مصاحبهٔ شرح‌حال
- خوشامدگویی و معرفی کوتاه
- اطلاعات شخصی
- شکایات فعلی
- اپیزودهای قبلی
- شرح‌حال سیستم خودمختار
- بیماری‌های زمینهای
- جراحیها و بستریهای بیمارستانی
- داروها
- آلرژیها و عدمتحملها
- شرح‌حال زنان
- شرح‌حال اجتماعی
- مصرف سیگار، الکل و مواد مخدر
- شرح‌حال خانوادگی
- خلاصه و توضیحات
👨⚕️ روز بخیر، نام من دکتر شنایدر است. امروز مسئول شما هستم. قبل از شروع: چگونه مایلید شما را خطاب کنم؟
👩 روز بخیر. نام من سابینه کلر است.
👨⚕️ خانم کلر، ابتدا چند سؤال در مورد شکایات و وضعیت سلامت‌تان می‌پرسم. آیا این برای شما اشکالی ندارد؟
👩 بله، البته.
👨⚕️ چند سال دارید؟
👩 من 44 ساله هستم.
👨⚕️ قد شما چقدر است و وزن‌تان چقدر است؟
👩 قد من 1,68 متر است و وزنم تقریباً 74 کیلوگرم است.
👨⚕️ در حال حاضر با چه کسی زندگی می‌کنید؟
👩 من با شوهرم و دخترمان زندگی می‌کنم.
👨⚕️ پزشک خانوادهٔ شما کیست؟
👩 دکتر وبر. شمارهٔ تلفنش را باید در گوشی‌ام داشته باشم.
👨⚕️ چه چیزی امروز شما را پیش ما آورده؟
👩 ناگهان قلبم خیلی تند می‌زند. احساس می‌کنم که مدام می‌پرد.
👨⚕️ چه زمانی علائم شروع شدند؟
👩 حدود یک ساعت پیش.
👨⚕️ آیا ناگهانی شروع شد یا کم‌کم؟
👩 کاملاً ناگهانی. از یک لحظه به لحظهٔ دیگر.
👨⚕️ چه کاری می‌کردید وقتی تپش قلب شروع شد؟
👩 در خانه بودم و داشتم آشپزخانه را مرتب می‌کردم. واقعاً کار سنگینی نبود.
👨⚕️ آیا از آن زمان به بعد تپش قلب پیوسته بوده؟
👩 بله. گاهی کمی شدیدتر است، اما کاملاً برطرف نمی‌شود.
👨⚕️ آیا درد یا احساس فشار در قفسهٔ سینه هم دارید؟
👩 بله. احساس می‌کنم چیزی سنگین روی سینه‌ام قرار دارد.
👨⚕️ دقیقاً کجا این ناراحتی را احساس می‌کنید؟
👩 عمدتاً اینجا در وسط و کمی سمت چپ.
👨⚕️ آیا درد به ناحیهٔ دیگری از بدن سرایت می‌کند؟
👩 بله، تا بازوی چپم.
👨⚕️ شدت درد در مقیاس صفر تا ده چقدر است؟
👩 حدود شش از ده.
👨⚕️ آیا با فعالیت شدت شکایات افزایش می‌یابد؟
👩 بله. وقتی از ماشین تا اینجا پیاده آمدم، فشار و تپش قلب به‌طور قابل‌توجهی بدتر شد.
👨⚕️ آیا در حالت استراحت بهتر می‌شود؟
👩 کمی، اما کاملاً از بین نمی‌رود.
👨⚕️ آیا درد وابسته به تنفس یا به حرکت خاصی از بدن است؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا با فشار بر قفسهٔ سینه می‌توان درد را تحریک کرد؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا دچار تنگی نفس می‌شوید؟
👩 کمی. اما هنوز می‌توانم عادی صحبت کنم.
👨⚕️ آیا سرگیجه داشتید یا بی‌هوش شدید؟
👩 برای لحظه‌ای کمی سرگیجه داشتم، اما بی‌هوش نشدم.
