Wywiad chorobowy
- Powitanie i krótkie przedstawienie się
- Dane osobowe
- Aktualne dolegliwości
- Wcześniejsze epizody
- Wywiad wegetatywny
- Choroby przebyte
- Operacje i pobyty w szpitalu
- Leki
- Alergie i nietolerancje
- Wywiad ginekologiczny
- Wywiad społeczny
- Używki i narkotyki
- Wywiad rodzinny
- Podsumowanie i edukacja pacjenta
👨⚕️ Dzień dobry, nazywam się dr Schneider. Dziś jestem odpowiedzialny za państwa opiekę. Zanim zaczniemy: jak mogę się do Pani zwracać?
👩 Dzień dobry. Nazywam się Sabine Keller.
👨⚕️ Pani Keller, chciałbym najpierw zadać kilka pytań dotyczących Pani dolegliwości i stanu zdrowia. Czy to Pani odpowiada?
👩 Tak, oczywiście.
👨⚕️ Ile Pani ma lat?
👩 Mam 44 lata.
👨⚕️ Jak Panią wzrost i ile Pani waży?
👩 Mam 1,68 metra wzrostu i ważę około 74 kilogramy.
👨⚕️ Z kim Pani obecnie mieszka?
👩 Mieszkam z mężem i naszą córką.
👨⚕️ Kto jest Pani lekarzem rodzinnym?
👩 Dr Weber. Numer telefonu powinienem mieć w telefonie komórkowym.
👨⚕️ Co Panią dzisiaj do nas sprowadza?
👩 Moje serce nagle bardzo przyspiesza. Czuję też, że kilka razy przeskakuje.
👨⚕️ Kiedy zaczęły się dolegliwości?
👩 Około godziny temu.
👨⚕️ Czy zaczęły się nagle, czy raczej stopniowo?
👩 Całkowicie nagle. Z jednej chwili na drugą.
👨⚕️ Co Pani akurat robiła, gdy zaczęło się kołatanie?
👩 Byłam w domu i sprzątałam kuchnię. To nie było nic męczącego.
👨⚕️ Czy kołatanie utrzymuje się nieprzerwanie od tego czasu?
👩 Tak. Czasami jest trochę silniejsze, ale nie ustępuje całkowicie.
👨⚕️ Czy ma Pani także ból lub uczucie ucisku w klatce piersiowej?
👩 Tak. Czuję, jakby coś ciężkiego leżało mi na piersiach.
👨⚕️ Gdzie dokładnie odczuwa Pani dolegliwości?
👩 Głównie tutaj pośrodku i trochę po lewej stronie.
👨⚕️ Czy ból promieniuje do innych części ciała?
👩 Tak, aż do mojego lewego ramienia.
👨⚕️ Jak silny jest ból w skali od zera do dziesięciu?
👩 Około sześć na dziesięć.
👨⚕️ Czy dolegliwości nasilają się przy wysiłku?
👩 Tak. Gdy biegłam z samochodu tutaj, ucisk i kołatanie znacznie się nasiliły.
👨⚕️ Czy w spoczynku dolegliwości się poprawiają?
👩 Trochę, ale nie znikają całkowicie.
👨⚕️ Czy ból zależy od oddechu lub jakiegoś ruchu ciała?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy można wywołać ból uciskając klatkę piersiową?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy ma Pani duszność?
👩 Trochę. Mogę jednak jeszcze normalnie mówić.
👨⚕️ Czy była Pani zawroty głowy lub utrata przytomności?
👩 Trochę się zakręciło, ale nie straciłam przytomności.
👨⚕️ Czy miała Pani nudności, wymioty lub nadmierne pocenie się?
👩 Trochę mi niedobrze i pocę się bardziej niż zwykle.
👨⚕️ Czy wcześniej miała Pani już kołatania serca lub przeskakiwanie serca?
👩 Tak, w ostatnich miesiącach kilkakrotnie. Zazwyczaj trwało to tylko kilka minut i ustępowało samo.
👨⚕️ Czy w związku z tym była Pani badana przez lekarza?
