебер. Номер телефону, мабуть, у мене в телефоні.
👨⚕️ Що привело вас сьогодні до нас?
👩 У мене раптово дуже швидко б’ється серце. Здається, ніби воно постійно збивається.
👨⚕️ Коли почалися скарги?
👩 Приблизно годину тому.
👨⚕️ Почалися вони раптово чи поступово?
👩 Зовсім раптово. Моментально.
👨⚕️ Що ви робили в той момент, коли почалося серцебиття?
👩 Я була вдома і прибирала кухню. Це насправді не було важко.
👨⚕️ Чи серцебиття триває безперервно?
👩 Так. Іноді воно трохи сильніше, але воно не проходить зовсім.
👨⚕️ Чи відчуваєте ви біль або тиск у грудях?
👩 Так. Мені здається, що щось важке лежить на грудях.
👨⚕️ Де саме ви відчуваєте скарги?
👩 Насамперед тут посередині і трохи зліва.
👨⚕️ Чи віддає біль в інші частини тіла?
👩 Так, в ліву руку.
👨⚕️ Наскільки сильний біль за шкалою від нуля до десяти?
👩 Приблизно шість з десяти.
👨⚕️ Чи посилюються скарги при навантаженні?
👩 Так. Коли я йшла від машини сюди, тиск і серцебиття стали значно сильнішими.
👨⚕️ Чи стають скарги кращими в спокої?
👩 Трохи, але вони не зникають повністю.
👨⚕️ Чи залежать болі від дихання або від певного руху тіла?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи можна викликати біль натисканням на грудну клітку?
👩 Ні.
👨⚕️ Вам важко дихати?
👩 Трохи. Але я ще можу нормально говорити.
👨⚕️ Чи було у вас запаморочення або ви знепритомніли?
👩 Мені трохи паморочилося, але я не знепритомніла.
👨⚕️ Чи були нудота, блювання або незвично сильне потовиділення?
👩 Мене трохи нудить, і я потію більше ніж зазвичай.
👨⚕️ Чи раніше у вас вже бували прискорене серцебиття або перебої в серцевому ритмі?
👩 Так, протягом останніх місяців кілька разів. Зазвичай тривало лише кілька хвилин і потім проходило саме по собі.
👨⚕️ Через це ви зверталися до лікаря для обстеження?
👩 Так, кілька місяців тому я була у кардіолога.
👨⚕️ Що там було виявлено?
👩 Він сказав, що в мене є додаткові серцеві скорочення. Мені порадили зробити добовий ЕКГ і ехокардіографію.
👨⚕️ Ці обстеження були проведені?
👩 Ні. Після того скарги спочатку покращилися, тому я більше не займалася цим.
👨⚕️ Чи призначали вам тоді якийсь препарат?
👩 Ні. Лікар хотів спочатку дочекатися подальших обстежень.
👨⚕️ Чи були у вас останнім часом лихоманка або інфекція?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи втрачали ви вагу без наміру або сильно потіли вночі?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи страждаєте ви на пронос, сильне тремтіння або підвищену чутливість до тепла?
👩 Ні.
👨⚕️ Який у вас апетит?
👩 Нормальний.
👨⚕️ Які захворювання вам відомі?
👩 Близько трьох років у мене артеріальна гіпертензія.
👨⚕️ Чи відомі у вас цукровий діабет, підвищений рівень ліпідів у крові або захворювання щитоподібної залози?
👩 Мій холестерин при останньому обстеженні був трохи підвищений. На мою думку, цукрового діабету чи захворювання щитоподібної залози у мене немає.
👨⚕️ Чи було у вас встановлено коронарне захворювання серця або інфаркт?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи мали ви коли-небудь тромбоз або легеневу емболію?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи оперували вас коли-небудь?
👩 Так, мені видалили апендикс, коли мені було 19 років.
👨⚕️ Чи були під час цього ускладнення?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи були ви в лікарні з інших причин?
👩 Ні.
👨⚕️ Які ліки ви приймаєте регулярно?
👩 Ramipril, fünf Milligramm morgens.
