Saudação
Bom dia, caro Professor Doutor …,
Gostaria de apresentar-lhe agora a Sra. Elisabeth Altmann.
Ela tem 57 anos, 166 cm de altura e pesa aproximadamente 88 kg. O índice de massa corporal (IMC) é 31,9 (obesidade).
História médica atual
A paciente apresentou-se após encaminhamento pelo seu médico de família por dor aguda de início súbito, progressiva, arrastante na perna esquerda inferior que estava presente há dois dias, irradiando para a panturrilha bem como para a planta do pé .
Relatou que classificaria a dor em repouso em cerca de 5 em 10, enquanto aumentava para cerca de 7 após movimento.
Além disso, há uma restrição de movimento devido à dor; mal consegue apoiar o peso na perna afetada, nem ao caminhar nem ao levantar-se. A dor melhora com elevação.
Há pele brilhante com uma coloração vermelho-azulada, uma hipertermia bem como uma diferença de circunferência entre as pernas. Há cerca de um ano também ocorrem alterações tróficas na forma de um eczema presente, presumivelmente devido a um transtorno venoso.
Ela está a tomar um contraceptivo oral (Jaz) há seis meses.
Não há dispneia nem dor torácica.
Foram negados os seguintes sintomas:
• inchaço ou sensação de pressão atrás do joelho
• uma área bem delimitada, quente e eritematosa
• Úlceras, Malposição, Parestesias ou hipoestesia do pé no sentido de uma polineuropatia assim como alterações das unhas
• Uma anamnese quanto a tromboses, cirurgias recentes com imobilidade prolongada/ viagens de longa distância, coagulopatias, neoplasias ou doenças cardíacas
• Dor cronicamente progressiva, particularmente após esforço físico
• Lombalgia com sintomas radiculares
A história autonômica
A anamnese autonômica é sem alterações, exceto por constipação.
A paciente expressa desejo de redução de peso.
Condições preexistentes
São conhecidas as seguintes condições preexistentes:
Há cerca de 20 anos existem varizes no lado medial da perna esquerda inferior, mais leves à direita. Existe sensação de peso, por isso a paciente frequentemente eleva as pernas e usa meias de compressão. Recentemente os sintomas pioraram. Por motivos estéticos usa predominantemente calças compridas.
Hipertensão arterial é conhecida há 12 anos; o diagnóstico foi feito incidentalmente durante uma internação por um traumatismo no pé. Os valores de pressão arterial estão mmHg adequadamente controlados, não existem complicações secundárias. A última consulta oftalmológica ocorreu há dois anos.
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sistólica (mmHg) |
diastólica (mmHg) |
Tratamento |
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Pressão arterial normal |
< 120 |
< 70 |
– |
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Pressão arterial elevada |
120–139 |
70–89 |
+ |
Existe um seborréico eczema com descamação na região das sobrancelhas e atrás das orelhas, agravado por stress psicológico, exposição ao frio e hiperidrose.
Há oito anos existe uma tendovaginite do punho esquerdo por uso excessivo devido ao trabalho com computador.
Há 12 anos a paciente sofreu uma fratura na região do mesopé com rotura ligamentar concomitante. Radiografias iniciais não mostraram alterações; o diagnóstico foi feito duas semanas depois por ressonância magnética. O pé foi imobilizado com um sapato especial, seguido de fisioterapia. Desde então há limitações na prática desportiva.
Cirurgias anteriores
Há cerca de 20 anos ocorreu uma gravidez ectópica; foi realizada laparotomia com histerectomia e ooforectomia direita, o curso foi sem complicações.
Nota: Se uma afirmação pode ser confirmada objetivamente por um exame médico – por exemplo por cicatrizes visíveis – o indicativo é apropriado. (Nenhum exame físico ocorre no exame de língua especializada.)
Ginecologia
A paciente está na menopausa há nove anos; por causa de ondas de calor e alterações de humor tem tomado o contraceptivo oral Jaz por recomendação da sua ginecologista há seis meses.
