Powitanie
Dzień dobry, szanowny Panie Profesorze Doktorze …,
Chciałbym teraz przedstawić Panią Elisabeth Altmann.
Ma 57 lat, mierzy 166 cm i waży około 88 kg. Wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 31,9 (otyłość).
Aktualne chorobowe w wywiadzie
Pacjentka zgłosiła się po skierowaniu przez lekarza rodzinnego z powodu nagłego, narastającego, ciągnącego bólu w lewym podudziu, trwającego od dwóch dni, promieniującego do łydki jak również do podeszwy stopy .
Stwierdziła, że oceniłaby ból w spoczynku na około 5 w skali 0–10, natomiast po ruchu nasila się do około 7.
Ponadto występuje ograniczenie ruchomości z powodu bólu; niemal nie może obciążyć chorej nogi ani przy chodzeniu, ani przy wstawaniu. Ból ustępuje po uniesieniu kończyny.
Skóra jest błyszcząca z czerwonawo-niebieskawym zabarwieniem, występuje hipertermia oraz różnica obwodów między nogami. Od około roku występują także zmiany troficzne w postaci egzemy prawdopodobnie wynikającej z choroby żylnej.
Przez sześć miesięcy stosuje doustną antykoncepcję (Jaz).
Nie występuje ani duszność ani ból w klatce piersiowej.
Negowano następujące objawy:
• obrzęk lub uczucie ucisku za kolanem
• dobrze odgraniczony, ciepły, rumieniowy obszar
• Owrzodzenia, Niewłaściwe ustawienie, Parestezje lub hipestezja stopy w sensie polineuropatii a także zmiany paznokci
• Wywiad dotyczący zakrzepów, niedawnych operacji z długotrwałym unieruchomieniem/ podróży na długich dystansach, koagulopatii, nowotworów lub chorób serca
• Przewlekle narastający ból, szczególnie po wysiłku fizycznym
• Ból dolnego odcinka kręgosłupa z objawami korzeniowymi
Wywiad wegetatywny
Wywiad autonomiczny jest bez odchyleń, poza zaparciami.
Pacjentka wyraża chęć redukcji masy ciała.
Choroby współistniejące
Znane są następujące choroby współistniejące:
Od około 20 lat występują żylaki po stronie przyśrodkowej lewego podudzia, łagodniejsze po prawej. Występuje uczucie ciężkości, dlatego pacjentka często unosi nogi i nosi pończochy uciskowe. Ostatnio dolegliwości się nasiliły. Ze względów estetycznych przeważnie nosi długie spodnie.
Nadciśnienie tętnicze znane od 12 lat; rozpoznanie ustalono przypadkowo podczas pobytu w szpitalu z powodu urazu stopy. Wartości ciśnienia krwi są mmHg odpowiednio kontrolowane, brak powikłań wtórnych. Ostatnia wizyta u okulisty miała miejsce dwa lata temu.
|
skurczowe (mmHg) |
rozkurczowe (mmHg) |
Leczenie |
|
|
Prawidłowe ciśnienie krwi |
< 120 |
< 70 |
– |
|
Podwyższone ciśnienie krwi |
120–139 |
70–89 |
+ |
W okolicy brwi i za uszami występuje łojotokowa egzema z łuszczeniem się, nasilająca się przy stresie psychicznym, ekspozycji na zimno i nadmiernej potliwości.
Od ośmiu lat występuje zapalenie pochewki ścięgna lewego nadgarstka z powodu przeciążenia pracą przy komputerze.
12 lat temu pacjentka doznała złamania w okolicy śródstopia ze współistniejącym zerwaniem więzadeł. Początkowe zdjęcia rentgenowskie nie wykazały zmian; rozpoznanie ustalono po dwóch tygodniach w badaniu MRI. Stopa została unieruchomiona specjalnym butem, a następnie poddana fizykoterapii. Od tego czasu występują ograniczenia w aktywności sportowej.
Dotychczasowe zabiegi operacyjne
Około 20 lat temu wystąpiła ciąża pozamaciczna; wykonano laparotomię z histerektomią i prawostronną ooforektomią, przebieg był niepowikłany.
Uwaga: Jeśli stwierdzenie można obiektywnie potwierdzić badaniem lekarskim – na przykład przez widoczne blizny – użycie czasu oznajmującego jest odpowiednie. (W egzaminie specjalistycznym nie przeprowadza się badania fizykalnego.)
Ginekologia
Pacjentka jest w menopauzie od dziewięciu lat; z powodu uderzeń gorąca i wahań nastroju przez sześć miesięcy przyjmuje doustną antykoncepcję Jaz na zalecenie ginekologa.
Leki
• Votum plus 20/12,5 mg – 1-0-0
• Decoderm® krem – miejscowo w razie potrzeby
• Femoston przez 6 miesięcy 1-0-0
• Ibuprofen 400 mg tabl. – w razie potrzeby
• Movicol® – w razie potrzeby na zaparcia
Uwaga: Jeśli stwierdzenie można obiektywnie potwierdzić obserwacją lekarza – na przykład przez receptę – użycie czasu oznajmującego jest odpowiednie.
Alergie
Występuje nietolerancja laktozy z bólami brzucha i biegunką.
Dodatkowo uczulenie na amoksycylinę z występowaniem pokrzywki.
Narażenia
Pacjentka zgłasza palenie około 20 papierosów dziennie przez 30 lat, co odpowiada 20 pakolo‑latom, i wyraża chęć rzucenia palenia.
Okazjonalnie spożywa wino lub piwo.
Używanie narkotyków zostało wykluczone.
Wywiad społeczny
Pacjentka pracuje w urzędzie skarbowym i jest po raz drugi zamężna od 15 lat. Mieszka z dziewięcioletnim przybranym synem, u którego dwa tygodnie temu rozpoznano Wszy głowowe (Pediculosis capitis) Leczenie przeprowadzono preparatem Nyda® i grzebieniem do wyczesywania wszy.
Wywiad rodzinny
Pacjentka podaje, że jej ojciec przez lata cierpiał na bóle brzucha po posiłkach. Terapia pantoprazolem nie przyniosła efektu, kolonoskopia nie wykazała odchyleń. W wieku 75 lat rozpoznano u niego niedokrwienie krezkowe, od którego zmarł kilka dni później.
Matka ma 70 lat i mieszka w domu opieki. Ma żylaki oraz koksartrozę, z powodu której wszczepiono endoprotezę stawu biodrowego, a po infekcji pooperacyjnej została ona ponownie wymieniona. Dodatkowo choruje na zaburzenia krzepnięcia.
Podejrzenie i rozpoznania różnicowe
Moim zdaniem wywiad — w szczególności ostry ból podudzia i różnica w obwodzie kończyn — przemawia za zakrzepicą żył głębokich (DVT). Do czynników ryzyka w tym przypadku należą otyłość i nadużywanie nikotyny.
Przy chromaniu przestankowym oczekuje się bólu zależnego od wysiłku w kończynie, poprawy w spoczynku oraz skróconego dystansu chodzenia. Ma to przebieg przewlekły z wieloma czynnikami ryzyka miażdżycy.
W przypadku zapalenia żylaków powierzchownych (Superficial Thrombophlebitis) oczekuje się miejscowego bólu oraz wyczuwalnego, stwardniałego pnia żylnego, a także zaczerwienienia i podwyższonej temperatury skóry.
Przy cellulitisie lub róży (erysipelas) oczekuje się rozlanej czerwoności, ocieplenia, obrzęku i bolesności przy ucisku skóry.
Przy pęknięciu torbieli Bakera zwykle spodziewa się obrzęku w dole podkolanowym.
Zespół po zakrzepowy (post-thrombotic syndrome) występuje, gdy po zakrzepicy żył głębokich rozwija się przewlekła niewydolność żylna z powodu trwałego uszkodzenia zastawek żylnych i upośledzonego odpływu żylnego.
Przy naderwaniu mięśnia (naciągnięcie mięśnia) oczekuje się miejscowego bólu, bolesności przy ucisku i ograniczonej zdolności do obciążania.
Ocena diagnostyczna
Jeżeli podejrzewa się DVT, pacjent powinien zostać przyjęty do szpitala w celu natychmiastowego rozpoczęcia działań diagnostycznych i terapeutycznych. Istnieje ryzyko zatoru, dlatego należy rozważyć natychmiastową ocenę i leczenie.
Badanie fizykalne
Po zebraniu wywiadu należy przeprowadzić ustrukturyzowane badanie fizykalne. Rozpoczyna się ono od rejestracji parametrów życiowych (tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów, saturacja i temperatura), a następnie oglądania zajętej kończyny z porównaniem stron.
Należy ocenić zmiany skórne, takie jak bladość, obrzęk w dole podkolanowym, sinica, żylaki, obrzęk i zaburzenia troficzne, a także, jeśli dotyczy, cechy owrzodzeń (lokalizacja, rozmiar, brzegi, wydzielina, zapach). Dodatkowo należy zwrócić uwagę na dobrze odgraniczone, ciepłe rumieniowate pola.
Palpacja służy do sprawdzenia tętna obwodowego i czasu wypełniania kapilarnego oraz bolesności przy ucisku wzdłuż żył.
• Tętnica udowa: w pachwinie, mniej więcej w połowie drogi między kolcem biodrowym przednim górnym a spojeniem łonowym
• Tętnica podkolanowa: w dole podkolanowym przy lekkim zgięciu kolana, trudna do wyczucia
• Tętnica piszczelowa tylna: za kostką przyśrodkową
• Tętnica grzbietowa stopy (dorsalis pedis): na grzbiecie stopy, bocznie od ścięgna mięśnia prostownika palucha długiego
Jeśli występuje obrzęk, należy sprawdzić, czy jest odciskowy. Osłuchiwanie nad naczyniami może ujawnić patologiczne dźwięki przepływu (np. nad tętnicą udową).
Badania specjalne przy podejrzeniu DVT:
• Objaw Homansa: dodatni, gdy bierne zgięcie grzbietowe stopy przy wyprostowanej nodze wywołuje ból łydki.
• Objaw Payra: dodatni, gdy ucisk palcami na przyśrodkową część podeszwy stopy wywołuje tkliwość.
• Objaw Meyera: dodatni, gdy ucisk wzdłuż żyły odpiszczelowej po przyśrodkowej stronie podudzia wywołuje ból.
Badania laboratoryjne
Dla dalszego wyjaśnienia należy oznaczyć morfologię krwi, CRP, OB, D-dimery, profil krzepnięcia oraz elektrolity i parametry czynności nerek (creatinina, mocznik, GFR).