👩 Tak, byłam kilka miesięcy temu u kardiologa.
👨⚕️ Co tam stwierdzono?
👩 Powiedział, że mam dodatkowe skurcze serca. Powinnam zrobić jeszcze długotrwałe EKG i echo serca.
👨⚕️ Czy te badania zostały wykonane?
👩 Nie. Objawy potem się poprawiły, więc nie zajęłam się tym dalej.
👨⚕️ Czy wówczas przepisano Pani jakieś leki?
👩 Nie. Lekarz chciał najpierw poczekać na dalsze badania.
👨⚕️ Czy ostatnio miała Pani gorączkę lub infekcję?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy straciła Pani na wadze niezamierzenie lub bardzo się poci Pani w nocy?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy cierpi Pani na biegunkę, silne drżenie lub wyraźną nadwrażliwość na ciepło?
👩 Nie.
👨⚕️ Jaki jest Pani apetyt?
👩 Normalny.
👨⚕️ Jakie choroby są u Pani znane?
👩 Od około trzech lat mam nadciśnienie tętnicze.
👨⚕️ Czy jest u Pani rozpoznany cukrzyca, podwyższony poziom tłuszczów we krwi lub choroba tarczycy?
👩 Moje cholesterole były przy ostatnim badaniu nieco podwyższone. Z tego co wiem, nie mam cukrzycy ani choroby tarczycy.
👨⚕️ Czy rozpoznano u Pani chorobę wieńcową lub zawał serca?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy miała Pani kiedyś zakrzepicę lub zatorowość płucną?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy była Pani kiedyś operowana?
👩 Tak, wycięto mi wyrostek robaczkowy, gdy miałam 19 lat.
👨⚕️ Czy były przy tym komplikacje?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy hospitalizowano Panią z innego powodu?
👩 Nie.
👨⚕️ Jakie leki przyjmuje Pani regularnie?
👩 Ramipril, pięć miligramów rano.
👨⚕️ Czy przyjmuje Pani ten lek regularnie?
👩 Zwykle tak. Czasami zapomnę w weekendy.
👨⚕️ Czy przyjmuje Pani inne leki, suplementy diety lub preparaty ziołowe?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy dziś przyjmowała pani już coś na dolegliwości?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy ma pani alergie albo nie toleruje niektórych leków?
👩 Na penicylinę w dzieciństwie dostałam wysypki.
👨⚕️ Czy wystąpiła przy tym duszność lub obrzęki?
👩 Nie, tylko wysypka.
👨⚕️ Kiedy miała pani ostatnią miesiączkę?
👩 Około dwóch tygodni temu.
👨⚕️ Czy ciąża jest możliwa?
👩 Nie. Mój mąż przeszedł wazektomię.
👨⚕️ Czy była pani już kiedyś w ciąży?
👩 Tak, raz. Moja córka ma 15 lat.
👨⚕️ Czy w trakcie ciąży lub porodu wystąpiły komplikacje?
👩 Nie.
👨⚕️ Czym się pani zajmuje zawodowo?
👩 Pracuję jako sprzedawczyni w supermarkecie.
👨⚕️ Czy praca obciąża panią fizycznie?
👩 Dużo stoję i czasem muszę dźwigać ciężkie skrzynki.
👨⚕️ Czy obecnie ma pani szczególny stres zawodowy lub prywatny?
👩 W pracy jest teraz dużo do zrobienia, ale nie więcej niż zwykle.
👨⚕️ Czy pani pali?
👩 Tak, około dziesięciu papierosów dziennie.
👨⚕️ Od kiedy pani pali?
👩 Od około 20 lat.
👨⚕️ Czy pije pani alkohol?
👩 Sporadycznie w weekend 1–2 kieliszki wina.
👨⚕️ Czy używa pani narkotyków lub substancji pobudzających?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy pije pani dużo kawy lub napojów energetycznych?
👩 Trzy do czterech filiżanek kawy dziennie. Dzisiaj miałam dwie filiżanki. Napoje energetyczne piję rzadko.
