Anamnez görüşmesi
- Selamlama ve kısa tanıtım
- Kişisel Daten
- Mevcut şikayetler
- Önceki epizodlar
- Vejetatif anamnez
- Önceki hastalıklar
- Ameliyatlar ve hastane yatışları
- İlaçlar
- Alerjiler und Unverträglichkeiten
- Jinekolojik anamnez
- Sosyal anamnez
- Keyif verici maddeler ve uyuşturucular
- Aile anamnezi
- Özet ve bilgilendirme
👨⚕️ Merhaba, benim adım Dr. Schneider. Bugün sizinle ben ilgileneceğim. Başlamadan önce: Size nasıl hitap etmemi istersiniz?
👩 Merhaba. Benim adım Sabine Keller.
👨⚕️ Bayan Keller, önce size şikayetleriniz ve sağlığınız hakkında birkaç soru sormak istiyorum. Bu sizin için uygun mu?
👩 Evet, tabii.
👨⚕️ Kaç yaşındasınız?
👩 44 yaşındayım.
👨⚕️ Boyunuz ve kilonuz nedir?
👩 1,68 metre boyundayım ve yaklaşık 74 kilogramım.
👨⚕️ Şu anda kimle yaşıyorsunuz?
👩 Eşim ve kızımızla birlikte yaşıyorum.
👨⚕️ Aile hekiminiz kim?
👩 Dr. Weber. Telefon numarasını cep telefonumda olması gerek.
👨⚕️ Sizi bugün buraya getiren nedir?
👩 Kalbim aniden çok çarpıyor. Ayrıca sanki sürekli atlıyormuş gibi geliyor.
👨⚕️ Şikayetler ne zaman başladı?
👩 Yaklaşık bir saat önce.
👨⚕️ Ani mi yoksa yavaş mı başladı?
👩 Tamamen ani. Bir andan diğerine.
👨⚕️ Kalp çarpıntısı başladığında ne yapıyordunuz?
👩 Evdeydim ve mutfağı toparlıyordum. Aslında çok zahmetli bir iş değildi.
👨⚕️ O zamandan beri çarpıntı kesintisiz mi devam ediyor?
👩 Evet. Bazen biraz daha şiddetli oluyor ama tamamen geçmiyor.
👨⚕️ Göğsünüzde ağrı veya baskı hissi var mı?
👩 Evet. Sanki göğsümün üzerine ağır bir şey oturuyormuş gibi hissediyorum.
👨⚕️ Şikayetleri tam olarak nerede hissediyorsunuz?
👩 Özellikle burada ortada ve biraz da sol tarafta.
👨⚕️ Ağrılar başka bir bölgeye yayılıyor mu?
👩 Evet, sol koluma kadar yayılıyor.
👨⚕️ Ağrıyı sıfır ile on arasında nasıl değerlendirirsiniz?
👩 Yaklaşık on üzerinden altı.
👨⚕️ Şikayetler eforla artıyor mu?
👩 Evet. Arabadan buraya yürürken baskı ve çarpıntı belirgin şekilde kötüleşti.
👨⚕️ Dinlenince şikayetler düzeliyor mu?
👩 Biraz, ama tamamen geçmiyor.
👨⚕️ Ağrılar nefes almaya ya da belirli bir vücut hareketine bağlı mı?
👩 Hayır.
👨⚕️ Göğüs kafesine bastırarak ağrıyı tetiklemek mümkün mü?
👩 Hayır.
👨⚕️ Nefes almakta zorlanıyor musunuz?
👩 Biraz. Ama hâlâ normal konuşabiliyorum.
👨⚕️ Başınız dönüğü oldu mu ya da bayıldınız mı?
👩 Biraz kısa süreli başım döndü ama bayılmadım.
👨⚕️ Bulantı, kusma veya olağandışı terleme oldu mu?
👩 Biraz midem bulanıyor ve normalden daha çok terliyorum.
👨⚕️ Daha önce kalp çarpıntısı veya kalp atışında aksama yaşadınız mı?
👩 Evet, son aylarda birkaç kez. Genellikle sadece birkaç dakika sürüyordu ve sonra kendi kendine geçiyordu.