Jeżeli test na D-dimery jest dodatni lub prawdopodobieństwo kliniczne jest wysokie, rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego należy potwierdzić badaniem ultrasonograficznym z uciskiem żył lub tomografią komputerową z angiografią płucną (CTPA).
Elektrokardiogram
Klasyczne zmiany EKG przy zatorze płucnym to fale S w odprowadzeniu I oraz załamki Q i ujemne załamki T w odprowadzeniu III; łącznie tworzą typowy wzorzec S1Q3T3. Dodatkowo często występuje tachykardia zatokowa.
Ultrasonografia z uciskiem
W ultrasonografii z uciskiem głowicą przykłada się celowo nacisk na żyłę: zdrowa żyła jest całkowicie podatna na ucisk, natomiast zakrzepnięta żyła nie ulega lub ulega tylko częściowemu spłaszczeniu.
Na początku na skórę nakłada się specjalny żel kontaktowy w celu poprawy transmisji fal dźwiękowych. Następnie głowica ultradźwiękowa jest przesuwana po zajętych odcinkach naczynia. Badanie jest bezbolesne i zwykle trwa około 20 minut.
Kolorowa ultrasonografia duplex to nieinwazyjne badanie ultradźwiękowe, które umożliwia kolorowe zobrazowanie struktur naczyniowych i przepływu krwi.
Pozwala to na wiarygodne wykrycie zwężeń naczyniowych, zamknięć lub zakrzepów. Dodatkowo można ocenić kierunek i prędkość przepływu krwi.
Tomografia komputerowa z angiografią płucną
Wielorzędowa tomografia komputerowa z angiografią płucną (CTPA) w dużej mierze zastąpiła scyntygrafię wentylacyjno-perfuzyjną w diagnostyce zatoru płucnego. Przyczyny to szeroka dostępność, szybkie wykonanie oraz wystarczająca czułość i swoistość, które uzasadniają użycie jako jedynego badania. Pozwala także na ocenę alternatywnych rozpoznań u wielu pacjentów bez dowodów zatoru płucnego.
CTPA można połączyć z flebografią CT, dzięki czemu rozpoznanie zarówno zatoru płucnego, jak i zakrzepicy żył głębokich można postawić przy jednym badaniu i jednorazowym podaniu kontrastu, chociaż nie jest to rutynowo wykonywane.
Flebografia
W wenografii (flebografii) dostęp uzyskuje się przez żyłę powierzchowną, do badań żył kończyn dolnych zwykle na grzbiecie stopy. Ponieważ nie jest wymagane nakłucie tętnicy, ryzyko związane z dostępem jest zazwyczaj mniejsze niż przy cewnikowej angiografii tętniczej.
Przebieg i informacje dla pacjenta:
„W tym badaniu uwidaczniamy żyły na zdjęciach rentgenowskich za pomocą środka kontrastowego. W tym celu dezynfekujemy skórę i wkładamy małą kaniulę do żyły powierzchownej. Następnie podajemy środek kontrastowy zawierający jod i wykonujemy kilka zdjęć rentgenowskich. Podczas wstrzyknięcia możesz krótko odczuć uczucie ciepła lub metaliczny smak. Prosimy starać się leżeć jak najbardziej nieruchomo podczas wykonywania zdjęć. W razie potrzeby poprosimy o zmianę pozycji. Na koniec usuwamy kaniulę i opatrujemy miejsce nakłucia.
Prosimy poinformować nas wcześniej o znanych reakcjach na środki kontrastowe, chorobach nerek lub tarczycy oraz o możliwej ciąży. Możliwe powikłania to zasinienie, krwawienie, zapalenie żył i reakcje na kontrast; rzadko mogą wystąpić zakrzepy lub uszkodzenie nerek. Ponadto badanie wiąże się z narażeniem na promieniowanie
W porównaniu z ultrasonografią flebografia (złoty standard) nie oferuje dodatkowych korzyści, jest jednak bardziej skomplikowana, niesie wyższe ryzyko powikłań (np. reakcje na kontrast, zakrzepowe zapalenie żył) i wiąże się z ekspozycją na promieniowanie. Dlatego stosuje się ją obecnie tylko w wyjątkowych przypadkach.
Echokardiografia
Zasadniczo echokardiografia jest zalecana rutynowo tylko u pacjentów z ciężką hipoksemią lub innymi objawami niewydolności hemodynamicznej.
Konsultacje
Kardiologia, Choroby Wewnętrzne
Leczenie
• Leczenie ambulatoryjne: u większości pacjentów z DVT oraz u pacjentów z ostrym zatorom płucnym o niskim ryzyku równie bezpieczne jak leczenie szpitalne
• Antykoagulacja: podstawa terapii, natychmiastowe rozpoczęcie nawet przy podejrzeniu DVT/PE (przed diagnostyką potwierdzającą)
• Antykoagulacja 3 miesiące: odwracalne czynniki ryzyka (grupa niskiego ryzyka)
• Antykoagulacja 6 miesięcy: idiopatyczna DVT lub czynniki ryzyka medycznego (grupa średniego ryzyka)
• Ciężkie upośledzenie hemodynamiczne: wskazanie do zabiegów reperfuzyjnych lub trombektomii chirurgicznej
• Pończochy uciskowe: zmniejszają ryzyko zespołu po zakrzepowego
bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOACs)
• Dabigatran (inhibitor trombiny), Rivaroksaban, Apiksaban, Edoksaban (inhibitory czynnika Xa)
• Zalecenie wytycznych: preferowane u pacjentów bez aktywnego nowotworu
• Zalety: skuteczne, bezpieczne, stałe dawkowanie, brak rutynowego monitorowania
• Dawkowanie Rivaroksabanu w ostrej DVT/PE
• Faza początkowa: 15 mg 2× dziennie przez 21 dni
• Leczenie podtrzymujące: następnie 20 mg 1× dziennie
• Dabigatran, Edoksaban → rozpoczynać dopiero po ≥ 5 dniach parenteralnej antykoagulacji (np. heparyna, LMWH, fondaparynuks)
• Bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOACs) należy unikać u pacjentów z niewydolnością nerek oraz u kobiet w ciąży lub karmiących piersią.
Heparyna
heparyna niefrakcjonowana
Dawka początkowa:
80 IU/kg bolus (88 kg) → 7.040 IU → 7.000 IU i.v. (zaokrąglone do najbliższych 500)
Następnie 18 IU/kg/h → 1.584 IU/h → 1.600 IU/h (zaokrąglone do najbliższych 100)
Dostosowanie według aPTT:
< 35 s → dodatkowy bolus 80 IU/kg, następnie +4 IU/kg/h
35–45 s → dodatkowy bolus 40 IU/kg, następnie +2 IU/kg/h
46–70 s → brak zmiany dawki
> 71 s → zmniejszyć dawkę
Enoksaparyna (heparyna drobnocząsteczkowa, LMWH):
1 mg/kg m.c. s.c. co 12 godzin (standard dla DVT/PE)
1,5 mg/kg m.c. s.c. raz na dobę (alternatywa, rzadziej stosowana)
aPTT odzwierciedla zmiany w wewnętrznej ścieżce kaskady krzepnięcia i służy do monitorowania terapii heparyną.
U pacjentów z DVT leczonych heparyną aPTT powinno być kontrolowane po 6, (12) i 24 godzinach.
Heparyna → Antidotum: siarczan protaminy
|
Trombocytopenia związana z heparyną (HAT) vs. trombocytopenia indukowana przez heparynę (HIT) |
||
|
Charakterystyka |
HAT |
HIT |
|
Przyczyna |
bezpośredni wpływ heparyny na funkcję płytek krwi |
reakcja immunologiczna (przeciwciała przeciwko kompleksowi PF4‑heparyna) |
|
Początek |
natychmiastowy (w ciągu 1–2 dni od rozpoczęcia terapii) |
zwykle 5–14 dni po rozpoczęciu, rzadko „szybkie wystąpienie HIT” <24 h przy wcześniejszej ekspozycji |
|
Liczba płytek krwi |
nieznaczny spadek, zwykle > 100 000/mm³ |
Spadek o > 50% wartości wyjściowej, często < 100 000/mm³ |
|
Ciężkość |
łagodna, samoograniczająca się |
ciężka, postępująca |
|
Znaczenie kliniczne |
zwykle bez powikłań |
wysokie ryzyko zakrzepów żylnych i tętniczych |
|
Terapia |
zwykle brak konieczności, heparynę można kontynuować |
natychmiastowe odstawienie heparyny, przejście na alternatywne przeciwzakrzepowe leczenie (np. argatroban, danaparoid, DOAC) |
Antagoniści witaminy K
Parenteralną terapię przeciwzakrzepową rozpoczyna się szybko działającym środkiem, takim jak heparyna niefrakcjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa (HBPM) lub fondaparynuks, który podaje się przez co najmniej 5 dni i łączy z warfaryną/fenprokumonem.
• Warfaryna (Coumadin®) → zwykle start 5 mg/dzień p.o. (standard w USA)
• Fenprokumon (Marcumar®, Falithrom®) → zwykle 1–3 mg/dzień
• Docelowy zakres INR (dla DVT/PE, migotania przedsionków): 2,0 – 3,0
• Dla sztucznych zastawek serca: INR 2,5 – 3,5
INR odzwierciedla zmiany w układzie zewnętrznym kaskady krzepnięcia i służy do monitorowania doustnej antykoagulacji antagonistami witaminy K (np. warfaryna, fenprokumon).
Fenprokumon jest silniejszy i ma prawie czterokrotnie dłuższy okres półtrwania niż warfaryna, dlatego wymagana jest niższa dawka leku!
