Тромбоз глибоких вен (DVT)

By /
Download PDF

Вітання

Доброго дня, шановний професоре докторе …,

Дозвольте тепер представити вам пані Елізабет Альтманн.

Їй 57 років, зріст 166 см, вага приблизно 88 кг. Індекс маси тіла (BMI) становить 31,9 (ожиріння).

Актуальний анамнез

Пацієнтка звернулась після направлення від свого сімейного лікаря через гострий початок, прогресуючий тягнучий біль у лівій гомілці, який триває два дні і іррадіює в литковий мʼяз а також у підошву стопи .

Вона зазначила, що оцінює біль у спокої приблизно на 5 із 10, тоді як після руху він посилюється до близько 7.

Крім того, існує обмеження рухливості через біль; вона майже не може спиратися на уражену ногу ні під час ходьби, ні при вставанні. Біль поліпшується при піднятті кінцівки.

Шкіра блискуча з червонувато-синюшним забарвленням, спостерігається гіпертермія а також різниця в окружності між ногами. Протягом приблизно року також наявні трофічні зміни у вигляді екземи , ймовірно, через венозний розлад.

Протягом шести місяців вона приймає пероральний контрацептив (Jaz).

Немає ні дисфное аніболі в грудях

Було відмовлено у наявності наступного:

• набряк або відчуття тиску позаду коліна

• чітко окресленої, теплої, еритематозної ділянки

• Виразки, Неправильне положення, Парестезії або гіпестезія ступні у сенсі полінейропатії а також зміни нігтів

• Анамнез щодо тромбозів, недавніх операцій з тривалою іммобілізацією/ тривалих подорожей, коагулопатій, злоякісних новоутворень або серцевих захворювань

• Хронічно прогресуючого болю, особливо після фізичного навантаження

• Болі в попереку з радикулярними симптомами

Вегетативний анамнез

Вегетативний анамнез без особливостей, окрім запору.

Пацієнтка висловлює бажання зменшити вагу.

Хронічні захворювання в анамнезі

Відомі такі хронічні захворювання:

Протягом близько 20 років є варикозне розширення вен на медіальній поверхні лівої гомілки, слабше справа. Є відчуття тяжкості, тому пацієнтка часто піднімає ноги і носить компресійні панчохи. Останнім часом симптоми посилилися. З естетичних міркувань вона переважно носить довгі штани.

Артеріальна гіпертензія відома вже 12 років; діагноз було встановлено випадково під час госпіталізації через травму стопи. Значення артеріального тиску mmHg адекватно контрольовані, ускладнень-наслідків немає. Останній візит до офтальмолога відбувся два роки тому.

систолічний (mmHg)

діастолічний (mmHg)

Лікування

Нормальний артеріальний тиск

< 120

< 70

–

Підвищений артеріальний тиск

120–139

70–89

+

Є себорейна екзема з лущенням у ділянці брів і за вухами, погіршується при психологічному стресі, переохолодженні та підвищеному потовиділенні.

Протягом восьми років спостерігається тендовагініт лівого запʼястка через перенавантаження під час роботи за компʼютером.

12 років тому пацієнтка зазнала перелому в ділянці середньої ступні із супутнім розривом звʼязок. Початкові рентгенівські знімки не виявили патології; діагноз було встановлено через два тижні за допомогою МРТ. Стопа була іммобілізована спеціальним взуттям, потім проводилась фізіотерапія. Відтоді є обмеження у спортивній активності.

Попередні операції

Приблизно 20 років тому мала місце позаматкова вагітність; було виконано лапаротомію з гістеректомією та правою оваріектомією, перебіг був без ускладнень.

Примітка: Якщо твердження може бути об’єктивно підтверджене медичним оглядом — наприклад видимими рубцями — вживається індикатив. (Під час фахового мовного іспиту фізичний огляд не проводиться.)

Гінекологія

Пацієнтка перебуває в менопаузі вже девʼять років; через припливи і перепади настрою за рекомендацією гінеколога протягом шести місяців приймає пероральний контрацептив Jaz.

Препарати

• Votum plus 20/12,5 mg – 1-0-0

• Decoderm® крем – місцево за потреби

• Femoston протягом 6 місяців 1-0-0

• Ібупрофен 400 mg таб. – за потреби

• Movicol® – за потреби при запорах

Примітка: Якщо твердження може бути об’єктивно підтверджене спостереженням лікаря — наприклад наявністю рецепта — вживається індикатив.

Алергії

Є непереносимість лактози з болями в животі та діареєю.
Крім того, є алергія на амоксицилін з кропив’янкою.

Контакти з шкідливими факторами

Пацієнтка повідомляє, що курила близько 20 сигарет на день протягом 30 років, що відповідає 20 pack-years, і висловлює бажання кинути курити.
Іноді вживає вино або пиво.
Вживання наркотиків заперечено.

Соціальний анамнез

Пацієнтка працює в податковій службі та одружена вдруге вже 15 років. Вона живе зі своїм дев’ятирічним прийомним сином, якому два тижні тому встановили діагноз педикульоз голови Лікування проводилося за допомогою Nyda® та гребінця від вошей.

Сімейний анамнез

Пацієнтка повідомляє, що її батько роками страждав на постпрандійний біль у животі. Терапія пантопразолом не дала ефекту, колоноскопія була без особливостей. У 75 років йому діагностували мезентеріальну ішемію, від якої він помер через кілька днів.

