Κοιλιακές εκτακτοσυστολές — πόνος στο στήθος

Πίνακας περιεχομένων

Ιστορικό (Anamnesegespräch)
Εξέταση
ΗΚΓ
- Σύνοψη ΗΚΓ
Πρώτα μέτρα μετά το ΗΚΓ
Περίπτωση — παραλλαγή
Εργαστηριακές τιμές
Περαιτέρω διαδικασία χωρίς δική μας καρδιολογική κλινική
Διάβαση στο καρδιολογικό κέντρο
Εργαστήριο

Ιστορικό (Anamnesegespräch)

👨‍⚕️ Καλημέρα, ονομάζομαι Dr. Schneider. Είμαι υπεύθυνος/η για εσάς σήμερα. Πριν ξεκινήσουμε: Πώς θέλετε να σας απευθυνθώ;

👩 Καλημέρα. Ονομάζομαι Sabine Keller.

👨‍⚕️ Κυρία Keller, θα ήθελα αρχικά να σας κάνω μερικές ερωτήσεις για τα ενοχλήματα και την υγεία σας. Σας είναι εντάξει;

👩 Ναι, βεβαίως.

👨‍⚕️ Πόσο χρονών είστε;

👩 Είμαι 44 ετών.

👨‍⚕️ Πόσο ύψος και πόσο ζυγίζετε;

👩 Έχω ύψος 1,68 μέτρα και ζυγίζω περίπου 74 κιλά.

👨‍⚕️ Με ποιον/α ζείτε αυτή τη στιγμή;

👩 Ζω με τον άντρα μου και την κόρη μας.

👨‍⚕️ Ποιος είναι ο/η οικογενειακός/ή ιατρός σας;

👩 Ο Dr. Weber. Θα πρέπει να έχω τον αριθμό τηλεφώνου στο κινητό μου.

👨‍⚕️ Τι σας φέρνει σήμερα σε εμάς;

👩 Καρδιακή ταχυπαλμία που ξεκινά ξαφνικά. Νιώθω επίσης σαν να «σκοτώνει» ή να παραλείπει χτύπους.

👨‍⚕️ Πότε ξεκίνησαν τα ενοχλήματα;

👩 Περίπου πριν από μία ώρα.

👨‍⚕️ Ξεκίνησαν ξαφνικά ή σταδιακά;

👩 Εντελώς ξαφνικά. Από τη μια στιγμή στην άλλη.

👨‍⚕️ Τι κάνατε τη στιγμή που άρχισε η ταχυπαλμία;

👩 Ήμουν στο σπίτι και καθάριζα την κουζίνα. Δεν ήταν κάτι επίπονο.

👨‍⚕️ Είναι η ταχυπαλμία συνεχής από τότε;

👩 Ναι. Μερικές φορές είναι πιο έντονη, αλλά δεν φεύγει τελείως.

👨‍⚕️ Έχετε πόνο ή αίσθημα πίεσης στο στήθος;

👩 Ναι. Νιώθω σαν κάτι βαρύ να πιέζει το στήθος μου.

👨‍⚕️ Πού ακριβώς εντοπίζονται τα ενοχλήματα;

👩 Κυρίως εδώ στο κέντρο και λίγο στην αριστερή πλευρά.

👨‍⚕️ Ο πόνος ακτινοβολεί σε άλλη περιοχή του σώματος;

👩 Ναι, έως το αριστερό μου χέρι.

👨‍⚕️ Πόσο έντονος είναι ο πόνος σε κλίμακα από μηδέν έως δέκα;

👩 Περίπου έξι στα δέκα.

👨‍⚕️ Εντείνονται τα ενοχλήματα με την κόπωση ή την προσπάθεια;

👩 Ναι. Όταν έτρεξα από το αυτοκίνητο μέχρι εδώ, η πίεση και η ταχυπαλμία έγιναν σαφώς χειρότερα.

👨‍⚕️ Βελτιώνονται τα ενοχλήματα σε ηρεμία;

👩 Λίγο, αλλά δεν εξαφανίζονται τελείως.

👨‍⚕️ Εξαρτώνται οι πόνοι από την αναπνοή ή κάποια συγκεκριμένη κίνηση του σώματος;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Μπορεί να προκληθούν οι πόνοι με πίεση στο θωρακικό τοίχωμα;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Έχετε δύσπνοια;

👩 Λίγο. Μπορώ όμως ακόμα να μιλήσω κανονικά.

👨‍⚕️ Είχατε ζάλη ή λιποθύμηση;

👩 Ήμουν λίγο ζαλισμένη για λίγο, αλλά δεν λιποθύμησα.

