Entrevista anamnéstica
- Saudação e breve apresentação
- Dados pessoais
- Queixas atuais
- Episódios anteriores
- Anamnese vegetativa
- Doenças prévias
- Cirurgias e internações
- Medicações
- Alergias e intolerâncias
- Anamnese ginecológica
- Anamnese social
- Consumo de substâncias e drogas
- Anamnese familiar
- Resumo e esclarecimentos
👨⚕️ Bom dia, meu nome é Dr. Schneider. Hoje sou o responsável por você. Antes de começarmos: como posso chamá-la?
👩 Bom dia. Meu nome é Sabine Keller.
👨⚕️ Sra. Keller, eu gostaria de fazer inicialmente algumas perguntas sobre suas queixas e sua saúde. Isso está bem para a senhora?
👩 Sim, claro.
👨⚕️ Quantos anos a senhora tem?
👩 Tenho 44 anos.
👨⚕️ Qual é a sua altura e quanto a senhora pesa?
👩 Tenho 1,68 metros de altura e peso aproximadamente 74 quilogramas.
👨⚕️ Com quem a senhora mora atualmente?
👩 Moro com meu marido e nossa filha.
👨⚕️ Quem é o seu médico de família?
👩 Dr. Weber. Eu devo ter o número de telefone no meu celular.
👨⚕️ O que a trouxe até nós hoje?
👩 Meu coração começou a bater muito rápido de repente. Também parece que ele falha repetidamente.
👨⚕️ Quando as queixas começaram?
👩 Há aproximadamente uma hora.
👨⚕️ Começaram de repente ou lentamente?
👩 Totalmente de repente. De um momento para o outro.
👨⚕️ O que a senhora estava fazendo quando o coração começou a disparar?
👩 Eu estava em casa organizando a cozinha. Não era nada cansativo.
👨⚕️ O coração tem batido acelerado continuamente desde então?
👩 Sim. Às vezes é um pouco mais intenso, mas não passa completamente.
👨⚕️ A senhora também sente dor ou pressão no peito?
👩 Sim. Parece que algo pesado está sobre o meu peito.
👨⚕️ Onde exatamente a senhora sente as queixas?
👩 Principalmente aqui no centro e um pouco no lado esquerdo.
👨⚕️ A dor irradia para outra região do corpo?
👩 Sim, até o meu braço esquerdo.
👨⚕️ Quão forte é a dor em uma escala de zero a dez?
👩 Cerca de seis em dez.
👨⚕️ As queixas pioram com esforço?
👩 Sim. Quando eu caminhei do carro até aqui, a pressão e o coração acelerado pioraram consideravelmente.
👨⚕️ As queixas melhoram em repouso?
👩 Um pouco, mas não desaparecem completamente.
👨⚕️ A dor depende da respiração ou de algum movimento corporal específico?
👩 Não.
👨⚕️ A dor pode ser desencadeada por pressão no tórax?
👩 Não.
👨⚕️ A senhora está com dificuldade para respirar?
👩 Um pouco. Mas eu ainda consigo falar normalmente.
👨⚕️ A senhora sentiu tontura ou desmaiou?
👩 Fiquei um pouco tonta por um momento, mas não desmaiei.
👨⚕️ A senhora teve náusea, vômito ou suor excessivo incomum?
👩 Estou um pouco enjoada e estou suando mais do que o normal.
👨⚕️ A senhora já teve anteriormente palpitações ou batimentos cardíacos irregulares?
👩 Sim, nos últimos meses várias vezes. Durava na maioria das vezes apenas alguns minutos e depois passava sozinho.
👨⚕️ A senhora procurou um médico por isso?
👩 Sim, estive há alguns meses com um cardiologista.
👨⚕️ O que foi constatado lá?
👩 Ele disse que eu tinha batimentos cardíacos extras. Deveria fazer um Holter (ECG de longa duração) e um ecocardiograma.
👨⚕️ Esses exames foram realizados?
👩 Não. Os sintomas melhoraram inicialmente, por isso eu não me preocupei mais com isso.
👨⚕️ Naquela ocasião foi-lhe prescrito algum medicamento?
👩 Não. O médico quis primeiro aguardar os exames adicionais.
👨⚕️ A senhora teve febre ou alguma infecção recentemente?
👩 Não.