Її мати, 70 років, проживає в будинку для людей похилого віку. У неї варикозне розширення вен та коксартроз, для якого була імплантована тотальна ендопротезія кульшового суглоба, а після післяопераційної інфекції — замінена повторно. Крім того, у неї є порушення згортання крові.

Підозра та діференціальна діагностика

На мою думку, анамнез — зокрема гострий біль у гомілці та різниця в окружності ніг — свідчить про тромбоз глибоких вен (DVT). У цьому випадку факторами ризику є ожиріння та нікотинова залежність.

При переміжній кульгавості очікується біль у кінцівці, залежний від навантаження, поліпшення в спокої та зменшення дистанції ходьби. Це хронічний перебіг із множинними факторами ризику атеросклерозу.

При поверхневому тромбофлебіті очікуються локальний біль і пальпований ущільнений венозний тяж, а також почервоніння і підвищення температури шкіри.

При целюліті або рожа очікується дифузне почервоніння, підвищена температура, набряк і болючість при натисканні шкіри.

При розриві кісти Бейкера зазвичай очікується набряк у підколінній ямці.

Посттромботичний синдром виникає тоді, коли після тромбозу глибоких вен розвивається хронічна венозна недостатність через стійке ушкодження венозних заслінок та порушення венозного відтоку. виникає, коли після тромбозу глибоких вен розвивається хронічна венозна недостатність через постійне ушкодження венозних клапанів і порушений венозний відтік.

При розтягненні м’яза (Muscle strain) очікуються локальний біль, болючість при пальпації і зниження здатності до навантаження.

Діагностичне обстеження

Якщо підозрюється DVT, пацієнтка повинна бути госпіталізована для негайного початку діагностичних та терапевтичних заходів. Існує ризик емболії, тому слід розглянути негайну оцінку та лікування.

Фізикальне обстеження

Після збирання анамнезу слід провести структурований фізикальний огляд. Він починається з фіксації життєвих показників (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, частота дихання, сатурація кисню та температура), після чого проводять огляд ураженої кінцівки з порівнянням з протилежною стороною.

Слід оцінити зміни шкіри, такі як блідість, набряк у підколінній ямці, ціаноз, варикозні вени, набряк та трофічні порушення, а також, за наявності, характеристики виразок (розташування, розмір, краї, виділення, запах). Крім того, звертають увагу на чітко окреслені теплі еритематозні ділянки.

Пальпацією перевіряють периферичні пульси та час капілярного наповнення, а також болючість при натисканні вздовж вен.

• Пахвинна артерія: у ділянці паху, приблизно посередині між передньою верхньою клубовою остю і лобковим симфізом

• Підколінна артерія: у підколінній ямці при злегка зігнутому коліні, важко пальпується

• Задня великогомілкова артерія: за медіальною кісточкою

• Тильна артерія стопи (dorsalis pedis): на тильній поверхні стопи, латерально від сухожилка m. extensor hallucis longus

Якщо є набряк, слід перевірити, чи є він ямковим. Аускультація над судинами може виявити патологічні шуми кровотоку (наприклад, над пахвинною артерією).

Спеціальні проби при підозрі на DVT:

• Ознака Гомана: позитивна при пасивному дорсифлексуванні стопи з випрямленою ногою, коли виникає біль у литці.

• Ознака Паяра: позитивна, коли при натисканні пальцями на медіальну підошву стопи виникає болючість.

• Ознака Маєра: позитивна, коли при натисканні вздовж великої підшкірної вени на медіальній поверхні гомілки виникає біль.

Лабораторні дослідження

Для подальшого з’ясування слід визначити загальний аналіз крові, CRP, ESR, D-димери, коагулограму, а також електроліти та показники функції нирок (креатинін, сечовина, GFR).

Якщо тест на D-димер позитивний або клінічна ймовірність висока, діагноз тромбозу глибоких вен або легеневої емболії слід підтвердити компресійною веносонографією або комп’ютерною томографічною ангіографією легеневих артерій (CTPA).

Електрокардіограма

Класичні ЕКГ-ознаки при легеневій емболії — S-хвилі в відведенні I, а також Q-хвилі і негативні T-хвилі в відведенні III; разом вони утворюють типовий патерн S1Q3T3. Крім того, часто буває синусова тахікардія.

Компресійна сонографія

У компресійній сонографії ультразвуковий датчик застосовують для цілеспрямованого натискання на вену: здорова вена повністю компресується, тоді як тромбована вена не може або тільки частково компресується.

Спочатку на шкіру наноситься спеціальний контактний гель для кращої передачі звукових хвиль. Потім датчик переміщують по уражених сегментах судини. Обстеження безболісне і зазвичай триває близько 20 хвилин.

Кольорова дуплексна сонографія — неінвазивне ультразвукове обстеження, яке дає кольорове зображення судинних структур і кровотоку.

Це дозволяє надійно виявляти стенози судин, оклюзії або тромбози. Крім того, можна оцінити напрямок та швидкість кровотоку.

Комп’ютерна томографічна ангіографія легеневих артерій

Багатошарова КТ-ангіографія легеневих артерій (CTPA) у значній мірі замінила вентиляційно–перфузійну сцинтиграфію в діагностиці легеневої емболії. Причини включають широку доступність, швидке виконання та достатню чутливість і специфічність, щоб виправдати її використання як єдиного тесту. Вона також дозволяє оцінити альтернативні діагнози у багатьох пацієнтів без ознак легеневої емболії.