👨‍⚕️ Είχατε ναυτία, έμετο ή ασυνήθιστα έντονη εφίδρωση;

👩 Νιώθω λίγο ναυτία και ιδρώνω περισσότερο από το συνηθισμένο.

👨‍⚕️ Είχατε παλαιότερα ταχυπαλμίες ή «κοπές» της καρδιάς;

👩 Ναι, τους τελευταίους μήνες αρκετές φορές. Συνήθως διαρκούσαν μόνο λίγα λεπτά και μετά περνούσαν από μόνα τους.

👨‍⚕️ Έχετε εξεταστεί γι’ αυτό ιατρικά;

👩 Ναι, πριν από μερικούς μήνες πήγα σε καρδιολόγο.

👨‍⚕️ Τι διαπιστώθηκε εκεί;

👩 Είπε ότι έχω έκτακτες συστολές/επιπλέον καρδιακούς παλμούς. Θα έπρεπε να κάνω 24ωρο ΗΚΓ και υπερηχοκαρδιογράφημα.

👨‍⚕️ Πραγματοποιήθηκαν αυτές οι εξετάσεις;

👩 Όχι. Μετά τα ενοχλήματα βελτιώθηκαν αρχικά, γι’ αυτό δεν ασχολήθηκα περαιτέρω.

👨‍⚕️ Σας είχε συνταγογραφηθεί τότε κάποιο φάρμακο;

👩 Όχι. Ο γιατρός ήθελε πρώτα να περιμένει τις περαιτέρω εξετάσεις.

👨‍⚕️ Είχατε πρόσφατα πυρετό ή λοίμωξη;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Έχετε ανεξήγητη απώλεια βάρους ή έντονη νυχτερινή εφίδρωση;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Υποφέρετε από διάρροια, έντοτρο τρέμουλο ή υπερβολική ευαισθησία στη ζέστη;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Πώς είναι η όρεξή σας;

👩 Κανονική.

👨‍⚕️ Ποιες παθήσεις σας είναι γνωστές;

👩 Έχω υπέρταση περίπου τα τελευταία τρία χρόνια.

👨‍⚕️ Έχετε διαβήτη, αυξημένα λιπίδια ή νόσο του θυρεοειδούς;

👩 Η χοληστερόλη μου ήταν λίγο αυξημένη στην τελευταία εξέταση. Όσο ξέρω, δεν έχω διαβήτη ή νόσο του θυρεοειδούς.

👨‍⚕️ Σας έχει διαγνωστεί στεφανιαία νόσος ή έμφραγμα;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Είχατε ποτέ θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Έχετε υποβληθεί ποτέ σε χειρουργείο;

👩 Ναι, μου αφαιρέθηκε το τυφλό έντερο όταν ήμουν 19 ετών.

👨‍⚕️ Υπήρξαν επιπλοκές τότε;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Νοσηλευτήκατε για άλλον λόγο;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Ποια φάρμακα παίρνετε τακτικά;

👩 Ramipril, πέντε χιλιοστόγραμμα το πρωί.

👨‍⚕️ Παίρνετε το φάρμακο τακτικά;

👩 Συνήθως ναι. Μερικές φορές το ξεχνάω τα Σαββατοκύριακα.

👨‍⚕️ Λαμβάνετε άλλα φάρμακα, συμπληρώματα διατροφής ή φυτικά σκευάσματα;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Έχετε πάρει σήμερα κάτι για τα ενοχλήματα;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Έχετε αλλεργίες ή δεν ανέχεστε κάποια συγκεκριμένα φάρμακα;

👩 Όταν ήμουν παιδί είχα εξάνθημα από πενικιλίνη.

👨‍⚕️ Είχατε δύσπνοια ή οίδημα τότε;

👩 Όχι, μόνο εξάνθημα.

👨‍⚕️ Πότε είχατε την τελευταία σας έμμηνο ρύση;

👩 Πριν περίπου δύο εβδομάδες.

👨‍⚕️ Είναι πιθανή εγκυμοσύνη;

👩 Όχι. Ο σύζυγός μου έχει γίνει στείρος.

👨‍⚕️ Έχετε μείνει ποτέ έγκυος;

👩 Ναι, μία φορά. Η κόρη μου είναι 15 ετών.

👨‍⚕️ Υπήρξαν επιπλοκές κατά την εγκυμοσύνη ή τον τοκετό;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Τι κάνετε επαγγελματικά;

👩 Εργάζομαι ως πωλήτρια σε σούπερ μάρκετ.

👨‍⚕️ Υποβάλλεστε εκεί σε έντονη σωματική καταπόνηση;

👩 Στεκόμαι πολύ και περιστασιακά κουβαλάω βαριά κιβώτια.