👨⚕️ Bu nedenle doktora göründünüz mü?
👩 Evet, birkaç ay önce bir kardiyologa gitmiştim.
👨⚕️ Orada ne tespit edildi?
👩 Ekstra kalp atışlarım olduğunu söyledi. Ich sollte noch ein Langzeit-EKG und einen Herzultraschall machen lassen.
👨⚕️ Bu tetkikler yapıldı mı?
👩 Hayır. Şikayetler önce daha iyi oldu, bu yüzden artık ilgilenmedim.
👨⚕️ O zaman size bir ilaç verildi mi?
👩 Hayır. Doktor önce diğer tetkikleri beklemek istedi.
👨⚕️ Son zamanlarda ateşiniz veya bir enfeksiyonunuz oldu mu?
👩 Hayır.
👨⚕️ İstemeden kilo kaybettiniz mi veya geceleri çok terlediniz mi?
👩 Hayır.
👨⚕️ İshal, şiddetli titreme veya belirgin sıcak hassasiyeti yaşıyor musunuz?
👩 Hayır.
👨⚕️ İştahınız nasıl?
👩 Normal.
👨⚕️ Hangi hastalıklarınız biliniyor?
👩 Yaklaşık üç yıldır yüksek tansiyonum var.
👨⚕️ Sizde diyabet, yüksek kan yağları veya tiroit hastalığı biliniyor mu?
👩 Son kontrolde kolesterolüm biraz yüksekti. Bildiğim kadarıyla diyabet ya da tiroit hastalığım yok.
👨⚕️ Daha önce koroner kalp hastalığı veya kalp krizi tespit edildi mi?
👩 Hayır.
👨⚕️ Daha önce tromboz veya akciğer embolisi geçirdiniz mi?
👩 Hayır.
👨⚕️ Daha önce ameliyat oldunuz mu?
👩 Evet, 19 yaşındayken apendisim alındı.
👨⚕️ Herhangi bir komplikasyon oldu mu?
👩 Hayır.
👨⚕️ Başka bir nedenle hastanede yattınız mı?
👩 Hayır.
👨⚕️ Düzenli olarak hangi ilaçları kullanıyorsunuz?
👩 Ramipril, fünf Milligramm morgens.
👨⚕️ İlacı düzenli olarak alıyor musunuz?
👩 Çoğunlukla evet. Bazen hafta sonları unutuyorum.
👨⚕️ Başka ilaçlar, besin takviyeleri veya bitkisel preparatlar kullanıyor musunuz?
👩 Hayır.
👨⚕️ Bugün şikayetler için herhangi bir şey aldınız mı?
👩 Hayır.
👨⚕️ Alerjiniz var mı veya bazı ilaçları tolere edemiyor musunuz?
👩 Çocukken Penicillin’e karşı bir cilt döküntüsü oluştu.
👨⚕️ Bununla birlikte nefes darlığı veya şişlik oldu mu?
👩 Hayır, sadece bir döküntü.
👨⚕️ Son adet kanamanız ne zaman oldu?
👩 Yaklaşık iki hafta önce.
👨⚕️ Gebelik mümkün mü?
👩 Hayır. Eşim sterilize edildi.
👨⚕️ Daha önce hamile kaldınız mı?
👩 Evet, bir kez. Kızım 15 yaşında.
👨⚕️ Hamilelik veya doğum sırasında komplikasyon oldu mu?
👩 Hayır.
👨⚕️ Mesleğiniz ne?
👩 Bir süpermarkette satış görevlisi olarak çalışıyorum.
👨⚕️ Orada fiziksel olarak çok yoruluyor musunuz?
👩 Çok ayakta duruyorum ve ara sıra ağır kutular taşımam gerekiyor.
👨⚕️ Şu anda iş veya özel hayatınızda özel bir stres var mı?
👩 İş yerinde şu anda yoğun, ama her zamankinden fazla değil.
👨⚕️ Sigara kullanıyor musunuz?
👩 Evet, günde yaklaşık on sigara.
👨⚕️ Ne zamandır sigara içiyorsunuz?
👩 Yaklaşık 20 yıldır.
👨⚕️ Alkol kullanıyor musunuz?
