Anamnesegesprek
- Begroeting en korte introductie
- Persoonlijke gegevens
- Huidige klachten
- Eerdere episodes
- Vegetatieve anamnese
- Voorgeschiedenis
- Operaties en ziekenhuisopnames
- Medicatie
- Allergieën en intoleranties
- Gynaecologische anamnese
- Sociale anamnese
- Genotmiddelen en drugs
- Familieanamnese
- Samenvatting en voorlichting
👨⚕️ Goedendag, mijn naam is Dr. Schneider. Ik ben vandaag voor u verantwoordelijk. Voordat we beginnen: hoe mag ik u aanspreken?
👩 Goedendag. Mijn naam is Sabine Keller.
👨⚕️ Mevrouw Keller, ik zou u eerst enkele vragen willen stellen over uw klachten en uw gezondheid. Is dat goed voor u?
👩 Ja, natuurlijk.
👨⚕️ Hoe oud bent u?
👩 Ik ben 44 jaar oud.
👨⚕️ Hoe lang bent u en hoeveel weegt u?
👩 Ik ben 1,68 meter en weeg ongeveer 74 kilogram.
👨⚕️ Met wie woont u momenteel?
👩 Ik woon samen met mijn man en onze dochter.
👨⚕️ Wie is uw huisarts?
👩 Dr. Weber. Het telefoonnummer zou ik in mijn telefoon moeten hebben.
👨⚕️ Wat brengt u vandaag bij ons?
👩 Mijn hart slaat plotseling zo snel. Het voelt ook alsof het steeds weer overslaat.
👨⚕️ Wanneer zijn de klachten begonnen?
👩 Ongeveer een uur geleden.
👨⚕️ Begonnen ze plotseling of eerder langzaam?
👩 Heel plotseling. Van het ene op het andere moment.
👨⚕️ Wat deed u net toen de hartkloppingen begonnen?
👩 Ik was thuis en maakte de keuken schoon. Dat was eigenlijk niets inspannends.
👨⚕️ Zijn de hartkloppingen sindsdien continu aanwezig?
👩 Ja. Soms is het iets sterker, maar het gaat niet echt weg.
👨⚕️ Heeft u ook pijn of een drukkend gevoel op de borst?
👩 Ja. Het voelt alsof er iets zwaars op mijn borst ligt.
👨⚕️ Waar precies voelt u de klachten?
👩 Vooral hier in het midden en iets aan de linkerkant.
👨⚕️ Schieten de pijnklachten uit naar een ander lichaamsgebied?
👩 Ja, naar mijn linkerarm.
👨⚕️ Hoe erg is de pijn op een schaal van nul tot tien?
👩 Ongeveer zes van de tien.
👨⚕️ Worden de klachten erger bij inspanning?
👩 Ja. Toen ik van de auto hierheen liep, werden de druk en de hartkloppingen duidelijk erger.
👨⚕️ Worden de klachten in rust beter?
👩 Een beetje, maar ze verdwijnen niet volledig.
👨⚕️ Zijn de pijnklachten afhankelijk van ademhaling of een bepaalde beweging?
👩 Nee.
👨⚕️ Kunnen de pijnklachten door druk op de borstwand worden uitgelokt?
👩 Nee.
👨⚕️ Krijgt u kortademigheid?
👩 Een beetje. Ik kan echter nog normaal praten.
👨⚕️ Was u duizelig of bent u flauwgevallen?
👩 Ik was kort wat duizelig, maar ik ben niet flauwgevallen.
👨⚕️ Had u misselijkheid, braken of ongewoon veel zweten?
👩 Ik ben een beetje misselijk en ik zweet meer dan anders.
👨⚕️ Heeft u eerder hartkloppingen of hartoverslagen gehad?
👩 Ja, de afgelopen maanden meerdere keren. Het duurde meestal maar enkele minuten en ging daarna vanzelf over.
👨⚕️ Heeft u zich daarvoor medisch laten onderzoeken?