👨‍⚕️ Έχετε αυτήν την περίοδο ιδιαίτερο επαγγελματικό ή ιδιωτικό άγχος;

👩 Στη δουλειά είναι πολύ δουλειά τώρα, αλλά όχι παραπάνω από το συνηθισμένο.

👨‍⚕️ Καπνίζετε;

👩 Ναι, περίπου δέκα τσιγάρα την ημέρα.

👨‍⚕️ Από πότε καπνίζετε;

👩 Περίπου εδώ και 20 χρόνια.

👨‍⚕️ Πίνετε αλκοόλ;

👩 Περιστασιακά τα Σαββατοκύριακα ένα ή δύο ποτήρια κρασί.

👨‍⚕️ Χρησιμοποιείτε ναρκωτικά ή διεγερτικές ουσίες;

👩 Όχι.

👨‍⚕️ Πίνετε πολύ καφέ ή ενεργειακά ποτά;

👩 Τρία έως τέσσερα φλιτζάνια καφέ την ημέρα. Σήμερα ήπια δύο φλιτζάνια. Δεν πίνω ενεργειακά ποτά.

👨‍⚕️ Υπάρχουν στην οικογένειά σας καρδιαγγειακά νοσήματα;

👩 Ο πατέρας μου είχε έμφραγμα στην ηλικία των 52 ετών.

👨‍⚕️ Είναι γνωστές αρρυθμίες ή αιφνίδιοι θάνατοι στην οικογένειά σας;

👩 Ο μεγαλύτερος αδελφός μου έχει μερικές φορές αρρυθμίες. Δεν γνωρίζω λεπτομέρειες. Αιφνίδιοι θάνατοι, όσο γνωρίζω, δεν υπήρξαν.

👨‍⚕️ Υπάρχει στην οικογένειά σας διαβήτης ή άλλα σημαντικά νοσήματα;

👩 Η μητέρα μου έχει διαβήτη και υπέρταση.

👨‍⚕️ Κυρία Keller, τα ενοχλήματά σας και τα παλπτίσματα του καρδιακού ρυθμού υποδηλώνουν αρρυθμία. Επειδή επιπλέον έχετε στηθάγχη που σχετίζεται με κόπωση και ακτινοβολεί στον αριστερό βραχίονα, υπάρχει υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου.

Θα σας εξετάσουμε τώρα κλινικά, θα ελέγξουμε τις ζωτικές παραμέτρους, θα γράψουμε αμέσως ένα ΗΚΓ και θα πάρουμε αίμα. Εν τω μεταξύ θα παρακολουθούμε συνεχώς τον καρδιακό σας ρυθμό. Ανάλογα με τα ευρήματα θα μεταφερθείτε για περαιτέρω θεραπεία σε καρδιολογικό κέντρο.

Sabine Keller

Ηλικία: 44 έτη
Βάρος: 74 kg
Ύψος: 168 cm

Πενικιλίνη: κνησμώδες εξάνθημα
Καμία γνωστή δύσπνοια ή οίδημα μετά τη λήψη πενικιλίνης

Νικοτίνη: περίπου 10 τσιγάρα ημερησίως επί 20 χρόνια, περίπου 10 πακέτα-έτη
Αλκοόλ: περιστασιακά 1–2 ποτήρια κρασί τα Σαββατοκύριακα
Καφές: 3–4 φλυτζάνια καθημερινά
Παράνομες ουσίες και ενεργειακά ποτά αρνούνται

Έγγαμη, ζει με τον σύζυγό της και την κόρη της
Εργάζεται ως πωλήτρια
Στην καθημερινότητα ανεξάρτητη

Πατέρας: έμφραγμα μυοκαρδίου σε ηλικία 52 ετών
Μητέρα: αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδης διαβήτης
Αδελφός: μη περαιτέρω διευκρινισμένη αρρυθμία
Κανένας γνωστός αιφνίδιος καρδιακός θάνατος στην οικογένεια

Ramipril 5 mg 1–0–0, κατά τα λεγόμενά της περιστασιακά ακατάστατη λήψη
Καμία μακροχρόνια αντιθρομβωτική ή αντιπηκτική αγωγή

Η 44χρονη ασθενής προσήλθε λόγω ταχυκαρδίας με παλπitationes που εμφανίστηκε ξαφνικά και διαρκούσε περίπου μία ώρα. Παράλληλα ανέφερε ρετροστερνικούς, αριστερόπλευρους θωρακικούς πόνους με αίσθημα πίεσης και βάρους που ακτινοβολούσαν στον αριστερό βραχίονα. Η ένταση του πόνου εκτιμήθηκε ως 6/10.