CTPA можна поєднати з CT-флебографією, щоб діагноз як легеневої емболії, так і тромбозу глибоких вен можна було встановити за допомогою одного обстеження і одного введення контрасту, хоча це не виконується рутинно.

Флебографія

Під час венографії (флебографії) доступ до вен отримують через поверхневу вену, для обстежень вен ніг зазвичай на тильній стороні стопи. Оскільки артеріального проколу не потрібен, ризики, пов’язані з доступом, загалом менші, ніж при катетерній артеріальній ангіографії.

Процедура та інформація для пацієнта:

«Під час цього обстеження ми робимо ваші вени видимими на рентгенівських знімках за допомогою контрастної речовини. Для цього ми обробляємо шкіру антисептиком і вводимо невеликий канюлю в поверхневу вену. Потім ми вводимо йодовмісну контрастну речовину і робимо кілька рентгенівських знімків. Під час введення ви можете короткочасно відчути тепло або металевий присмак у роті. Будь ласка, намагайтеся лежати якомога нерухоміше під час знімків. За потреби ми попросимо вас змінити положення тіла. Наприкінці ми видалимо канюлю і закриємо місце пункції пов’язкою.

Будь ласка, повідомте нас заздалегідь про відомі реакції на контрастну речовину, захворювання нирок або щитоподібної залози, або про можливу вагітність. Можливі ускладнення включають синець, кровотечу, флебіт та реакції на контрастну речовину; тромбози або ушкодження нирок можуть виникати рідко. Крім того, обстеження пов’язане з опроміненням.

Порівняно з ультразвуком флебографія (золота стандартизація) не дає додаткових переваг, але є більш складною, несе вищий ризик ускладнень (наприклад, реакції на контраст, тромбофлебіт) і пов’язана з опроміненням. Тому вона зараз використовується лише в виняткових випадках.

Ехокардіографія

Зазвичай ехокардіографію рекомендовано рутинно лише пацієнтам з тяжкою гіпоксією або іншими ознаками гемодинамічної нестабільності.

Консультації

Кардіологія, внутрішня медицина

Лікування

• Амбулаторна терапія: у більшості пацієнтів з DVT та у пацієнтів з гострою PE з низьким ризиком так само безпечна, як стаціонарне лікування

• Антикоагулянтна терапія: основа лікування, негайний початок навіть при підозрі на DVT/PE (перед підтверджувальною діагностикою)

• Антикоагуляція 3 місяці: оборотні фактори ризику (група низького ризику)

• Антикоагуляція 6 місяців: ідіопатичний DVT або медичні фактори ризику (група середнього ризику)

• Тяжка гемодинамічна нестабільність: показання до реперфузійних процедур або хірургічної тромбектомії

• Компресійні панчохи: знижують ризик посттромботичного синдрому

прямі оральні антикоагулянти (DOACs)

• Дабігатран (інгібітор тромбіну), Ривароксабан, Апіксабан, Едоксабан (інгібітори фактора Xa)

• Рекомендація в настановах: перевага у пацієнтів без активного раку

• Переваги: ефективні, безпечні, фіксовані дози, не потребують рутинного моніторингу

• Дозування ривароксабану при гострому DVT/PE

• Початкова фаза: 15 mg 2× на добу протягом 21 дня

• Підтримуюча терапія: надалі 20 mg 1× на добу

• Дабігатран, Едоксабан → починати лише після ≥ 5 днів парентеральної антикоагуляції (наприклад гепарин, НМГ, фондопаринукс)

• Прямі оральні антикоагулянти (DOACs) слід уникати у пацієнтів з нирковою недостатністю, а також у вагітних або які годують груддю жінок.

Гепарин

нефракціонований гепарин

Початкова доза:

80 IU/kg болюс (88 kg) → 7.040 IU → 7.000 IU IV (округлено до найближчих 500)

Далі 18 IU/kg/год → 1.584 IU/год → 1.600 IU/год (округлено до найближчих 100)

Корекція відповідно до aPTT:

< 35 s → додатковий 80 IU/kg болюс, потім +4 IU/kg/год

35–45 s → додатковий 40 IU/kg болюс, потім +2 IU/kg/год

46–70 s → зміна дози не потрібна

> 71 s → зменшити дозу

Еноксапарин (низькомолекулярний гепарин, НМГ):

1 mg/kg маси тіла п/ш кожні 12 годин (стандарт при DVT/PE)

1.5 mg/kg маси тіла п/ш один раз на добу (альтернатива, рідше використовувана)

aPTT відображає зміни в внутрішньому шляху коагуляційної каскади і використовується для моніторингу терапії гепарином.

У пацієнтів з DVT, які отримують гепарин, aPTT слід контролювати через 6, (12) та 24 години.