👩 Ja, ik ben een paar maanden geleden bij een cardioloog geweest.
👨⚕️ Wat is daar geconstateerd?
👩 Hij zei dat ik extra hartslagen had. Ik moest nog een langtijd-ECG en een hartecho laten doen.
👨⚕️ Zijn die onderzoeken uitgevoerd?
👩 Nee. De klachten waren daarna eerst beter, daarom heb ik er verder niets mee gedaan.
👨⚕️ Kreeg u destijds een medicijn voorgeschreven?
👩 Nee. De arts wilde eerst de aanvullende onderzoeken afwachten.
👨⚕️ Had u de laatste tijd koorts of een infectie?
👩 Nee.
👨⚕️ Heeft u ongewild gewichtsverlies of ’s nachts veel gezweet?
👩 Nee.
👨⚕️ Lijdt u aan diarree, hevig trillen of een uitgesproken warmtegevoeligheid?
👩 Nee.
👨⚕️ Hoe is uw eetlust?
👩 Normaal.
👨⚕️ Welke aandoeningen zijn bij u bekend?
👩 Ik heb sinds ongeveer drie jaar hoge bloeddruk.
👨⚕️ Zijn bij u diabetes, verhoogde bloedvetten of een schildklieraandoening bekend?
👩 Mijn cholesterol was bij het laatste onderzoek iets verhoogd. Diabetes of een schildklieraandoening heb ik naar mijn weten niet.
👨⚕️ Is bij u al eens een coronaire hartziekte of een hartinfarct vastgesteld?
👩 Nee.
👨⚕️ Heeft u ooit een trombose of longembolie gehad?
👩 Nee.
👨⚕️ Bent u ooit geopereerd?
👩 Ja, mijn blindedarm is verwijderd toen ik 19 jaar oud was.
👨⚕️ Waren daarbij complicaties?
👩 Nee.
👨⚕️ Was u om een andere reden in het ziekenhuis?
👩 Nee.
👨⚕️ Welke medicatie gebruikt u regelmatig?
👩 Ramipril, fünf Milligramm morgens.
👨⚕️ Neemt u het medicijn regelmatig?
👩 Meestal wel. Soms vergeet ik het in het weekend.
👨⚕️ Gebruikt u nog andere medicijnen, supplementen of kruidenpreparaten?
👩 Nee.
👨⚕️ Heeft u vandaag al iets tegen de klachten ingenomen?
👩 Nee.
👨⚕️ Heeft u allergieën of verdraagt u bepaalde medicijnen niet?
👩 Als kind kreeg ik van penicilline een huiduitslag.
👨⚕️ Had u daarbij ademnood of zwellingen?
👩 Nee, alleen een uitslag.
👨⚕️ Wanneer had u uw laatste menstruatie?
👩 Ongeveer twee weken geleden.
👨⚕️ Is een zwangerschap mogelijk?
👩 Nee. Mijn man is gesteriliseerd.
👨⚕️ Was u eerder al eens zwanger?
👩 Ja, één keer. Mijn dochter is 15 jaar oud.
👨⚕️ Waren er tijdens de zwangerschap of bij de bevalling complicaties?
👩 Nee.
👨⚕️ Wat doet u voor werk?
👩 Ik werk als verkoopster in een supermarkt.
👨⚕️ Bent u daar fysiek zwaar belast?
👩 Ik sta veel en moet af en toe zware kratten tillen.
👨⚕️ Heeft u momenteel bijzondere werk- of privéstress?
👩 Op het werk is het nu druk, maar niet meer dan anders.
👨⚕️ Rookt u?
👩 Ja, ongeveer tien sigaretten per dag.
👨⚕️ Sinds wanneer rookt u?
👩 Ongeveer 20 jaar.
👨⚕️ Drinkt u alcohol?
👩 Af en toe in het weekend één of twee glazen wijn.
👨⚕️ Gebruikt u drugs of stimulerende middelen?
👩 Nee.