👨⚕️ Ви приймаєте цей препарат регулярно?
👩 Здебільшого так. Іноді я забуваю його у вихідні.
👨⚕️ Приймаєте ще якісь ліки, харчові добавки або рослинні препарати?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи приймали ви сьогодні щось проти цих скарг?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи є в вас алергії або ви погано переносите певні ліки?
👩 На Penicillin в дитинстві у мене з’явилась шкірна висипка.
👨⚕️ Чи були при цьому задишка або набряки?
👩 Ні, лише висипка.
👨⚕️ Коли були ваші останні місячні?
👩 Приблизно два тижні тому.
👨⚕️ Чи можлива вагітність?
👩 Ні. Мого чоловіка стерилізували.
👨⚕️ Чи були ви коли-небудь вагітні?
👩 Так, одного разу. Моєї доньці 15 років.
👨⚕️ Чи були під час вагітності або пологів ускладнення?
👩 Ні.
👨⚕️ Чим ви займаєтеся професійно?
👩 Я працюю продавчинею в супермаркеті.
👨⚕️ Чи зазнаєте ви там значного фізичного навантаження?
👩 Я багато стою і іноді повинна піднімати важкі ящики.
👨⚕️ Чи відчуваєте ви зараз особливий професійний чи приватний стрес?
👩 На роботі зараз багато справ, але не більше, ніж зазвичай.
👨⚕️ Чи курите ви?
👩 Так, приблизно десять сигарет на день.
👨⚕️ Як давно ви курите?
👩 Близько 20 років.
👨⚕️ Чи вживаєте ви алкоголь?
👩 Іноді на вихідних одне чи два келихи вина.
👨⚕️ Чи вживаєте ви наркотики або стимулюючі речовини?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи п’єте ви багато кави або енергетичних напоїв?
👩 Три–чотири чашки кави на день. Сьогодні я випила дві чашки. Енергетичні напої не вживаю.
👨⚕️ Чи є у вашій сім’ї серцево-судинні захворювання?
👩 Мій батько переніс інфаркт міокарда у 52 роки.
👨⚕️ Чи відомі у вашій сім’ї порушення серцевого ритму або раптова смерть?
👩 Мій старший брат іноді має порушення серцевого ритму. Детальніше я не знаю. Наскільки мені відомо, раптових смертей не було.
👨⚕️ Чи є у вашій сім’ї діабет або інші важливі захворювання?
👩 Моя мати хворіє на діабет і гіпертонію.
👨⚕️ Пані Келлер, ваші скарги та перебої в роботі серця свідчать про порушення серцевого ритму. Оскільки у вас також є біль у грудях, пов’язаний із навантаженням, що іррадіює в ліву руку, є підозра на гострий коронарний синдром.
Ми зараз проведемо фізикальне обстеження, перевіримо ваші життєві показники, негайно зробимо ЕКГ і візьмемо кров. Під час цього ми будемо безперервно моніторити ваш серцевий ритм. Залежно від результатів ви будете переведені для подальшого лікування до кардіологічного центру.
- Особисті дані
- Алергії
- Шкідливі звички та наркотики
- Соціальний анамнез
- Сімейний анамнез
- Ліки
- Анамнез
- Підозра та диференційні діагнози
- Подальші кроки та терапія
Sabine Keller
Вік: 44 роки
Вага: 74 kg
Зріст: 168 cm
- Пеніцилін: свербляча висипка
- Немає відомих випадків задишки або набряку після прийому пеніциліну
- Нікотин: приблизно 10 сигарет щодня протягом 20 років, приблизно 10 пачко-років
- Алкоголь: іноді 1–2 келихи вина на вихідних
- Кава: 3–4 чашки щодня
- Незаконні наркотики та енергетичні напої не вживаються
- Заміжня, живе з чоловіком та донькою
- Працює продавчинею
- У повсякденному житті самостійна
- Батько: інфаркт міокарда у віці 52 років
- Мати: артеріальна гіпертензія та цукровий діабет
- Брат: порушення серцевого ритму, що не уточнене
- Немає відомих випадків раптової смерті серця в родині
- Ramipril 5 mg 1–0–0, за її власними словами іноді приймає нерегулярно
- Немає постійної медикації антиагрегантами або антикоагулянтами
44‑річна пацієнтка звернулася зі скаргами на раптово виниклу тахікардію з палпітаціями, що тривала близько години. Супроводжувала її ретростернальна, лівоакцентована загрудинна біль у вигляді відчуття тиску та тяжкості з іррадіацією в ліву руку. Інтенсивність болю оцінено як 6/10.