👨⚕️ آیا حالت تهوع، استفراغ یا تعریق غیرمعمول شدید داشتید؟
👩 کمی حالت تهوع دارم و بیشتر از معمول عرق می‌کنم.
👨⚕️ آیا قبلاً تپش یا نامنظمی قلب داشته‌اید؟
👩 بله، در ماه‌های گذشته چندین بار. معمولاً فقط چند دقیقه طول می‌کشید و سپس خودبه‌خود برطرف می‌شد.
👨⚕️ آیا به همین دلیل به پزشک مراجعه کردید؟
👩 بله، چند ماه پیش پیش یک کاردیولوژیست رفتم.
👨⚕️ چه چیزی تشخیص داده شد؟
👩 او گفت که من ضربان‌های اضافی دارم. من باید یک Langzeit-EKG و یک اکو قلب انجام دهم.
👨⚕️ آیا این آزمایش‌ها انجام شد؟
👩 خیر. بعد از آن علائم ابتدا بهتر شدند، بنابراین دیگر پیگیری نکردم.
👨⚕️ آیا آن زمان دارویی برای شما تجویز شد؟
👩 خیر. پزشک ابتدا می‌خواست منتظر نتایج بررسی‌های بیشتری بماند.
👨⚕️ آیا اخیراً تب یا عفونت داشته‌اید؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا بدون قصد وزن کم کرده‌اید یا شب‌ها تعریق شدید داشته‌اید؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا از اسهال، لرزش شدید یا حساسیت زیاد به گرما رنج می‌برید؟
👩 خیر.
👨⚕️ اشتهایتان چگونه است؟
👩 طبیعی.
👨⚕️ چه بیماری‌هایی در شما تشخیص داده شده‌اند؟
👩 من حدود سه سال است که فشار خون بالا دارم.
👨⚕️ آیا دیابت، چربی خون بالا یا بیماری تیروئید در شما شناخته شده است؟
👩 کلسترولم در آخرین آزمایش کمی بالا بود. به‌دانش من دیابت یا بیماری تیروئید ندارم.
👨⚕️ آیا تاکنون بیماری عروق کرونر یا حمله قلبی در شما تشخیص داده شده است؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا تاکنون ترومبوز یا آمبولی ریه داشته‌اید؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا تاکنون جراحی شده‌اید؟
👩 بله، آپاندیسمم وقتی 19 ساله بودم برداشته شد.
👨⚕️ آیا در آن عمل عارضه‌ای رخ داد؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا به دلیل دیگری در بیمارستان بستری بوده‌اید؟
👩 خیر.
👨⚕️ چه داروهایی را به‌طور منظم مصرف می‌کنید؟
👩 Ramipril, fünf Milligramm صبح‌ها.
👨⚕️ آیا این دارو را مرتب مصرف می‌کنید؟
👩 معمولاً بله. گاهی آخر هفته آن را فراموش می‌کنم.
👨⚕️ آیا داروهای دیگری، مکمل‌های تغذیه‌ای یا فرآورده‌های گیاهی مصرف می‌کنید؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا امروز چیزی برای علائم مصرف کرده‌اید؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا آلرژی دارید یا برخی داروها را تحمل نمی‌کنید؟
👩 در کودکی نسبت به Penicillin دچار جوش پوستی شدم.
👨⚕️ آیا در آن موقع تنگی نفس یا ورم داشتید؟
👩 خیر، فقط یک جوش پوستی.
👨⚕️ آخرین قاعدگی‌تان کی بود؟
👩 حدود دو هفته پیش.
👨⚕️ آیا احتمال بارداری وجود دارد؟
👩 خیر. همسرم عقیم شده است.
👨⚕️ آیا تاکنون باردار شده‌اید؟
👩 بله، یک بار. دخترم 15 ساله است.
👨⚕️ در طول بارداری یا هنگام زایمان عارضه‌ای وجود داشت؟
👩 خیر.
👨⚕️ شغل شما چیست؟
👩 من در یک سوپرمارکت به‌عنوان فروشنده کار می‌کنم.