Гепарин → Антидот: сульфат протаміну

Тромбоцитопенія, пов’язана з гепарином (HAT) vs. Тромбоцитопенія, індукована гепарином (HIT)

Характеристика

HAT

HIT

Причина

прямий вплив гепарину на функцію тромбоцитів

імунна реакція (антитіла до комплексу PF4-гепарин)

Початок

негайний (протягом 1–2 днів після початку терапії)

зазвичай через 5–14 днів після початку, рідко «швидкий початок HIT» <24 год при попередньому контакті

Кількість тромбоцитів

легке зниження, зазвичай > 100 000/мм³

Зниження на > 50% від вихідного рівня, часто < 100 000/мм³

Тяжкість

м’яка, самовминуєча

тяжка, прогресуюча

Клінічне значення

зазвичай без ускладнень

високий ризик венозних та артеріальних тромбозів

Терапія

зазвичай не вимагається, гепарин можна продовжувати

негайне припинення гепарину, перехід на альтернативну антикоагуляцію (наприклад, аргатробан, данапароїд, DOACs)

Антагоністи вітаміну K

Починають парентеральну антикоагулянтну терапію швидкодіючим засобом, таким як нефракціонований гепарин, низькомолекулярний гепарин (НМГ) або фондепаринукс, який застосовують принаймні 5 днів і накладають на нього варфарин/фенпрокумон.

• Варфарин (Coumadin®) → зазвичай початкова доза 5 мг/добу p.o. (US стандарт)

• Фенпрокумон (Marcumar®, Falithrom®) → зазвичай 1–3 мг/добу

• Цільовий діапазон INR (для DVT/PE, фібриляція передсердь): 2,0 – 3,0

• Для механічних серцевих клапанів: INR 2,5 – 3,5

INR відображає зміни в екстрасистемі коагуляційного каскаду і використовується для моніторингу пероральної антикоагуляції антагоністами вітаміну K (наприклад, варфарин, фенпрокумон).

Фенпрокумон більш потужний і має майже вчетверо довший період напіввиведення, ніж варфарин, через що потрібна нижча доза препарату!

• Антагоністи вітаміну K: проникають через плаценту

• 6–12 тиждень вагітності: ризик ембріопатії

• Недорозвинення носа

• Порушення кальцифікації епіфізів (stippling)

• У пізній вагітності: ризик кровотечі у плода

Антагоністи вітаміну K → Антидот: вітамін K

Ускладнення

Можливі пізні ускладнення ВТЕ включають посттромботичний синдром, рецидиви тромбоемболічних подій та хронічну тромбоемболічну легеневу гіпертензію.

Клінічне рішення для оцінки ймовірності тромбозу ГНВ

Клінічна ознака

Бали

Активний рак (лікування протягом останніх 6 місяців або паліативне)

1

Параліч, парез або недавня іммобілізація ноги через гіпс

1

Тривалий постільний режим > 3 днів або велика операція протягом останніх 3 місяців з анестезією

1

Локалізована болючість уздовж глибоких вен ноги

1

Набряк усієї ноги

1

Набряк литки > 3 см у порівнянні з безсимптомною стороною (вимірюють за 10 см нижче великого вертлюга)

1

Точковий набряк, обмежений симптомною ногою

1

Колатеральні поверхневі вени (не варикозні)

1

Раніше документований тромбоз глибоких вен

1

Альтернативний діагноз не менш імовірний або більш імовірний, ніж ГНВ

–2

Інтерпретація

Бали ≤ 0 → низька ймовірність

Бали 1–2 → помірна ймовірність

Бали ≥ 3 → висока ймовірність

Правило прогнозування ймовірності легеневої емболії (PE) — Бали

Бали

Попередня венозна тромбоемболія (VTE)

1,5

Онкологічне захворювання

1

Нещодавня операція або іммобілізація

1,5

Кровохаркання

1

Частота серця > 100/хв

1,5

Клінічні ознаки ГНВ

3

Альтернативний діагноз менш імовірний, ніж PE

3

< 2 бали → низька ймовірність

2–6 балів → проміжна ймовірність

> 6 балів → висока ймовірність

До половини пацієнтів при першому епізоді ВТЕ не мають ідентифікованих факторів ризику; у таких випадках говорять про неспровоковану або ідіопатичну ВТЕ.

Фактори ризику тромбозу

1. Спадкові фактори ризику

• Недостатність антитромбіну, недостатність білка C, недостатність білка S, мутація фактору V Leiden

2. Набуті фактори ризику

• Пожилий вік, попередня ВТЕ, злоякісні захворювання, ожиріння

3. Тригери (пускові фактори)

• Операція, іммобілізація, вагітність, естроген

Додатково

Імена:

Герта Альтманн, Анна Фішер

Сімейний анамнез:
Вона має восьмирічну дитину, що користується інвалідним візком. Дитина хотіла домашню тварину, бажано собаку, але сім’я не могла утримувати собаку. Натомість вони придбали морську свинку, яка передала грибкову інфекцію шкіри голови.
Батько: помер від інфаркту міокарда

Ліки:
Dolculax
Фітопрепарат для лікування симптомів менопаузи

Питання

1. Наразі в лікарні немає вільних ліжок — як ви вчините?

У такому випадку я б оцінив, чи є госпіталізація абсолютно необхідною. Якщо так, я б перевів пацієнтку в відповідну сусідню лікарню. Однак спочатку слід підтвердити наявність ліжка там.

2. Як ви лікували б варикозні вени?

Базова терапія складається з компресійної терапії, фізичних вправ і зниження маси тіла. При симптомах або ускладненнях можуть розглядатися склеротерапія, ендовенозні процедури або хірургічні заходи, такі як стрипінг вени.

3. А що, якби біль супроводжувався блідістю?