• Antagoniści witaminy K: przenikają przez łożysko
• Tygodnie ciąży 6–12: ryzyko embriopatii
• Hipoaplazja nosa
• Zaburzenie zwapnienia nasad (stippling)
• Późna ciąża: ryzyko krwawienia płodu
Antagoniści witaminy K → Antidotum: witamina K
Powikłania
Możliwe późne powikłania VTE obejmują zespół pozakrzepowy, nawracające zdarzenia zakrzepowo‑zatorowe oraz przewlekłe zakrzepowo‑zatorowe nadciśnienie płucne.
|
Skala decyzyjna kliniczna do oceny prawdopodobieństwa DVT |
||
|
Cecha kliniczna |
Punkty |
|
|
Aktywna choroba nowotworowa (leczenie w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub opieka paliatywna) |
1 |
|
|
Paraliż, niedowład lub niedawna unieruchomienie kończyny dolnej z powodu gipsu |
1 |
|
|
Długotrwały leżak > 3 dni lub poważna operacja w ciągu ostatnich 3 miesięcy z znieczuleniem |
1 |
|
|
Bolesność ograniczona do przebiegu żył głębokich nogi |
1 |
|
|
Obrzęk całej kończyny dolnej |
1 |
|
|
Obrzęk łydki > 3 cm w porównaniu z asymptomatyczną stroną (mierzone 10 cm poniżej guzowatości kości piszczelowej) |
1 |
|
|
Obrzęk pitting ograniczony do objawowej kończyny |
1 |
|
|
Śródskórne żyły oboczne (nieżylaki) |
1 |
|
|
Wcześniej udokumentowana zakrzepica żył głębokich |
1 |
|
|
Alternatywna diagnoza co najmniej tak prawdopodobna lub bardziej prawdopodobna niż DVT |
–2 |
|
|
Interpretacja Wynik ≤ 0 → niskie prawdopodobieństwo Wynik 1–2 → umiarkowane prawdopodobieństwo Wynik ≥ 3 → wysokie prawdopodobieństwo |
||
|
Reguła predykcyjna do oceny prawdopodobieństwa zatoru płucnego (PE) — Punkty |
Punkty |
|
Wcześniejsze żylne zdarzenie zakrzepowo‑zatorowe (VTE) |
1,5 |
|
Nowotwór |
1 |
|
Ostatnia operacja lub unieruchomienie |
1,5 |
|
Krwioplucie |
1 |
|
Częstość akcji serca > 100/min |
1,5 |
|
Objawy kliniczne DVT |
3 |
|
Alternatywna diagnoza mniej prawdopodobna niż PE |
3 |
|
< 2 punkty → niskie prawdopodobieństwo 2–6 punktów → pośrednie prawdopodobieństwo > 6 punktów → wysokie prawdopodobieństwo |
|
Do połowy pacjentów z pierwszym epizodem VTE nie ma rozpoznawalnych czynników ryzyka; w takich przypadkach określa się je jako nieprowokowane lub idiopatyczne VTE.
Czynniki ryzyka zakrzepicy
1. Dziedziczne czynniki ryzyka
• Niedobór antytrombiny, niedobór białka C, niedobór białka S, mutacja czynnika V Leiden
2. Nabywane czynniki ryzyka
• Starszy wiek, wcześniejsze VTE, nowotwory, otyłość
3. Czynniki wyzwalające (triggery)
• Operacja, unieruchomienie, ciąża, estrogeny
Dodatkowo
Imiona:
Gerta Altmann, Anna Fischer
Wywiad rodzinny:
Ma ośmioletnie dziecko poruszające się na wózku inwalidzkim. Dziecko chciało mieć zwierzę, najlepiej psa, ale rodzina nie mogła trzymać psa. Zamiast tego kupili świnkę morską, która przeniosła grzybicze zakażenie skóry głowy.
Ojciec: zmarł na zawał serca
Leki:
Dolculax
Preparat ziołowy na objawy menopauzy
Pytania
1. Aktualnie nie mamy dostępnych łóżek w szpitalu — jak byś postąpił/a?
W takim przypadku oceniłbym/oceniłabym, czy hospitalizacja jest absolutnie konieczna. Jeśli tak, przetransportowałbym/poprzesłałabym pacjenta do odpowiedniego pobliskiego szpitala. Najpierw jednak powinniśmy potwierdzić dostępność łóżka tamże.
2. Jak leczyłbyś/łabyś żylaki?
Terapia podstawowa to terapia uciskowa, ćwiczenia i redukcja masy ciała. Przy objawach lub powikłaniach można rozważyć skleroterapię, zabiegi endowenozowe lub metody chirurgiczne, takie jak stripping żyły.
3. A gdyby bólowi towarzyszyła bladość?
Należałoby wtedy rozważyć ostry zaburzenie krążenia tętniczego. W takim przypadku konieczna byłaby natychmiastowa konsultacja chirurgii naczyniowej, diagnostyka naczyniowa (np. duplex, angiografia) i szybkie leczenie obejmujące antykoagulację lub reewaskularyzację.
4. Co należy wziąć pod uwagę przed podaniem środka kontrastowego (CM)?
• Funkcja nerek
• Alergie
• Funkcja tarczycy
• Przyjmowanie leków – np. metformina
• Nawodnienie
5. Jakie przyrządy są zwykle potrzebne do badania klinicznego przy podejrzeniu ulcus cruris lub zakrzepicy żył głębokich (DVT)?
• Stetoskop – do oceny stanu układu sercowo-naczyniowego.
• Miarka krawiecka – do porównania obwodu kończyny (jednostronny obrzęk w DVT).
• Latarka lub lampa zabiegowa – do oględzin rany.
• Rękawiczki – do ochrony podczas bezpośredniej inspekcji lub palpacji.
• Termometr – do wykrycia podwyższonej temperatury ogólnoustrojowej (gorączka).
• Sterylne pincety i wymazy – do delikatnego oczyszczenia i oceny rany przy owrzodzeniach.
6. Jak mierzy się obwód kończyn dolnych?
Jeśli podejrzewa się zakrzepicę żył głębokich (DVT), obwód podudzia należy mierzyć taśmą mierniczą 10 cm poniżej guzowatości piszczeli.
• Kolory wskazują kierunek przepływu krwi:
• Czerwony oznacza przepływ krwi w kierunku sondy
• Niebieski oznacza przepływ krwi od sondy
Kolory nie mają nic wspólnego z zawartością tlenu.
7. Czym jest hemofilia?
Hemofilia to wrodzone zaburzenie krzepnięcia spowodowane niedoborem czynników krzepnięcia (najczęściej czynnika VIII w hemofilii A lub czynnika IX w hemofilii B). Prowadzi do zwiększonej skłonności do krwawień samoistnych lub pourazowych, szczególnie do stawów i mięśni.
Notatki
BMI
Wskaźnik masy ciała (BMI)
Definicja i obliczanie: BMI jest względną miarą oceny masy ciała w stosunku do wzrostu. Oblicza się go z masy ciała w kilogramach podzielonej przez kwadrat wzrostu w metrach (kg/m²).
Sura
Sura (łydka)
Opis anatomiczny: Sura oznacza tylną część podudzia, potocznie nazywaną łydką. Rozciąga się od podudzia poniżej kolana do górnego stawu skokowego.
Planta pedis
Planta pedis (podeszwa stopy)
Opis anatomiczny: Planta pedis oznacza dolną, obciążaną powierzchnię stopy, czyli podeszwę.
Hipertermia
Hipertermia
Definicja: Hipertermia oznacza podwyższoną temperaturę; może być ogólnoustrojowa (gorączka) lub zlokalizowana w obszarze ciała.
Dusznica
Duszność
Subiektywnie odczuwane uczucie braku powietrza, obejmujące od łagodnego dyskomfortu oddechowego do ciężkiej zadyszki. Częstymi przyczynami są choroby płuc, niewydolność serca i skutki ogólnoustrojowe w chorobach. Ważne są szczegóły dotyczące początku, zależności od wysiłku, występowania w spoczynku oraz objawów towarzyszących. W obecnym kontekście odnotowano brak duszności.
Obrzęk lub uczucie nacisku w dole podkolanowym
Obrzęk lub uczucie nacisku w dole podkolanowym
Wyczuwalny lub widoczny obrzęk za kolanem może wskazywać na torbiel podkolanową (torbiel Bakera), sprzyjaną przez wysięk stawowy lub chorobę stawu kolanowego. Do różnicowania należą zakrzepica żył, guzy tkanek miękkich lub zapalenie kaletek. Objawy towarzyszące, takie jak zaczerwienienie, wzrost temperatury czy nagłe nasilanie bólu, mogą zwiększać pilność postępowania.
dobrze odgraniczony, ciepły rumieniowy obszar
Dobrze odgraniczony, ciepły rumieniowy obszar
Wyraźnie odgraniczony, czerwony i ogrzany obszar skóry jest typowy dla róży (powierzchowny bakteryjny stan zapalny skóry). Charakterystyczne są szybkie szerzenie się, wyraźna granica od zdrowej skóry i często towarzysząca gorączka lub objawy ogólnoustrojowe. Należy różnicować z głębszym zapaleniem tkanki łącznej (cellulitis) oraz innymi zapalnymi lub naczyniowymi zmianami skórnymi.
Owrzodzenia
Owrzodzenia
Owrzodzenia to miejscowo ograniczone ubytki skóry lub błony śluzowej z utratą tkanki, które mogą powstać wskutek ucisku, zaburzeń perfuzji, zakażenia lub przyczyn neuropatycznych. Na stopie owrzodzenia często występują wtórnie przy niewłaściwym ustawieniu, zaburzeniach czucia (parestezje/hipestezja) lub zmianach paznokci i mają znaczenie kliniczne ze względu na ryzyko zakażenia i upośledzonego gojenia.
Niewłaściwe ustawienie
Nieprawidłowe ustawienie
Niewłaściwe ustawienie oznacza nieprawidłową pozycję części ciała lub struktury. Na stopie takie ustawienie może prowadzić do zmienionego rozkładu nacisku, powstawania punktów ucisku i w konsekwencji zwiększonego ryzyka uszkodzeń skóry lub owrzodzeń. W ocenie klinicznej ważne jest dokładne określenie lokalnej pozycji i wpływu na strefy obciążeniowe.
Parestezje
Parestezje
Parestezje to niebolesne, nieprawidłowe odczucia, takie jak mrowienie, ‘igiełki’ lub kłucie, występujące bez zewnętrznego bodźca. Często wskazują na zaburzenie nerwów czuciowych i występują szczególnie w polineuropatiach obwodowych w kończynach dystalnych.
Hipestezja
Hipestezja
Hipestezja opisuje zmniejszoną zdolność czuciową skóry na dotyk, temperaturę lub ból. Takie deficyty czuciowe mogą prowadzić do niezamierzonych urazów lub opóźnionego wykrycia rany i są typowym objawem uszkodzenia nerwów obwodowych.
Polineuropatia
Polineuropatia
Definicja i cechy kliniczne: Polineuropatia to choroba, w której jednocześnie zajętych jest wiele nerwów obwodowych. Zwykle występuje symetrycznie i przeważa w dystalnych częściach rąk i stóp, z objawami takimi jak parestezje, utrata czucia, piekący ból lub osłabienie mięśniowe.