👨⚕️ A senhora perdeu peso involuntariamente ou transpirou muito à noite?
👩 Não.
👨⚕️ Sofre de diarreia, tremores intensos ou sensibilidade acentuada ao calor?
👩 Não.
👨⚕️ Como está o seu apetite?
👩 Normal.
👨⚕️ Quais doenças são conhecidas em seu histórico médico?
👩 Tenho hipertensão arterial há aproximadamente três anos.
👨⚕️ A senhora tem diagnóstico de diabetes, colesterol alto ou doença da tireoide?
👩 Meu colesterol estava um pouco elevado no último exame. Pelo que sei, não tenho diabetes nem doença da tireoide.
👨⚕️ Já foi detectada doença arterial coronariana ou teve infarto do miocárdio?
👩 Não.
👨⚕️ Já teve trombose ou embolia pulmonar?
👩 Não.
👨⚕️ A senhora já foi submetida a alguma cirurgia?
👩 Sim, meu apêndice foi removido quando eu tinha 19 anos.
👨⚕️ Houve complicações?
👩 Não.
👨⚕️ A senhora esteve internada por outro motivo?
👩 Não.
👨⚕️ Quais medicamentos a senhora toma regularmente?
👩 Ramipril, cinco miligramas pela manhã.
👨⚕️ Toma esse medicamento regularmente?
👩 Na maioria das vezes. Às vezes esqueço aos fins de semana.
👨⚕️ Toma outros medicamentos, suplementos alimentares ou preparações à base de plantas?
👩 Não.
👨⚕️ A senhora já tomou algo hoje para os sintomas?
👩 Não.
👨⚕️ A senhora tem alergias ou não tolera certos medicamentos?
👩 Quando criança tive uma erupção cutânea por penicilina.
👨⚕️ Teve falta de ar ou inchaço na ocasião?
👩 Não, apenas uma erupção.
👨⚕️ Quando foi sua última menstruação?
👩 Há cerca de duas semanas.
👨⚕️ É possível que esteja grávida?
👩 Não. Meu marido foi esterilizado.
👨⚕️ A senhora já esteve grávida antes?
👩 Sim, uma vez. Minha filha tem 15 anos.
👨⚕️ Houve complicações durante a gravidez ou no parto?
👩 Não.
👨⚕️ O que a senhora faz profissionalmente?
👩 Eu trabalho como vendedora em um supermercado.
👨⚕️ A senhora sofre muita carga física lá?
👩 Fico muito tempo em pé e às vezes tenho que carregar caixas pesadas.
👨⚕️ A senhora está enfrentando atualmente algum estresse especial, profissional ou pessoal?
👩 No trabalho está muito movimentado no momento, mas não mais do que o habitual.
👨⚕️ A senhora fuma?
👩 Sim, cerca de dez cigarros por dia.
👨⚕️ Há quanto tempo a senhora fuma?
👩 Há cerca de 20 anos.
👨⚕️ A senhora consome álcool?
👩 Ocasionalmente, nos fins de semana, um ou dois copos de vinho.
👨⚕️ Usa drogas ou substâncias estimulantes?
👩 Não.
👨⚕️ Toma muito café ou energéticos?
👩 Três a quatro xícaras de café por dia. Hoje tomei duas. Não consumo energéticos.
👨⚕️ Há doenças cardiovasculares na sua família?
👩 Meu pai teve um infarto aos 52 anos.
👨⚕️ Existem arritmias cardíacas ou mortes súbitas conhecidas na sua família?
👩 Meu irmão mais velho às vezes tem arritmias cardíacas. Não sei mais detalhes. Pelo que sei, não houve mortes súbitas.
👨⚕️ Há diabetes ou outras doenças importantes na sua família?
👩 Minha mãe tem diabetes e hipertensão.
👨⚕️ Sra. Keller, seus sintomas e as palpitações sugerem uma arritmia cardíaca. Como a senhora também apresenta dor torácica relacionada ao esforço com irradiação para o braço esquerdo, há suspeita de uma síndrome coronariana aguda.
Vamos examiná-la fisicamente agora, verificar seus sinais vitais, realizar um ECG imediatamente e coletar sangue. Enquanto isso, monitoraremos continuamente seu ritmo cardíaco. Dependendo dos achados, a senhora será transferida para um centro cardiológico para tratamento adicional.