👨⚕️ آیا در آنجا از نظر جسمی تحت فشار شدید کاری هستید؟
👩 من زیاد می‌ایستم و گاهی باید جعبه‌های سنگین حمل کنم.
👨⚕️ آیا در حال حاضر استرس شغلی یا خصوصی خاصی دارید؟
👩 در محل کار الان خیلی شلوغ است، اما نه بیشتر از همیشه.
👨⚕️ آیا سیگار می‌کشید؟
👩 بله، حدود ده سیگار در روز.
👨⚕️ از کی می‌کشید؟
👩 تقریباً از 20 سال پیش.
👨⚕️ آیا الکل مصرف می‌کنید؟
👩 گاهی اوقات در آخر هفته یک یا دو لیوان شراب.
👨⚕️ آیا مواد مخدر یا محرک مصرف می‌کنید؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا قهوه یا نوشیدنی‌های انرژی‌زا زیاد می‌نوشید؟
👩 روزانه سه تا چهار فنجان قهوه. امروز دو فنجان نوشیدم. نوشیدنی انرژی‌زا مصرف نمی‌کنم.
👨⚕️ آیا در خانواده‌تان بیماری‌های قلبی‌عروقی وجود دارد؟
👩 پدرم در سن 52 سالگی دچار سکته قلبی شد.
👨⚕️ آیا آریتمی‌های قلبی یا مرگ ناگهانی در خانواده‌تان گزارش شده است؟
👩 برادرم گاهی اوقات آریتمی دارد. جزئیات دقیق را نمی‌دانم. تا آن‌چه من می‌دانم مرگ ناگهانی گزارش نشده است.
👨⚕️ آیا در خانواده‌تان دیابت یا بیماری‌های مهم دیگر وجود دارد؟
👩 مادرم دیابت و فشار خون بالا دارد.
👨⚕️ خانم کلر، شکایت‌های شما و تپش نامنظم قلب نشان‌دهنده آریتمی قلبی است. ازآنجایی‌که شما همچنین درد قفسه‌سینه وابسته به فعالیت با انتشار به بازوی چپ دارید، شک به سندرم حاد کرونری وجود دارد.
ما اکنون شما را معاینه جسمانی می‌کنیم، علائم حیاتی‌تان را کنترل می‌کنیم، فوراً یک نوار قلب می‌نویسیم و از شما خون می‌گیریم. در این حین ریتم قلب شما را به‌طور مداوم مانیتور می‌کنیم. بسته به نتایج، برای درمان بیشتر به یک مرکز قلبی-عروقی منتقل خواهید شد.
- اطلاعات شخصی
- آلرژیها
- مواد مصرفی و مواد مخدر
- تاریخچه اجتماعی
- تاریخچه خانوادگی
- داروها
- شرح حال
- تشخیص احتمالی و تشخیصهای افتراقی
- اقدامات بعدی و درمان
سابینه کلر
سن: 44 سال
وزن: 74 kg
قد: 168 cm
- Penicillin: اگزانتم خارش‌دار
- پس از مصرف Penicillin هیچ تنگی نفس یا ورم شناخته‌شده‌ای گزارش نشده است
- نیکوتین: حدود 10 سیگار در روز از 20 سال پیش، حدود 10 پک‌سال
- الکل: گهگاه 1–2 لیوان شراب در آخر هفته
- قهوه: 3–4 فنجان در روز
- مصرف مواد مخدر غیرقانونی و نوشیدنی‌های انرژی‌زا رد می‌شود
- متأهل، با همسر و دخترش زندگی می‌کند
- شاغل به‌عنوان فروشنده
- در زندگی روزمره مستقل است
- پدر: سکته قلبی در سن 52 Jahren
- مادر: فشار خون شریانی و Diabetes mellitus
- برادر: اختلال ریتم قلبی با توصیف نامشخص
- هیچ مورد شناخته‌شده‌ای از مرگ ناگهانی قلبی در خانواده وجود ندارد
- Ramipril 5 mg 1–0–0، به گفتهٔ خود بیمار گهگاه به‌طور نامنظم مصرف می‌شود
- هیچ داروی مداوم ضدتجمع پلاکتی یا ضدانعقادی مصرف نمی‌کند
بیمار 44 ساله به‌دلیل تاکی‌کاردی ناگهانی با تپش قلب که از حدود یک ساعت قبل شروع شده بود مراجعه کرد. همراه آن، وی از درد خلف جناغی با تأکید در سمت چپ به‌صورت احساس فشار و سنگینی با انتشار به بازوی چپ شکایت داشت. شدت درد 6/10 گزارش شد.