Τα ενοχλήματα επιδεινώνονταν κατά την σωματική κόπωση και υποχώρησαν μερικώς σε ηρεμία. Επιπλέον υπήρχε ήπια δύσπνοια, ναυτία, αυξημένη εφίδρωση και βραχυπρόθεσμη ζάλη. Συνδρομές όπως συγκοπή, έμετος ή εμφάνιση θωρακικού πόνου που εξαρτάται από την αναπνοή ή την κίνηση αρνήθηκαν.

Παρόμοια επεισόδια με παλπιδώσεις είχαν επαναληφθεί τους τελευταίους μήνες, αλλά διαρκούσαν λίγα λεπτά και υποχωρούσαν αυτόματα. Λόγω αυτών των ενοχλημάτων η ασθενής είχε ήδη εξεταστεί καρδιολογικά. Είχαν διαπιστωθεί εκτακτοσυστολές και είχε συστηθεί περαιτέρω διάγνωση με μακροχρόνιο ΗΚΓ και ηχοκαρδιογραφία. Η ασθενής όμως δεν πραγματοποίησε αυτές τις εξετάσεις.

Σαν προϋπάρχουσες νόσους αναφέρονται αρτηριακή υπέρταση και υπερχοληστεριναιμία. Στένωση των στεφανιαίων, σακχαρώδης διαβήτης, θυρεοειδική νόσος ή θρομβοεμβολικά επεισόδια δεν έχουν διαγνωσθεί μέχρι τώρα.

Στην κλινική εξέταση η ασθενής ήταν σε εγρήγορση, πλήρως προσανατολισμένη και ελαφρώς κρύα ιδρωμένη σε μειωμένη γενική κατάσταση. Η αρτηριακή πίεση ήταν 148/92 mmHg, ο καρδιακός ρυθμός 112/min με ακανόνιστη καρδιακή δράση, η συχνότητα αναπνοών 19/min και ο κορεσμός οξυγόνου 97 % σε ατμοσφαιρικό αέρα. Η θερμοκρασία σώματος ήταν 36,7 °C.

Ακροαστικά ακουγόταν καθαροί καρδιακοί τόνοι χωρίς παθολογικούς καρδιακούς ήχους και αμφοτερόπλευρος εντερικός-φυσιγμός στους πνεύμονες χωρίς ρόγχους. Δεν υπήρχε φλεβική στάση στον τράχηλο και ούτε περιφερικά οιδήματα. Οι θωρακικοί πόνοι δεν αναπαράγονταν με ψηλάφηση.

Στο 12-κάναλο ΗΚΓ φαινόταν ταχυκαρδιακός φλεβοκομβικός ρυθμός με καρδιακή συχνότητα περίπου 105/min. Βρέθηκαν πολυάριθμες μονόμορφες κοιλιακές εκτακτοσυστολές στο πλαίσιο κοιλιακού τριγμήνου. Μια πρώιμη κοιλιακή εκτακτοσυστολή προσέπεσε στο Τ-κύμα του προηγούμενου καρδιακού παλμού, σύμφωνη με φαινόμενο R-on-T. Επίμονες ανυψώσεις του ST δεν υπήρχαν.

Στο αρχικό εργαστηριακό έδειγμα το hs-Troponin I ήταν ελαφρώς αυξημένο στα 19 ng/l. Σε επανέλεγχο μετά μία ώρα το hs-Troponin I ανέβηκε στα 46 ng/l.

Με τυπική συμπτωματολογία στηθάγχης και απουσία ανυψώσεων του ST στο ΗΚΓ υπάρχει επείγουσα υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου χωρίς ανύψωση του ST (NSTE-ACS). Διάκριση μεταξύ ασταθούς στηθάγχης και NSTEMI δεν είναι ακόμη δυνατή χωρίς προσδιορισμό τροπονίνης. Επιπλέον υπάρχει συχνή μονόμορφη κοιλιακή εκτακτοσυστολή με εναλλασσόμενες φάσεις κοιλιακού βικιγμένου και τριγμήνου και πλήρεις συμπληρωματικές παύσεις. Δεν παρατηρήθηκε φαινόμενο R-on-T.

Κατά της μυοκαρδίτιδας συνηγορούν η κλινική απουσία σημείων λοίμωξης και η έλλειψη προηγούμενης λοίμωξης· όμως ο ασφαλής αποκλεισμός δεν είναι δυνατός χωρίς εργαστηριακές εξετάσεις και ηχοκαρδιογραφία. Σπασμός στεφανιαίας αρτηρίας φαίνεται λιγότερο πιθανός λόγω των κυρίως εξαρτώμενων από κόπωση ενοχλημάτων. Μια δομική καρδιακή νόσος πρέπει να αποκλεισθεί ηχοκαρδιογραφικά. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές και δυσλειτουργία θυρεοειδούς ως πιθανοί εκλυτικοί παράγοντες των VES πρέπει να διερευνηθούν εργαστηριακά. Κατά της κατεχολαμινικά επαγόμενης αρρυθμίας συνηγορεί η απουσία αναγνωρίσιμου εκλυτικού παράγοντα.