Симптоми посилювалися при фізичному навантаженні і лише частково зменшувалися у спокої. Додатково наявні легка диспное, нудота, підвищене потовиділення та короткочасне запаморочення. Синкопа, блювання, а також дихально- чи рухозалежні болі в грудях були відсутні.
Подібні епізоди з палпітаціями повторювались упродовж останніх місяців, але кожного разу тривали лише кілька хвилин і завершувались спонтанно. Через ці скарги пацієнтка вже проходила кардіологічне обстеження. Було виявлено екстрасистоли і рекомендовано подальшу діагностику за допомогою добового ЕКГ та ехокардіографії. Однак пацієнтка не пройшла ці дослідження.
В анамнезі відомі артеріальна гіпертензія та гіперхолестеринемія. Коронарна хвороба серця, цукровий діабет, захворювання щитоподібної залози та тромбоемболічні події до цього часу не діагностовані.
При фізикальному обстеженні пацієнтка була бадьора, орієнтована в усіх відношеннях і легко пітна, у зниженому загальному стані. Артеріальний тиск становив 148/92 mmHg, частота серцевих скорочень 112/min при нерегулярній роботі серця, частота дихання 19/min і сатурація кисню 97 % на кімнатному повітрі. Температура тіла становила 36,7 °C.
При аускультації тон серця чистий без патологічних шумів, дихання везикулярне з обох боків без хрипів. Набряку шийних вен та периферичних набряків не виявлено. Болі в грудях при пальпації не відтворювалися.
У 12‑канальному ЕКГ виявився тахікардичний синусовий ритм з частотою серцевих скорочень близько 105/min. Спостерігалося багато мономорфних шлуночкових екстрасистол у вигляді шлуночкового тригеміну. Рано виникла шлуночкова екстрасистола припала на T‑хвилю попереднього серцевого скорочення, сумісна з феноменом R-on-T. Персистуючих підйомів ST не виявлено.
Лабораторно на початку виявлено незначно підвищений hs‑Troponin I 19 ng/l. У контрольному вимірюванні через годину hs‑Troponin I підвищився до 46 ng/l.
При типовій симптоматиці стенокардії та відсутності підйомів ST на ЕКГ існує нагальна підозра на гострий коронарний синдром без підйому ST (NSTE-ACS). Відрізнити нестабільну стенокардію від NSTEMI без визначення тропоніну наразі неможливо. Додатково наявна часта мономорфна шлуночкова екстрасистолія з чергуванням фаз шлуночкового бігемінізму і тригемінізму та повними компенсаторними паузами. Феномен R-on-T не спостерігався.
Проти діагнозу міокардиту свідчать клінічно відсутні ознаки інфекції та відсутність попередньої інфекції; однак остаточно виключити її без лабораторії та ехокардіографії неможливо. Коронарний спазм через переважно навантажувальний характер скарг менш імовірний. Структурне захворювання серця має бути виключене ехокардіографічно. Електролітні порушення та порушення функції щитоподібної залози як можливі тригери шлуночкових екстрасистол повинні бути лабораторно зʼясовані. Проти катехоламін‑індукованої аритмії свідчить відсутність явного тригера.
Пацієнтці рекомендовано обмеження фізичного навантаження, підключено безперервний моніторинг ЕКГ, артеріального тиску та сатурації кисню, встановлено периферичний венозний доступ. Через типову симптоматику стенокардії та часті мономорфні шлуночкові екстрасистоли з чергуванням фаз бігемінізму і тригемінізму висловлювалась підозра на гострий коронарний синдром без підйому ST. Тривала шлуночкова тахікардія або феномен R-on-T не спостерігалися. Проте забезпечено готовність до дефібриляції.