علائم در هنگام فعالیت جسمی تشدید شده و در استراحت تنها تا حدی بهبود می‌یافتند. علاوه بر آن تنگی‌نفس خفیف، تهوع، تعریق افزایش‌یافته و سرگیجهٔ کوتاه‌مدت وجود داشت. سنکوپ، استفراغ و درد قفسه سینه وابسته به تنفس یا حرکت رد شد.
اپیزودهای مشابه با تپش قلب در ماه‌های گذشته متعدداً رخ داده‌اند، اما هر بار فقط چند دقیقه طول کشیده و خودبه‌خود قطع شده‌اند. به‌دلیل این شکایات بیمار قبلاً از نظر قلبی بررسی شده بود. در آن بررسی اکستراسیتول‌ها تشخیص داده شدند و انجام تشخیص تکمیلی با Langzeit-EKG و اکوکاردیوگرافی توصیه شد. با این حال بیمار این بررسی‌ها را انجام نداده بود.
در سابقهٔ طبی فشار خون شریانی و هیپرکلسترولمی گزارش شده‌اند. بیماری عروق کرونر قلب، Diabetes mellitus، بیماری تیروئید و رویدادهای ترومبوآمبولیک تاکنون تشخیص داده نشده‌اند.
در معاینهٔ جسمی بیمار هشیار، نسبت به همهٔ جهات متمرکز و اندکی عرق سرد داشته و از وضعیت عمومی کاهش‌یافته‌ای برخوردار بود. فشار خون 148/92 mmHg، ضربان قلب 112/min با فعالیت قلبی نامنظم، نرخ تنفس 19/min و اشباع اکسیژن 97 % در هوای محیط ثبت شد. دمای بدن 36,7 °C بود.
شنیداری نشان‌دهندهٔ تون‌های قلبی خالص بدون صداهای پاتولوژیک و صدای تنفسی وزیکولار دوطرفه بدون رال بود. احتقان ورید گردنی و ادم‌های محیطی وجود نداشتند. درد قفسه سینه با لمس قابل بازتولید نبود.
در EKG 12 کاناله ریتم سینوسی تاکی‌کاردیک با فرکانس حدود 105/min دیده شد. اکستراسیتول‌های بطنی یکنواخت متعددی به صورت تریژمینوس بطنی مشاهده گردید. یک اکستراسیتول بطنی با وقوع زودرس در موج T ضربان قبلی قرار گرفت که با پدیدهٔ R-on-T سازگار است. افزایش پایدار قطعهٔ ST مشاهده نشد.
آزمایشگاه اولیه hs-Troponin I کمی افزایش یافته و مقدار 19 ng/l را نشان داد. در اندازه‌گیری کنترلی پس از یک ساعت hs-Troponin I به 46 ng/l افزایش یافت.
در صورت وجود علائم تیپیک آنژین پکتوریس و فقدان افزایش قطعهٔ ST در EKG، شک شدید به سندرم حاد کرونری بدون افزایش ST (NSTE-ACS) مطرح است. تمایز بین آنژین پکتوریس ناپایدار و NSTEMI بدون تعیین تروپونین هنوز ممکن نیست. علاوه بر این، اکستراسیتولی بطنی مونو مورف مکرر با فازهای متغیر بیژمینی و تریژمینی بطنی و وقفه‌های جبرانی کامل وجود دارد. پدیدهٔ R-on-T مشاهده نشد.