Przyczyny i diagnostyka: Częstymi wyzwalaczami są przewlekłe zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca), długotrwałe nadużywanie alkoholu lub niedobór niektórych witamin z grupy B (np. witamina B12). Diagnostyka obejmuje badanie kliniczne i w razie potrzeby badania elektrofizjologiczne w celu potwierdzenia i klasyfikacji.
Zakrzepy
Zakrzepica – patogeneza i czynniki ryzyka
Zakrzepica oznacza powstanie skrzepliny (trombu) w naczyniu, która może ograniczać lub blokować przepływ krwi. Zakrzepice żylne często prowadzą do obrzęku, bólu i zaczerwienienia w zajętym obszarze; zakrzepice tętnicze powodują ostre niedokrwienie. Do istotnych czynników ryzyka należą długotrwałe unieruchomienie po operacji, podróże na długich dystansach, nowotwory, choroby serca i zaburzenia krzepnięcia.
Koagulopatie
Koagulopatia – zaburzenia krzepnięcia krwi
Koagulopatie obejmują choroby lub stany zmieniające prawidłowe krzepnięcie krwi. Może to objawiać się zwiększoną skłonnością do krwawień lub w niektórych przypadkach zwiększoną tendencją do zakrzepów, w zależności od przyczyny. Przyczynami są wrodzone wady czynników, choroba wątroby, niedobór witaminy K, działanie leków i nowotwory. W wywiadzie ważne jest odnotowanie znanych koagulopatii, ponieważ wpływają one na ryzyko krwawienia, a częściowo także zdarzeń zakrzepowych.
radykularna symptomatologia
Radykularna symptomatologia – podrażnienie korzenia i ból korzeniowy
Radykularna symptomatologia wynika z podrażnienia lub ucisku korzenia nerwowej rdzeniowej, często z powodu wypukliny krążka międzykręgowego lub zwężenia otworu międzykręgowego. Charakterystyczne są ostre lub piekące bóle promieniujące wzdłuż dermatomu do ramienia lub nogi. Mogą towarzyszyć zaburzenia czucia, zmiany odruchów lub osłabienie mięśniowe. Deficyty neurologiczne zależne od segmentu pomagają odróżnić to od bólu kręgosłupa o lokalnym charakterze.
Zaparcia
Zaparcia – definicja i możliwe powikłania
Zaparcia to utrzymujące się trudności lub rzadziej występujące wypróżnienia niż zwykle. Typowymi objawami towarzyszącymi są twarde stolce, uczucie pełności i dyskomfort brzucha. Długotrwałe lub nasilone zaparcia mogą prowadzić do powikłań, takich jak szczeliny odbytu czy hemoroidy. W wywiadzie należy pytać o czas trwania, możliwe wywołujące leki i objawy towarzyszące.
Żylaki
Żylaki (varices)
Definicja i patomechanizm:
Żyły żylakowate to trwale rozszerzone i często kręte żyły powierzchowne, które najczęściej występują w kończynach dolnych. Zwykle spowodowane są niewydolnością zastawek żylnych, przez co krew żylna cofa się i zalega w zajętych naczyniach.
Obraz kliniczny i czynniki ryzyka:
Objawy obejmują uczucie ciężkości lub napięcia, ból zależny od wysiłku, obrzęk oraz widoczne, kręte żyły. Przewlekłe przypadki mogą prowadzić do zmian skórnych i predyspozycji do owrzodzeń. Czynniki predysponujące to długotrwałe stanie, nadwaga, wpływy hormonalne, wiek, ciąża i predyspozycje rodzinne.
Zasady leczenia:
Początkowo rozważa się środki zachowawcze, takie jak noszenie medycznych pończoch uciskowych, regularne ćwiczenia, uniesienie nóg i modyfikacja forsownych czynności. Przy utrzymujących się lub zaawansowanych zmianach dostępne są także zabiegi małoinwazyjne (np. skleroterapia, ablacja endowenowa) lub interwencje chirurgiczne.
mmHg
mmHg — milimetry słupa rtęci
łojotokowy
Łojotokowe zapalenie skóry
Obraz kliniczny:
Łojotokowe zapalenie skóry to przewlekła zapalna dermatoza, która preferencyjnie występuje w miejscach o dużej gęstości gruczołów łojowych, takich jak owłosiona skóra głowy, twarz i okolice za uszami.
Cechy kliniczne i czynniki wywołujące:
Zazwyczaj rozpoznawalne jest po łusce o tłustym wyglądzie towarzyszącej zaczerwienieniu i czasem świądowi. Czynnikami przyczyniającymi się mogą być stres psychiczny, zimna pogoda, zwiększone pocenie się oraz kolonizacja drożdżakami z rodzaju Malassezia.
Podejścia terapeutyczne:
Leczenie zwykle obejmuje miejscowo działające leki przeciwgrzybicze na skórę głowy i skórę oraz w razie potrzeby krótkotrwałe stosowanie łagodnych kortykosteroidów miejscowych; dodatkowo zalecana jest pielęgnacja skóry dostosowana do jej typu.
Tendowaginitis
Zapalenie pochewki ścięgna (tendowaginitis/tenosynovitis)
Definicja i przyczyna:
W zapaleniu pochewki ścięgna (tenosynowitis) dochodzi do zapalenia pochewki ścięgna, która otacza ścięgno i ułatwia jego ruchy ślizgowe. Często powstaje w wyniku przeciążenia powtarzalnego lub monotonnych wzorców ruchu.
Objawy:
Typowe dolegliwości to miejscowy ból, obrzęk, zaczerwienienie oraz odczucie tarcia lub skrzypienia przy ruchu; funkcja zajętej kończyny może być ograniczona.
Leczenie:
Środki początkowe obejmują odpoczynek i modyfikację obciążenia, fizjoterapię, ewentualnie leki przeciwzapalne oraz w razie potrzeby ortezy do unieruchomienia; w wybranych przypadkach rozważa się leczenie inwazyjne.
Śródstopie
Śródstopie (metatarsus)
Budowa i funkcja: Śródstopie składa się z pięciu kości śródstopia (ossa metatarsalia I–V) i wraz z przyległymi kośćmi stopy tworzy łuki podłużne i poprzeczne stopy. Przenosi obciążenia podczas stania oraz w fazie odbicia przy chodzeniu lub bieganiu.
Ciąża pozamaciczna
Ciąża pozamaciczna (EP)
Definicja i lokalizacja: Ciąża pozamaciczna występuje, gdy zarodek zagnieżdża się poza jamą macicy. Najczęstszą lokalizacją zagnieżdżenia jest jajowód; rzadziej występują lokalizacje jajnikowe, brzuszne lub szyjkowe.
Znaczenie kliniczne i powikłania: EP może prowadzić do pęknięcia jajowodu z krwawieniem do jamy brzusznej i w ciężkich przypadkach spowodować wstrząs krwotoczny. EP może również mieć długotrwały wpływ na płodność.
Zasady leczenia: Leczenie zależy od stanu klinicznego pacjentki i ustaleń diagnostycznych. Opcje obejmują leczenie zachowawcze medyczne (np. terapia systemowa w odpowiednich przypadkach) oraz zabiegi chirurgiczne, takie jak operacje oszczędzające jajowód lub usunięcie zajętych struktur. Wybór procedury zależy od stabilności, lokalizacji i chęci zachowania płodności w przyszłości.
Votum plus 20
Votum plus 20
Skład i grupa: Votum plus jest lekiem złożonym zawierającym bloker receptora angiotensyny II (olmesartan medoxomil) oraz diuretyk tiazydowy (hydrochlorotiazyd).
Mechanizm działania i wskazanie: Składniki aktywne uzupełniają się w działaniu obniżającym ciśnienie krwi: bloker receptora angiotensyny II hamuje skurcz naczyń i efekt objętościowy układu renina‑angiotensyna, a diuretyk zmniejsza objętość wewnątrznaczyniową. Preparat stosowany jest w leczeniu nadciśnienia tętniczego.
Ważne ryzyko i monitorowanie: Działania niepożądane mogą obejmować zawroty głowy, ból głowy oraz zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. zmiany elektrolitowe indukowane przez diuretyk). Przy rozpoczynaniu leczenia lub zmianie dawki należy monitorować ciśnienie krwi, elektrolity i czynność nerek. Produkty z tej klasy są przeciwwskazane w ciąży.
Decoderm
Decoderm
Klasa leku i zastosowanie: Decoderm jest miejscowo stosowanym glikokortykosteroidem, który wykazuje działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe. Stosowany jest krótko w leczeniu zapalnych chorób skóry, na przykład w atopowym zapaleniu skóry, zapaleniu alergicznym lub kontaktowym.
Instrukcje stosowania i środki ostrożności: Decoderm jest przeznaczony do stosowania miejscowego; rozległe, długotrwałe stosowanie lub zastosowanie pod opatrunki może zwiększyć wchłanianie ogólnoustrojowe. Przy długotrwałym stosowaniu mogą wystąpić miejscowe działania niepożądane, takie jak atrofia skóry, rozstępy lub teleangiektazje. Należy zachować szczególną ostrożność przy występowaniu oznak zakażeń skóry, niektórych zapalnych dermatoz, takich jak trądzik różowaty czy zapalenie okołoustne, oraz u dzieci.
Ibuprofen
Grupa: Niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ).
Mechanizm działania: Hamuje enzymy cyklooksygenazy, zmniejszając w ten sposób powstawanie mediatorów zapalnych i bólowych zależnych od prostaglandyn.
Działanie: Ma działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne.
Ważne ryzyko i uwagi: Częste działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego (np. dyspepsja, owrzodzenia, krwawienia z przewodu pokarmowego). Mogą wystąpić reakcje alergiczne; u pacjentów z predyspozycją astmatyczną istnieje zwiększone ryzyko pogorszenia. Długotrwałe lub wysokodawkowe stosowanie może wpływać na czynność nerek i ryzyko sercowo-naczyniowe. Aby zmniejszyć dolegliwości żołądkowo-jelitowe, rozważa się przyjmowanie z jedzeniem; przed zastosowaniem należy sprawdzić indywidualne przeciwwskazania.
Movicol
Grupa: Środek osmotyczny przeczyszczający (polietylenoglikol/macrogol).
Mechanizm działania: Wiąże wodę w świetle jelita i w ten sposób zwiększa objętość stolca oraz jego konsystencję poprzez działanie osmotyczne.
Zastosowanie: Stosowany w objawowym leczeniu zaparć i ułatwianiu wypróżnień; stosować tylko przy wskazaniu medycznym lub terapeutycznym.