Після виключення релевантних протипоказань пацієнтка перед переведенням отримала Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. та Atorvastatin 80 mg p.o. При збереженні болю в грудях і стабільному артеріальному тиску введено Nitroglycerin 0,4 mg сублінгвально. Киснева терапія при сатурації 97 % не була показана. Специфічна антиаритмічна терапія при нормочастотному синусовому ритмі та гемодинамічній стабільності не була необхідна. Подальшу антитромботичну терапію погоджено з приймаючим кардіологічним центром.
Через нагальну підозру на гострий коронарний синдром та часті шлуночкові екстрасистоли було негайно проведено переведення під безперервним моніторним наглядом до кардіологічного центру. Там передбачені лабораторна діагностика, включно із серійним визначенням тропоніну, повторні 12‑канальні ЕКГ‑записи, трансторакальна ехокардіографія і, залежно від результатів, коронарна ангіографія.
Після завершення гострої діагностики при збереженні ШВЕ слід виконати добовий ЕКГ-моніторинг для визначення навантаження ШВЕ та подальшого з’ясування порушення серцевого ритму.
Обстеження
Вітальні параметри
| Параметр | Значення |
|---|---|
| Артеріальний тиск | 148/92 mmHg |
| Частота серцевих скорочень | 112/min, нерегулярна |
| Частота дихання | 19/min |
| Насичення киснем | 97 % на кімнатному повітрі |
| Температура тіла | 36,7 °C |
| Рівень цукру в крові | 108 mg/dl або 6,0 mmol/l |
| GCS | 15 балів |
| Інтенсивність болю | 6/10 |
Фізикальне обстеження
Загальний стан
Пильна, повністю орієнтована пацієнтка у легкому зниженому загальному стані. Виглядає налякана й має холодний піт. Ціанозу немає, спокійної задишки немає.
Серцево-судинна система
- Тони серця чисті й чітко визначаються
- Тахікардічна діяльність серця
- Через численні екстрасистоли ритм неправильний
- Патологічних шумів серця немає
- Периферичні пульси обох сторін пальпуються
- Час капілярного наповнення менше двох секунд
- Немає застою в яремних венах
- Немає периферичних набряків
Легені
- З двох сторін везикулярні дихальні шуми
- Не виявлено хрипів
- Немає свистячих або звучних хрипів
- З двох сторін звучний перкуторний тон
Живіт
- М’який та без болючості при натисканні
- Захисної напруги немає
- Нормальні кишкові шуми
Торакс
- Немає болючості при пальпації
- Скарги не відтворюються при пальпації чи рухах
Неврологічне обстеження
- Пильна та повністю орієнтована
- Пупіли ізокорні та реагують на світло
- Парезів чи порушень чутливості немає
- Мова без особливостей
ЕКГ
Підсумок ЕКГ
У 12‑канальному ЕКГ виявлено синусовий ритм нормальної частоти з частотою серцевих скорочень близько 75/min. Спостерігалися часті мономорфні шлуночкові екстрасистоли з чергуванням фаз шлуночкового бігемінізму й тригемінізму. ШВЕ мали широкі, деформовані та ранні QRS‑комплекси без безпосередньо передуючих P‑хвиль. Після ШВЕ спостерігалися повні компенсаційні паузи. Феномена R‑on‑T і постійних підйомів сегмента ST не було.
Перші заходи після ЕКГ
Через часті шлуночкові екстрасистоли та підозру на гострий коронарний синдром пацієнтку забезпечили фізичний спокій і безперервно контролювали за допомогою ЕКГ, вимірювання артеріального тиску та сатурації кисню. Встановлено периферичний венозний доступ і забезпечено готовність до дефібриляції. Після виключення відповідних протипоказань їй ввели Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. як навантажувальну дозу, далі 100 mg p.o. один раз на добу, а також Atorvastatin 80 mg p.o., далі 80 mg один раз на добу. При збереженні болю в грудях і стабільному тиску застосовано Nitroglycerin 0,4 mg сублінгвально; при наполегливих скаргах і достатньому тиску дозу можна повторити з інтервалом п’ять хвилин до максимум трьох разів.