عدم وجود علائم عفونی بالینی و فقدان عفونت قبلی علیه تشخیص میوکاردیت صحبت می‌کند؛ با این حال رد قطعی بدون آزمایشگاه و اکوکاردیوگرافی ممکن نیست. اسپاسم کرونری به‌دلیل تظاهرات عمدتاً وابسته به فعالیت کمتر محتمل است. یک بیماری ساختاری قلب باید با اکوکاردیوگرافی رد شود. اختلالات الکترولیتی و اختلال عملکرد تیروئید به‌عنوان محرک‌های احتمالی اکستراسیتول‌های بطنی باید به‌صورت آزمایشگاهی بررسی شوند. فقدان یک محرک قابل‌شناسایی علیه تشنج آریتمی القاشده توسط کاتکولامین‌ها صحبت می‌کند.
بیمار استراحت تجویز شد، به مانیتورینگ مداوم EKG، فشار خون و اشباع اکسیژن متصل گردید و یک راه وریدی محیطی برقرار شد. به‌دلیل علائم تیپیک آنژین پکتوریس و اکستراسیتول بطنی مونو مورف مکرر با فازهای متغیر بایژمینی و تریژمینی، شک به سندرم حاد کرونری بدون افزایش ST وجود داشت. تاکی‌کاردی بطنی پایدار یا پدیدهٔ R-on-T مشاهده نشد. با این حال آمادگی برای دفیبریلاسیون فراهم شد.
پس از رد موارد منع مصرف مربوطه، بیمار قبل از انتقال Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. و Atorvastatin 80 mg p.o. دریافت کرد. در صورت تداوم درد قفسه سینه و فشار خون پایدار، Nitroglycerin 0,4 mg به‌صورت زیرزبانی تجویز شد. تجویز اکسیژن در اشباع اکسیژن 97 % اندیکاسیون نداشت. درمان ضدآریتمی اختصاصی در حضور ریتم سینوسی با فرکانس نرمال و پایداری گردش خون ضروری نبود. ادامهٔ درمان ضدترومبوتیک با مرکز قلب پذیرنده هماهنگ شد.
به‌دلیل شک فوری به سندرم حاد کرونری و اکستراسیتول بطنی مکرر، انتقال فوری تحت نظارت مانیتورینگ مداوم به یک مرکز قلب و عروق انجام شد. در آنجا آزمایش‌های آزمایشگاهی شامل تعیین‌های سریالی تروپونین، ثبت‌های مکرر EKG 12 کاناله، اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک و بسته به یافته‌ها آنژیوگرافی کرونری پیش‌بینی شده‌اند.
پس از اتمام تشخیص حاد، در صورت ادامهٔ VES باید یک نوار قلب بلندمدت برای تعیین بار VES و بررسی‌های بیشتر اختلال ریتم قلب انجام شود.
معاینه
شاخص‌های حیاتی
| پارامتر | مقدار اندازه‌گیری‌شده |
|---|---|
| فشار خون | 148/92 mmHg |
| ضربان قلب | 112/min، نامنظم |
| نرخ تنفس | 19/min |
| اشباع اکسیژن | 97 % در هوای محیط |
| دمای بدن | 36,7 °C |
| قند خون | 108 mg/dl یا 6,0 mmol/l |
| GCS | 15 امتیاز |
| شدت درد | 6/10 |
معاینه بالینی
وضعیت عمومی
بیمار بیدار، کاملاً جهت‌یافته و در وضعیت عمومی کمی مختل‌شده است. او مضطرب به نظر می‌رسد و عرق سرد دارد. هیچ سیانوز و هیچ دیسپنهٔ استراحتی مشاهده نشد.