👨⚕️ Drinkt u veel koffie of energiedrankjes?
👩 Drie tot vier kopjes koffie per dag. Vandaag had ik twee kopjes. Energiedrankjes drink ik niet.
👨⚕️ Komt er in uw familie hart- en vaatziekten voor?
👩 Mijn vader kreeg op 52-jarige leeftijd een hartinfarct.
👨⚕️ Zijn hartritmestoornissen of plotselinge sterfgevallen in uw familie bekend?
👩 Mijn oudere broer heeft soms hartritmestoornissen. Ik weet niet precies wat. Voor zover ik weet zijn er geen plotselinge sterfgevallen geweest.
👨⚕️ Komt diabetes of andere belangrijke aandoeningen in uw familie voor?
👩 Mijn moeder heeft diabetes en hoge bloeddruk.
👨⚕️ Mevrouw Keller, uw klachten en het hartkloppingen wijzen op een hartritmestoornis. Omdat u daarnaast inspanningsafhankelijke borstpijn met uitstraling naar de linkerarm heeft, bestaat het vermoeden van een acuut coronair syndroom.
We onderzoeken u nu lichamelijk, controleren uw vitale functies, maken direct een ECG en nemen bloed af. Ondertussen volgen we continu uw hartritme. Afhankelijk van de bevindingen wordt u voor verdere behandeling overgeplaatst naar een cardiologisch centrum.
- Persoonlijke gegevens
- Allergieën
- Genotmiddelen en drugs
- Sociale anamnese
- Familieanamnese
- Medicatie
- Anamnese
- Verdenking en differentiaaldiagnoses
- Vervolg en therapie
Sabine Keller
Leeftijd: 44 jaar
Gewicht: 74 kg
Lengte: 168 cm
- Penicilline: jeukend exantheem
- Geen bekende dyspnoe of zwelling na inname van penicillines
- Nicotine: ca. 10 sigaretten per dag sinds 20 jaar, ca. 10 pakjaren
- Alcohol: af en toe 1–2 glazen wijn in het weekend
- Koffie: 3–4 kopjes per dag
- Illegale drugs en energiedrankjes worden ontkend
- Getrouwd, woont samen met haar echtgenoot en dochter
- Werkzaam als verkoopster
- In het dagelijks leven zelfstandig
- Vader: myocardinfarct op 52-jarige leeftijd
- Moeder: arteriële hypertensie en diabetes mellitus
- Broer: niet nader gespecificeerde hartritmestoornis
- Geen bekende plotselinge hartdodenvallen in de familie
- Ramipril 5 mg 1–0–0, naar eigen zeggen soms onregelmatig ingenomen
- Geen chronische medicatie met plaatjesaggregatieremmers of anticoagulantia
De 44-jarige patiënte presenteerde zich vanwege sinds ongeveer één uur bestaande, plots ontstane tachycardie met palpitaties. Daarnaast rapporteerde zij retrosternale, linksgeoriënteerde thoracale pijn in de zin van een drukkend en zwaar gevoel met uitstraling naar de linkerarm. De pijnintensiteit werd met 6/10 aangegeven.
De klachten namen toe bij lichamelijke inspanning en verbeterden in rust slechts gedeeltelijk. Daarnaast bestaat lichte dyspnoe, misselijkheid, verhoogd transpireren en kortdurende duizeligheid. Een syncope, emesis of adem- of bewegingsafhankelijke thoraxpijn werden ontkend.
Vergelijkbare episoden met palpitaties waren de afgelopen maanden herhaaldelijk opgetreden, maar duurden telkens slechts enkele minuten en stopten spontaan. Vanwege deze klachten was de patiënte al cardiologisch onderzocht. Daarbij werden extrasystolen vastgesteld en werd aanvullende diagnostiek met langetermijn-ECG en echocardiografie aanbevolen. De patiënte heeft deze onderzoeken echter niet laten uitvoeren.