👩 Ara sıra hafta sonları bir veya iki kadeh şarap.
👨⚕️ Uyuşturucu ya da uyarıcı maddeler kullanıyor musunuz?
👩 Hayır.
👨⚕️ Çok kahve veya enerji içeceği tüketiyor musunuz?
👩 Günde üç-dört fincan kahve. Bugün iki fincan içtim. Enerji içeceği içmiyorum.
👨⚕️ Ailenizde kardiyovasküler hastalıklar var mı?
👩 Babam 52 yaşında kalp krizi geçirdi.
👨⚕️ Ailenizde kalp ritim bozuklukları veya ani ölümler biliniyor mu?
👩 Ağabeyimde ara sıra kalp ritim bozuklukları oluyor. Detaylarını bilmiyorum. Bildiğim kadarıyla ani ölümler olmadı.
👨⚕️ Ailenizde diyabet veya başka önemli hastalıklar var mı?
👩 Annemde diyabet ve yüksek tansiyon var.
👨⚕️ Bayan Keller, şikayetleriniz ve kalp çarpıntısı bir kalp ritim bozukluğunu düşündürüyor. Ayrıca eforla ilişkili ve sola kola yayılan göğüs ağrınız olduğu için akut koroner sendrom şüphesi bulunmaktadır.
Şimdi sizi fiziksel olarak muayene edeceğiz, vital parametrelerinizi kontrol edecek, hemen bir EKG çekecek ve kan örneği alacağız. Bu esnada kalp ritminizi sürekli izleyeceğiz. Bulgulara bağlı olarak sizi daha ileri tedavi için bir kardiyoloji merkezine sevk edeceğiz.
- Kişisel Bilgiler
- Alerjiler
- Tüketim maddeleri ve uyuşturucular
- Sosyal anamnez
- Aile anamnezi
- İlaçlar
- Anamnez
- Şüpheli tanı ve ayırıcı tanılar
- İleri işlem ve tedavi
Sabine Keller
Yaş: 44
Kilo: 74 kg
Boy: 168 cm
- Penisilin: kaşıntılı döküntü
- Penisilin alımından sonra bilinen nefes darlığı veya şişlik yok
- Nikotin: günde yaklaşık 10 sigara, yaklaşık 20 yıldır, yaklaşık 10 paket-yılı
- Alkol: ara sıra hafta sonları 1–2 kadeh şarap
- Kahve: günde 3–4 fincan
- Yasadışı uyuşturucular ve enerji içecekleri kullanılmıyor
- Evli, eşi ve kızıyla birlikte yaşıyor
- Satış görevlisi olarak çalışıyor
- Günlük yaşamda bağımsız
- Baba: 52 yaşında miyokard enfarktüsü
- Anne: arteriyel hipertansiyon ve Diabetes mellitus
- Kardeş: daha ayrıntılandırılmamış bir kalp ritim bozukluğu
- Ailede bilinen ani kardiyak ölüm yok
- Ramipril 5 mg 1–0–0, hastanın beyanına göre aralıklı düzensiz kullanım
- Trombosit agregasyon inhibitörleri veya antikoagülanlarla sürekli ilaç tedavisi yok
44 yaşındaki hasta, yaklaşık bir saattir mevcut olan ani başlangıçlı taşikardi ve palpitasyon şikayetiyle başvurdu. Eşlik eden olarak retrosternal, sola vurgulanan göğüs ağrısı şeklinde baskı ve ağırlık hissi ve sol kola yayılan ağrı bildirdi. Ağrı şiddeti 6/10 olarak belirtildi.
Şikayetler fiziksel eforla kötüleşiyor ve istirahatte yalnızca kısmen düzeliyordu. Ayrıca hafif dispne, bulantı, artmış terleme ve geçici baş dönmesi mevcuttu. Senkop, kusma ve solunum veya hareketle ilişkili göğüs ağrısı reddedildi.
Benzer palpitasyon ataklarının son aylarda tekrarladığı; ancak her seferinde sadece birkaç dakika sürdüğü ve spontan sonlandığı ifade edildi. Bu şikayetler nedeniyle hasta daha önce kardiyolojik olarak değerlendirilmiş. Ekstrasistoller saptanmış ve uzun dönem EKG ile ekokardiyografi ile ileri tetkik önerilmiş. Hasta bu tetkikleri yaptırmamış.