Паралельно проведено забір крові, включно з визначенням Troponin. Після консультації з приймаючим кардіологічним центром розпочато антикоагуляцію нефракціонованим Heparin 60 I.E./kgKG i.v. болюсно, максимально 4.000 I.E. При масі тіла 74 kg пацієнтка отримала 4.000 I.E. i.v. Продовження у вигляді інфузії близько 12 I.E./kgKG/h, відповідно приблизно 900 I.E./h, проводиться під контролем aPTT та за протоколом кардіологічного центру. Не чекаючи результату Troponin, пацієнтку переведено під безперервне моніторне спостереження.
Варіант випадку
Результати лабораторних досліджень
| Лабораторні параметри | Початково | Референсні значення |
|---|---|---|
| Гемоглобін | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Лейкоцити | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| Тромбоцити | 276/nl | 150–400/nl |
| Натрій | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Калій | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Магній | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Кальцій | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Креатинін | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK-MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs-Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negativ |
Подальші дії без власного кардіологічного відділення
Після прийняття пацієнтку безперервно спостерігали у відділенні для пацієнтів із болем у грудях. У контрольній ЕКГ надалі реєструвалися часті одноморфні шлуночкові екстрасистоли з чергуванням фаз шлуночкового бігемінізму та тригемінізму. Тривала шлуночкова тахікардія або підвищення сегмента ST не спостерігалися.
Початковий hs‑тропонін I становив 19 ng/l і підвищився у контрольному вимірюванні через годину до 46 ng/l. У поєднанні з типовою симптоматикою стенокардії діагноз NSTEMI було підтверджено.
Трансторакальна ехокардіографія показала легке зниження фракції викиду лівого шлуночка до 50 % із незначним регіональним порушенням руху стінки. Гемодинамічно значущих вад клапанів не виявлено.
Антикоагулянтна терапія нефракціонованим гепарином була продовжена. Надалі виконали коронарографію. Виявлено виражену, приблизно 90‑% стенозу коронарної артерії, покриту тромбом, як вогнище інфаркту. Невідкладно було проведено черезшкірне коронарне втручання з балонною дилатацією та імплантацією стента, покритого лікарським засобом. У заключній ангіографічній перевірці виявлено нормальний кровотік без релевантної залишкової стенози.
Після PCI пацієнтка додатково отримала Ticagrelor 180 mg як навантажувальну дозу, надалі 90 mg двічі на день. Терапію ацетилсаліциловою кислотою 100 mg один раз на добу та Atorvastatin 80 mg один раз на добу було продовжено.
У подальшому пацієнтка була без скарг і гемодинамічно стабільна. Частота шлуночкових екстрасистолів значно зменшилася після реваскуляризації. Специфічна антиаритмічна терапія не була необхідною. Перед випискою були домовлені добовий ЕКГ‑моніторинг і кардіологічний контроль. Крім того пацієнтці надали рекомендації щодо припинення куріння та ретельного контролю серцево‑судинних факторів ризику.
Перебіг у кардіологічному центрі
Після прийняття пацієнтку безперервно спостерігали у відділенні для пацієнтів із болем у грудях. У контрольній ЕКГ надалі реєструвалися часті одноморфні шлуночкові екстрасистоли з чергуванням фаз шлуночкового бігемінізму та тригемінізму. Тривала шлуночкова тахікардія або підвищення сегмента ST не спостерігалися.
Початковий hs‑тропонін I становив 19 ng/l і підвищився у контрольному вимірюванні через годину до 46 ng/l. У поєднанні з типовою симптоматикою стенокардії діагноз NSTEMI було підтверджено.
Трансторакальна ехокардіографія показала легке зниження фракції викиду лівого шлуночка до 50 % із незначним регіональним порушенням руху стінки. Гемодинамічно значущих вад клапанів не виявлено.