Als voorgeschiedenis zijn arteriële hypertensie en hypercholesterolemie bekend. Een coronaire hartziekte, diabetes mellitus, een schildklierziekte en trombo-embolische gebeurtenissen zijn tot nu toe niet gediagnosticeerd.
Bij het lichamelijk onderzoek bleek een wakkere, ter plaatse georiënteerde en licht koud transpirerende patiënte in een verminderd algemene toestand. De bloeddruk was 148/92 mmHg, de hartfrequentie 112/min bij onregelmatige hartactie, de ademfrequentie 19/min en de zuurstofsaturatie 97 % bij kamerlucht. De lichaamstemperatuur was 36,7 °C.
Auskultatoir waren zuivere harttonen zonder pathologische hartgeruisen en bilateraal vesiculair ademgeruis zonder crepitaties te horen. Er was geen halsveneus stuwing en geen perifere oedeemvorming. De thoraxpijn was door palpatie niet reproduceerbaar.
Op het 12-kanaals-ECG zag men een tachycarde sinusritme met een hartfrequentie van ongeveer 105/min. Er werden talrijke monomorfe ventriculaire extrasystolen gezien in de zin van een ventriculair trigeminus. Een vroeg invallende ventriculaire extrasystole viel in de T-golf van het voorgaande hartslag, verenigbaar met een R-on-T-fenomeen. Persistente ST-hevingen waren niet aanwezig.
Laboratoriumchemisch bleek aanvankelijk een licht verhoogd hs-Troponine I van 19 ng/l. Bij controlemeting na één uur steeg het hs-Troponine I naar 46 ng/l.
Bij typische angina-pectoris-symptomatologie en ontbrekende ST-hevingen op het ECG bestaat het dringende vermoeden van een acuut coronair syndroom zonder ST-heving (NSTE-ACS). Een differentiatie tussen instabiele angina pectoris en NSTEMI is zonder troponinebepaling nog niet mogelijk. Daarnaast is er een frequente monomorfe ventriculaire extrasystolie met wisselende fasen van ventriculair bigeminus en trigeminus en volledige gecompenseerde pauzes. Een R-on-T-fenomeen toonde zich niet.
Tegen een myocarditis spreken klinisch het ontbreken van infectieverschijnselen en het ontbreken van een voorafgaande infectie; een zekere uitsluiting is echter zonder laboratorium en echocardiografie niet mogelijk. Een coronairspasme lijkt gezien de voornamelijk inspanningsafhankelijke klachten minder waarschijnlijk. Een structurele hartziekte moet echocardiografisch worden uitgesloten. Elektrolytstoornissen en een schildklierfunctiestoornis als mogelijke uitlokkende factoren van VES moeten laboratoriumtechnisch worden opgehelderd. Tegen een catecholamine-geïnduceerde ritmestoornis spreekt het ontbreken van een herkenbare trigger.
De patiënte werd lichamelijk gespaard, aangesloten op continue ECG-, bloeddruk- en zuurstofsaturatiemonitoring en kreeg een perifeer veneuze toegang. Vanwege de typische angina-pectoris-symptomatologie en de frequente monomorfe ventriculaire extrasystolen met wisselende fasen van bigeminus en trigeminus bestond het vermoeden van een acuut coronair syndroom zonder ST-heving. Een aanhoudende ventriculaire tachycardie of een R-on-T-fenomeen waren niet aanwezig. Desondanks werd defibrillatie paraat gemaakt.
Na uitsluiting van relevante contra-indicaties kreeg de patiënte vóór overplaatsing Acetylsalicylzuur 250 mg i.v. en Atorvastatine 80 mg p.o. Bij aanhoudende thoraxpijn en stabiele bloeddruk werd Nitroglycerine 0,4 mg sublinguaal toegediend. Toediening van zuurstof was bij een zuurstofsaturatie van 97 % niet geïndiceerd. Een specifieke antiaritmische therapie was bij normofrequent sinusritme en bestaande circulatoire stabiliteit niet noodzakelijk. De verdere antithrombotische therapie werd in overleg met het ontvangende cardiologisch centrum geregeld.