👨⚕️ Czy w rodzinie występują choroby układu sercowo-naczyniowego?
👩 Mój ojciec miał zawał serca w wieku 52 lat.
👨⚕️ Czy w rodzinie są znane zaburzenia rytmu serca lub nagłe zgony?
👩 Mój starszy brat ma czasami zaburzenia rytmu serca. Nie znam szczegółów. Z tego co wiem, nie było nagłych zgonów.
👨⚕️ Czy w rodzinie występuje cukrzyca lub inne istotne choroby?
👩 Moja matka ma cukrzycę i nadciśnienie tętnicze.
👨⚕️ Pani Keller, pani dolegliwości i uczucie kołatania wskazują na zaburzenie rytmu serca. Ponieważ dodatkowo występują bóle w klatce piersiowej nasilające się przy wysiłku z promieniowaniem do lewego ramienia, istnieje podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego.
Teraz zbadamy panią fizycznie, sprawdzimy parametry życiowe, natychmiast wykonamy EKG i pobierzemy krew. W międzyczasie będziemy ciągle monitorować rytm serca. W zależności od wyników zostanie pani przetransportowana do ośrodka kardiologicznego na dalsze leczenie.
- Dane osobowe
- Alergie
- Używki i narkotyki
- Wywiad społeczny
- Wywiad rodzinny
- Leki
- Wywiad chorobowy
- Podejrzenie rozpoznania i rozpoznania różnicowe
- Dalsze postępowanie i terapia
Sabine Keller
Wiek: 44 lata
Waga: 74 kg
Wzrost: 168 cm
- Penicylina: świądzące wykwity skórne
- Brak znanej duszności ani obrzęku po przyjęciu penicyliny
- Nikotin: ok. 10 papierosów dziennie od 20 lat, ok. 10 paczkolat
- Alkohol: sporadycznie 1–2 kieliszki wina w weekendy
- Kawa: 3–4 filiżanki dziennie
- Narkotyki nielegalne i napoje energetyczne zaprzeczone
- Mężatka, mieszka z mężem i córką
- Zatrudniona jako sprzedawczyni
- Codziennie samodzielna
- Ojciec: zawał serca w wieku 52 lat
- Matka: nadciśnienie tętnicze i cukrzyca
- Brat: niewyszczególnione zaburzenie rytmu serca
- Brak znanych nagłych zgonów sercowych w rodzinie
- Ramipril 5 mg 1–0–0, według własnych danych przyjmowanie nieregularne
- Brak stałej terapii inhibitorami agregacji płytek ani antykoagulantami
44-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu występującej od około godziny nagłej tachykardii z kołataniem serca. Towarzyszyły temu zamostkowe, lewostronnie nasilone bóle w klatce piersiowej opisane jako ucisk i ciężar z promieniowaniem do lewego ramienia. Natężenie bólu oceniono na 6/10.
Dolegliwości nasilały się przy wysiłku fizycznym i częściowo ustępowały w spoczynku. Dodatkowo występowała łagodna duszność, nudności, nadmierne pocenie się oraz krótkotrwałe zawroty głowy. Synkopę, wymioty oraz bóle klatki piersiowej zależne od oddechu lub ruchu wykluczono.
Podobne epizody z kołataniem pojawiały się wielokrotnie w ostatnich miesiącach, jednak trwały tylko kilka minut i ustępowały samoistnie. Z tego powodu pacjentka była wcześniej badana kardiologicznie. Stwierdzono wtedy ekstrasystolie i zalecono dalszą diagnostykę za pomocą długoterminowego EKG i echokardiografii. Pacjentka jednak nie wykonała tych badań.
W wywiadzie chorobowym występuje nadciśnienie tętnicze oraz hipercholesterolemia. Choroba wieńcowa, cukrzyca, choroba tarczycy oraz zdarzenia zakrzepowo-zatorowe nie były dotychczas rozpoznane.