- Dados pessoais
- Alergias
- Consumo de substâncias e drogas
- Anamnese social
- Anamnese familiar
- Medicações
- História clínica
- Diagnóstico suspeito e diagnósticos diferenciais
- Conduta e terapia
Sabine Keller
Idade: 44 anos
Peso: 74 kg
Altura: 168 cm
- Penicilina: exantema pruriginoso
- Nenhuma dispneia conhecida ou inchaço após uso de penicilina
- Nicotina: cerca de 10 cigarros diários há 20 anos, cerca de 10 maço-anos
- Álcool: ocasionalmente 1–2 taças de vinho nos fins de semana
- Café: 3–4 xícaras diárias
- Drogas ilegais e energéticos: negados
- Casada, mora com o marido e a filha
- Trabalha como vendedora
- Autônoma nas atividades diárias
- Pai: enfarte do miocárdio aos 52 anos
- Mãe: hipertensão arterial e Diabetes mellitus
- Irmão: distúrbio do ritmo cardíaco não especificado
- Sem mortes súbitas cardíacas conhecidas na família
- Ramipril 5 mg 1–0–0, segundo relato da paciente, tomada ocasionalmente de forma irregular
- Sem medicação crônica com antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes
A paciente de 44 anos apresentou-se devido a uma taquicardia com palpitações de início súbito há cerca de uma hora. Relatou, concomitantemente, dor torácica retroesternal, mais acentuada à esquerda, em sensação de pressão e peso com irradiação para o braço esquerdo. A intensidade da dor foi avaliada em 6/10.
Os sintomas agravaram-se com esforço físico e melhoraram apenas parcialmente em repouso. Adicionalmente refere dispneia leve, náusea, sudorese aumentada e tontura de curta duração. Negou síncope, vômitos e dor torácica dependente de respiração ou movimento.
Episódios semelhantes com palpitações ocorreram repetidamente nos últimos meses, tendo cada episódio durado apenas alguns minutos e cessado espontaneamente. Devido a esses sintomas a paciente já fora avaliada cardiologicamente, tendo-se observado extrassístoles e recomendado investigação complementar com Holter e ecocardiograma transtorácico. A paciente, porém, não realizou esses exames.
Como antecedentes conhecidos referem-se hipertensão arterial e hipercolesterolemia. Doença arterial coronariana, Diabetes mellitus, doença da tiroide e eventos tromboembólicos não foram diagnosticados até o momento.
Na exame físico apresentava-se vigil, orientada em todas as esferas e levemente diaforética, em estado geral diminuído. A pressão arterial era 148/92 mmHg, a frequência cardíaca 112/min com ritmo irregular, a frequência respiratória 19/min e a saturação de oxigénio 97 % em ar ambiente. A temperatura corporal era 36,7 °C.
À ausculta observavam-se sons cardíacos limpos sem sopros patológicos e ruído respiratório vesicular bilateral sem estertores. Não havia ingurgitamento jugular nem edemas periféricos. A dor torácica não foi reproduzida pela palpação.
No ECG de 12 derivações apresentava-se ritmo sinusal taquicárdico com frequência cardíaca de aproximadamente 105/min. Foram observadas numerosas extrassístoles ventriculares monomórficas no padrão de trigeminismo ventricular. Uma extrassístole ventricular de aparecimento precoce atingiu a onda T do batimento precedente, compatível com um fenómeno R-on-T. Não se observaram elevações persistentes do segmento ST.
No laboratório inicial verificou-se hs-Troponin I ligeiramente elevado de 19 ng/l. Na medição de controlo após uma hora o hs-Troponin I elevou-se para 46 ng/l.
Diante de sintomatologia típica de angina pectoris e ausência de elevações do segmento ST no ECG há forte suspeita de síndrome coronariano agudo sem supra de ST (NSTE-ACS). A distinção entre angina pectoris instável e NSTEMI não é possível sem a determinação de troponina. Adicionalmente verifica-se uma frequência elevada de extrassístoles ventriculares monomórficas com fases alternantes de bigeminismo e trigeminismo ventricular e pausas compensatórias completas. Não se evidenciou um fenómeno R-on-T.