Vanwege het dringende vermoeden van een acuut coronair syndroom en de frequente ventriculaire extrasystolie vond de onmiddellijke overplaatsing onder continue monitorbewaking naar een cardiologisch centrum plaats. Daar zijn laboratoriumdiagnostiek inclusief seriële troponinebepalingen, herhaalde 12-kanaals-ECG-afleidingen, transthoracale echocardiografie en, afhankelijk van de bevindingen, een coronaire angiografie voorzien.
Na afronding van de acute diagnostiek dient bij aanhoudende VES een langetermijn-ECG te worden uitgevoerd om de VES-last te bepalen en de hartritmestoornis verder op te helderen.
Onderzoek
Vitale parameters
| Parameter | Meetwaarde |
|---|---|
| Bloeddruk | 148/92 mmHg |
| Hartfrequentie | 112/min, onregelmatig |
| Ademfrequentie | 19/min |
| Zuurstofsaturatie | 97 % onder kamerlucht |
| Lichaamstemperatuur | 36,7 °C |
| Bloedglucose | 108 mg/dl resp. 6,0 mmol/l |
| GCS | 15 punten |
| Pijnintensiteit | 6/10 |
Lichamelijk onderzoek
Algemene toestand
Wakkere, volledig georiënteerde patiënte in licht verminderde algemene toestand. Ze lijkt angstig en is koud zweterig. Geen cyanose, geen rustdyspnoe.
Hart- en vaatstelsel
- Harttonen zuiver en goed afgrensbaar
- Tachycarde hartactie
- Door talrijke extrasystolen onregelmatig ritme
- Geen pathologische hartgeruisen
- Perifere polsen aan beide zijden palpabel
- Herstel van perfusie onder twee seconden
- Geen halsveneuze stuwing
- Geen perifere oedeem
Longen
- Aan beide zijden vesiculair ademgeruis
- Geen crepitaties
- Geen piepen of brommen
- Aan beide zijden sonore percussie
Abdomen
- Zacht en niet drukpijnlijk
- Geen afweerhoogte
- Normale darmgeluiden
Thorax
- Geen drukpijn
- Klachten door palpatie of beweging niet reproduceerbaar
Neurologisch onderzoek
- Wakker en volledig georiënteerd
- Pupillen isocoor en lichtreagerend
- Geen parese of sensibiliteitsstoornissen
- Spraak onopvallend
ECG
ECG-samenvatting
In het 12-kanaals-ECG werd een normofrequente sinusritme met een hartfrequentie van ongeveer 75/min gezien. Er waren frequente monomorfe ventrikelextrasystolen met afwisselende fasen van ventrikelbigeminus en trigeminus. De VES toonden brede, gedeformeerde en vroegtijdig invallende QRS-complexen zonder onmiddellijk voorafgaande P-golven. Na de VES werden volledige compenserende pauzes aangetroffen. Een R-on-T-fenomeen evenals persistente ST-hevingen waren niet aanwezig.
Eerste maatregelen na het ECG
Gezien de frequente ventrikelextrasystolen en de verdenking op een acuut coronair syndroom werd de patiënte lichamelijk gespaard en continu gemonitord met ECG-, bloeddruk- en zuurstofsaturatiemeetapparatuur. Een perifeer veneus toegang werd aangelegd en defibrillatiebereidheid werd ingesteld. Na uitsluiting van relevante contra-indicaties kreeg zij Acetylsalicylzuur 250 mg i.v. als oplaaddosering, vervolgens 100 mg p.o. eenmaal daags, evenals Atorvastatine 80 mg p.o., vervolgens 80 mg eenmaal daags. Bij aanhoudende thoracale pijn en stabiele bloeddruk werd Nitroglycerine 0,4 mg sublinguaal toegediend; toediening kan bij aanhoudende klachten en voldoende bloeddruk met tussenpozen van vijf minuten tot maximaal driemaal worden herhaald.