W badaniu przedmiotowym pacjentka była przytomna, zorientowana we wszystkich sferach i lekko spocona, w obniżonym stanie ogólnym. Ciśnienie tętnicze wynosiło 148/92 mmHg, częstość serca 112/min przy nieregularnej czynności, częstość oddechów 19/min, a saturacja 97% na powietrzu. Temperatura ciała wynosiła 36,7 °C.
W osłuchu serca stwierdzono czyste tony serca bez patologicznych szmerów oraz obustronne szmery pęcherzykowe bez trzeszczeń. Nie stwierdzono zastojów w żyłach szyjnych ani obwodowych obrzęków. Ból w klatce piersiowej nie był odtwarzalny przy ucisku.
W 12-odprowadzaniowym EKG występował tachykardyczny rytm zatokowy z częstością około 105/min. Stwierdzono liczne monomorficzne komorowe ekstrasystolie w obrazie trigeminusa komorowego. Wcześnie występująca komorowa ekstrasystolia wpadała w załamki T poprzedniego skurczu, co odpowiadała zjawisku R-on-T. Nie występowały utrwalone uniesienia odcinka ST.
W badaniu laboratoryjnym początkowo stwierdzono nieznacznie podwyższone hs-Troponin I na poziomie 19 ng/l. W kontroli po godzinie hs-Troponin I wzrosło do 46 ng/l.
Przy typowej symptomatologii dławicowej i braku uniesień ST w EKG istnieje pilne podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia ST (NSTE-ACS). Rozróżnienie między niestabilną dławicą a NSTEMI nie jest jeszcze możliwe bez oznaczenia troponin. Dodatkowo występuje częsta monomorficzna komorowa ekstrasystolia z naprzemiennymi fazami bigeminusa i trigeminusa komorowego oraz pełnymi przerwami kompensacyjnymi. Nie stwierdzono zjawiska R-on-T.
Przeciwko zapaleniu mięśnia sercowego przemawiają kliniczny brak objawów infekcji i brak wcześniejszej infekcji; pewne wykluczenie nie jest jednak możliwe bez badań laboratoryjnych i echokardiografii. Skurcz naczyń wieńcowych wydaje się mniej prawdopodobny ze względu na dominujące dolegliwości zależne od wysiłku. Chorobę strukturalną serca należy wykluczyć echokardiograficznie. Zaburzenia elektrolitowe i dysfunkcja tarczycy jako możliwe przyczyny VES muszą być wyjaśnione laboratoryjnie. Przeciwko katecholaminowo indukowanemu zaburzeniu rytmu przemawia brak rozpoznawalnego czynnika wyzwalającego.
Pacjentka została objęta odpoczynkiem, podłączono ciągły monitoring EKG, ciśnienia i saturacji oraz uzyskano dostęp dożylny obwodowy. Ze względu na typową symptomatologię dławicową i częste monomorficzne komorowe ekstrasystolie z naprzemiennymi fazami bigeminusa i trigeminusa istniało podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia ST. Nie stwierdzono utrzymującej się tachykardii komorowej ani zjawiska R-on-T. Mimo to zapewniono gotowość do defibrylacji.
Po wykluczeniu istotnych przeciwwskazań pacjentka otrzymała przed transportem kwas acetylosalicylowy 250 mg i.v. oraz atorwastatynę 80 mg p.o. Przy utrzymujących się bólach w klatce piersiowej i stabilnym ciśnieniu podano nitroglicerynę 0,4 mg podjęzykowo. Tlen nie był wskazany przy saturacji 97%. Specyficzna terapia antyarytmiczna nie była konieczna przy rytmie zatokowym o prawidłowej częstości i stabilności krążenia. Dalsza terapia przeciwkrzepliwa została uzgodniona z przyjmującym ośrodkiem kardiologicznym.
Z powodu pilnego podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego i częstych komorowych ekstrasystolii wykonano pilny transport pod ciągłym monitoringiem do ośrodka kardiologicznego. Tam przewidziane są badania laboratoryjne w tym seryjne oznaczenia troponin, powtarzane 12-odprowadzeniowe EKG, przezklatkowa echokardiografia i w zależności od wyników koronarografia.