Антикоагулянтна терапія нефракціонованим гепарином була продовжена. Надалі виконали коронарографію. Виявлено виражену, приблизно 90‑% стенозу коронарної артерії, покриту тромбом, як вогнище інфаркту. Невідкладно було проведено черезшкірне коронарне втручання з балонною дилатацією та імплантацією стента, покритого лікарським засобом. У заключній ангіографічній перевірці виявлено нормальний кровотік без релевантної залишкової стенози.
Після PCI пацієнтка додатково отримала Ticagrelor 180 mg як навантажувальну дозу, надалі 90 mg двічі на день. Терапію ацетилсаліциловою кислотою 100 mg один раз на добу та Atorvastatin 80 mg один раз на добу було продовжено.
У подальшому пацієнтка була без скарг і гемодинамічно стабільна. Частота шлуночкових екстрасистолів значно зменшилася після реваскуляризації. Специфічна антиаритмічна терапія не була необхідною. Перед випискою були домовлені добовий ЕКГ‑моніторинг і кардіологічний контроль. Крім того пацієнтці надали рекомендації щодо припинення куріння та ретельного контролю серцево‑судинних факторів ризику.
Лабораторія
| Параметр | Перше взяття крові | Контроль через 2 години | Приблизний референсний діапазон |
|---|---|---|---|
| Гемоглобін | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Лейкоцити | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Тромбоцити | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Натрій | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Калій | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Магній | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Кальцій | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Креатинін | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Глюкоза | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β‑hCG у сироватці | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: негативний |
| hs‑тропонін I | 5 ng/l | 6 ng/l | залежно від аналізу; тут для прикладу < 16 ng/l |
Пані Келлер при надходженні продовжує скаржитись на ретростернальний тиск із іррадіацією в ліву руку. Вона залишається у відділенні для пацієнтів із болем у грудях під безперервним моніторингом ритму і гемодинаміки. Під час скарг негайно виконують повторну 12‑канальну ЕКГ; додаткові контролі тропоніну проводяться з урахуванням раннього початку симптомів. Також оцінюють ефект вже введеного нітрогліцерину та артеріальний тиск.
Тривалі типові болі за грудиною за наявності негативних значень тропоніну вважаються підставою для невідкладного кардіологічного рішення щодо виконання коронарографії під час стаціонарного лікування. За збереження або наростання скарг коронарографію виконують своєчасно. У разі виявлення релевантного вогнища інфаркту може бути негайно проведено PCI. Нестабільна стенокардія залишається можливим діагнозом до подальшого обстеження.
| Параметр | Перше взяття крові | Контроль через 2 години | Приблизний референсний діапазон |
|---|---|---|---|
| Гемоглобін | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Лейкоцити | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Тромбоцити | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Натрій | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Калій | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Магній | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Кальцій | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Креатинін | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Глюкоза | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG у сироватці | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: негативний |
| hs-тропонін I | 5 ng/l | 6 ng/l | залежно від методики; тут прикладно < 16 ng/l |
Під час поступлення пані Келлер повідомляє, що відчуття тиску в грудях істотно зменшилося. Вона гемодинамічно стабільна; на контрольному ЕКГ усе ще спостерігаються VES, але нових ішемічних змін немає. Моніторинг ритму поки що продовжують. Оскільки скарги почалися лише незадовго до першого забору крові, ЕКГ і hs-тропонін повторно оцінюють відповідно до застосованого протоколу дослідження. Ехокардіографія оцінює функцію лівого шлуночка та можливі регіонарні порушення руху стінки.
Якщо пані Келлер залишиться без скарг, а ЕКГ і тропонін і надалі будуть без патологічних змін, ризик коронарної хвороби серця буде стаціонарно оцінений кардіологами. Коронарна ангіографія в цьому варіанті не є автоматичною негайною мірою: кардіологічна команда вирішує за всіма даними, чи потрібна вона ще під час госпіталізації або спочатку буде проведена інша коронарна діагностика. Часті VES згодом уточнюють за допомогою добового ЕКГ.
q