Contra a hipótese de miocardite falam a ausência clínica de sinais de infeção e de infeção prévia; contudo, uma exclusão segura não é possível sem exames laboratoriais e ecocardiograma. Um espasmo coronariano parece menos provável devido à predominância dos sintomas relacionados ao esforço. Uma doença estrutural do coração deve ser excluída ecocardiograficamente. Distúrbios eletrolíticos e disfunção da tiroide como possíveis desencadeantes das extrassístoles ventriculares devem ser investigados laboratorialmente. Contra uma arritmia induzida por catecolaminas fala a ausência de um desencadeador identificável.
A paciente foi mantida em repouso, conectada a monitorização contínua de ECG, pressão arterial e saturação de oxigénio e recebeu acesso venoso periférico. Devido à sintomatologia típica de angina pectoris e às frequentes extrassístoles ventriculares monomórficas com fases alternantes de bigeminismo e trigeminismo, suspeitou-se de um síndrome coronariano agudo sem supra de ST. Não se observou taquicardia ventricular sustentada nem fenómeno R-on-T. No entanto, foi estabelecida prontidão para desfibrilação.
Após exclusão de contraindicações relevantes recebeu a paciente, antes da transferência, Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. e Atorvastatin 80 mg p.o. Em caso de dor torácica persistente e pressão arterial estável administrou-se Nitroglycerin 0,4 mg sublingual. A administração de oxigénio não foi indicada com saturação de 97 %. Terapia antiarrítmica específica não foi necessária dado ritmo sinusal com frequência normal e estabilidade hemodinâmica. A continuação da terapêutica antitrombótica foi coordenada com o centro cardiológico de destino.
Devido à forte suspeita de síndrome coronariano agudo e às frequentes extrassístoles ventriculares procedeu-se à transferência imediata, sob monitorização contínua, para um centro cardiológico. No local estão previstas exames laboratoriais incluindo determinações seriadas de troponina, registos repetidos de ECG de 12 derivações, ecocardiograma transtorácico e, conforme os achados, coronariografia.
Após a conclusão do diagnóstico agudo, em caso de VES persistentes deve ser realizado um ECG de longa duração para determinar a carga de VES e para o esclarecimento adicional da arritmia cardíaca.
Exame
Parâmetros vitais
| Parâmetro | Valor |
|---|---|
| Pressão arterial | 148/92 mmHg |
| Frequência cardíaca | 112/min, irregular |
| Frequência respiratória | 19/min |
| Saturação de oxigénio | 97 % em ar ambiente |
| Temperatura corporal | 36,7 °C |
| Glicemia | 108 mg/dl ou 6,0 mmol/l |
| GCS | 15 pontos |
| Intensidade da dor | 6/10 |
Exame físico
Estado geral
Paciente alerta e totalmente orientada, em estado geral ligeiramente reduzido. Ela aparenta ansiedade e sudorese fria. Sem cianose, sem dispneia de repouso.
Sistema cardiovascular
- Sons cardíacos límpidos e bem delimitados
- Ação cardíaca taquicárdica
- Ritmo irregular devido a numerosas extrassístoles
- Sem sopros cardíacos patológicos
- Pulsos periféricos palpáveis bilateralmente
- Tempo de enchimento capilar inferior a dois segundos
- Sem ingurgitamento jugular
- Sem edemas periféricos
Pulmões
- Ruídos respiratórios vesiculares em ambos os lados
- Sem estertores (crepitações)
- Sem sibilos nem roncos
- Som sonoro à percussão em ambos os lados
Abdome
- Macio e sem dor à palpação
- Sem sinal de defesa
- Ruídos intestinais normais
Tórax
- Sem dor à pressão
- As queixas não são reproduzíveis por palpação ou movimento
Exame neurológico
- Alerta e totalmente orientada
- Pupilas isocóricas e reativas à luz
- Sem paresias ou distúrbios sensoriais
- Fala sem alterações
ECG
Resumo do ECG
No ECG de 12 derivações evidenciou-se um ritmo sinusal de frequência normal com uma frequência cardíaca de cerca de 75/min. Havia extrassístoles ventriculares monomórficas frequentes com fases alternantes de bigeminismo ventricular e trigeminismo. As VES apresentavam complexos QRS largos, deformados e precoces sem ondas P imediatamente precedentes. Após as VES observaram-se pausas compensatórias completas. Não foi observado fenômeno R-on-T nem elevações persistentes do segmento ST.