Тоді слід розглядати гострий артеріальний порушення кровообігу. У такому випадку потрібна негайна консультація судинного хірурга, судинна діагностика (наприклад, дуплексна сонографія, ангіографія) і термінова терапія антикоагуляцією або реваскуляризацією.

4. Що потрібно врахувати перед введенням контрастної речовини (КР)?

• Функція нирок

• Алергії

• Функція щитоподібної залози

• Прийом медикаментів – наприклад, метформін

• Гідратація

5. Які інструменти зазвичай потрібні для клінічного огляду при підозрі на ulcus cruris або тромбоз глибоких вен (DVT)?

• Стетоскоп – для оцінки серцево-судинного статусу.

• Рулетка – для порівняння окружності кінцівок (односторонній набряк при DVT).

• Ліхтарик або оглядова лампа – для інспекції рани.

• Рукавички – для захисту під час прямого огляду або пальпації.

• Термометр – для виявлення підвищення системної температури (лихоманка).

• Стерильні пінцети та тампони – для делікатного очищення та оцінки рани при виразках.

6. Як вимірюють окружність нижніх кінцівок?

Якщо підозрюють тромбоз глибоких вен (DVT), окружність гомілки слід виміряти за допомогою рулетки за 10 см нижче бугра великогомілкової кістки.

• Кольори вказують напрямок кровотоку:

• Червоний означає кровотік у напрямку до зонду

• Синій означає кровотік від зонду
Кольори не мають жодного відношення до вмісту кисню.

7. Що таке гемофілія?

Гемофілія — це вроджене порушення згортання крові, спричинене дефіцитом факторів згортання (переважно фактор VIII при гемофілії A або фактор IX при гемофілії B). Воно призводить до підвищеної схильності до кровотечі спонтанно або після травми, особливо в суглоби та м’язи.

Примітки

BMI

Індекс маси тіла (BMI)

Визначення та обчислення: ІМТ — відносний показник для оцінки маси тіла щодо зросту. Обчислюється як маса тіла в кілограмах, поділена на квадрат зросту в метрах (кг/м²).

Sura

Sura (литка)

Анатомічний опис: Sura позначає задню ділянку гомілки, в побуті — литку. Простягається від підколінної ділянки до верхньої частини гомілковостопного суглоба.

Planta pedis

Planta pedis (підошва)

Анатомічний опис: Planta pedis позначає нижню, опорну поверхню стопи, тобто підошву.

Гіпертермія

Гіпертермія

Визначення: Гіпертермія позначає підвищену температуру; це може бути системна (лихоманка) або локалізована у певній ділянці тіла.

Диспное

Диспное

Суб’єктивно відчутна задишка, від легкої нестачі повітря до тяжкої задишки. Поширені причини — захворювання легенів, серцева недостатність та вторинні прояви при системних хворобах. Важливі деталі: початок, залежність від навантаження, наявність у спокої та супутні симптоми. У даному контексті задокументовано відсутність диспное.

Набряк або відчуття тиску в підколінній ямці

Набряк або відчуття тиску в підколінній ямці

Пальпований або видимий набряк позаду коліна може вказувати на підколінну кісту (кіста Бейкера), що сприяється випотом у суглобі або захворюванням колінного суглоба. Диференціальні діагнози включають венозний тромбоз, пухлини м’яких тканин або бурсит. Супутні симптоми — почервоніння, підвищена теплота або раптове посилення болю — можуть свідчити про підвищену терміновість.

чітко окреслена, тепла еритематозна ділянка

Чітко окреслена, тепла еритематозна ділянка

Чітко відмежована червона й тепла ділянка шкіри типова для еритеми (поверхневого бактеріального запалення дерми). Характерні швидке поширення, чітка межа зі здоровою шкірою і часто супутня лихоманка або системні симптоми. Необхідно диференціювати з глибоко поширеним целюлітом та іншими запальними або судинними змінами шкіри.

Виразки

Виразки

Виразки — локально обмежені дефекти шкіри або слизової з втратою тканини, які можуть виникнути внаслідок тиску, порушеної перфузії, інфекції або невропатичних причин. На стопі виразки часто виникають вторинно при неправильному положенні, сенсорних порушеннях (парестезії/гіпестезія) або змінах нігтів і клінічно значущі через ризик інфекції та порушення загоєння.

Неправильне положення

Неправильне вирівнювання

Неправильне положення позначає аномальне розташування частини тіла або структури. На стопі таке порушення може призводити до змін розподілу тиску, утворення ділянок підвищеного навантаження і, отже, підвищувати ризик пошкодження шкіри або виразок. У клінічній оцінці важливими є точне локалізація та вплив на зони опори.

Парестезії

Парестезії

Парестезії — безболісні, аномальні відчуття, такі як поколювання, «голки» або печіння, що виникають без відповідного зовнішнього стимулу. Вони часто вказують на порушення сенсорних нервів і зустрічаються особливо при периферичних нейропатіях у дистальних відділах кінцівок.

Гіпестезія

Гіпестезія

Гіпестезія описує зменшену чутливість шкіри до дотику, температури або болю. Такі сенсорні дефіцити можуть призвести до ненавмисних ушкоджень або затримки виявлення ран і є типовим симптомом ураження периферичних нервів.