Önceden bilinen hastalıklar arasında arteriyel hipertansiyon ve hiperkolesterolemi bulunmaktadır. Koroner kalp hastalığı, Diabetes mellitus, tiroid hastalığı ve tromboembolik olaylar şimdiye kadar teşhis edilmemiştir.
Fizik muayenede uyanık, ortama yönelmiş ve hafif soğuk terli, genel durumu azalmış hasta görüldü. Tansiyon 148/92 mmHg, kalp hızı 112/dk düzensiz kalp aksiyonuyla, solunum hızı 19/dk ve oda havasında oksijen satürasyonu %97 idi. Vücut sıcaklığı 36,7 °C olarak ölçüldü.
Auskultasyonda patolojik kalp üfürümü olmaksızın temiz kalp tonları ve iki taraflı raller olmayan vesiküler solunum sesleri duyuldu. Boyun venöz dolgunluğu ve periferik ödem yoktu. Göğüs ağrısı palpasyonla yeniden oluşturulmadı.
12 kanallı EKG’de yaklaşık 105/dk kalp hızında taşikardik sinüs ritmi görüldü. Ventriküler trigeminus şeklinde çok sayıda monomorf ventriküler ekstrasistol saptandı. Erken gelen bir ventriküler ekstrasistol, önceki kalp atımının T dalgasına denk geldi ve bu R-on-T fenomeni ile uyumluydu. Sürekli ST yükselmeleri mevcut değildi.
Laboratuvar olarak başlangıçta hafif yükselmiş hs-Troponin I 19 ng/l olarak saptandı. Bir saat sonraki kontrol ölçümünde hs-Troponin I 46 ng/l’ye yükseldi.
Tipik angina pektoris semptomları ve EKG’de ST yükselmelerinin olmaması durumunda ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom (NSTE-ACS) açısından güçlü bir şüphe vardır. Instabil angina pektoris ile NSTEMI arasındaki ayrım troponin belirlemesi olmadan henüz mümkün değildir. Ayrıca ventriküler bigeminus ve trigeminus fazları ile değişen evreler ve tam kompansatuar duraklamalar eşliğinde sık monomorf ventriküler ekstrasistoller mevcuttu. R-on-T fenomeni görülmedi.
Klinik olarak enfeksiyon bulgularının ve önceden geçirilmiş bir enfeksiyonun olmaması miyokarditi desteklememektedir; ancak laboratuvar ve ekokardiyografi olmadan güvenli bir dışlama mümkün değildir. Koroner spazm, şikayetlerin çoğunlukla efora bağlı olması nedeniyle daha az olası görünmektedir. Yapısal bir kalp hastalığı ekokardiyografik olarak dışlanmalıdır. VES’in olası tetikleyicileri olarak elektrolit bozuklukları ve tiroid fonksiyon bozukluğu laboratuvarla araştırılmalıdır. Katekolamin kaynaklı bir ritim bozukluğunu destekleyecek tanınabilir bir tetikleyici yokluğu bu tanıya karşıdır.
Hasta dinlendirildi, sürekli EKG, tansiyon ve oksijen satürasyonu monitorizasyonuna bağlandı ve periferik venöz erişim sağlandı. Tipik angina pektoris semptomları ve bigeminus ile trigeminus fazları içeren sık monomorf ventriküler ekstrasistoller nedeniyle ST yükselmesi olmayan akut koroner sendrom şüphesi vardı. Süregelen ventriküler taşikardi veya R-on-T fenomeni yoktu. Yine de defibrilasyon hazır bulunduruldu.
İlgili kontraendikasyonlar dışlandıktan sonra hasta sevk öncesi Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. ve Atorvastatin 80 mg p.o. aldı. Süregelen göğüs ağrısı ve stabil tansiyon varlığında Nitroglycerin 0,4 mg sublingual verildi. Oksijen satürasyonu %97 olduğu için oksijen verilmesi endike değildi. Normofrekanslı sinüs ritmi ve mevcut hemodinamik stabilite nedeniyle spesifik antiaritmik tedavi gerekli değildi. İleri antitrombotik tedavi kabul eden kardiyoloji merkezi ile koordine edildi.