Po zakończeniu diagnostyki ostrej, w przypadku utrzymujących się VES powinno się wykonać długoterminowe EKG w celu określenia obciążenia VES i dalszego wyjaśnienia zaburzenia rytmu serca.
Badanie
Parametry życiowe
| Parametr | Wartość pomiaru |
|---|---|
| Ciśnienie krwi | 148/92 mmHg |
| Częstość serca | 112/min, nieregularnie |
| Częstość oddechów | 19/min |
| Saturacja | 97 % na powietrzu |
| Temperatura ciała | 36,7 °C |
| Glukoza we krwi | 108 mg/dl czyli 6,0 mmol/l |
| GCS | 15 punktów |
| Intensywność bólu | 6/10 |
Badanie fizykalne
Stan ogólny
Pacjentka przytomna, całkowicie zorientowana, w lekkim obniżeniu stanu ogólnego. Wygląda na lękliwą i jest spocona zimnym potem. Brak sinicy, brak spoczynkowej duszności.
Układ sercowo-naczyniowy
- Odgłosy serca czyste i dobrze rozgraniczone
- Tachykardia
- Rytm nieregularny z licznymi ekstrasystolami
- Brak patologicznych szmerów sercowych
- Puls obwodowy wyczuwalny obustronnie
- Czas kapilarny poniżej dwóch sekund
- Brak przekrwienia żył szyjnych
- Brak obrzęków obwodowych
Płuco
- Obustronnie pęcherzykowe szmery oddechowe
- Brak trzeszczeń
- Brak świstu ani furczenia
- Obustronnie dźwięczny odgłos opukowy
Brzuch
- Miękki i bez bolesności przy ucisku
- Brak obrony mięśniowej
- Prawidłowe szmery jelitowe
Klatka piersiowa
- Brak bolesności przy ucisku
- Dolegliwości nieodtwarzalne przy palpacji ani ruchu
Badanie neurologiczne
- Przytomna i całkowicie zorientowana
- Źrenice izokoryczne i reagujące na światło
- Brak niedowładów ani zaburzeń czucia
- Mowa bez odchyleń
EKG
Podsumowanie EKG
W 12-odprowadzeniowym EKG stwierdzono normofrequentny rytm zatokowy z częstością serca około 75/min. Występowały częste monomorficzne komorowe ekstrasystole z przemiennymi okresami komorowego bigeminusu i trigeminusu. VES miały szerokie, zniekształcone i przedwczesne kompleksy QRS bez bezpośrednio poprzedzających załamków P. Po VES występowały całkowite przerwy kompensacyjne. Nie stwierdzono zjawiska R-on-T ani utrzymujących się uniesień ST.
Pierwsze działania po EKG
Ze względu na częste komorowe ekstrasystole i podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego pacjentka została oszczędzana fizycznie i monitorowana ciągle za pomocą EKG, pomiaru ciśnienia krwi i saturacji. Założono obwodowy dostęp żylnego i przygotowano gotowość do defibrylacji. Po wykluczeniu istotnych przeciwwskazań otrzymała kwas acetylosalicylowy 250 mg i.v. jako dawkę nasycającą, następnie 100 mg p.o. raz dziennie, oraz atorwastatynę 80 mg p.o., następnie 80 mg raz dziennie. Przy utrzymujących się bólach w klatce piersiowej i stabilnym ciśnieniu podano nitroglicerynę 0,4 mg podjęzykowo; podanie można powtórzyć przy utrzymujących się dolegliwościach i odpowiednim ciśnieniu co pięć minut maksymalnie do trzech dawek.
Równocześnie wykonano pobranie krwi w tym oznaczenie troponiny. Po konsultacji z przyjmującym ośrodkiem kardiologicznym rozpoczęto przeciwzakrzepowe leczenie heparyną niefrakcjonowaną 60 j.m./kg mc. i.v. jako bolus, maksymalnie 4 000 j.m. Przy masie ciała 74 kg pacjentka otrzymała zatem 4 000 j.m. i.v. Kontynuacja w postaci wlewu około 12 j.m./kg mc./h, odpowiadająca około 900 j.m./h, będzie prowadzona pod kontrolą aPTT i zgodnie z protokołem ośrodka kardiologicznego. Bez oczekiwania na wynik troponiny pacjentka została przetransportowana pod ciągłym monitorowaniem.
