Сбор анамнеза
- Приветствие и краткое представление
- Личные данные
- Текущие жалобы
- Предыдущие эпизоды
- Вегетативный анамнез
- Предшествующие заболевания
- Операции и госпитализации
- Лекарственные препараты
- Аллергии и непереносимости
- Гинекологический анамнез
- Социальный анамнез
- Вредные привычки и наркотики
- Семейный анамнез
- Резюме и разъяснения
👨⚕️ Добрый день, меня зовут д-р Шнайдер. Сегодня я у вас. Перед тем как начать: как мне к вам обращаться?
👩 Здравствуйте. Меня зовут Сабина Келлер.
👨⚕️ Г-жа Келлер, я сначала задам вам несколько вопросов о ваших жалобах и состоянии здоровья. Вас это устраивает?
👩 Да, конечно.
👨⚕️ Сколько вам лет?
👩 Мне 44 года.
👨⚕️ Какой у вас рост и вес?
👩 Мой рост 1,68 м, вес примерно 74 кг.
👨⚕️ С кем вы сейчас живёте?
👩 Я живу с мужем и нашей дочерью.
👨⚕️ Кто ваш лечащий врач?
👩 Д-р Вебер. Номер телефона, наверное, у меня в мобильном телефоне.
👨⚕️ Что привело вас сегодня к нам?
👩 У меня внезапно очень сильно учащённое сердцебиение. Кажется, что сердце всё время «спотыкается».
👨⚕️ Когда появились жалобы?
👩 Примерно час назад.
👨⚕️ Начались они внезапно или постепенно?
👩 Абсолютно внезапно. С одного момента на другой.
👨⚕️ Что вы делали, когда началось сердцебиение?
👩 Я была дома и убирала на кухне. Это было совсем не утомительно.
👨⚕️ Сердцебиение с тех пор постоянное?
👩 Да. Иногда оно сильнее, но совсем не проходит.
👨⚕️ Есть ли боли или чувство давления в груди?
👩 Да. Как будто что-то тяжёлое лежит у меня на груди.
👨⚕️ Где именно вы ощущаете жалобы?
👩 В основном здесь, по центру, и немного слева.
👨⚕️ Иррадиируют ли боли в другие области тела?
👩 Да, до левой руки.
👨⚕️ Насколько сильна боль по шкале от нуля до десяти?
👩 Примерно шесть из десяти.
👨⚕️ Усиливаются ли жалобы при физической нагрузке?
👩 Да. Когда я шла от машины сюда, давление и сердцебиение заметно усилились.
👨⚕️ Становятся ли жалобы лучше в покое?
👩 Немного, но они не проходят полностью.
👨⚕️ Зависит ли боль от дыхания или от каких‑то движений тела?
👩 Нет.
👨⚕️ Можно ли вызвать боль, нажав на грудную клетку?
👩 Нет.
👨⚕️ Испытываете ли вы одышку?
👩 Немного. Но я всё ещё могу нормально говорить.
👨⚕️ Бывало ли у вас головокружение или вы теряли сознание?
👩 Мне на мгновение стало немного дурно, но я не теряла сознание.
👨⚕️ Была ли тошнота, рвота или необычно сильное потоотделение?
👩 Меня немного тошнит, и я потею сильнее, чем обычно.
👨⚕️ Раньше у вас уже бывали учащённое сердцебиение или сердечные перебои?
👩 Да, в последние месяцы несколько раз. Обычно это длилось только несколько минут и затем проходило само по себе.
👨⚕️ Обращались ли вы по этому поводу к врачу?
👩 Да, несколько месяцев назад я была у кардиолога.
👨⚕️ Что там выявили?
👩 Он сказал, что у меня есть дополнительные сердечные сокращения. Мне следовало пройти суточное ЭКГ и эхокардиографию.
👨⚕️ Были ли проведены эти обследования?
👩 Нет. Симптомы сначала стали лучше, поэтому я больше не занималась этим.
👨⚕️ Вам тогда выписали лекарство?
👩 Нет. Врач хотел сначала дождаться результатов дальнейших обследований.
👨⚕️ Были ли у вас в последнее время температура или инфекция?
👩 Нет.
👨⚕️ Теряли ли вы непреднамеренно вес или сильно потели ночью?
👩 Нет.