Acil koroner sendrom şüphesi ve sık ventriküler ekstrasistoller nedeniyle hasta sürekli monitorizasyon altında acilen bir kardiyoloji merkezine sevk edildi. Orada seri troponin ölçümlerini içeren laboratuvar çalışmaları, tekrarlanan 12 kanallı EKG kayıtları, transtorasik ekokardiyografi ve bulgulara bağlı olarak koroner anjiyografi planlanmaktadır.
Akut tanılamanın tamamlanmasının ardından, VES devam ediyorsa VES yükünü belirlemek ve kalp ritim bozukluğunu daha ileri değerlendirmek için uzun süreli bir EKG yapılmalıdır.
Muayene
Vital parametreler
| Parametre | Ölçüm değeri |
|---|---|
| Tansiyon | 148/92 mmHg |
| Kalp hızı | 112/min, düzensiz |
| Solunum hızı | 19/min |
| Oksijen satürasyonu | 97 % oda havasında |
| Vücut sıcaklığı | 36,7 °C |
| Kan şekeri | 108 mg/dl yani 6,0 mmol/l |
| GKS | 15 puan |
| Ağrı şiddeti | 6/10 |
Fizik Muayene
Genel durum
Uyanık, tam yönelimli kadın hasta, hafif kötüleşmiş genel durumda. Endişeli görünüyor ve soğuk terli. Siyanoz yok, dinlenme dispnesi yok.
Kalp-damar sistemi
- Kalp tonları temiz ve iyi sınırlanmış
- Taşikardik kalp atımı
- Çok sayıda ekstrasistol nedeniyle düzensiz ritim
- Patolojik kalp üfürümü yok
- Periferik nabızlar her iki tarafta da alınabiliyor
- Kapiller dolum süresi iki saniyenin altında
- Boyun veni dolgunluğu yok
- Periferik ödem yok
Akciğerler
- Her iki tarafta vesiküler solunum sesleri
- Raller yok
- Hırıltı veya ronküs yok
- Her iki tarafta sonor perküsyon sesi
Karın
- Yumuşak ve bastırma ağrısı yok
- Defans yok
- Normal barsak sesleri
Göğüs
- Basma ağrısı yok
- Palpasyon veya hareket ile şikayetler yeniden üretilemedi
Nörolojik Muayene
- Uyanık ve tam yönelimli
- Pupiller izokorik ve ışığa reaksiyonlu
- Parezi veya duyusal bozukluk yok
- Konuşma normal
EKG
EKG Özeti
12 kanallı EKG’de yaklaşık 75/dk kalp hızıyla normofrekans sinüs ritmi izlendi. Sık monomorf ventriküler ekstrasistoller vardı; ventriküler bigeminus ve trigeminusun değişen fazları mevcuttu. VES, hemen öncesinde P dalgası olmaksızın geniş, deforme ve erken gelen QRS kompleksleri gösteriyordu. VES sonrası tam kompansatuar duraklamalar görüldü. R-on-T fenomeni veya kalıcı ST yükselmeleri mevcut değildi.
EKG sonrası ilk önlemler
Çok sayıda ventriküler ekstrasistol ve akut koroner sendrom şüphesi nedeniyle hasta istirahat ettirildi ve EKG, tansiyon ve oksijen satürasyonu sürekli izlenmeye alındı. Periferik venöz erişim sağlandı ve defibrilasyon hazırlığı yapıldı. İlgili kontrendikasyonlar dışlandıktan sonra hastaya 250 mg Acetylsalicylsäure i.v. yükleme dozu verildi, ardından 100 mg p.o. günde bir olarak verildi; ayrıca Atorvastatin 80 mg p.o., ardından günde 80 mg başlandı. Süreğen göğüs ağrısı ve stabil kan basıncı durumunda 0,4 mg Nitroglycerin sublingual olarak verildi; yeterli kan basıncı ve devam eden şikayetlerde uygulama beş dakikalık aralıklarla en fazla üç kez tekrarlanabilir.