Полінейропатія

Полінейропатія

Визначення та клінічні ознаки: Полінейропатія — захворювання, при якому одночасно уражається багато периферичних нервів. Зазвичай проявляється симетрично й переважно в дистальних відділах рук і ніг симптомами, такими як парестезії, втрата чутливості, пекучий біль або моторна слабкість.

Причини та діагностика: Поширені причини — хронічні метаболічні порушення (наприклад, цукровий діабет), тривале зловживання алкоголем або дефіцит певних вітамінів групи B (наприклад, вітамін B12). Обстеження включає клінічний огляд та, за потреби, електрофізіологічні дослідження для підтвердження й класифікації.

Тромбози

Тромбоз — патогенез і фактори ризику

Тромбоз означає утворення кров’яного згустку (тромбу) у судині, що може обмежувати або перекривати кровотік. Венозні тромбози зазвичай призводять до набряку, болю та почервоніння ураженої ділянки; артеріальні тромбози викликають гостру ішемію. Важливі фактори ризику: тривала іммобілізація після операції, тривалі подорожі, злоякісні новоутворення, серцеві захворювання та порушення коагуляції.

Коагулопатії

Коагулопатія — порушення згортання крові

Коагулопатії включають захворювання або стани, які змінюють нормальну згортальну здатність крові. Це може проявлятися підвищеною схильністю до кровотеч або, в окремих випадках, підвищеною тромботичною схильністю, залежно від основної причини. Причини — вроджені дефекти факторів, захворювання печінки, дефіцит вітаміну K, медикаментозні ефекти та злоякісні новоутворення. В анамнезі важливо вказати відомі коагулопатії, оскільки вони впливають на ризик кровотечі і частково — тромботичних подій.

радикулярна симптоматика

Радикулярна симптоматика — подразнення корінця і радикулярний біль

Радикулярна симптоматика виникає внаслідок подразнення або компресії корінця спинномозкового нерва, часто через протрузію диска або звуження міжхребцевого отвору. Характерні гострі або пекучі болі, що іррадіюють по дерматому в руку або ногу. Можуть супроводжуватися сенсорними розладами, змінами рефлексів або моторною слабкістю. Клінічні та сегментні неврологічні дефіцити допомагають відрізнити це від суто місцевого болю в спині.

Запор

Запор — визначення та можливі ускладнення

Запор описує стійкі труднощі або рідші випорожнення, ніж зазвичай. Типові супутні симптоми — твердий стілець, відчуття неповного випорожнення та дискомфорт у животі. Тривалий або виражений запор може призвести до ускладнень, таких як анальні тріщини або геморой. В анамнезі слід з’ясувати тривалість, можливі спричинювальні медикаменти та супутні симптоми.

Варикоз

Варикозне розширення вен (варикоз)

Визначення та патомеханізм:
Варикозні вени — це постійно розширені та часто звивисті поверхневі вени, які найчастіше зустрічаються на ногах. Зазвичай вони спричинені недостатністю венозних клапанів, унаслідок чого венозна кров відтікає назад і застоюється в уражених судинах.

Клінічна картина та фактори ризику:
Симптоми включають відчуття тяжкості або напруги, біль, що залежить від навантаження, набряк та помітні звивисті вени. Хронічні випадки можуть призводити до змін шкіри та схильності до виразкування. Сприяючими факторами є тривале стояння, надмірна вага, гормональні впливи, вік, вагітність та сімейна схильність.

Принципи терапії:
Спочатку розглядають консервативні заходи, такі як носіння медичних компресійних панчох, регулярні фізичні вправи, підняття ніг та зміна важких видів діяльності. При стійких або прогресуючих змінах доступні також мініінвазивні процедури (наприклад склеротерапія, ендовенозна абляція) або хірургічні втручання.

мм рт. ст.

мм рт. ст. — міліметри ртутного стовпа

себорейний

Себорейний екзема

Клінічна картина:
Себорейний дерматит — це хронічний запальний дерматоз, що переважно виникає на ділянках з високою густотою сальних залоз, таких як волосиста частина голови, обличчя та за вухами.

Клінічні ознаки та тригери:
Зазвичай проявляється жирною лускою з почервонінням та іноді свербежем. Сприятливими факторами можуть бути психологічний стрес, холодна погода, посилене потовиділення та колонізація дріжджами Malassezia.

Підходи до лікування:
Терапія зазвичай включає місцево застосовувані протигрибкові засоби для шкіри та волосистої частини голови і, за потреби, короткочасне застосування м’яких топічних кортикостероїдів; додатково рекомендується догляд за шкірою, адаптований до її типу.

Тендовагініт

Тендовагініт (теносиновіт)

Визначення та причина:
При тендовагініті запалюється синовіальна піхва сухожилка, яка оточує сухожилок і забезпечує його ковзання. Часто виникає внаслідок повторюваного навантаження або монотонних рухових патернів.

Симптоми:
Типові скарги — локалізований біль, набряк, почервоніння та відчуття тертя або хрипіння під час руху; функція ураженої кінцівки може бути обмежена.

Лікування:
Початкові заходи включають відпочинок і зміну навантаження, фізіотерапію, при потребі протизапальні препарати та шинування для іммобілізації; інвазивні методи розглядаються в окремих випадках.