👨⚕️ Страдали ли вы от поноса, сильной дрожи или выраженной чувствительности к теплу?
👩 Нет.
👨⚕️ Как у вас аппетит?
👩 Нормальный.
👨⚕️ Какие у вас известные заболевания?
👩 Примерно три года у меня гипертония.
👨⚕️ У вас выявлен диабет, повышенный уровень жиров в крови или заболевание щитовидной железы?
👩 По последнему исследованию у меня был немного повышен холестерин. Насколько я знаю, у меня нет диабета или заболевания щитовидной железы.
👨⚕️ Вам уже диагностировали коронарную болезнь сердца или инфаркт миокарда?
👩 Нет.
👨⚕️ Был ли у вас когда-либо тромбоз или тромбоэмболия лёгочной артерии?
👩 Нет.
👨⚕️ Вас когда-либо оперировали?
👩 Да, мне удалили аппендикс, когда мне было 19 лет.
👨⚕️ Были ли при этом осложнения?
👩 Нет.
👨⚕️ Были ли вы в больнице по другой причине?
👩 Нет.
👨⚕️ Какие лекарства вы принимаете регулярно?
👩 Ramipril, пять миллиграммов по утрам.
👨⚕️ Принимаете ли вы это лекарство регулярно?
👩 В основном да. Иногда забываю по выходным.
👨⚕️ Принимаете ли вы другие лекарства, пищевые добавки или растительные препараты?
👩 Нет.
👨⚕️ Принимали ли вы сегодня что-то от симптомов?
👩 Нет.
👨⚕️ Есть ли у вас аллергии или вы не переносите какие-либо лекарства?
👩 В детстве у меня от пенициллина появилась кожная сыпь.
👨⚕️ Были ли при этом одышка или отёки?
👩 Нет, только сыпь.
👨⚕️ Когда у вас была последняя менструация?
👩 Примерно две недели назад.
👨⚕️ Возможно ли, что вы беременны?
👩 Нет. Моего мужа стерилизовали.
👨⚕️ Вы когда-либо были беременны?
👩 Да, однажды. Моей дочери 15 лет.
👨⚕️ Были ли во время беременности или при родах осложнения?
👩 Нет.
👨⚕️ Чем вы занимаетесь по профессии?
👩 Я работаю продавщицей в супермаркете.
👨⚕️ Вы там испытываете сильную физическую нагрузку?
👩 Я много стою и иногда приходится нести тяжёлые ящики.
👨⚕️ Есть ли у вас сейчас особый профессиональный или личный стресс?
👩 На работе сейчас много дел, но не больше, чем обычно.
👨⚕️ Курите ли вы?
👩 Да, примерно десять сигарет в день.
👨⚕️ С каких пор вы курите?
👩 Примерно 20 лет.
👨⚕️ Пьёте ли вы алкоголь?
👩 Иногда по выходным по одному-двум бокалам вина.
👨⚕️ Употребляете ли вы наркотики или стимулирующие вещества?
👩 Нет.
👨⚕️ Пьёте ли вы много кофе или энергетических напитков?
👩 Три–четыре чашки кофе в день. Сегодня я выпила две чашки. Энергетические напитки не пью.
👨⚕️ Есть ли в вашей семье сердечно-сосудистые заболевания?
👩 У моего отца был инфаркт в 52 года.
👨⚕️ Известны ли в вашей семье нарушения сердечного ритма или внезапные смерти?
👩 У моего старшего брата иногда бывают нарушения сердечного ритма. Подробнее я не знаю. Насколько мне известно, внезапных смертей не было.
👨⚕️ Есть ли в вашей семье диабет или другие значимые заболевания?
👩 У моей матери диабет и повышенное кровяное давление.
👨⚕️ Г-жа Келлер, ваши жалобы и перебои в работе сердца указывают на нарушение сердечного ритма. Поскольку у вас дополнительно отмечаются нагрузочно-зависимые боли в груди с иррадиацией в левую руку, есть подозрение на острый коронарный синдром.
Мы сейчас проведём физикальное обследование, проверим ваши жизненные показатели, немедленно сделаем ЭКГ и возьмём у вас кровь. В это время мы будем непрерывно мониторировать ваш сердечный ритм. В зависимости от результатов вас переведут в кардиологический центр для дальнейшего лечения.