Ważne ryzyko i uwagi: Może powodować wzdęcia, skurcze brzucha lub biegunkę. Przeciwwskazany przy podejrzeniu mechanicznej niedrożności jelit lub ciężkiego zaburzenia motoryki jelit; przy nasilonych zaburzeniach elektrolitowych lub ciężkiej chorobowości wymagana jest ocena lekarska.
Pack years
Definicja: Pack years to jednostka kumulacyjnej ekspozycji na tytoń. Zwykle stosowany wzór obliczeniowy to: (liczba papierosów palonych dziennie ÷ 20) × liczba lat palenia.
Obliczenie dla opisanego pacjenta: Przy około 20 papierosach dziennie przez 30 lat wynik to (20 ÷ 20) × 30 = 30 pack years.
Znaczenie: Pack years służą do oszacowania ryzyka chorób związanych z paleniem, takich jak POChP czy choroba sercowo-naczyniowa, i są istotne dla oceny profilaktycznej oraz diagnostycznej.
Pediculosis capitis
Definicja: Pediculosis capitis oznacza inwazję owłosionej skóry głowy przez wesz głowową (Pediculus humanus capitis).
Transmisja: Do zakażenia dochodzi głównie przez bezpośredni kontakt głowa‑głowa; rzadziej przez wspólne przybory do włosów, czapki lub ręczniki.
Obraz kliniczny i konsekwencje: Typowy jest intensywny świąd skóry głowy oraz stwierdzenie jaj wesz (gnid) na włosach; jeśli nieleczone, drapanie może prowadzić do wtórnych infekcji bakteryjnych. Przy stwierdzeniu inwazji należy rozważyć leczenie bliskich kontaktów i środki higieny gospodarstwa domowego.
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych
Definicja
Zapalenie żył powierzchownych (zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych) to zapalna zmiana żył powierzchownych, która często wiąże się z miejscowym tworzeniem się skrzepu.
Cechy kliniczne
Typowe objawy to miejscowy ból, wyczuwalna linijna stwardnienie wzdłuż zajętej żyły oraz zaczerwienienie i ocieplenie skóry nad żyłą. Sporadycznie występują obrzęk i tkliwość przy ucisku.
Znaczenie
Zwykle jest to ograniczony stan powierzchowny; jednak konieczna jest ocena, jeśli objawy się rozszerzają lub występują oznaki zajęcia naczyń głębokich.
Róża (erysipelas)
Krótka definicja
Róża to ostre bakteryjne zapalenie skóry i powierzchownych naczyń chłonnych.
Patogeny i rozwój
Jako przyczynę wymienia się głównie paciorkowce β-hemolizujące grupy A, takie jak Streptococcus pyogenes. Bakterie zwykle wnikają do tkanek i naczyń chłonnych przez drobne uszkodzenia skóry.
Obraz kliniczny
Charakterystyczne jest zwykle ostro odgraniczone, intensywnie zaczerwienione pole skóry z obrzękiem, zwiększonym ociepleniem i bólem. Często występują ogólne objawy towarzyszące, takie jak gorączka, dreszcze i powiększenie węzłów chłonnych.
Aspekty leczenia
Leczenie zasadniczo polega na celowanej antybiotykoterapii; środki wspomagające, takie jak chłodzenie, uniesienie zajętej kończyny i leki przeciwbólowe, mogą przynieść ulgę.
Zespół poudarowy zakrzepowy (post‑thrombotic syndrome)
Definicja
Zespół poudarowy zakrzepicy (post-thrombotic syndrome) to przewlekłe następstwo po zakrzepicy żył głębokich, spowodowane trwałym uszkodzeniem zastawek żylnych i zaburzeniem odpływu żylnego.
Objawy kliniczne
Osoby dotknięte skarżą się na utrzymujący się obrzęk, ból lub uczucie ciężkości w zajętej kończynie. Z upływem czasu mogą pojawić się zmiany skórne, a w ciężkich przypadkach owrzodzenia goleni (owrzodzenie żylne) mogą wystąpić.
Klasyfikacja patofizjologiczna
Dolegliwości wynikają z połączenia nadciśnienia żylnego i zmniejszonej funkcji zastawek po uszkodzeniu zakrzepowym.
Ciśnienie krwi
Definicja terminu
Ciśnienie krwi oznacza ciśnienie krwi krążącej w naczyniach tętniczych.
Elementy urządzenia do pomiaru
Do ręcznego pomiaru ciśnienia krwi zwykle używa się mankietu do napompowania, gruszki do pompowania i manometru do odczytu ciśnienia oraz stetoskopu do osłuchiwania. Alternatywnie stosowane są urządzenia zautomatyzowane.
Częstość oddechów
Częstość oddechów
Opis: Liczba oddechów na minutę, istotny parametr życiowy.
Klasyfikacja: U dorosłych norma to około 12–20 oddechów na minutę. Przyspieszony oddech nazywa się tachypneą (> 20/min), spowolniony oddech nazywa się bradypneą (< 12/min).
Saturacja tlenu
Saturacja tlenu (SpO2)
Zasada pomiaru: Obwodową saturację tlenu mierzy się nieinwazyjnie za pomocą pulsoksymetru, zwykle na palcu lub płatku ucha. Urządzenie szacuje procent hemoglobiny przenoszącej tlen.
Interpretacja i ograniczenia: Pomiar daje szybkie informacje o wysyceniu tlenem, ale zależy od perfuzji, ruchu, lakieru na paznokciach i zakłóceń (np. ekspozycja na tlenek węgla może zafałszować wyniki). Wyniki należy zawsze oceniać w kontekście obrazu klinicznego.
Temperatura
Temperatura
Miejsca pomiaru: Temperaturę ciała można mierzyć w różnych miejscach, w tym doodbytniczo, doustnie i pachowo. Wybór miejsca pomiaru wpływa na wartość zmierzoną.
CRP
CRP (białko C‑reaktywne)
Funkcja: CRP jest białkiem ostrej fazy syntetyzowanym w wątrobie, którego stężenie wzrasta w procesach zapalnych.
Zastosowanie kliniczne: Pomiar CRP służy jako nieswoisty marker zapalenia wspierający diagnostykę i monitorowanie. Podwyższone wartości wskazują na reakcję zapalną, ale nie określają jej przyczyny.
OB
OB — odczyn opadania erytrocytów
Definicja i zasada pomiaru: OB wskazuje, jak daleko krwinki czerwone opadają w probówce z antykoagulantem w ciągu jednej godziny. Wynik podawany jest w millimeters per hour.
Podłoże fizjologiczne: Osadzanie się erytrocytów jest głównie wpływane przez zmiany białek osocza (np. fibrynogen, immunoglobuliny); ich zwiększone stężenia przyspieszają opadanie.
Znaczenie kliniczne: OB jest nieswoistym parametrem laboratoryjnym w stanach zapalnych lub prozapalnych i może być używany do monitorowania. Nie daje przyczynowej diagnozy i powinien być interpretowany wraz z innymi markerami zapalenia oraz oceną kliniczną.
D-dimery
D-dimery
Definicja: D-dimery są produktami rozkładu skrzyżowanego fibryny powstającymi, gdy fibryna jest rozszczepiana przez układ fibrynolityczny (plazminę).
Znaczenie i zastosowanie: Podwyższone stężenia D-dimerów wskazują na aktywację krzepnięcia i fibrynolizy. Pomiar często stosuje się do oceny aktywności zakrzepowej; ze względu na wysoką czułość i ograniczoną swoistość wykorzystywany jest głównie do wykluczania głębokiej choroby zakrzepowo-zatorowej lub zatorowości płucnej przy niskim do umiarkowanego prawdopodobieństwie przedtestowym.
Czynniki wpływające: Wiele stanów niezakrzepowych (np. zapalenie, niedawna operacja, nowotwory, ciąża, wiek) może podnosić poziomy D‑dimerów, dlatego interpretacja zależy od kontekstu.
PacjentZwrot grzecznościowy: Szanowny Panie/Szanowna Pani Starszy lekarzu ……….., Chciałbym przedstawić pacjentkę Panią Elisabeth Altmann. |
Data12/09/2025 |
| Wiek 57 lat | Waga 88 kg | Wzrost 166 cm |
Alergie (słowa kluczowe)
Amoksycylina → pokrzywka
Nietolerancja laktozy → dolegliwości brzuszne (biegunka, ból)
Substancje / leki (słowa kluczowe)
Nikotyna: 20 papierosów/dzień przez 30 lat (≈20 pack‑years)
Alkohol: okazjonalne wino/piwo
Narkotyki: zaprzecza
Historia społeczna (słowa kluczowe)
Zawód: urzędnik w urzędzie skarbowym
Stan cywilny: w drugim małżeństwie od 15 lat
mieszka z 9‑letnim synem wychowankiem (pediculosis capitis 2 tygodnie temu, leczone Nyda® i grzebieniem do gnid)
Wywiad rodzinny (słowa kluczowe)
Ojciec: zaburzenie krążenia krezkowego, zmarł w wieku 75 lat.
Matka: 70 lat, dom opieki; żylaki, koksartroza z endoprotezą stawu biodrowego i re‑TEP po zakażeniu, znane zaburzenia krzepnięcia
Leki (słowa kluczowe)
Votum plus® 20/12,5 mg 1-0-0
Decoderm® krem w razie potrzeby
Femoston przez 6 miesięcy 1-0-0
Ibuprofen 400 mg tabletki w razie potrzeby
Movicol® w razie potrzeby
Historia (zdania pełne)
57‑letnia pacjentka zgłosiła się do naszej poradni po skierowaniu przez lekarza rodzinnego z powodu ostrego, postępującego, ciągnącego bólu lewej kończyny dolnej, trwającego od dwóch dni.
Ból promieniuje do łydki i aż do podeszwowej części stopy. W spoczynku natężenie bólu wynosi około 5/10, przy wysiłku do 7/10.
Pacjentka podała, że ledwo obciąża kończynę, zarówno podczas chodzenia, jak i wstawania; uniesienie łagodzi dolegliwości.
W badaniu przedmiotowym widoczna jest błyszcząca skóra z czerwonawo‑niebieskim zabarwieniem, hipertermia i różnica obwodów.
Od roku występują dodatkowo zmiany troficzne (egzema) po lewej stronie.
Dusznica i ból w klatce piersiowej zostały wykluczone.
Wywiad wegetatywny bez istotnych odchyleń poza zaparciami.
Poniższe są istotne Choroby współistniejące: żylaki od 20 lat, nadciśnienie tętnicze od 12 lat (dobrze kontrolowane), łojotokowe zapalenie skóry, zapalenie pochewki ścięgna lewej ręki, złamanie i zerwanie więzadeł śródstopia lewego po upadku z roweru 12 lat temu.