دستگاه قلبی-عروقی
- صدای قلب شفاف و به‌خوبی قابل تمایز
- عمل قلب تاکی‌کاردیک
- ریتم نامنظم به‌دلیل وجود اکستراسیستول‌های متعدد
- هیچ صدای پاتولوژیک قلبی وجود نداشت
- نبض‌های محیطی در هر دو طرف قابل لمس
- زمان ریکاپیلاریزاسیون کمتر از دو ثانیه
- هیچ احتقان وریدی گردنی
- هیچ ادم محیطی
ریه‌ها
- صداهای تنفسی وزیکولار در هر دو سمت
- هیچ صدای خِر و پف یا کریپیتاسیون وجود نداشت
- هیچ ویز یا خرخر
- صداهای پرکاشن سونور در هر دو سمت
شکم
- نرم و بدون درد به فشار
- هیچ تنش دفاعی
- صداهای روده‌ای طبیعی
قفسه سینه
- بدون درد فشار
- علائم با لمس یا حرکت قابل بازتولید نبود
معاینه عصبی
- بیدار و کاملاً جهت‌یافته
- مردمک‌ها ایزوکور و واکنش‌پذیر به نور
- هیچ پارز یا اختلال حسی
- گفتار طبیعی
EKG
خلاصه نوار قلب
در نوار قلب 12 کاناله ریتم سینوسی با فرکانس نرمال و ضربان قلب حدود 75/min دیده شد. اکستراسیستول‌های بطنی مونومورفیک مکرر وجود داشتند که فازهای متغیر بیژمینوس و تریژمینوس بطنی را نشان می‌دادند. VESها کامپلکس‌های QRS پهن، تغییرشکل‌یافته و زودرس را بدون امواج P مستقیماً قبل از آن‌ها نشان دادند. پس از VESها، وقفه‌های جبرانی کامل مشاهده شد. پدیدهٔ R-on-T و نیز افزایش مداوم ST وجود نداشت.
اقدامات اولیه پس از نوار قلب
به‌دلیل اکستراسیستول‌های بطنی مکرر و شک به سندرم کرونری حاد، بیمار از نظر جسمی محافظت شد و به‌صورت مداوم با نوار قلب، اندازه‌گیری فشار خون و اشباع اکسیژن تحت نظارت قرار گرفت. دسترسی وریدی محیطی برقرار شد و آمادگی برای دفیبریلاسیون مهیا گردید. پس از رد موانع و ملاحظات مرتبط، وی Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. به‌عنوان دوز بارگذاری دریافت کرد، سپس 100 mg p.o. یک‌بار در روز، و همچنین Atorvastatin 80 mg p.o. سپس 80 mg یک‌بار در روز داده شد. در صورت ادامهٔ درد قفسه سینه و فشار خون پایدار، Nitroglycerin 0,4 mg زیرزبانی تجویز شد؛ این تزریق در صورت پایداری علائم و فشار خون کافی می‌تواند هر پنج دقیقه تا حداکثر سه بار تکرار شود.
هم‌زمان خون‌گیری از جمله تعیین Troponin انجام شد. پس از مشورت با مرکز قلب پذیرنده، آنتی‌کوآگولاسیون با unfraktioniertem Heparin به میزان 60 I.E./kgKG i.v. به‌صورت بولوس، با حداقل و حداکثر 4.000 I.E.، شروع شد. با وزن بدن 74 kg، بیمار 4.000 I.E. i.v. دریافت نمود. ادامه به‌صورت انفوزیون با حدود 12 I.E./kgKG/h، معادل تقریباً 900 I.E./h، تحت کنترل aPTT و مطابق پروتکل مرکز قلبی انجام می‌شود. بدون انتظار برای نتیجهٔ Troponin، بیمار تحت مانیتورینگ مداوم منتقل شد.