- Личные данные
- Аллергии
- Вредные привычки и наркотики
- Социальный анамнез
- Семейный анамнез
- Лекарственные препараты
- Анамнез
- Предварительный диагноз и дифференциальные диагнозы
- Дальнейшие действия и терапия
Sabine Keller
Возраст: 44 года
Вес: 74 кг
Рост: 168 см
- Пенициллин: зудящая экзантема
- Не отмечается одышки или отёка после приёма пенициллина
- Никотин: ок. 10 сигарет в день в течение 20 лет, около 10 пачко-лет
- Алкоголь: иногда 1–2 бокала вина по выходным
- Кофе: 3–4 чашки в день
- Незаконные наркотики и энергетические напитки отрицаются
- Замужем, живёт с мужем и дочерью
- Работает продавщицей
- В повседневной жизни самостоятельна
- Отец: инфаркт миокарда в возрасте 52 лет
- Мать: артериальная гипертензия и сахарный диабет
- Брат: неуточнённое нарушение сердечного ритма
- В семье нет известных случаев внезапной сердечной смерти
- Ramipril 5 mg 1–0–0, по её собственным словам приём иногда нерегулярен
- Нет постоянного приёма ингибиторов агрегации тромбоцитов или антикоагулянтов
44‑летняя пациентка обратилась вследствие внезапно возникшей тахикардии с палпитациями, длящейся примерно час. Одновременно она сообщала о ретростернальных, с левой стороны выраженных болях в грудной клетке в виде ощущения давления и тяжести с иррадиацией в левую руку. Интенсивность боли оценивалась как 6/10.
Жалобы усиливались при физической нагрузке и в покое лишь частично уменьшались. Дополнительно отмечались лёгкая одышка, тошнота, повышенное потоотделение и кратковременное головокружение. Обморок, рвота, а также дыхательно- или движением обусловленные грудные боли были отрицаны.
Подобные эпизоды с палпитациями повторялись в последние месяцы, однако каждый раз длились лишь несколько минут и самостоятельно прекращались. В связи с этими жалобами пациентка уже проходила кардиологическое обследование. Были выявлены экстрасистолы и рекомендована дальнейшая диагностика с помощью суточного ЭКГ и эхокардиографии. Пациентка, однако, не прошла эти исследования.
В анамнезе известны артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия. Ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и тромбоэмболические события до настоящего времени не диагностировались.
При физикальном обследовании выявлена бодрая, во всех отношениях ориентированная и слегка холоднопотная пациентка в состоянии умеренного ухудшения общего состояния. Артериальное давление составляло 148/92 mmHg, частота сердечных сокращений 112/min при нерегулярной работе сердца, частота дыхания 19/min и насыщение кислородом 97 % на воздухе комнатной температуры. Температура тела 36,7 °C.
При аускультации — чистые тоны сердца без патологических шумов, двустороннее везикулярное дыхание без хрипов. Застой в яремных венах и периферические отёки отсутствовали. Грудные боли не воспроизводились при пальпации.
На 12‑канальной ЭКГ выявлен тахикардный синусовый ритм с частотой около 105/min. Обнаружено множество мономорфных желудочковых экстрасистол в виде желудочкового тригеминизма. Раннее желудочковое экстрасистолическое сокращение приходилось на T‑волну предшествующего сердечного сокращения, что соответствует феномену R-on-T. Персистирующих подъёмов ST не выявлено.
В лабораторном исследовании изначально выявлен незначительно повышенный hs-Troponin I — 19 ng/l. В контрольном замере через час hs-Troponin I повысился до 46 ng/l.
При типичной симптоматике стенокардии и отсутствии подъёмов ST на ЭКГ имеется обоснованное подозрение на острый коронарный синдром без подъёма ST (NSTE-ACS). Различить нестабильную стенокардию и NSTEMI без определения тропонина ещё невозможно. Дополнительно отмечается частая мономорфная желудочковая экстрасистолия с чередующимися фазами желудочкового бигеминизма и тригеминизма и полными компенсаторными паузами. Феномен R-on-T не выявлен.
Против миокардита говорит клиническое отсутствие признаков инфекции и отсутствие предшествующей инфекции; однако достоверно исключить миокардит без лабораторных исследований и эхокардиографии невозможно. Коронарный спазм выглядит менее вероятным в свете преимущественно нагрузочной природы жалоб. Структурное заболевание сердца необходимо исключить эхокардиографически. Электролитные нарушения и нарушение функции щитовидной железы как возможные триггеры ЖЭС должны быть лабораторно проверены. Против катехоламин-индуцированной аритмии говорит отсутствие очевидного триггера.