Η ασθενής τέθηκε σε σωματική ανάπαυση, συνδέθηκε σε συνεχή παρακολούθηση ΗΚΓ, πίεσης και κορεσμού οξυγόνου και της τοποθετήθηκε περιφερική φλεβική πρόσβαση. Λόγω της τυπικής συμπτωματολογίας στηθάγχης και των συχνών μονόμορφων κοιλιακών εκτακτοσυστολών με φάσεις βικιγμένου και τριγμήνου υπήρχε υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου χωρίς ανύψωση του ST. Επίμονη κοιλιακή ταχυκαρδία ή φαινόμενο R-on-T δεν υπήρχε. Παρ’ όλα αυτά εξασφαλίστηκε ετοιμότητα για απινίδωση.

Μετά τον αποκλεισμό σχετικών αντενδείξεων η ασθενής έλαβε πριν τη διακομιδή Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. και Atorvastatin 80 mg p.o. Σε επίμονους θωρακικούς πόνους και σταθερή αρτηριακή πίεση χορηγήθηκε Nitroglycerin 0,4 mg υπογλώσσια. Η χορήγηση οξυγόνου δεν ήταν ενδεικνυόμενη με κορεσμό οξυγόνου 97 %. Ειδική αντιαρρυθμική θεραπεία δεν ήταν απαραίτητη σε φυσιολογικό ρυθμό φλεβοκόμβου και κυκλοφορική σταθερότητα. Η περαιτέρω αντιθρομβωτική αγωγή συντονίστηκε με το λαμβάνον καρδιολογικό κέντρο.

Εξαιτίας της επείγουσας υποψίας οξέος στεφανιαίου συνδρόμου και της συχνής κοιλιακής εκτακτοσυστολής επετεύχθη άμεση διακομιδή υπό συνεχή παρακολούθηση σε καρδιολογικό κέντρο. Εκεί προβλέπονται εργαστηριακή διάγνωση συμπεριλαμβανομένων σειριακών μετρήσεων τροπονίνης, επαναλαμβανόμενες 12-κάναλες ΗΚΓ καταγραφές, διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία και, ανάλογα με τα ευρήματα, στεφανιογραφία.

Μετά την ολοκλήρωση της οξείας διάγνωσης, σε περίπτωση επίμονων VES πρέπει να γίνει μακροχρόνιο ΗΚΓ για τον προσδιορισμό του φορτίου VES και για περαιτέρω διερεύνηση της αρρυθμίας.

Εξέταση

Ζωτικές παράμετροι

Παράμετρος	Τιμή μέτρησης
Αρτηριακή πίεση	148/92 mmHg
Καρδιακή συχνότητα	112/min, ακανόνιστος
Αναπνευστική συχνότητα	19/min
Κορεσμός οξυγόνου	97 % σε ατμοσφαιρικό αέρα
Σωματική θερμοκρασία	36,7 °C
Σάκχαρο αίματος	108 mg/dl ή 6,0 mmol/l
GCS	15 μονάδες
Ένταση πόνου	6/10

Κλινική εξέταση

Γενική κατάσταση

Εγρήγορση, πλήρως προσανατολισμένη ασθενής με ελαφρώς μειωμένη γενική κατάσταση. Φαίνεται αγχωμένη και είναι κρύος ιδρωμένη. Χωρίς κυάνωση, χωρίς δύσπνοια ηρεμίας.

Καρδιαγγειακό σύστημα

Καρδιακοί τόνοι καθαροί και καλά οριοθετημένοι
Ταχυκαρδική καρδιακή δράση
Ακανόνιστος ρυθμός λόγω πολλαπλών εξωσυστολών
Χωρίς παθολογικούς καρδιακούς ήχους
Περιφερικοί σφύξεις ψηλαφητοί και στις δύο πλευρές
Χρόνος επαναπληρώσεως τριχοειδών < δύο δευτερολέπτων
Χωρίς συμφόρηση φλεβών τραχήλου
Χωρίς περιφερικά οιδήματα

Πνεύμονες

Αμφοτερόπλευρος φυσιγμός
Χωρίς ραχνοαιμικούς ήχους
Χωρίς σιγμοειδείς ή βουητούς ήχους
Αμφοτερόπλευρος ηχηρός κρουστικός ήχος

Κοιλία

Μαλακή και μη επώδυνη στην πίεση
Χωρίς άμυνα/σύσπαση
Φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι

Θώρακας

Χωρίς ευαισθησία στην πίεση
Τα ενοχλήματα δεν αναπαράγονται με ψηλάφηση ή κίνηση

Νευρολογική εξέταση

Εγρήγορση και πλήρης προσανατολισμός
Κιρσοί ισοκορικοί και φωτανακλαστικοί
Χωρίς παράλυση ή διαταραχές αισθητικότητας
Ομιλία χωρίς ευρήματα

ΗΚΓ

ECG

Aufnahme

Zoom

Σύνοψη ΗΚΓ

Στο 12-κάναλο ΗΚΓ εμφανίστηκε κανονικός φλεβικός ρυθμός με συχνότητα περίπου 75/min. Υπήρχαν συχνές μονόμορφες κοιλιακές εξωσυστολές με εναλλασσόμενες φάσεις κοιλιακού βιγημινισμού και τριγημινισμού. Οι VES εμφάνιζαν ευρείς, παραμορφωμένους και πρόωρα εμφανιζόμενους σύνθετους QRS χωρίς προϋπάρχουσες P-κυματομορφές. Μετά τις VES παρατηρήθηκαν πλήρεις συμπληρωματικές παύσεις. Δεν παρατηρήθηκε φαινόμενο R-on-T ούτε επίμονη άνοδος ST.

Πρώτα μέτρα μετά το ΗΚΓ

Λόγω των συχνών κοιλιακών εξωσυστολών και της υποψίας για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, η ασθενής τέθηκε σε σωματική ανάπαυση και παρακολουθείτο συνεχώς με ΗΚΓ, μέτρηση αρτηριακής πίεσης και κορεσμού οξυγόνου. Τοποθετήθηκε περιφερική φλεβική πρόσβαση και δημιουργήθηκε ετοιμότητα απινίδωσης. Μετά τον αποκλεισμό σχετικών αντενδείξεων έλαβε Ακετυλοσαλικυλικό οξύ 250 mg i.v. ως δόση φόρτισης, στη συνέχεια 100 mg p.o. μία φορά ημερησίως, καθώς και Ατορβαστατίνη 80 mg p.o., στη συνέχεια 80 mg μία φορά ημερησίως. Σε επίμονους θωρακικούς πόνους και σταθερή αρτηριακή πίεση χορηγήθηκε Νιτρογλυκερίνη 0,4 mg υπογλώσσια· η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί σε διαστήματα πέντε λεπτών έως το πολύ τρεις φορές σε περίπτωση επίμονων ενοχλημάτων και επαρκούς πίεσης.

Παράλληλα λήφθηκε αίμα για εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της μέτρησης της τροπονίνης. Μετά συνεννόηση με το παραλαμβάνον καρδιολογικό κέντρο η αντιπηκτική αγωγή με μη κλασματοποιημένη Ηπαρίνη 60 I.E./kg ΣΒ i.v. ως bolus, μέγιστο 4.000 I.E., ξεκίνησε. Για σωματικό βάρος 74 kg η ασθενής έλαβε έτσι 4.000 I.E. i.v. Η συνέχεια ως έγχυση περίπου 12 I.E./kg ΣΒ/h, δηλαδή περίπου 900 I.E./h, θα γίνεται υπό έλεγχο aPTT και σύμφωνα με το πρωτόκολλο του καρδιολογικού κέντρου. Χωρίς να αναμένεται το αποτέλεσμα της τροπονίνης, η ασθενής μεταφέρθηκε υπό συνεχή παρακολούθηση μονιτορ.

Περίπτωση — παραλλαγή

Εργαστηριακές τιμές

Εργαστηριακοί παράμετροι	Αρχικά	Εύρος αναφοράς
Αιμοσφαιρίνη	13,4 g/dl	12,0–16,0 g/dl
Λευκοκύτταρα	9,2/nl	4,0–10,0/nl
Θρομβοκύτταρα	276/nl	150–400/nl
Νάτριο	139 mmol/l	135–145 mmol/l
Κάλιο	4,2 mmol/l	3,5–5,1 mmol/l
Μαγνήσιο	0,86 mmol/l	0,70–1,05 mmol/l
Ασβέστιο	2,31 mmol/l	2,15–2,55 mmol/l
Κρεατινίνη	0,78 mg/dl	0,50–0,90 mg/dl
eGFR	95 ml/min/1,73 m²	> 60 ml/min/1,73 m²
Γλυκόζη	112 mg/dl	70–140 mg/dl
CRP	2,1 mg/l	< 5 mg/l
TSH	1,62 mIU/l	0,27–4,20 mIU/l
CK	126 U/l	< 170 U/l
CK-MB	3,1 ng/ml	< 4,9 ng/ml
hs-Troponin I	19 ng/l	< 16 ng/l
INR	1,0	0,9–1,2
aPTT	29 s	25–37 s
β-hCG στο ορό	< 1 IU/l	< 5 IU/l: αρνητικό

Περαιτέρω διαδικασία χωρίς δική μας καρδιολογική κλινική

Μετά την παραλαβή, η ασθενής παρακολουθήθηκε συνεχώς στην Chest Pain Unit. Στο επανελεγχόμενο ΗΚΓ υπήρχαν ακόμη συχνές μονόμορφες κοιλιακές εκτροπές με εναλλασσόμενες φάσεις κοιλιακού βιγεμίνου και τριγεμίνου. Δεν υπήρξε επίμονος κοιλιακός ταχυκαρδίας ούτε ανυψώσεις ST.