واریانت مورد
نتایج آزمایشگاهی
| پارامترهای آزمایشگاهی | ابتدایی | دامنهٔ مرجع |
|---|---|---|
| هموگلوبین | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| لکوسیت‌ها | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| ترومبوسیت‌ها | 276/nl | 150–400/nl |
| سدیم | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| پتاسیم | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| منیزیم | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| کلسیم | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| کراتینین | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK-MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs-Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negativ |
Weiteres Vorgehen ohne eigene kardiologische Abteilung
پس از انتقال، بیمار مبتلا تحت نظارت مستمر در بخش مراقبت درد قفسه سینه قرار گرفت. در نوارکنترل همچنان ضربان‌های اضافی بطنی مونو مورف با فازهای متغیر بیژمینوس و تریژمینوس بطنی مشاهده می‌شد. تاکی‌کاردی بطنی پایدار یا ارتفاع‌های ST رخ ندادند.
hs-Troponin I اولیه 19 ng/l بود و در اندازه‌گیری کنترلی پس از یک ساعت تا 46 ng/l افزایش یافت. در ارتباط با تظاهر نمونه‌ای آنژینای صدری، تشخیص NSTEMI تأیید شد.
اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک نشان‌دهنده کمی کاهش کسر جهشی بطن چپ به میزان 50٪ با اختلال حرکتی منطقه‌ای خفیف بود. نارسایی دریچه‌ای از نظر همودینامیک قابل توجه وجود نداشت.
آنتی‌کوآگولاسیون با هپارین غیرفراکسیونه ادامه یافت. در پی آن آنژیوگرافی کرونر انجام شد. ضایعه انفارکتوسی با تنگی شدید تقریباً 90 درصدی همراه با وجود ترومبوز دیده شد. فوراً مداخله عروقی کرونری از راه پوست با بالون‌زنی و کاشت استنت داروی پوشش‌دار انجام شد. در کنترل آنژیوگرافیک نهایی جریان خون طبیعی بدون استنوز باقی‌مانده قابل‌توجه مشاهده شد.
پس از PCI بیمار دوز بارگذاری Ticagrelor 180 mg دریافت کرد و سپس 90 mg دو بار در روز ادامه یافت. درمان با Acetylsalicylsäure 100 mg یک‌بار در روز و Atorvastatin 80 mg یک‌بار در روز ادامه پیدا کرد.
در ادامه بیمار بدون شکایت و همودینامیک پایدار بود. فراوانی اکستراسیستول‌های بطنی پس از بازعروقی به‌طور چشمگیری کاهش یافت. درمان ضدآریتمی اختصاصی لازم نشد. پیش از ترخیص، نوار قلب بلندمدت و پیگیری کاردیولوژیک برنامه‌ریزی شد. علاوه بر این به بیمار توصیه شد برای ترک سیگار و کنترل دقیق عوامل خطر قلبی‌عروقی اقدام کند.
Verlauf im kardiologischen Zentrum
پس از انتقال، بیمار مبتلا تحت نظارت مستمر در بخش مراقبت درد قفسه سینه قرار گرفت. در نوارکنترل همچنان ضربان‌های اضافی بطنی مونو مورف با فازهای متغیر بیژمینوس و تریژمینوس بطنی مشاهده می‌شد. تاکی‌کاردی بطنی پایدار یا ارتفاع‌های ST رخ ندادند.
hs-Troponin I اولیه 19 ng/l بود و در اندازه‌گیری کنترلی پس از یک ساعت تا 46 ng/l افزایش یافت. در ارتباط با تظاهر نمونه‌ای آنژینای صدری، تشخیص NSTEMI تأیید شد.
اکوکاردیوگرافی ترانس‌توراسیک نشان‌دهنده کمی کاهش کسر جهشی بطن چپ به میزان 50٪ با اختلال حرکتی منطقه‌ای خفیف بود. نارسایی دریچه‌ای از نظر همودینامیک قابل توجه وجود نداشت.
آنتی‌کوآگولاسیون با هپارین غیرفراکسیونه ادامه یافت. در پی آن آنژیوگرافی کرونر انجام شد. ضایعه انفارکتوسی با تنگی شدید تقریباً 90 درصدی همراه با وجود ترومبوز دیده شد. فوراً مداخله عروقی کرونری از راه پوست با بالون‌زنی و کاشت استنت داروی پوشش‌دار انجام شد. در کنترل آنژیوگرافیک نهایی جریان خون طبیعی بدون استنوز باقی‌مانده قابل‌توجه مشاهده شد.