Пациентке рекомендовали физический покой, подключили к непрерывному мониторингу ЭКГ, артериального давления и сатурации, а также обеспечили периферический венозный доступ. Ввиду типичной симптоматики стенокардии и частых мономорфных желудочковых экстрасистол с чередующимися фазами бигеминизма и тригеминизма возникло подозрение на острый коронарный синдром без подъёма ST. Персистирующая желудочковая тахикардия или феномен R-on-T не наблюдались. Тем не менее была обеспечена готовность к дефибрилляции.
После исключения релевантных противопоказаний пациентке перед переводом ввели ацетилсалициловую кислоту 250 mg i.v. и аторвастатин 80 mg p.o. При сохраняющихся болях в грудной клетке и стабильном давлении под язык был дан нитроглицерин 0,4 mg. Назначение кислорода при сатурации 97 % не показано. Специфическая антиаритмическая терапия при нормальной частоте синусового ритма и гемодинамической стабильности не требовалась. Дальнейшая антитромботическая терапия согласована с принимающим кардиологическим центром.
В связи с обоснованным подозрением на острый коронарный синдром и частой желудочковой экстрасистолией была выполнена немедленная транспортировка под непрерывным мониторингом в кардиологический центр. Там предусмотрены лабораторная диагностика с серийным определением тропонина, повторные 12‑канальные ЭКГ‑назначения, трансторакальная эхокардиография и, в зависимости от результатов, коронарная ангиография.
После завершения первичной диагностики при продолжающихся ЖЭ следует выполнить суточное ЭКГ-мониторирование для определения нагрузки ЖЭ и дальнейшего уточнения нарушения сердечного ритма.
Обследование
Жизненные параметры
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Артериальное давление | 148/92 mmHg |
| Частота сердечных сокращений | 112/min, нерегулярно |
| Частота дыхания | 19/min |
| Насыщение кислородом | 97 % на комнатном воздухе |
| Температура тела | 36,7 °C |
| Глюкоза в крови | 108 mg/dl bzw. 6,0 mmol/l |
| GCS | 15 баллов |
| Интенсивность боли | 6/10 |
Физикальное обследование
Общее состояние
Бодрствующая, полностью ориентированная пациентка в слегка сниженном общем состоянии. Она выглядит тревожной и холодно потеет. Цианоза нет, отдышки в покое нет.
Сердечно-сосудистая система
- Тоны сердца чистые и хорошо выслушиваются
- Тахикардия
- Вследствие многочисленных экстрасистол ритм неправильный
- Патологических шумов нет
- Периферические пульсы пальпируются с обеих сторон
- Время рекапилляризации менее двух секунд
- Нет набухания шейных вен
- Периферических отеков нет
Легкие
- Везикулярное дыхание с обеих сторон
- Хрипов нет
- Свистящих или гудящих шумов нет
- Сонорный перкуторный звук с обеих сторон
Живот
- Мягкий, безболезненный при пальпации
- Нет напряжения мышц передней брюшной стенки
- Кишечные шумы в норме
Грудная клетка
- Болезненности при надавливании нет
- Жалобы не воспроизводятся при пальпации или движении
Неврологическое обследование
- Бодрствующая и полностью ориентирована
- Зрачки изокорические и реагируют на свет
- Парезов или нарушений чувствительности нет
- Речь без особенностей
ЭКГ
Резюме ЭКГ
В 12‑канальной ЭКГ зарегистрирован нормочастотный синусовый ритм с частотой приблизительно 75/min. Наблюдались частые мономорфные желудочковые экстрасистолы с чередующимися фазами желудочкового бигеминизма и тригеминизма. ЖЭ имели широкие, деформированные и преждевременно возникающие комплексы QRS без непосредственного предшествующего P‑зубца. После ЖЭ отмечались полные компенсаторные паузы. Феномен R‑on‑T и персистирующие подъёмы ST не выявлены.