Το αρχικό hs-Troponin I ήταν 19 ng/l και αυξήθηκε στον έλεγχο μετά από μία ώρα σε 46 ng/l. Σε συνδυασμό με την τυπική συμπτωματολογία στηθάγχης διαγνωσθήκαμε NSTEMI.

Η διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφία έδειξε ελαφρώς μειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας 50% με διακριτική περιφερειακή διαταραχή κινητικότητας τοιχώματος. Δεν υπήρχαν αιμοδυναμικά σημαντικές βαλβιδοπάθειες.

Η αντιπηκτική αγωγή με μη κλασματοποιημένο Heparin συνεχίστηκε. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε στεφανιογραφία. Εμφανίστηκε υψηλού βαθμού, περίπου 90%, θρομβωμένη στένωση στεφανιαίας αρτηρίας ως βλάβη εμφράγματος. Ακολούθησε άμεσα διαδερμική στεφανιαία επέμβαση με διαστολή με μπαλόνι και τοποθέτηση φαρμακοεπαγόμενου stent. Στον τελικό αγγειογραφικό έλεγχο παρατηρήθηκε φυσιολογική ροή αίματος χωρίς σημαντική υπόλοιπη στένωση.

Μετά την PCI η ασθενής έλαβε επιπλέον Ticagrelor 180 mg ως δοσοχούμενο φορτίο, στη συνέχεια 90 mg δύο φορές την ημέρα. Η θεραπεία με Acetylsalicylsäure 100 mg μία φορά την ημέρα και Atorvastatin 80 mg μία φορά την ημέρα συνεχίστηκε.

Στη συνέχεια η ασθενής ήταν χωρίς ενοχλήσεις και αιμοδυναμικά σταθερή. Η συχνότητα των κοιλιακών εκτροπών μειώθηκε σημαντικά μετά την επαναγγείωση. Ειδική αντιαρρυθμική θεραπεία δεν κρίθηκε απαραίτητη. Πριν από την έξοδο συμφωνήθηκαν μακροχρόνιο ΗΚΓ και καρδιολογικός επανέλεγχος. Επιπλέον, η ασθενής συμβουλεύτηκε για διακοπή καπνίσματος και για συνεπή έλεγχο των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου.

Διάβαση στο καρδιολογικό κέντρο

Εργαστήριο

Παράμετρος	Πρώτη αιμοληψία	Έλεγχος μετά από 2 ώρες	Παραδειγματικό εύρος αναφοράς
Αιμοσφαιρίνη	13,4 g/dl	–	12,0–16,0 g/dl
Λευκοκύτταρα	9,2/nl	–	4,0–10,0/nl
Θρομβοκύτταρα	276/nl	–	150–400/nl
Νάτριο	139 mmol/l	–	135–145 mmol/l
Κάλιο	4,2 mmol/l	–	3,5–5,1 mmol/l
Μαγνήσιο	0,86 mmol/l	–	0,70–1,05 mmol/l
Ασβέστιο	2,31 mmol/l	–	2,15–2,55 mmol/l
Κρεατινίνη	0,78 mg/dl	–	0,50–0,90 mg/dl
eGFR	95 ml/min/1,73 m²	–	> 60 ml/min/1,73 m²
Γλυκόζη	112 mg/dl	–	70–140 mg/dl
CRP	2,1 mg/l	–	< 5 mg/l
TSH	1,62 mIU/l	–	0,27–4,20 mIU/l
β-hCG στο ορό	< 1 IU/l	–	< 5 IU/l: αρνητικό
hs-Troponin I	5 ng/l	6 ng/l	εξαρτάται από το τεστ· εδώ ενδεικτικά < 16 ng/l

Η κα. Keller αναφέρει κατά την εισαγωγή συνεχή πίεση πίσω από το στέρνο με αντανάκλαση στο αριστερό χέρι. Παραμένει στην Μονάδα Θωρακικού Πόνου υπό συνεχή παρακολούθηση ρυθμού και κυκλοφορίας. Κατά τη διάρκεια των συμπτωμάτων λαμβάνεται αμέσως νέο 12-καναλικό ΗΚΓΏ; περαιτέρω έλεγχοι τροπονίνης γίνονται με γνώμονα την πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων. Αξιολογούνται επίσης εκ νέου η δράση του ήδη χορηγηθέντος νιτρογλυκερίνης και η αρτηριακή πίεση.