Eş zamanlı olarak Troponin dahil kan örneği alındı. Yatan kardiyoloji merkezine danışıldıktan sonra, antikoagülasyon olarak fraksiyone olmayan Heparin 60 I.E./kgKG i.v. bolus şeklinde, maksimum 4.000 I.E. olarak başlandı. 74 kg vücut ağırlığına sahip hasta böylece 4.000 I.E. i.v. aldı. İnvazyonun yaklaşık 12 I.E./kgKG/saat, yani saatte yaklaşık 900 I.E. olacak şekilde infüzyonla sürdürülmesi aPTT kontrolü altında ve kardiyoloji merkezinin protokolüne göre planlandı. Troponin sonucu beklenmeden hasta sürekli monitör takibi altında nakledildi.
Vaka varyantı
Labor Değerleri
| Laboratuvar parametreleri | İlk | Referans aralığı |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Lökositler | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| Trombositler | 276/nl | 150–400/nl |
| Sodyum | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potasyum | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnezyum | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalsiyum | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukoz | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK-MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs-Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negativ |
Kendi kardiyoloji bölümü olmayan merkezde izlenecek yol
Kabulden sonra hasta Göğüs Ağrısı Ünitesinde sürekli izlendi. Kontrol EKG’sinde değişen fazlarda ventriküler bigeminus ve trigeminus ile birlikte sık monomorfik ventriküler ektrasistoller vardı. Kalıcı ventriküler taşikardi veya ST yükselmeleri görülmedi.
İlk hs-Troponin I değeri 19 ng/l idi ve bir saat sonra yapılan kontrol ölçümünde 46 ng/l’ye yükseldi. Tipik angina pektoris semptomlarıyla birlikte NSTEMI tanısı doğrulandı.
Transtorasik ekokardiyografi, hafif derecede azalmış %50 sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve hafif bölgesel duvar hareket bozukluğu gösterdi. Hemodinamik açıdan anlamlı kapak kusuru yoktu.
Fraksiyone edilmemiş heparin ile antikoagülasyon sürdürüldü. Ardından koroner anjiyografi yapıldı. İnme lezyonu olarak yüksek dereceli, yaklaşık %90, trombotik olarak örtülü bir koroner stenoz görüldü. Hemen balon dilatasyon ve ilaç kaplı stent implantasyonu ile perkütan koroner girişim yapıldı. Son angiografik kontrolde önemli kalıntı stenoz olmaksızın normal kan akımı sağlandı.
PCI sonrası hastaya ek olarak yükleme dozu olarak Ticagrelor 180 mg verildi, ardından günde iki kez 90 mg şeklinde sürdürüldü. Asetilsalisilik asit 100 mg günde bir ve Atorvastatin 80 mg günde bir olarak tedaviye devam edildi.
İlerleyen süreçte hasta şikayetsiz ve hemodinamik olarak stabildi. Revaskülarizasyondan sonra ventriküler ektrasistol sıklığı belirgin şekilde azaldı. Spesifik bir antiaritmik terapi gerekmedi. Taburculuk öncesi uzun süreli EKG ve kardiyolojik takip planlandı. Ayrıca hastaya sigarayı bırakma ve kardiyovasküler risk faktörlerinin düzenli kontrolü konusunda danışmanlık verildi.
Kardiyoloji merkezindeki seyir
Kabulden sonra hasta Göğüs Ağrısı Ünitesinde sürekli izlendi. Kontrol EKG’sinde değişen fazlarda ventriküler bigeminus ve trigeminus ile birlikte sık monomorfik ventriküler ektrasistoller vardı. Kalıcı ventriküler taşikardi veya ST yükselmeleri görülmedi.
İlk hs-Troponin I değeri 19 ng/l idi ve bir saat sonra yapılan kontrol ölçümünde 46 ng/l’ye yükseldi. Tipik angina pektoris semptomlarıyla birlikte NSTEMI tanısı doğrulandı.
Transtorasik ekokardiyografi, hafif derecede azalmış %50 sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve hafif bölgesel duvar hareket bozukluğu gösterdi. Hemodinamik açıdan anlamlı kapak kusuru yoktu.