Medicações
• Votum plus 20/12,5 mg – 1-0-0
• Decoderm® creme – tópico conforme necessário
• Femoston por 6 meses 1-0-0
• Ibuprofeno 400 mg comp. – conforme necessário
• Movicol® – conforme necessário para constipação
Nota: Se uma afirmação pode ser confirmada objetivamente pela observação de um médico – por exemplo por uma receita – o indicativo é apropriado.
Alergias
Há intolerância à lactose com dor abdominal e diarreia.
Além disso, há alergia à amoxicilina com urticária.
Exposições
A paciente relata fumar cerca de 20 cigarros por dia há 30 anos, correspondente a 20 maços-ano, e manifesta desejo de cessar o tabagismo.
Ela consome ocasionalmente vinho ou cerveja.
Uso de drogas foi negado.
História social
A paciente trabalha num escritório de impostos e está casada pela segunda vez há 15 anos. Mora com o seu filho adotivo de nove anos, a quem foi diagnosticado há duas semanas com Pediculose capitis O tratamento foi realizado com Nyda® e um pente para piolhos.
História familiar
A paciente relata que o pai sofreu durante anos de dor abdominal pós-prandial. A terapia com pantoprazol não teve efeito, e a colonoscopia foi inconclusiva. Aos 75 anos foi diagnosticado com isquemia mesentérica, da qual faleceu alguns dias depois.
A mãe tem 70 anos e vive numa instituição de cuidados. Tem varizes e coxartrose, pela qual foi implantada uma prótese total de anca (THA) e, após uma infecção pós-operatória, substituída novamente. Além disso, tem um distúrbio de coagulação.
Diagnóstico suspeito e diferencial
Na minha avaliação, a história — em particular a dor aguda na perna inferior e a diferença na circunferência das pernas — sugere fortemente uma trombose venosa profunda (TVP). Fatores de risco neste caso incluem obesidade e tabagismo.
Na claudicação intermitente espera-se dor dependente do esforço no membro, melhora em repouso e redução da distância de caminhada. É um curso crônico com múltiplos fatores de risco para arteriosclerose.
Com uma Tromboflebite superficial esperam-se dor local e um cordão venoso palpável e endurecido, bem como rubor e aumento de temperatura da pele.
Com celulite ou erisipela espera-se rubor difuso, calor, edema e dor à pressão da pele.
Num cisto de Baker roto normalmente espera-se edema na fossa poplítea.
O síndrome pós-trombótico ocorre quando, após uma trombose venosa profunda, desenvolve-se insuficiência venosa crônica devido à destruição persistente das válvulas venosas e ao retorno venoso comprometido.
Numa distensão muscular (distensão muscular) esperam-se dor local, dor à pressão e capacidade de carga reduzida.
Avaliação diagnóstica
Se houver suspeita de TVP, a paciente deve ser internada para que medidas diagnósticas e terapêuticas sejam iniciadas imediatamente. Existe risco de embolia, portanto deve-se considerar avaliação e tratamento imediatos.
Exame físico
Após a anamnese, deve ser realizado um exame físico estruturado. Este começa pelo registro dos sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio e temperatura), seguido da inspeção da extremidade afetada com comparação lado a lado.
Devem ser avaliadas alterações cutâneas como palidez, edema na fossa poplítea, cianose, varizes, edema e alterações tróficas, bem como, quando aplicável, as características de úlceras (localização, tamanho, margens, secreção, odor). Além disso, deve-se atentar para áreas eritematosas bem demarcadas e quentes.
A palpação serve para verificar pulsos periféricos e tempo de enchimento capilar, bem como sensibilidade à pressão ao longo das veias.
• Artéria femoral: na virilha, aproximadamente a meio caminho entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica
• Artéria poplítea: na fossa poplítea com o joelho ligeiramente flexionado, difícil de palpar
• Artéria tibial posterior: atrás do maléolo medial
• Artéria dorsal do pé (dorsalis pedis): no dorso do pé, lateral ao tendão do músculo extensor longo do hálux
Se houver edema, deve-se verificar se é anasaliente. Auscultação sobre os vasos pode revelar sons de fluxo patológicos (por ex., sobre a artéria femoral).