Primeiras medidas após o ECG
Devido às frequentes extrassístoles ventriculares e à suspeita de síndrome coronariana aguda, a paciente foi mantida em repouso físico e monitorizada continuamente por ECG, medição da pressão arterial e saturação de oxigénio. Foi colocado um acesso venoso periférico e preparada disponibilidade para desfibrilação. Após exclusão de contraindicações relevantes, recebeu ácido acetilsalicílico 250 mg i.v. como dose de saturação, seguido de 100 mg p.o. uma vez ao dia, bem como atorvastatina 80 mg p.o., posteriormente 80 mg uma vez ao dia. Em caso de dor torácica persistente e pressão arterial estável, administrou-se nitroglicerina 0,4 mg sublingual; a administração pode ser repetida a cada cinco minutos até no máximo três vezes em caso de sintomas persistentes e pressão arterial adequada.
Paralelamente foi realizada colheita de sangue incluindo determinação da troponina. Após contacto com o centro cardiológico de admissão iniciou-se a anticoagulação com heparina não fracionada 60 U.I./kgKG i.v. em bolo, máximo 4.000 U.I. Com um peso corporal de 74 kg a paciente recebeu assim 4.000 U.I. i.v. A continuação como infusão com cerca de 12 U.I./kgKG/h, correspondendo a aproximadamente 900 U.I./h, realiza-se sob controlo do aPTT e de acordo com o protocolo do centro cardiológico. Sem aguardar o resultado da troponina, a paciente foi transferida sob monitorização contínua.
Variante do caso
Valores laboratoriais
| Parâmetros laboratoriais | Inicial | Intervalo de referência |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Leucócitos | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| Plaquetas | 276/nl | 150–400/nl |
| Sódio | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potássio | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnésio | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Cálcio | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinina | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glicose | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK-MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs-Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negativ |
Procedimento adicional sem departamento cardiológico próprio
Após a transferência, a paciente foi monitorizada continuamente na Unidade de Dor Torácica. No ECG de controle persistiam frequentes extrassístoles ventriculares monomórficas com fases alternantes de bigeminismo e trigeminismo ventriculares. Não ocorreram taquicardia ventricular sustentada nem elevações do segmento ST.
A hs-Troponina I inicial foi de 19 ng/l e aumentou na medição de controle após uma hora para 46 ng/l. Em conjunto com a sintomatologia típica de angina pectoris, foi confirmada a diagnose de NSTEMI.
A ecocardiografia transtorácica mostrou uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo ligeiramente reduzida, de 50%, com discreta alteração regional do movimento da parede. Não foram detectadas valvopatias hemodinamicamente relevantes.
A anticoagulação com heparina não fracionada foi mantida. Em seguida realizou-se uma cinecoronariografia. Observou-se uma estenose coronária de alto grau, aproximadamente 90%, com trombo, como lesão infartual. Procedeu-se imediatamente a uma intervenção coronária percutânea com dilatação por balão e implantação de um stent farmacológico. No controle angiográfico final observou-se fluxo sanguíneo adequado sem estenose residual relevante.
Após a ICP, a paciente recebeu adicionalmente Ticagrelor 180 mg como dose de ataque, seguidos de 90 mg duas vezes ao dia. O tratamento com ácido acetilsalicílico 100 mg uma vez ao dia e atorvastatina 80 mg uma vez ao dia foi mantido.
No decorrer, a paciente ficou assintomática e hemodinamicamente estável. A frequência das extrassístoles ventriculares diminuiu consideravelmente após a revascularização. Não foi necessária uma terapêutica antiarrítmica específica. Antes da alta foram combinados um ECG de longa duração e um seguimento cardiológico. Além disso, a paciente recebeu aconselhamento para cessação do tabagismo e para controle rigoroso dos seus fatores de risco cardiovascular.
Evolução no centro cardiológico
Após a transferência, a paciente foi monitorizada continuamente na Unidade de Dor Torácica. No ECG de controle persistiam frequentes extrassístoles ventriculares monomórficas com fases alternantes de bigeminismo e trigeminismo ventriculares. Não ocorreram taquicardia ventricular sustentada nem elevações do segmento ST.