Первые меры после ЭКГ
В связи с частыми желудочковыми экстрасистолами и подозрением на острый коронарный синдром пациентку оставили в покое и осуществляли непрерывный мониторинг ЭКГ, артериального давления и насыщения кислородом. Был установлен периферический венозный доступ и обеспечена готовность к дефибрилляции. После исключения релевантных противопоказаний пациентке введена Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. в виде загрузочной дозы, затем 100 mg p.o. один раз в сутки, а также Atorvastatin 80 mg p.o., далее 80 mg один раз в сутки. При сохраняющейся боли в грудной клетке и стабильном давлении был назначен нитроглицерин 0,4 mg сублингвально; при продолжающихся жалобах и адекватном давлении введение можно повторять через каждые пять минут, максимум три раза.
Параллельно выполнен забор крови, включая определение тропонина. По согласованию с принимающим кардиологическим центром начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином 60 МЕ/kgKG i.v. в виде болюса, максимум 4.000 МЕ. При массе тела 74 kg пациентка получила таким образом 4.000 МЕ i.v. Продолжение в виде инфузии примерно 12 МЕ/kgKG/h, соответственно около 900 МЕ/h, проводится под контролем aPTT и по протоколу кардиологического центра. Не дожидаясь результата тропонина, пациентка была переведена под непрерывное мониторное наблюдение.
Вариант случая
Лабораторные показатели
| Лабораторный параметр | Начальный | Референсный диапазон |
|---|---|---|
| Гемоглобин | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Лейкоциты | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| Тромбоциты | 276/nl | 150–400/nl |
| Натрий | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Калий | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Магний | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Кальций | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Креатинин | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK-MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs-Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negativ |
Weiteres Vorgehen ohne eigene kardiologische Abteilung
Nach der Übernahme wurde die Patientin auf der Chest Pain Unit kontinuierlich überwacht. Im Kontroll-EKG bestanden weiterhin häufige monomorphe ventrikuläre Extrasystolen mit wechselnden Phasen eines ventrikulären Bigeminus und Trigeminus. Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder ST-Hebungen traten nicht auf.
Das initiale hs-Troponin I betrug 19 ng/l und stieg in der Kontrollmessung nach einer Stunde auf 46 ng/l an. In Verbindung mit der typischen Angina-pectoris-Symptomatik wurde die Diagnose eines NSTEMI bestätigt.
Die transthorakale Echokardiografie zeigte eine leicht eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 50 % mit einer diskreten regionalen Wandbewegungsstörung. Hämodynamisch relevante Klappenvitien bestanden nicht.
Die Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin wurde fortgeführt. Anschließend erfolgte eine Koronarangiografie. Dabei zeigte sich eine hochgradige, etwa 90-prozentige, thrombotisch belegte Koronarstenose als Infarktläsion. Es erfolgte unmittelbar eine perkutane Koronarintervention mit Ballondilatation und Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents. In der abschließenden angiografischen Kontrolle zeigte sich ein regelrechter Blutfluss ohne relevante Reststenose.
Nach der PCI erhielt die Patientin zusätzlich Ticagrelor 180 mg als Aufsättigungsdosis, anschließend 90 mg zweimal täglich. Die Behandlung mit Acetylsalicylsäure 100 mg einmal täglich und Atorvastatin 80 mg einmal täglich wurde fortgeführt.
Im weiteren Verlauf war die Patientin beschwerdefrei und hämodynamisch stabil. Die Häufigkeit der ventrikulären Extrasystolen nahm nach der Revaskularisation deutlich ab. Eine spezifische antiarrhythmische Therapie war nicht erforderlich. Vor der Entlassung wurden ein Langzeit-EKG und eine kardiologische Verlaufskontrolle vereinbart. Zudem wurde die Patientin zum Rauchstopp und zur konsequenten Kontrolle ihrer kardiovaskulären Risikofaktoren beraten.
Verlauf im kardiologischen Zentrum
Nach der Übernahme wurde die Patientin auf der Chest Pain Unit kontinuierlich überwacht. Im Kontroll-EKG bestanden weiterhin häufige monomorphe ventrikuläre Extrasystolen mit wechselnden Phasen eines ventrikulären Bigeminus und Trigeminus. Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder ST-Hebungen traten nicht auf.
Das initiale hs-Troponin I betrug 19 ng/l und stieg in der Kontrollmessung nach einer Stunde auf 46 ng/l an. In Verbindung mit der typischen Angina-pectoris-Symptomatik wurde die Diagnose eines NSTEMI bestätigt.