Operacje przebyte: laparotomia z histerektomią i prawostronną ooforektomią z powodu ciąży ektopowej 20 lat temu.
Ginekologia: menopauza od 9 lat; tabletki antykoncepcyjne (Jaz®) przez 6 miesięcy z powodu objawów klimakterium.
Podejrzenie rozpoznania – rozpoznania różnicowe (zdania pełne)
Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego przemawia wiele za zakrzepicą żył głębokich lewej kończyny dolnej (DVT).
Czynnikami ryzyka są otyłość, nadużywanie nikotyny, żylaki oraz przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.
W różnicowaniu możliwe jest chromanie przestankowe z bólem zależnym od wysiłku oraz powierzchowny zakrzepowe zapalenie żył z miejscowym bólem, wyczuwalnym pasmem żylnym i zaczerwienieniem skóry.
Dalsze postępowanie – terapia (zdania pełne)
Należy wykonać ultrasonografię kompresyjną (duplex) żył głębokich kończyny dolnej.
Dodatkowo zalecane jest oznaczenie D‑dimerów, panelu krzepnięcia oraz innych parametrów laboratoryjnych.
Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, rozpocznie się leczenie przeciwzakrzepowe.
Równocześnie wskazane są odpowiednie leki przeciwbólowe i uniesienie kończyny.
Ponadto zalecane jest doradztwo w zakresie rzucenia palenia i redukcji masy ciała.
Podpis
Imię Nazwisko
Z poważaniem
1. Wiek
2. Główna dolegliwość
1. zazwyczaj powyżej 50 roku życia
(U do połowy pacjentów: nieprowokowana lub idiopatyczna VTE)
2. Nagły początek i postępujący ból lewego podudzia ± promieniujący do łydki i stopy.
3. Objawy towarzyszące
3.
Ograniczenie ruchomości z powodu bólu, kończyna jest prawie nieobciążalna.
Błyszcząca skóra z czerwonawo-niebieskim zabarwieniem
Miejscowa hipertermia
Miękki, odciskowy obrzęk
Ustępowanie dolegliwości po uniesieniu kończyny.
4. Podejrzenie zatorowości płucnej
4. Duszność, tachypnoe, tachykardia, ból w klatce piersiowej, lęk, krwioplucie, hipotonia, hipoksemia i zmniejszony rzut serca, centralna i obwodowa sinica oraz rytm galopowy
5. Czynniki ryzyka
Wrodzone czynniki ryzyka:
• Niedobór antytrombiny, niedobór białka C, niedobór białka S, mutacja czynnika V Leiden
Nabyte czynniki ryzyka:
• Wyższy wiek, wcześniejsza VTE, nowotwory, otyłość, palenie tytoniu, żylaki
6. Czynniki wyzwalające
(wyzwalacze)
Operacja, unieruchomienie (> 3 dni), ciąża, estrogeny, niedawna podróż (w ciągu 2 tygodni, czas ≥ 4 godzin) → aktywacja komórek śródbłonka, zastój (zwolnienie przepływu krwi), hiperkoagulacja (zwiększona krzepliwość)
Składniki triady Virchowa
7. Badanie fizykalne
7. Parametry życiowe
Inspekcja/palpacja: obrzęk w dole podkolanowym, erytem, sinica, żylaki, obrzęki odciskowe
Pulsacje obwodowe, bolesność przy ucisku wzdłuż przebiegu żył
Porównanie obu kończyn (obwód, temperatura skóry, kolor skóry)
8. Pomiar obwodu kończyny
Porównanie obu podudzi
Punkt pomiarowy: 10 cm poniżej guzowatości piszczeli
Wykonanie za pomocą miary
9. Badania specjalistyczne
Objaw Homansa: pozytywny, jeśli przy wyprostowanej kończynie podczas biernego zgięcia grzbietowego stopy występuje ból w łydce.
Objaw Payra: pozytywny, jeśli ucisk palcami na przyśrodkową część podeszwy wywołuje bolesność uciskową.
Objaw Meyera: pozytywny, jeśli ucisk wzdłuż żyły odpiszczelowej wielkiej po przyśrodkowej stronie podudzia wywołuje ból.
8. Laboratorium
Morfologia krwi, CRP, OB, D-dimery, INR, aPTT, fibrynogen, elektrolity, kreatynina, mocznik, GFR
Pozytywny D-dimer (wysoka czułość) lub wysokie prawdopodobieństwo kliniczne → potwierdzenie rozpoznania przez żylną sonografię uciskową (przy ZŻG) lub CTPA (przy podejrzeniu zatorowości płucnej)
9. Dalsze postępowanie
Elektrokardiogram (EKG): tachykardia zatokowa, ewentualnie typowy wzorzec S1Q3T3
Sonografia uciskowa: brak lub niepełna kompresyjność żyły
Kolorowa sonografia duplex: obrazowanie zwężeń, kierunku i prędkości przepływu krwi
Angiografia tętnic płucnych w CT (CTPA): Potwierdzenie lub wykluczenie zatorowości płucnej
10. Diagnostyka różnicowa
Chromanie przestankowe: Przewlekły przebieg, ból zależny od wysiłku, ustępujący w spoczynku.
Powierzchowna zakrzepica żył: Wyczuwalny, bolesny pas żylny, zaczerwienienie, ocieplenie
Różyca / cellulitis: Zaczerwienienie, obrzęk, gorączka
Pęknięta torbiel Bakera: Obrzęk w dole podkolanowym
Naciągnięcie mięśnia/ uraz
11. Leczenie
Redukcja lub wyeliminowanie czynników ryzyka
Leczenie ambulatoryjne: możliwe u większości pacjentów, szczególnie u pacjentów niskiego ryzyka
Antykoagulacja (zwłaszcza bezpośrednie doustne antykoagulanty): filar terapii, czas trwania co najmniej 3 miesiące
Pończochy uciskowe: do redukcji obrzęków i profilaktyki zespołu pozakrzepowego
Dawkowanie rywaroksabanu:
Faza początkowa: 15 mg 2× dziennie przez 21 dni
Terapia podtrzymująca: następnie 20 mg 1× dziennie
12. Wyobraź sobie teraz: Jak zwykle przedstawia się ZŻG?
Pacjentka zgłosiła się z powodu od dwóch dni trwającego, nagłego i postępującego, ciągnącego bólu lewego podudzia.
Ból promieniuje do łydki i aż do podeszwowej strony stopy. Pacjentka nie może prawie obciążać nogi, ani podczas chodzenia, ani przy wstawaniu. Uniesienie kończyny łagodzi dolegliwości.
W badaniu klinicznym widoczna jest błyszcząca skóra z czerwonawo-niebieskim zabarwieniem, hipertermia oraz różnica w obwodach.
Termin ogólny:
1. łydka
2. podeszwa stopy
3. przegrzanie
4. pigułka antykoncepcyjna
5. dusznica (duszność)
6. ból w klatce piersiowej
7. wrzód
8. nieprawidłowe ustawienie
Termin fachowy:
1. Sura
2. Planta pedis
3. Hyperthermie
4. Kontrazeptivum (oral)
5. Dyspnoe
6. thorakalny ból
7. Ulkus (Pl. Ulzera)
8. Malposition
Pojęcie ogólne:
9. mrowienie
10. zaburzenie czucia
11. skrzeplina
12. zaburzenie krzepnięcia
13. podrażnienie korzenia nerwowego
14. żylaki
15. rozrzedzenie krwi
Termin fachowy:
9. Parästhesie
10. Hypästhesie
11. Thrombose
12. Koagulopathie
13. radikuläre Symptomatik
14. Varikosis
15. Antikoagulation
Powikłania:
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Zespół poudarowy żył (postthrombotisches Syndrom)
Przyczyna: zniszczenie zastawek żylnych → przewlekła niewydolność żylna → zaburzony odpływ żylny
Objawy: przewlekłe bóle kończyn dolnych. Obrzęki, zmiany skórne (hiperpigmentacja, egzemy, atrophia blanche), owrzodzenia goleni (rany przewlekłe)
ponowne zdarzenia zakrzepowo-zatorowe oraz przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 88
LEKARZ: Guten Tag,
Mein Name ist Doktor Neumann.
Ich bin heute als Assistenzarzt auf der Station tätig.
Ich würde gerne ein Anamnesegespräch mit Ihnen führen.
Falls Sie etwas nicht richtig verstanden haben oder Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen.
Zunächst benötige ich einige persönliche Informationen, danach können wir fortfahren.
Wie heißen Sie?
Ich heiße Elisabeth Altmann.
LEKARZ: Könnten Sie bitte Ihren Vornamen und Nachnamen langsam buchstabieren?
Natürlich,
mein Vorname: E, L, I, S, A, B, E, T, H
Und mein Nachname: A, L, T, M, A, N, N
LEKARZ: Jetzt würde ich gern wissen: Sind die Schmerzen für Sie noch auszuhalten?
Die Schmerzen sind ziemlich stark, aber ich halte noch etwa 20 Minuten durch, bis wir mit der Anamnese fertig sind.
Wenn ich mein Bein auf einen Stuhl legen könnte, wäre das super.
LEKARZ: Klar, das richte ich Ihnen gleich her.
Wie alt sind Sie, Frau Altmann?
Ich bin siebenundfünfzig Jahre alt.
LEKARZ: Wann genau sind Sie geboren?
Ich habe am elften März 1968 Geburtstag.
LEKARZ: Wie groß sind Sie?
Ich bin ein Meter sechsundsechzig groß.
LEKARZ: Wie viel wiegen Sie?
Ich wiege ungefähr achtundachtzig Kilo.
LEKARZ: Wie heißt Ihr Hausarzt beziehungsweise Ihre Hausärztin?
Sie heißt Dr. Karla Scholz. Ich war heute vor etwa zwei Stunden in ihrer Praxis.
Sie hat mich im Wartezimmer gesehen, nach meinen Hauptbeschwerden gefragt und mich dann hierher überwiesen.
LEKARZ: Alles klar, wie kann ich Ihnen helfen?
Seit zwei Tagen habe ich Schmerzen im Unterschenkel.
Ich war auf dem Weg vom Café nach Hause, da haben die Schmerzen plötzlich angefangen.
Jetzt sind sie so stark, dass ich das Bein kaum noch bewegen oder richtig belasten kann.
LEKARZ: Wo genau haben Sie die Schmerzen?
Hauptsächlich links unten, aber sie bleiben nicht nur dort.