Середня частина стопи

Середній відділ стопи (метатарзус)
Будова та функція: середній відділ стопи складається з п’яти плеснових кісток (ossa metatarsalia I–V) і разом із суміжними кістками стопи утворює поздовжні та поперечні склепіння стопи. Він передає навантаження при стоянні та під час перекату при ходьбі або бігу.

Позаматкова вагітність

Позаматкова (ектопічна) вагітність (EP)
Визначення та локалізація: позаматкова вагітність виникає, коли запліднене яйце імплантується поза порожниною матки. Найчастіше імплантація відбувається в маткових трубах; рідше — в яєчнику, черевній порожнині або шийці матки.
Клінічне значення та ускладнення: EP може призвести до розриву труби з внутрішньочеревною кровотечею і в тяжких випадках спричинити крововтратний шок. EP також може мати довготривалі наслідки для фертильності.
Принципи лікування: терапія залежить від клінічного стану пацієнтки та даних обстеження. Варіанти включають консервативне медикаментозне лікування (наприклад системну терапію в підходящих випадках) та хірургічні втручання, такі як органозберігаючі операції на трубі або видалення уражених структур. Вибір методу залежить від стабільності стану, локалізації та бажання щодо подальшої фертильності.

Votum plus 20

Votum plus 20
Комбінація діючих речовин і група: Votum plus — комбінований препарат, що містить блокатор рецепторів ангіотензину II (олмесартан медоксоміл) та тіазидний діуретик (гідрохлортіазид).
Механізм дії та показання: діючі речовини доповнюють одна одну у зниженні артеріального тиску: блокатор рецепторів ангіотензину II пригнічує вазоконстриктивні та об’ємопосередковані ефекти ренін‑ангіотензинової системи, діуретик зменшує внутрішньосудинний об’єм. Препарат застосовується для лікування артеріальної гіпертензії.
Важливі ризики та моніторинг: побічні ефекти можуть включати запаморочення, головний біль та порушення електролітного балансу (наприклад, зміни електролітів, спричинені діуретиком). При початку терапії або зміні препарату слід контролювати артеріальний тиск, електроліти та функцію нирок. Препарати цього класу протипоказані під час вагітності.

Decoderm

Decoderm
Клас препарату та застосування: Decoderm — топічний глюкокортикостероїд, який має протизапальну та протисвербіжну дію. Використовується для короткочасного лікування запальних захворювань шкіри, наприклад при атопічному дерматиті, алергічному або контактному дерматиті.
Інструкції зі застосування та застереження: Decoderm призначений для місцевого застосування; широке, тривале використання або оклюзія пов’язками може збільшити системну абсорбцію. При тривалому застосуванні можливі локальні побічні ефекти, такі як атрофія шкіри, стриї або телеангіектазії. Особлива обережність потрібна при ознаках інфекції шкіри, при деяких запальних дерматозах, таких як розацеа або періоральний дерматит, а також у дітей.

Ібупрофен

Група: нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП).
Механізм дії: інгібує ферменти циклоксигенази, знижуючи утворення простагландинових медіаторів запалення та болю.
Ефект: має аналгетичну, жарознижувальну та протизапальну дію.
Важливі ризики та зауваги: поширені побічні ефекти зачіпають шлунково-кишковий тракт (наприклад диспепсія, виразки, шлунково-кишкова кровотеча). Можливі алергічні реакції; у пацієнтів з існуючою астматичною схильністю підвищений ризик загострення. Тривале або високодозове застосування може впливати на функцію нирок та серцево-судинний ризик. Для зменшення шлунково-кишкових скарг можна розглядати прийом з їжею; перед використанням слід перевірити індивідуальні протипоказання.

Movicol

Група: осмотичний засіб для послаблення (поліетиленгліколь/макрогол).
Механізм дії: зв’язує воду в просвіті кишечника і тим самим збільшує об’єм та консистенцію випорожнень за рахунок осмотичного ефекту.
Застосування: використовується для симптоматичного лікування запорів і для полегшення випорожнення кишківника; застосовувати лише за медичними або терапевтичними показаннями.
Важливі ризики та зауваги: може спричиняти підвищене газоутворення, спазми живота або діарею. Протипоказаний при підозрі на механічну непрохідність кишечника або тяжкий розлад моторики; при виражених електролітних порушеннях або тяжкій коморбідності потрібна медична оцінка.

Пачко-роки

Визначення: пакет-роки — одиниця кумулятивного тютюнового навантаження. Звичайна формула розрахунку: (кількість цигарок на день ÷ 20) × кількість років куріння.
Розрахунок для описаного пацієнта: при приблизно 20 цигарках на день протягом 30 років результат становить (20 ÷ 20) × 30 = 30 пакет-років.
Значення: пакет-роки використовують для оцінки ризику, пов’язаного з курінням, для захворювань, таких як ХОЗЛ або серцево-судинні захворювання, і вони мають значення для профілактичної та діагностичної оцінки.

Педикульоз голови

Визначення: педикульоз волосистої частини голови — це заселення волосистої частини голови головними вошами (Pediculus humanus capitis).
Передача: передача відбувається головним чином при прямому контакті голова-до-голови; рідше — через спільні гребінці, шапки або рушники.
Клінічна картина та наслідки: типовими є інтенсивний свербіж шкіри голови та виявлення гнізд (нитів) на волоссі; при відсутності лікування розчісування може призвести до вторинних бактеріальних інфекцій. При виявленому зараженні слід також розглянути лікування близьких контактів і заходи гігієни в домогосподарстві.