Fraksiyone edilmemiş heparin ile antikoagülasyon sürdürüldü. Ardından koroner anjiyografi yapıldı. İnme lezyonu olarak yüksek dereceli, yaklaşık %90, trombotik olarak örtülü bir koroner stenoz görüldü. Hemen balon dilatasyon ve ilaç kaplı stent implantasyonu ile perkütan koroner girişim yapıldı. Son angiografik kontrolde önemli kalıntı stenoz olmaksızın normal kan akımı sağlandı.
PCI sonrası hastaya ek olarak yükleme dozu olarak Ticagrelor 180 mg verildi, ardından günde iki kez 90 mg şeklinde sürdürüldü. Asetilsalisilik asit 100 mg günde bir ve Atorvastatin 80 mg günde bir olarak tedaviye devam edildi.
İlerleyen süreçte hasta şikayetsiz ve hemodinamik olarak stabildi. Revaskülarizasyondan sonra ventriküler ektrasistol sıklığı belirgin şekilde azaldı. Spesifik bir antiaritmik terapi gerekmedi. Taburculuk öncesi uzun süreli EKG ve kardiyolojik takip planlandı. Ayrıca hastaya sigarayı bırakma ve kardiyovasküler risk faktörlerinin düzenli kontrolü konusunda danışmanlık verildi.
Laboratuvar
| Parametre | İlk kan alımı | 2 saat sonra kontrol | Örnek referans aralığı |
|---|---|---|---|
| Hemoglobin | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Lökositler | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Trombositler | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Sodyum | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Potasyum | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnezyum | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalsiyum | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukoz | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| Serumdaki β-hCG | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negatif |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | analite göre değişir; burada örnek olarak < 16 ng/l |
Bayan Keller kabul sırasında hâlâ sol kola yayılan retrosternal bası şikayeti bildirdi. Ritim ve dolaşım sürekli izlemi altında Göğüs Ağrısı Ünitesinde kalmaya devam ediyor. Şikayetler sırasında hemen yeni bir 12 kanallı EKG çekiliyor; erken şikayet başlangıcı dikkate alınarak ek troponin kontrolleri yapılıyor. Zaten verilen nitrogliserinin etkisi ve kan basıncı da tekrar değerlendiriliyor.
Negatif troponin değerlerine rağmen süregelen tipik ağrı bu durumda yatarak tedavi sırasında koroner anjiyografi için acil bir kardiyolojik kararı gerektirir. Şikayetler devam ederse veya artarsa bu işlem zamanında yapılır. Anlamlı bir infarkt lezyonu görülürse, hemen bir PCI gerçekleştirilebilir. Kesinleşene kadar instabil angina pektoris olasılığı devam eder.
| Parametre | İlk kan alımı | 2 saat sonra kontrol | Örnek referans aralığı |
|---|---|---|---|
| Hemoglobin | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Lökositler | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Trombositler | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Sodyum | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Potasyum | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnezyum | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalsiyum | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukoz | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG serumda | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativ |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | assaya bağlı; burada örnek olarak < 16 ng/l |
Kabul sırasında Frau Keller göğüs baskısının belirgin şekilde azaldığını bildirdi. Dolaşımı stabil; kontrol EKG’sinde hâlâ VES görülüyor, fakat yeni iskemik değişiklikler yok. Ritim izlemi ilk aşamada devam ettirilecek. Şikayetler ilk kan alımından hemen önce başladığı için, kullanılan inceleme protokolüne göre EKG ve hs-Troponin yeniden değerlendirilecek. Ekokardiyografi sol ventrikül fonksiyonunu ve olası bölgesel duvar hareket bozukluklarını inceleyecek.
Eğer Frau Keller şikayetsiz kalır ve EKG ile troponin ilerleyen süreçte de normal seyretmeye devam ederse, koroner kalp hastalığı riski hastanede kardiyolojik olarak değerlendirilir. Koroner anjiyografi bu varyantta otomatik olarak derhal yapılan bir işlem değildir: Kardiyoloji ekibi, tüm bulgulara göre bunun yatış sırasında gerekli olup olmadığına veya önce başka bir koroner tanı yönteminin uygulanacağına karar verir. Sık görülen VES daha sonra uzun süreli EKG ile ayrıca araştırılacaktır.
q