Die Schmerzen ziehen auch in die Wade und bis in die Fußsohle.
LEKARZ: Sind die Schmerzen dauerhaft oder treten sie phasenweise auf?
Die Schmerzen sind die ganze Zeit da.
LEKARZ: Haben sich die Schmerzen im Zeitverlauf verbessert, verschlimmert oder sind sie unverändert geblieben?
Sie haben sich verschlimmert.
LEKARZ: Wie würden Sie die Schmerzen beschreiben?
Sind sie eher dumpf, ziehend, brennend oder krampfartig?
Es fühlt sich so an, als würde ständig etwas am Bein ziehen.
LEKARZ: Wie würden Sie die Intensität Ihrer Schmerzen in Ruhe und bei Bewegung auf einer Skala von 1 bis 10 bewerten, wobei 1 für leichte und 10 für unerträgliche Schmerzen steht?
In Ruhe würde ich die Schmerzen auf etwa 5 von 10 einschätzen, während sie nach der Bewegung auf rund 7 ansteigen.
LEKARZ: Hatten Sie bereits solche Schmerzen?
Haben sich die Schmerzen in Dauer, Häufigkeit oder Intensität verändert?
Mam już od dłuższego czasu takie uczucie ciężkości w nogach, chyba od żylaków – zwłaszcza gdy długo stoję lub dużo się przemieszczam.
Ale te bóle tutaj są dla mnie nowe.
LEKARZ: Czy zauważył(a) Pan(i) zmiany skórne, takie jak sucha lub łuszcząca się skóra, łamliwe paznokcie, świąd, bladość albo wypadanie włosów?
Tak, rzeczywiście to zauważyłam/zauwałem.
Skóra na chorej nodze wygląda zupełnie inaczej niż zwykle.
Często wydaje się naprawdę błyszcząca i ma taki czerwonawo-niebieskawy kolor.
Poza tym od około roku mam tam coś w rodzaju egzemy – miejsce jest suche, ciągle swędzi i czasami mocno się łuszczy.
Dermatolog powiedział, że to pochodzi od żylaków.
LEKARZ: Czy zauważył(a) Pan(i) jakieś odchylenia lub coś niepokojącego w budowie stóp?
Nie, przy moich stopach nie zauważyłam/zauważyłem nic takiego niepokojącego.
LEKARZ: Czy odczuwa Pan(i) chłód lub ciepło w chorej nodze?
Zauważyłam/zauwałem, że chora noga jest trochę cieplejsza niż zwykle.
LEKARZ: Czy zauważył(a) Pan(i) obrzęk?
Od wczoraj mam też nogę spuchniętą i lewa wydaje się grubsza niż prawa.
Czasami mam też wrażenie, że skóra tam jest bardziej wrażliwa.
LEKARZ: Czy szczególnie zauważył(a) Pan(i) obrzęki i uczucie ucisku za kolanem?
Nie, w tym obszarze nie zauważyłam/zauważyłem ani obrzęku, ani uczucia ucisku.
Page 2 · 21–40 / 88
LEKARZ: Czy zauważył(a) Pan(i) wyraźnie odgraniczone, naprawdę gorące, czerwone miejsce?
Nie, takiego wyraźnego, gorącego, czerwonego miejsca nie zauważyłam/zauważyłem.
LEKARZ: Czy boleści kręgosłupa?
Nie.
LEKARZ: Czy ma Pan(i) duszności, kaszel, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej lub uczucie ucisku w klatce piersiowej?
Nie, nie mam ani duszności, ani kołatania serca, bólu w klatce piersiowej ani uczucia ucisku w klatce piersiowej.
Ale wie Pan, doktorze – matka mojego kolegi wtedy nagle dostała duszności i na tym zmarła.
Właśnie o to Pan pytał.
Teraz się boję… czy to mogłoby zdarzyć się też u mnie?
LEKARZ: Rozumiem dobrze, że się Pan(i) martwi – zwłaszcza po takim zdarzeniu w otoczeniu.
Ale u Pana/Pani w tym momencie nie widzę żadnych wskazówek na taką chorobę.
Nie ma u Pana/Pani duszności ani bólu w klatce piersiowej, a także krążenie jest stabilne.
To wszystko bardzo dobre znaki.
Ważne jest: jest Pan/Pani u nas i się tym zajmiemy.
LEKARZ: Gdzie dokładnie ma Pan(i) żylaki?
Żylaki widać głównie na lewej nodze, dokładniej po wewnętrznej stronie podudzia.
Ze względów estetycznych zwykle noszę długie spodnie.
LEKARZ: Od kiedy ma Pan(i) dolegliwości?
Trudno powiedzieć, ale na pewno od około 20 lat.
LEKARZ: Czy już coś Pan(i) z tym robił(a)?
Tak, staram się częściej podnosić nogi i noszę pończochy uciskowe, to trochę pomaga.
LEKARZ: Dlaczego one powstały?
Moja lekarka rodzinna tłumaczyła, że powstają głównie z powodu braku ruchu.
LEKARZ: Czy dolegliwości się pogorszyły?
Tak, powiedziałabym, że dolegliwości zdecydowanie się pogorszyły – może o jakieś jedno trzecie.
Ostatnio musiałam dużo siedzieć, bo od świąt Bożego Narodzenia z powodu braków kadrowych pracuję znacznie więcej, często też nadgodziny.
LEKARZ: Czy miała/ł Pan(i) już kiedyś zakrzepicę?
Nie, jak dotąd nie miałam/łem zakrzepicy.
LEKARZ: Czy są znane problemy z krzepliwością krwi?
Nie, nie są mi znane żadne problemy z krzepliwością.
LEKARZ: Czy cierpi Pan(i) na przewlekłe choroby jak nowotwór, problemy z sercem lub inne choroby zapalne?
Nie, nie cierpię na takie choroby.
LEKARZ: Czy obecnie stosuje Pan(i) hormonalne środki antykoncepcyjne lub terapię zastępczą hormonami?
Tak, czyli od około pół roku nie czuję się najlepiej.
Częściej mam uderzenia gorąca, jestem szybciej drażliwa/drażliwy i mój nastrój mocno się waha.
Dlatego poszłam/poszedłem do ginekolog(ż)ki.
Powiedziała mi wtedy, że jestem już w okresie menopauzy.
W związku z tym przepisała mi hormony.
Od tej pory biorę je regularnie i ogólnie czuję się trochę lepiej.
LEKARZ: Czy bierze Pan(i) hormony w tabletkach czy jako plaster? Jak dokładnie nazywa się lek?
W tabletkach. Nazywa się Femoston.
Biorę to codziennie i moje dolegliwości od tego czasu są zdecydowanie lepsze.
LEKARZ: Czy miał(a) Pan(i) ostatnio operację, po której poruszał(a) się Pan(i) bardzo mało lub leżał(a) głównie w łóżku?
Nie, czegoś takiego ostatnio nie miałam/łem.
Ale około 20 lat temu miałam/łem ciążę pozamaciczną.
Wtedy musiano przeprowadzić operację otwartą i podczas niej usunięto mi macicę i prawy jajnik.
LEKARZ: Czy ma Pan(i) towarzysza/towarzyszkę?
Tak, mój mąż zaraz przyjdzie.
LEKARZ: Czy ma Pan(i) gorączkę, nocne poty, dreszcze lub nagłe pocenie się?
Nic
LEKARZ: Jak wygląda Pana/Pani apetyt?
Jem właściwie wszystko chętnie, poza mlekiem.
LEKARZ: A dlaczego nie pije Pan(i) mleka?
Po tym zawsze mam biegunkę i bóle brzucha.
LEKARZ: Rozumiem, to zdarza się u wielu osób.
Czy Pana/Pani waga zmieniła się ostatnio?
Nie, moja waga mniej więcej pozostała taka sama.
Ale od dłuższego czasu myślę o tym, jak mógłbym schudnąć kilka kilogramów.
Czy istnieje na to lek?
LEKARZ: To dobre rozważanie.
Jednak przy odchudzaniu przede wszystkim liczy się dieta.
Regularna aktywność fizyczna pomaga dodatkowo — i przy okazji poprawia też dolegliwości związane z żylakami, ponieważ krążenie się poprawia, a mięśnie stają się silniejsze.
Leki mogą co najwyżej stanowić wsparcie, ale nie zastąpią zdrowego stylu życia.
Poza tym zawsze trzeba liczyć się z możliwymi działaniami niepożądanymi.
Najlepiej byłoby, gdybyśmy wspólnie opracowali plan dotyczący diety i ćwiczeń.
Dlaczego nie, jestem zainteresowany.
Ale chciałbym jeszcze coś dodać: kilka lat temu po upadku z roweru miałem silny ból stopy.
Na początku poszedłem do szpitala, zrobiono tam zdjęcie rentgenowskie — ale nic nie wykazało.
Ból mimo to nie ustępował.
Po około dwóch tygodniach wróciłem i tym razem wsadzili mnie do takiej ciasnej rurki, gdzie trzeba leżeć nieruchomo.
Całe badanie trwało zapewne pół godziny i było dość głośno.
LEKARZ: Jak długo był pan łącznie w szpitalu?
Tylko parę godzin, dla kontroli.
Page 3 · 41–60 / 88
LEKARZ: I co wtedy stwierdzono?
Jakie leczenie pan otrzymał?
Wykazano wtedy, że jednak był mały złamanie śródstopia, razem z naderwaniem więzadła.
Uspokojono stopę, musiałem przez kilka tygodni nosić specjalny but i prawie nie obciążać jej przy chodzeniu.
Potem miałem jeszcze fizjoterapię, aż mogłem znowu normalnie chodzić.
Od tego czasu jednak nie mogę uprawiać niektórych sportów.
LEKARZ: Rozumiem, że wskutek urazu jest pan ograniczony w pewnych dyscyplinach sportowych.
Wielu tak ma po złamaniu lub naderwaniu więzadła w stopie.
Ważne jest, żeby mimo to pozostać aktywnym, żeby mięśnie i stawy pozostały sprawne.
Bardzo dobrą opcją byłoby pływanie, ponieważ stopa jest wtedy prawie nieobciążona, a pan mimo to trenowałby całe ciało.
Tak, to brzmi dobrze.
Mógłbym sobie wyobrazić pływanie.
LEKARZ: Czy ma pan nudności?
Czy wymiotował pan?
Nic takiego.
LEKARZ: Czy ma pan trudności ze snem — tzn. z zasypianiem lub z utrzymaniem snu?
Czasem muszę w nocy wstać, ale po pięciu minutach znowu zasypiam.