Поверхневе тромбофлебіт

Визначення
Поверхневий тромбофлебіт — це запальна зміна поверхневих вен, яка часто супроводжується місцевим утворенням тромбу.

Клінічні ознаки
Типові знахідки — локальний біль, пальпована шнуроподібна індукція вздовж ураженої вени, а також почервоніння і підвищення температури шкіри над веною. Іноді виникає набряк і болючість при натисканні.

Значення
Зазвичай це обмежений поверхневий процес; однак потрібна оцінка, якщо симптоми поширюються або є ознаки залучення глибших судин.

Еризипел

Коротке визначення
Еріспелас — це гостре бактеріальне запалення шкіри та поверхневих лімфатичних судин.

Збудники та розвиток
Як причину називають головним чином бета-гемолітичні стрептококи групи A, наприклад Streptococcus pyogenes. Бактерії зазвичай потрапляють у тканину та лімфатичні судини через дрібні ушкодження шкіри.

Клінічна картина
Характерною є зазвичай чітко окреслена інтенсивно почервоніла ділянка шкіри з набряком, підвищенням температури та болем. Часто виникають системні супутні симптоми, такі як лихоманка, озноб і збільшення лімфовузлів.

Аспекти лікування
Терапія зазвичай складається з цілеспрямованого антибіотикотерапії; підтримувальні заходи, такі як охолодження, підняття ураженої кінцівки та анальгетики, можуть полегшувати стан.

Посттромботичний синдром

Визначення
Посттромботичний синдром — це хронічне ускладнення після тромбозу глибоких вен, спричинене постійним ушкодженням венозних клапанів і порушеним венозним відтоком.

Клінічні ознаки
Пацієнти скаржаться на стійкий набряк, біль або відчуття тяжкості в ураженій кінцівці. З часом можуть розвиватися зміни шкіри, а в тяжких випадках — відкриті рани на гомілці (венозна виразка).

Патофізіологічна класифікація
Скарги обумовлені поєднанням венозної гіпертензії та зниження функції клапанів після тромботичного ушкодження.

Кров’яний тиск

Визначення терміна
Артеріальний тиск означає тиск циркулюючої крові в артеріальних судинах.

Компоненти приладу для вимірювання
Для мануального вимірювання артеріального тиску зазвичай використовують надувну манжету, грушу для нагнітання та манометр для зчитування тиску, а також стетоскоп для аускультації. Альтернативно застосовують автоматизовані прилади.

Частота дихання

Частота дихання

Опис: Кількість вдихів за хвилину, центральний життєвий параметр.

Класифікація: У дорослих нормальна частота приблизно від 12 до 20 вдихів за хвилину. Прискорене дихання називають тахіпное (> 20/хв), знижена частота — брадипное (< 12/хв).

Насичення киснем

Насичення киснем (SpO2)

Принцип вимірювання: Периферичне насичення киснем вимірюють неінвазивно за допомогою пульсоксиметра, зазвичай на пальці або мочки вуха. Пристрій оцінює відсоток оксигенованого гемоглобіну.

Інтерпретація та обмеження: Вимір дає швидку орієнтацію щодо оксигенації, але залежить від перфузії, руху, лаку для нігтів та перешкод (наприклад, вплив чадного газу може фальсифікувати значення). Результати завжди слід оцінювати разом із клінічною картиною.

Температура

Температура

Місця вимірювання: Температуру тіла можна вимірювати в різних ділянках, зокрема ректально, ротоглотково та пахвово. Вибір місця вимірювання впливає на отримане значення.

CRP

CRP (C-реактивний протеїн)

Функція: CRP — це білок гострої фази, синтезований у печінці, концентрація якого зростає при запальних процесах.

Клінічне застосування: Визначення СРБ слугує неспецифічним маркером запалення для підтримки діагностики та моніторингу. Підвищені значення вказують на запальну реакцію, але не визначають її причину.

ШОЕ

ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів

Визначення та принцип вимірювання: ШОЕ показує, на яку відстань еритроцити осідають у пробірці з антикоагулянтом протягом однієї години. Результат подається в міліметрах на годину.

Фізіологічні основи: Осідання еритроцитів переважно залежить від змін плазмових білків (наприклад, фібриногену, імуноглобулінів); підвищені концентрації призводять до швидшого осідання.

Клінічне значення: ШОЕ є неспецифічним лабораторним показником запальних або пролонгованих про­запальних станів і може використовуватися для моніторингу. Воно не дає причинного діагнозу і має інтерпретуватися разом з іншими маркерами запалення та клінічною оцінкою.

D-димери

D-димери

Визначення: D-димери — це продукти розпаду перехресно зшитого фібрину, які утворюються при розщепленні фібрину фібринолітичною системою (плазміном).

Значення та застосування: Підвищені концентрації D-димерів вказують на активацію коагуляції та фібринолізу. Дослідження часто використовуються для оцінки тромботичної активності; через високу чутливість і обмежену специфічність їх переважно застосовують для виключення тромбозу глибоких вен або тромбоемболії легеневої артерії при низькій або помірній передтестовій ймовірності.

Фактори впливу: багато нетромботичних станів (наприклад запалення, нещодавні операції, онкологічні захворювання, вагітність, вік) можуть підвищувати рівні D‑димеру, тому інтерпретація залежить від контексту.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top