Η εμμένουσα τυπική πόνος παρά αρνητικές τιμές τροπονίνης αποτελεί σε αυτή την περίπτωση λόγο για επείγουσα καρδιολογική απόφαση σχετικά με την στεφανιογραφία κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Σε περίπτωση επιμένουσας ή επιδεινούμενης συμπτωματολογίας διενεργείται αυτή χωρίς καθυστέρηση. Εάν διαπιστωθεί σημαντική βλάβη εμφράγματος, μπορεί να πραγματοποιηθεί άμεσα PCI. Μια ασταθής στηθάγχη παραμένει δυνατό διάγνωση μέχρι περαιτέρω διερεύνησης.

Παράμετρος	Πρώτη λήψη αίματος	Επαναληπτική μετά 2 ώρες	Ενδεικτικό όριο αναφοράς
Αιμοσφαιρίνη	13,4 g/dl	–	12,0–16,0 g/dl
Λευκοκύτταρα	9,2/nl	–	4,0–10,0/nl
Αιμοπετάλια	276/nl	–	150–400/nl
Νάτριο	139 mmol/l	–	135–145 mmol/l
Κάλιο	4,2 mmol/l	–	3,5–5,1 mmol/l
Μαγνήσιο	0,86 mmol/l	–	0,70–1,05 mmol/l
Ασβέστιο	2,31 mmol/l	–	2,15–2,55 mmol/l
Κρεατινίνη	0,78 mg/dl	–	0,50–0,90 mg/dl
eGFR	95 ml/min/1,73 m²	–	> 60 ml/min/1,73 m²
Γλυκόζη	112 mg/dl	–	70–140 mg/dl
CRP	2,1 mg/l	–	< 5 mg/l
TSH	1,62 mIU/l	–	0,27–4,20 mIU/l
β-hCG στον ορό	< 1 IU/l	–	< 5 IU/l: αρνητικό
hs-Troponin I	5 ng/l	6 ng/l	εξαρτάται από το τεστ· εδώ ενδεικτικά < 16 ng/l

Κατά την εισαγωγή η κα. Keller αναφέρει ότι η θωρακική πίεση έχει μειωθεί σημαντικά. Είναι κυκλοφορικά σταθερή· στο επαναληπτικό ΗΚΓ παρατηρούνται ακόμη VES, αλλά χωρίς νέες ισχαιμικές μεταβολές. Η παρακολούθηση ρυθμού συνεχίζεται αρχικά. Επειδή τα συμπτώματα άρχισαν λίγο πριν από την πρώτη λήψη αίματος, το ΗΚΓ και η hs-Troponin αξιολογούνται ξανά σύμφωνα με το χρησιμοποιούμενο πρωτόκολλο. Μια υπερηχοκαρδιογραφία ελέγχει τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας και πιθανές περιφερειακές διαταραχές της κινητικότητας του τοιχώματος.

Εάν η κα. Keller παραμείνει χωρίς συμπτώματα και το ΗΚΓ και η τροπονίνη παραμείνουν χωρίς ευρήματα στην περαιτέρω πορεία, ο κίνδυνος για στεφανιαία καρδιοπάθεια εκτιμάται καρδιολογικά εντός νοσηλείας. Η στεφανιογραφία σε αυτή την εκδοχή δεν είναι αυτόματα άμεσο μέτρο: η καρδιολογική ομάδα αποφασίζει με βάση το σύνολο των ευρημάτων αν είναι αναγκαία κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ή αν προηγηθεί άλλη στεφανιαία διάγνωση. Οι συχνές VES διερευνώνται στη συνέχεια με μακροχρόνιο ΗΚΓ.

κοιλιακές εκτακτοσυστολές και πόνος στο στήθος

Ιστορικό (Anamnesegespräch)

Εξέταση

Ζωτικές παράμετροι

Κλινική εξέταση

Γενική κατάσταση

Καρδιαγγειακό σύστημα

Πνεύμονες

Κοιλία

Θώρακας

Νευρολογική εξέταση

ΗΚΓ

Σύνοψη ΗΚΓ

Πρώτα μέτρα μετά το ΗΚΓ

Περίπτωση — παραλλαγή

Εργαστηριακές τιμές

Περαιτέρω διαδικασία χωρίς δική μας καρδιολογική κλινική

Διάβαση στο καρδιολογικό κέντρο

Εργαστήριο

Leave a Comment Cancel Reply