پس از PCI بیمار دوز بارگذاری Ticagrelor 180 mg دریافت کرد و سپس 90 mg دو بار در روز ادامه یافت. درمان با Acetylsalicylsäure 100 mg یک‌بار در روز و Atorvastatin 80 mg یک‌بار در روز ادامه پیدا کرد.
در ادامه بیمار بدون شکایت و همودینامیک پایدار بود. فراوانی اکستراسیستول‌های بطنی پس از بازعروقی به‌طور چشمگیری کاهش یافت. درمان ضدآریتمی اختصاصی لازم نشد. پیش از ترخیص، نوار قلب بلندمدت و پیگیری کاردیولوژیک برنامه‌ریزی شد. علاوه بر این به بیمار توصیه شد برای ترک سیگار و کنترل دقیق عوامل خطر قلبی‌عروقی اقدام کند.
Labor
| Parameter | Erste Blutentnahme | Kontrolle nach 2 Stunden | Beispielhafter Referenzbereich |
|---|---|---|---|
| Hämoglobin | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukozyten | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalzium | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativ |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | assayabhängig; hier beispielhaft < 16 ng/l |
خانم Keller هنگام پذیرش همچنان از احساس فشار پشت جناغ با انتشار به بازوی چپ گزارش داد. او همچنان در بخش مراقبت درد قفسه سینه تحت نظارت مداوم ریتم و گردش خون قرار دارد. در حین درد بلافاصله یک نوار قلب 12 کاناله جدید گرفته می‌شود؛ کنترل‌های تروپونین بیشتر با توجه به شروع زودرس شکایت انجام می‌گیرد. همچنین تأثیر Nitroglycerin که قبلاً تجویز شده و فشارخون مجدداً ارزیابی می‌شود.
دردهای تداوم‌یافتهٔ نوعی علی‌رغم مقادیر منفی تروپونین در این مورد دلیل اقدام اورژانسی کاندیدای آنژیوگرافی کرونر در طول بستری بودن است. در صورت ادامه یا تشدید شکایات این اقدام در زمان مناسب انجام می‌شود. اگر ضایعه انفارکتوسی قابل‌توجهی مشاهده شود، می‌توان بلافاصله PCI انجام داد. آنژینای صدری ناپایدار تا روشن شدن بیشتر امکان‌پذیر باقی می‌ماند.
| Parameter | Erste Blutentnahme | Kontrolle nach 2 Stunden | Beispielhafter Referenzbereich |
|---|---|---|---|
| Hämoglobin | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukozyten | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalzium | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG در سرم | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: منفی |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | وابسته به کیت/آزمایش؛ در اینجا مثلاً < 16 ng/l |
در هنگام پذیرش، خانم کلر گزارش می‌دهد که احساس فشار قفسه سینه به‌طور محسوسی کاهش یافته است. او از نظر همودینامیک پایدار است؛ در EKG کنترلی همچنان VES دیده می‌شود، اما تغییرات ایسکمیک جدیدی وجود ندارد. پایش ریتم در ابتدا ادامه می‌یابد. از آنجا که شکایات درست قبل از اولین نمونه‌گیری خون شروع شده بودند، EKG و hs‑Troponin مطابق پروتکل بررسی مورد استفاده مجدداً ارزیابی می‌شوند. اکوکاردیوگرافی عملکرد بطن چپ و احتمال اختلالات حرکت منطقه‌ای دیواره را بررسی می‌کند.
اگر خانم کلر بی‌علامت بماند و EKG و تروپونین در ادامه نیز طبیعی بمانند، خطر بیماری عروق کرونری به‌طور بستری توسط تیم قلبی ارزیابی می‌شود. آنژیوگرافی کرونری در این حالت به‌طور خودکار اقدام فوری نیست: تیم قلبی بر اساس کلیه یافته‌ها تصمیم می‌گیرد که آیا انجام آن هنوز در حین پذیرش ضروری است یا ابتدا تشخیص کرونری دیگری انجام شود. VESهای مکرر سپس با یک EKG بلندمدت بیشتر بررسی می‌شوند.
q