Wariant przypadku
Wyniki badań laboratoryjnych
| Parametry laboratoryjne | Początkowo | Zakres referencyjny |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukocyty | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| Płytki krwi | 276/nl | 150–400/nl |
| Sód | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potas | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnez | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Wapń | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatynina | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukoza | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK‑MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs‑Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG w surowicy | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negatywny |
Dalsze postępowanie bez własnego oddziału kardiologicznego
Po przejęciu pacjentka była nieustannie monitorowana na Chest Pain Unit. W zapisie kontrolnym EKG nadal występowały liczne monomorficzne pobudzenia dodatkowe komorowe z przemiennymi fazami bigeminii i trigeminii komorowej. Nie stwierdzono utrwalonej tachykardii komorowej ani uniesień ST.
Początkowe hs-troponina I wynosiło 19 ng/l i wzrosło w pomiarze kontrolnym po godzinie do 46 ng/l. W połączeniu z typowymi objawami dławicowymi rozpoznano NSTEMI.
Przezklatkowa echokardiografia wykazała nieznacznie obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory wynoszącą 50% z dyskretnym ogniskowym zaburzeniem ruchomości ściany. Nie stwierdzono istotnych hemodynamicznie wad zastawkowych.
Kontynuowano antykoagulację niefrakcjonowanym heparyną. Następnie wykonano koronarografię. Ujawniono wysoce zaawansowane, około 90-procentowe zwężenie naczynia wieńcowego z towarzyszącym zakrzepowym materiałem jako lesionem zawałowym. Natychmiast przeprowadzono przezskórną interwencję wieńcową z balonową dilatacją i implantacją stentu powlekanego lekiem. W końcowej kontroli angiograficznej stwierdzono prawidłowy przepływ krwi bez istotnej restenozy.
Po PCI pacjentka otrzymała dodatkowo ticagrelor 180 mg jako dawkę nasycającą, następnie 90 mg dwa razy dziennie. Kontynuowano leczenie kwasem acetylosalicylowym 100 mg raz dziennie oraz atorwastatyną 80 mg raz dziennie.
W dalszym przebiegu pacjentka była bez dolegliwości i hemodynamicznie stabilna. Częstość pobudzeń dodatkowych komorowych znacznie zmniejszyła się po rewaskularyzacji. Specyficzne leczenie antyarytmiczne nie było konieczne. Przed wypisem umówiono długoterminowy zapis EKG i kontrolę kardiologiczną. Ponadto pacjentkę poinformowano o konieczności rzucenia palenia i konsekwentnej kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Przebieg w ośrodku kardiologicznym
Po przejęciu pacjentka była nieustannie monitorowana na Chest Pain Unit. W zapisie kontrolnym EKG nadal występowały liczne monomorficzne pobudzenia dodatkowe komorowe z przemiennymi fazami bigeminii i trigeminii komorowej. Nie stwierdzono utrwalonej tachykardii komorowej ani uniesień ST.
Początkowe hs-troponina I wynosiło 19 ng/l i wzrosło w pomiarze kontrolnym po godzinie do 46 ng/l. W połączeniu z typowymi objawami dławicowymi rozpoznano NSTEMI.
Przezklatkowa echokardiografia wykazała nieznacznie obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory wynoszącą 50% z dyskretnym ogniskowym zaburzeniem ruchomości ściany. Nie stwierdzono istotnych hemodynamicznie wad zastawkowych.
Kontynuowano antykoagulację niefrakcjonowanym heparyną. Następnie wykonano koronarografię. Ujawniono wysoce zaawansowane, około 90-procentowe zwężenie naczynia wieńcowego z towarzyszącym zakrzepowym materiałem jako lesionem zawałowym. Natychmiast przeprowadzono przezskórną interwencję wieńcową z balonową dilatacją i implantacją stentu powlekanego lekiem. W końcowej kontroli angiograficznej stwierdzono prawidłowy przepływ krwi bez istotnej restenozy.