LEKARZ: Jak często się to zdarza?
Może raz lub dwa razy w miesiącu, zwłaszcza gdy jestem przepracowany w pracy.
Wtedy nagle budzę się, bo myślę, że zaspałem i spóźnię się do pracy.
LEKARZ: Co pan z tym robi?
Wieczorem piję herbatę ziołową.
LEKARZ: Czy ma pan problemy z wypróżnianiem się lub oddawaniem moczu?
Od 10 lat mam zaparcia i okazjonalnie biorę Movicol.
LEKARZ: Rozumiem. Proszę wiedzieć, że dieta bogata w błonnik i regularna aktywność fizyczna często bardzo pomagają przy zaparciach.
Ważne jest też, żeby wystarczająco pić — około osiem do dziesięciu szklanek wody dziennie może wiele zmienić.
Czy chodzi pan rzadziej do toalety, czy musi pan mocno parć podczas wypróżniania albo czy jest ono bolesne?
Wypróżnianie trwa bardzo długo.
LEKARZ: Czy zauważył pan jakieś bóle, krwawienia lub swędzenie w okolicy odbytu?
Nie, jak dotąd nie.
LEKARZ: Jak radzi pan sobie ze stresem?
Staram się radzić ze stresem, wyjeżdżając w podróż lub na urlop.
LEKARZ: Czy cierpi pan na przewlekłe choroby, takie jak nadciśnienie, cukrzyca czy podwyższone stężenie tłuszczów we krwi?
Od 12 lat mam nadciśnienie.
LEKARZ: Jak postawiono to rozpoznanie?
W sumie przypadkowo.
Byłem wtedy w szpitalu z powodu urazu stopy i tam mierzono mi ciśnienie przez 24 godziny.
Wynikało z tego, że wartości były około 150 do 90.
LEKARZ: Czy mierzy pan ciśnienie w domu?
Jakie są wartości?
Tak, mierzę ciśnienie w domu.
Wartości wynoszą trzynaście do ośmiu.
LEKARZ: Czy występują powikłania, takie jak problemy z nerkami, zaburzenia widzenia lub choroby układu sercowo-naczyniowego?
Nie, z tym jest wszystko w porządku.
LEKARZ: Czy był pan kiedyś z powodu zbyt wysokiego lub zbyt niskiego ciśnienia w szpitalu?
Nie, na szczęście jeszcze nie.
LEKARZ: Kiedy ostatnio był pan u okulisty?
Ostatnio dwa lata temu.
Wtedy nie stwierdzono nic niepokojącego.
LEKARZ: Jakie przyjmuje pan na to leki?
Przyjmuję Votum Plus, 20/12,5 mg, raz dziennie rano.
LEKARZ: Czy miał pan dotąd nieprzyjemne lub ciężkie działania niepożądane?
Przy stosowaniu Movicolu mogą się czasem pojawić wzdęcia.
Poza tym cały czas mam takie tłuste, żółtawe lub białe łuski na brwiach i za uszami.
Skóra pod nimi jest często zaczerwieniona i wygląda na zapaloną.
LEKARZ: Czy inne miejsca, jak dłonie lub włosy, też są dotknięte?
Nie, dotyczy to tylko brwi i okolicy za uszami.
LEKARZ: Jakie znane u pana czynniki wywołujące występują?
Szczególnie gdy mam dużo stresu albo gdy jest bardzo zimno, jest gorzej.
Również gdy mocno się pocę, zauważam, że łuski stają się wyraźniejsze.
LEKARZ: Jak często dochodzi do pogorszenia?
Powiedziałabym, mniej więcej co dwa miesiące.
Wtedy przez kilka dni jest znacznie gorzej, zanim ponownie się uspokoi.
Page 4 · 61–80 / 88
LEKARZ: Czy ma Pani także astmę albo katar sienny?
Tego nie mam.
LEKARZ: Jakie leczenie było już przeprowadzone?
Do tej pory stosowano Decoderm-Creme, którą należy nakładać dwa razy dziennie.
Od ośmiu lat mam zapalenie pochewki ścięgna, dotyczy to mojego lewego nadgarstka.
LEKARZ: Jak do tego doszło?
Przez przeciążenie podczas pracy przy komputerze.
LEKARZ: Jak objawia się zapalenie?
Od czasu do czasu mam ból, obrzęk i prawie nie mogę poruszyć ręką.
W takich okresach biorę tabletkę ibuprofenu 400 i dodatkowo noszę szynę, aby unieruchomić nadgarstek.
LEKARZ: Czy przyjmuje Pani jeszcze inne leki?
Nie, nic poza tym.
LEKARZ: Czy ma Pani receptę na swoje leki?
Tak, mam.
LEKARZ: Czy jest Pani w okresie przekwitania?
Od kiedy?
No cóż, od 9 lat.
LEKARZ: Czy była Pani kiedyś w ciąży?
Właściwie nie.
Po usunięciu (operacji) nie mogłam już zajść w ciążę.
LEKARZ: Rozumiem, to musiało być dla Pani trudne.
Czy pamięta Pani, w którym tygodniu ciąży to mniej więcej było?
Tak, to było wtedy jeszcze bardzo na początku, czyli we wczesnym tygodniu.
LEKARZ: Czy wszystko przebiegło bez powikłań, czy były problemy, na przykład silniejsze krwawienia?
Nie, właściwie nie.
Nie było większych problemów.
LEKARZ: Kiedy ostatnio była Pani u ginekologa?
Ostatnio byłam u ginekologa dwa lata temu, nie stwierdzono niepokojącego wyniku.
LEKARZ: Czy jest Pani w pełni zaszczepiona, czyli czy otrzymała Pani wszystkie szczepienia od dzieciństwa?
Panie doktorze, szczerze mówiąc, co ja mogę powiedzieć – nie pamiętam już dokładnie.
LEKARZ: Myślę, że ma Pani rację – możemy to później sprawdzić w książeczce szczepień.
W tej chwili nie jest to koniecznie pilne.
Czy ma Pani znane alergie, na przykład na pokarmy, leki, zwierzęta lub inne substancje?
Tak, mam alergię na amoksycylinę.
Po operacji macicy dostałam ją w celu zapobiegania zakażeniu.
Krótko potem pojawiła się u mnie swędząca wysypka na całym ciele.
Plamy ciągle się zmieniały i przemieszczały z miejsca na miejsce.
LEKARZ: I jaki antybiotyk Pani wtedy przepisano?
Potem przepisano mi azithromycin.
Tego dobrze tolerowałam.
LEKARZ: Pali Pani?
Ile papierosów pali Pani dziennie i od kiedy?
Paliłam przez 30 lat po 20 papierosów dziennie.
Chciałabym wiedzieć, jak mogę rzucić palenie lub przynajmniej je ograniczyć.
LEKARZ: To bardzo dobra decyzja.
Najlepiej porozmawiamy o tym spokojnie i bardziej szczegółowo.
Istnieją różne możliwości zakończenia palenia lub przynajmniej jego ograniczenia – na przykład z pomocą leków, preparatów zastępczych nikotyny, takich jak plastry lub gumy, albo programów terapii behawioralnej.
LEKARZ: Czy ma Pani szczególnie nocny kaszel?
Nie, w nocy kaszlę tylko rzadko.
LEKARZ: Czy pije Pani alkohol?
Jakiego rodzaju?
Ile?
Od czasu do czasu piję wino lub piwo.
LEKARZ: Czy mogę zapytać, czy kiedykolwiek używała Pani narkotyków?
Nigdy
LEKARZ: Jaki ma Pani zawód?
Pracuje Pani na własny rachunek czy jest Pani zatrudniona?
Pracuję w biurze rachunkowym.
LEKARZ: Jaki jest Pani stan cywilny?
Jestem od 15 lat po raz drugi zamężna.
Page 5 · 81–88 / 88
LEKARZ: Z kim Pani mieszka?
Mieszkam z rodziną w mieszkaniu.
LEKARZ: Na którym piętrze Pani mieszka?
Mieszkam na trzecim piętrze, ale na szczęście jest winda.
LEKARZ: Czy ma Pani dzieci?
Tak, mamy syna z pieczy zastępczej, ma dziewięć lat.
Dwa tygodnie temu niestety miał wszawicę głowy.
Dlatego kupiliśmy w aptece środek przeciwko temu, czyli Nyda, i użyliśmy też grzebienia do wszy.
Na szczęście teraz wszystko jest już w porządku.
LEKARZ: Czy w Pani rodzinie występują poważne choroby, na przykład u rodziców, rodzeństwa lub innych bliskich krewnych?
Mój ojciec wówczas często miał bóle brzucha, zwłaszcza po posiłkach.
Dlatego częściej chodził do lekarza i przepisano mu pantoprazol, ale to nie pomogło.
Kolonoskopia była bez odchyleń.
Później, w wieku 75 lat, jego stan znacznie się pogorszył i stwierdzono u niego zaburzenie krążenia w jelitach.
Niestety zmarł kilka dni później z tego powodu.
Moja matka ma 80 lat i mieszka w domu opieki.
Ma żylaki i musiała mieć wymienione biodro z powodu zwyrodnienia stawu.
Po operacji niestety wystąpiła infekcja, więc proteza została usunięta i zastąpiona nową.
Ponadto ma jakąś zaburzoną krzepliwość.
LEKARZ: Przykro mi to słyszeć.
To musiał być dla Państwa trudny czas.
Czy zna Pan/Pani dokładną nazwę tej zaburzonej krzepliwości?
Niestety nie dokładnie.
Ale wiem, że często ma siniaki, czasem nawet bez stłuczenia.
Wcześniej miała też częściej silniejsze krwawienia, na przykład po drobnych urazach.
Dostaje leki, żeby krew lepiej się krzepła.
LEKARZ: Czy ostatnio odbyli Państwo jakąś podróż?
Nie, w ostatnim czasie nie podróżowałem/podróżowałam.
LEKARZ: Czy macie Państwo zwierzęta domowe?
Nie mam zwierząt domowych.
LEKARZ: Skończyliśmy zbierać wywiad.
Czy mają Państwo jeszcze jakieś pytania?
Czy mogę dziś wrócić do domu?
Na chwilę obecną nie mogę tego jeszcze dokładnie powiedzieć.
Właściwe leczenie możemy ustalić dopiero, gdy zakończą się wszystkie dalsze badania.
Najlepiej proszę się przygotować na to, że może być konieczna hospitalizacja.
Proszę się nie martwić – nasz zespół będzie się Panem/Panią opiekował i wspierał w każdej sytuacji.