Parallel werd een bloedafname verricht inclusief troponinebepaling. Na overleg met het opnemende cardiologische centrum werd de anticoagulatie met ongefractioneerd Heparine 60 I.E./kgKG i.v. als bolus, maximaal 4.000 I.E., gestart. Bij een lichaamsgewicht van 74 kg kreeg de patiënte daarmee 4.000 I.E. i.v. De voortzetting als infusie met ongeveer 12 I.E./kgKG/h, overeenkomend met circa 900 I.E./h, vindt plaats onder aPTT-controle en volgens het protocol van het cardiologisch centrum. Zonder op het troponineresultaat te wachten, werd de patiënte onder continue monitorbewaking overgeplaatst.
Casusvariant
Laboratoriumwaarden
| Laboratoriumparameters | Initieel | Referentiebereik |
|---|---|---|
| Hemoglobine | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukocyten | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| Trombocyten | 276/nl | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Calcium | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinine | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glucose | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK-MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs-Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG in serum | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negatief |
Verdere aanpak zonder eigen cardiologische afdeling
Na overname werd de patiënte continu bewaakt op de Chest Pain Unit. In het controle-ECG waren er nog steeds frequente monomorfe ventriculaire extrasystolen met wisselende fasen van ventriculair bigeminus en trigeminus. Een aanhoudende ventriculaire tachycardie of ST‑elevaties traden niet op.
Het initiële hs-Troponine I bedroeg 19 ng/l en steeg in de controlemeting na een uur naar 46 ng/l. In combinatie met de typische angina-pectoris-symptomatiek werd de diagnose NSTEMI bevestigd.
De transthoracale echocardiografie toonde een licht verminderde linkerventrikel ejectiefractie van 50% met een discreet regionaal wandbewegingsstoornis. Hemodynamisch relevante klepafwijkingen waren niet aanwezig.
De anticoagulatie met ongefractioneerd Heparin werd voortgezet. Vervolgens werd een coronaire angiografie verricht. Daarbij bleek een hooggradige, ongeveer 90% thrombotisch bezette coronairstenose als infarctlaesie. Er werd direct een percutane coronaire interventie uitgevoerd met balondilatatie en plaatsing van een met medicijn gecoate stent. In de afsluitende angiografische controle toonde zich een normale bloeddoorstroming zonder relevante reststenose.
Na de PCI kreeg de patiënte daarnaast Ticagrelor 180 mg als laaddosis, vervolgens 90 mg tweemaal daags. De behandeling met acetylsalicylzuur 100 mg eenmaal daags en Atorvastatin 80 mg eenmaal daags werd voortgezet.
In het verdere beloop was de patiënte klachtenvrij en hemodynamisch stabiel. De frequentie van de ventriculaire extrasystolen nam na de revacularisatie duidelijk af. Een specifieke antiaritmische therapie was niet nodig. Voor ontslag werden een langetermijn-ECG en een cardiologische vervolgcontrole afgesproken. Daarnaast kreeg de patiënte advies over stoppen met roken en consequente controle van haar cardiovasculaire risicofactoren.
Verloop op het cardiologisch centrum
Na overname werd de patiënte continu bewaakt op de Chest Pain Unit. In het controle-ECG waren er nog steeds frequente monomorfe ventriculaire extrasystolen met wisselende fasen van ventriculair bigeminus en trigeminus. Een aanhoudende ventriculaire tachycardie of ST‑elevaties traden niet op.
Het initiële hs-Troponine I bedroeg 19 ng/l en steeg in de controlemeting na een uur naar 46 ng/l. In combinatie met de typische angina-pectoris-symptomatiek werd de diagnose NSTEMI bevestigd.
De transthoracale echocardiografie toonde een licht verminderde linkerventrikel ejectiefractie van 50% met een discreet regionaal wandbewegingsstoornis. Hemodynamisch relevante klepafwijkingen waren niet aanwezig.