Die transthorakale Echokardiografie zeigte eine leicht eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 50 % mit einer diskreten regionalen Wandbewegungsstörung. Hämodynamisch relevante Klappenvitien bestanden nicht.
Die Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin wurde fortgeführt. Anschließend erfolgte eine Koronarangiografie. Dabei zeigte sich eine hochgradige, etwa 90-prozentige, thrombotisch belegte Koronarstenose als Infarktläsion. Es erfolgte unmittelbar eine perkutane Koronarintervention mit Ballondilatation und Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents. In der abschließenden angiografischen Kontrolle zeigte sich ein regelrechter Blutfluss ohne relevante Reststenose.
Nach der PCI erhielt die Patientin zusätzlich Ticagrelor 180 mg als Aufsättigungsdosis, anschließend 90 mg zweimal täglich. Die Behandlung mit Acetylsalicylsäure 100 mg einmal täglich und Atorvastatin 80 mg einmal täglich wurde fortgeführt.
Im weiteren Verlauf war die Patientin beschwerdefrei und hämodynamisch stabil. Die Häufigkeit der ventrikulären Extrasystolen nahm nach der Revaskularisation deutlich ab. Eine spezifische antiarrhythmische Therapie war nicht erforderlich. Vor der Entlassung wurden ein Langzeit-EKG und eine kardiologische Verlaufskontrolle vereinbart. Zudem wurde die Patientin zum Rauchstopp und zur konsequenten Kontrolle ihrer kardiovaskulären Risikofaktoren beraten.
Labor
| Parameter | Erste Blutentnahme | Kontrolle nach 2 Stunden | Beispielhafter Referenzbereich |
|---|---|---|---|
| Hämoglobin | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukozyten | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalzium | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativ |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | assayabhängig; hier beispielhaft < 16 ng/l |
Frau Keller berichtet bei der Aufnahme weiterhin über retrosternalen Druck mit Ausstrahlung in den linken Arm. Sie bleibt auf der Chest Pain Unit unter kontinuierlicher Rhythmus- und Kreislaufüberwachung. Während der Beschwerden wird sofort ein erneutes 12-Kanal-EKG abgeleitet; weitere Troponinkontrollen erfolgen unter Berücksichtigung des frühen Beschwerdebeginns. Auch die Wirkung des bereits verabreichten Nitroglycerins und der Blutdruck werden erneut beurteilt.
Anhaltende typische Schmerzen trotz negativer Troponinwerte sind in diesem Fall ein Grund für eine dringliche kardiologische Entscheidung über die Koronarangiografie während der stationären Aufnahme. Bei fortbestehenden oder zunehmenden Beschwerden erfolgt diese zeitnah. Zeigt sich eine relevante Infarktläsion, kann unmittelbar eine PCI durchgeführt werden. Eine instabile Angina pectoris bleibt bis zur weiteren Abklärung möglich.
| Parameter | Erste Blutentnahme | Kontrolle nach 2 Stunden | Beispielhafter Referenzbereich |
|---|---|---|---|
| Hämoglobin | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukozyten | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalzium | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG в сыворотке | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativ |
| hs-тропонин I | 5 ng/l | 6 ng/l | зависит от метода анализа; здесь для примера < 16 ng/l |
При поступлении госпожа Келлер сообщает, что давление в груди значительно уменьшилось. Она гемодинамически стабильна; на контрольной ЭКГ по-прежнему регистрируются ЖЭС, но нет новых ишемических изменений. Мониторинг ритма пока будет продолжен. Поскольку жалобы начались лишь незадолго до первого взятия крови, ЭКГ и hs-тропонин будут повторно оценены в соответствии с применяемым протоколом исследования. Эхокардиография проверяет функцию левого желудочка и возможные региональные нарушения движения стенки.
Если г-жа Келлер останется без жалоб и ЭКГ с тропонином в дальнейшем будут без особенностей, риск коронарного заболевания сердца будет оценён кардиологически в условиях стационара. Коронарная ангиография в этой ситуации не является автоматически немедленной мерой: кардиологическая команда принимает решение по совокупности данных, нужна ли она ещё в период госпитализации или сначала проводится иная коронарная диагностика. Частые ЖЭС затем будут дополнительно изучены с помощью суточной записи ЭКГ.
q