Po PCI pacjentka otrzymała dodatkowo ticagrelor 180 mg jako dawkę nasycającą, następnie 90 mg dwa razy dziennie. Kontynuowano leczenie kwasem acetylosalicylowym 100 mg raz dziennie oraz atorwastatyną 80 mg raz dziennie.
W dalszym przebiegu pacjentka była bez dolegliwości i hemodynamicznie stabilna. Częstość pobudzeń dodatkowych komorowych znacznie zmniejszyła się po rewaskularyzacji. Specyficzne leczenie antyarytmiczne nie było konieczne. Przed wypisem umówiono długoterminowy zapis EKG i kontrolę kardiologiczną. Ponadto pacjentkę poinformowano o konieczności rzucenia palenia i konsekwentnej kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
Laboratorium
| Parametr | Pierwsze pobranie krwi | Kontrola po 2 godzinach | Przykładowy zakres referencyjny |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukocyty | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Płytki krwi | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Sód | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Potas | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnez | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Wapń | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatynina | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukoza | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG w surowicy | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negatywny |
| hs-troponina I | 5 ng/l | 6 ng/l | zależne od testu; tutaj przykładowo < 16 ng/l |
Pani Keller zgłasza przy przyjęciu nadal ucisk za mostkiem z promieniowaniem do lewego ramienia. Pozostaje na Chest Pain Unit pod ciągłym monitorowaniem rytmu i krążenia. Podczas dolegliwości natychmiast wykonuje się ponownie 12‑odprowadzeniowe EKG; kolejne kontrole troponiny przeprowadza się z uwzględnieniem wczesnego początku dolegliwości. Oceniana jest również ponownie skuteczność już podanego nitrogliceryny oraz ciśnienie krwi.
Utrzymujące się typowe bóle pomimo ujemnych wartości troponiny są w tym przypadku wskazaniem do pilnej decyzji kardiologicznej o wykonaniu koronarografii podczas hospitalizacji. W przypadku utrzymujących się lub nasilających dolegliwości badanie wykonuje się w krótkim czasie. Jeśli ujawni się istotny lesion zawałowy, można bezpośrednio przeprowadzić PCI. Niestabilna dławica piersiowa pozostaje możliwa do wyjaśnienia aż do dalszych badań.
| Parametr | Pierwsze pobranie krwi | Kontrola po 2 godzinach | Przykładowy zakres referencyjny |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukocyty | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Płytki krwi | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Sód | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Potas | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnez | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Wapń | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatynina | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukoza | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG w surowicy | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: ujemny |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | zależne od testu; tutaj przykładowo < 16 ng/l |
Podczas przyjęcia Pani Keller zgłasza, że ucisk w klatce piersiowej znacząco ustąpił. Jest stabilna krążeniowo; w kontrolnym EKG nadal występują VES, ale nie ma nowych zmian niedokrwiennych. Monitorowanie rytmu będzie początkowo kontynuowane. Ponieważ dolegliwości zaczęły się krótko przed pierwszym pobraniem krwi, EKG i hs‑Troponin zostaną ponownie ocenione zgodnie z zastosowanym protokołem badania. Echokardiografia oceni funkcję lewej komory i ewentualne regionalne zaburzenia ruchu ściany.
Jeżeli Pani Keller pozostanie bez dolegliwości, a EKG oraz troponina nadal będą w dalszym przebiegu bez odchyleń, ryzyko choroby wieńcowej zostanie ocenione stacjonarnie przez kardiologa. Koronarografia nie jest w tej sytuacji automatycznie natychmiastowym zabiegiem: zespół kardiologiczny zdecyduje na podstawie wszystkich wyników, czy jest ona konieczna jeszcze podczas przyjęcia, czy najpierw przeprowadzi się inną diagnostykę naczyń wieńcowych. Częste VES zostaną następnie wyjaśnione za pomocą długotrwałego EKG.
q