De anticoagulatie met ongefractioneerd Heparin werd voortgezet. Vervolgens werd een coronaire angiografie verricht. Daarbij bleek een hooggradige, ongeveer 90% thrombotisch bezette coronairstenose als infarctlaesie. Er werd direct een percutane coronaire interventie uitgevoerd met balondilatatie en plaatsing van een met medicijn gecoate stent. In de afsluitende angiografische controle toonde zich een normale bloeddoorstroming zonder relevante reststenose.
Na de PCI kreeg de patiënte daarnaast Ticagrelor 180 mg als laaddosis, vervolgens 90 mg tweemaal daags. De behandeling met acetylsalicylzuur 100 mg eenmaal daags en Atorvastatin 80 mg eenmaal daags werd voortgezet.
In het verdere beloop was de patiënte klachtenvrij en hemodynamisch stabiel. De frequentie van de ventriculaire extrasystolen nam na de revacularisatie duidelijk af. Een specifieke antiaritmische therapie was niet nodig. Voor ontslag werden een langetermijn-ECG en een cardiologische vervolgcontrole afgesproken. Daarnaast kreeg de patiënte advies over stoppen met roken en consequente controle van haar cardiovasculaire risicofactoren.
Laboratorium
| Parameter | Eerste bloedafname | Controle na 2 uur | Voorbeeld referentiebereik |
|---|---|---|---|
| Hemoglobine | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukocyten | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Trombocyten | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Calcium | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinine | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glucose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG in serum | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negatief |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | afhankelijk van de assay; hier ter illustratie < 16 ng/l |
Mevrouw Keller meldt bij opname nog steeds retrosternale druk met uitstraling naar de linkerarm. Zij blijft op de Chest Pain Unit onder continue ritme- en circulatiebewaking. Tijdens de klachten wordt direct een herhaald 12-kanaals-ECG gemaakt; verdere troponinecontroles vinden plaats rekening houdend met het vroege begin van de klachten. Ook het effect van het reeds toegediende nitroglycerine en de bloeddruk worden opnieuw beoordeeld.
Aanhoudende typische pijn ondanks negatieve troponinewaarden is in dit geval een reden voor een dringende cardiologische beslissing over de coronaire angiografie tijdens de opname. Bij aanhoudende of toenemende klachten wordt deze tijdig verricht. Blijkt er een relevante infarctlaesie aanwezig te zijn, dan kan direct een PCI worden uitgevoerd. Een instabiele angina pectoris blijft tot nader onderzoek mogelijk.
| Parameter | Eerste bloedafname | Controle na 2 uur | Voorbeeld referentiewaarde |
|---|---|---|---|
| Hemoglobine | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukocyten | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Trombocyten | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Calcium | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinine | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glucose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG in serum | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negatief |
| hs-troponine I | 5 ng/l | 6 ng/l | afhankelijk van de assay; hier ter illustratie < 16 ng/l |
Bij opname meldt mevrouw Keller dat de borstdruk duidelijk is afgenomen. Zij is circulatie-stabiel; in het controle-ECG blijven er VES zichtbaar, maar geen nieuwe ischemische veranderingen. De ritmebewaking wordt voorlopig voortgezet. Omdat de klachten pas kort voor de eerste bloedafname waren begonnen, worden ECG en hs-troponine volgens het gebruikte onderzoeksprotocol opnieuw beoordeeld. Een echocardiografie onderzoekt de linksventriculaire functie en mogelijke regionale wandbewegingsstoornissen.
Als mevrouw Keller klachtenvrij blijft en zowel ECG als troponine ook verder onopvallend blijven, wordt het risico op een coronaire hartziekte interieur cardiologisch ingeschat tijdens opname. De coronaire angiografie is in deze variant niet automatisch een onmiddellijke maatregel: het cardiologische team besluit op basis van alle bevindingen of deze nog tijdens de opname nodig is of dat eerst een andere coronardiagnostiek plaatsvindt. De frequente VES worden daarna verder onderzocht met een langetermijn-ECG.
q