A hs-Troponina I inicial foi de 19 ng/l e aumentou na medição de controle após uma hora para 46 ng/l. Em conjunto com a sintomatologia típica de angina pectoris, foi confirmada a diagnose de NSTEMI.
A ecocardiografia transtorácica mostrou uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo ligeiramente reduzida, de 50%, com discreta alteração regional do movimento da parede. Não foram detectadas valvopatias hemodinamicamente relevantes.
A anticoagulação com heparina não fracionada foi mantida. Em seguida realizou-se uma cinecoronariografia. Observou-se uma estenose coronária de alto grau, aproximadamente 90%, com trombo, como lesão infartual. Procedeu-se imediatamente a uma intervenção coronária percutânea com dilatação por balão e implantação de um stent farmacológico. No controle angiográfico final observou-se fluxo sanguíneo adequado sem estenose residual relevante.
Após a ICP, a paciente recebeu adicionalmente Ticagrelor 180 mg como dose de ataque, seguidos de 90 mg duas vezes ao dia. O tratamento com ácido acetilsalicílico 100 mg uma vez ao dia e atorvastatina 80 mg uma vez ao dia foi mantido.
No decorrer, a paciente ficou assintomática e hemodinamicamente estável. A frequência das extrassístoles ventriculares diminuiu consideravelmente após a revascularização. Não foi necessária uma terapêutica antiarrítmica específica. Antes da alta foram combinados um ECG de longa duração e um seguimento cardiológico. Além disso, a paciente recebeu aconselhamento para cessação do tabagismo e para controle rigoroso dos seus fatores de risco cardiovascular.
Laboratório
| Parâmetro | Primeira coleta de sangue | Reavaliação após 2 horas | Exemplo de intervalo de referência |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leucócitos | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Plaquetas | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Sódio | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Potássio | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnésio | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Cálcio | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinina | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glicose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG no soro | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativo |
| hs-Troponina I | 5 ng/l | 6 ng/l | dependente do ensaio; aqui exemplificativamente < 16 ng/l |
A Sra. Keller relata na admissão pressão retroesternal com irradiação para o braço esquerdo. Ela permanece na Unidade de Dor Torácica sob monitorização contínua de ritmo e circulação. Durante a dor é imediatamente realizado um novo ECG de 12 canais; novas medições de troponina são feitas tendo em conta o início precoce dos sintomas. Também a eficácia do nitroglicerina já administrado e a pressão arterial são reavaliadas.
Dor típica persistente, apesar de valores negativos de troponina, constitui neste caso razão para uma decisão cardiológica urgente sobre a cinecoronariografia durante a internação. Em caso de sintomas persistentes ou agravantes, este exame é realizado prontamente. Se for identificada uma lesão infartual relevante, pode ser realizada de imediato uma ICP. Até à investigação adicional, permanece possível o diagnóstico de angina pectoris instável.
| Parâmetro | Primeira coleta de sangue | Reavaliação após 2 horas | Exemplo de intervalo de referência |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leucócitos | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Plaquetas | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Sódio | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Potássio | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnésio | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Cálcio | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinina | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glicose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG no soro | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativo |
| hs-Troponina I | 5 ng/l | 6 ng/l | dependente do ensaio; aqui, como exemplo, < 16 ng/l |
Na admissão, a Sra. Keller relata que a sensação de pressão no peito diminuiu consideravelmente. Ela está hemodinamicamente estável; no ECG de controle continuam a observar‑se VES, mas sem novas alterações isquémicas. O monitoramento do ritmo será inicialmente mantido. Como os sintomas só começaram pouco antes da primeira colheita de sangue, o ECG e a hs-troponina serão reavaliados de acordo com o protocolo de investigação utilizado. Uma ecocardiografia avalia a função ventricular esquerda e possíveis alterações regionais do movimento da parede.
Se a Sra. Keller permanecer sem sintomas e se o ECG e a troponina também continuarem sem alterações ao longo do tempo, o risco de doença coronária será avaliado cardiologicamente em ambiente hospitalar. A coronariografia não é automaticamente uma intervenção imediata nesta variante: a equipa de cardiologia decide com base de todos os achados se ela é necessária ainda durante a admissão ou se inicialmente se procede a outro diagnóstico coronariano. As frequentes VES serão posteriormente esclarecidas com um ECG de longa duração.
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