Exames especiais para suspeita de TVP:
• Sinal de Homans: positivo quando a dorsiflexão passiva do pé com a perna estendida provoca dor na panturrilha.
• Sinal de Payr: positivo quando a pressão com os dedos na sola medial do pé provoca sensibilidade.
• Sinal de Meyer: positivo quando a pressão ao longo da veia safena magna no lado medial da perna provoca dor.
Exames laboratoriais
Para esclarecimentos adicionais, deve ser determinado hemograma completo, PCR, VHS, dímeros D, estado de coagulação assim como eletrólitos e parâmetros de função renal (creatinina, ureia, TFG).
Se o teste de D-dímeros for positivo ou a probabilidade clínica for alta, o diagnóstico de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar (EP) deve ser confirmado por ecografia por compressão venosa ou angiografia pulmonar por tomografia computorizada (CTPA).
Electrocardiograma
Achados clássicos no ECG na embolia pulmonar são ondas S na derivação I, bem como ondas Q e ondas T negativas na derivação III; em conjunto formam o padrão típico S1Q3T3. Além disso, frequentemente está presente taquicardia sinusal.
Ecografia por compressão
Na ecografia por compressão o transdutor de ultrassom é utilizado para aplicar pressão dirigida na veia: uma veia saudável é completamente compressível, enquanto uma veia trombosada não se comprime ou se comprime apenas parcialmente.
No início é aplicado um gel de contato especial na pele para melhorar a transmissão das ondas sonoras. O transdutor é então movido sobre os segmentos vasculares afetados. O exame é indolor e geralmente dura cerca de 20 minutos.
A ecografia duplex colorida é um exame de ultrassom não invasivo que fornece uma representação codificada por cores das estruturas vasculares e do fluxo sanguíneo.
Isso permite a detecção fiável de estenoses, oclusões ou tromboses vasculares. Além disso, é possível avaliar a direção e a velocidade do fluxo sanguíneo.
Angiografia pulmonar por tomografia computorizada
A angiografia pulmonar por TC multidetector (CTPA) substituiu em grande parte a cintigrafia ventilação–perfusão no diagnóstico de embolia pulmonar. Os motivos incluem ampla disponibilidade, execução rápida e sensibilidade e especificidade suficientes para justificar o seu uso como exame único. Também permite a avaliação de diagnósticos alternativos em muitos pacientes sem evidência de embolia pulmonar.
A CTPA pode ser combinada com flebografia por TC de modo que o diagnóstico de embolia pulmonar e trombose venosa profunda possa ser feito com um único exame e uma única administração de contraste, embora isso não seja realizado rotineiramente.
Flebografia
Na venografia (flebografia) o acesso é obtido através de uma veia superficial, para exames das veias da perna geralmente no dorso do pé. Como não é necessária punção arterial, os riscos relacionados ao acesso são geralmente menores do que na angiografia arterial por cateter.
Procedimento e informações para o paciente:
„Neste exame tornamos suas veias visíveis em raios‑X usando um agente de contraste. Para isso desinfetamos a pele e inserimos uma pequena cânula em uma veia superficial. Em seguida injetamos um agente de contraste iodado e fazemos várias imagens de raios‑X. Durante isso você pode sentir brevemente uma sensação de calor ou um gosto metálico. Por favor, tente permanecer o mais imóvel possível durante as imagens. Se necessário, pediremos que mude de posição. No final retiramos a cânula e cobrimos o local da punção com um curativo.
Por favor informe‑nos previamente sobre reações conhecidas ao agente de contraste, doenças renais ou da tireoide, ou uma possível gravidez. Complicações possíveis incluem hematomas, sangramento, flebite e reações ao contraste; tromboses ou lesão renal podem ocorrer raramente. Além disso, o exame envolve exposição à radiação
Comparada com o ultrassom, a flebografia (padrão-ouro) não oferece vantagens adicionais, mas é mais complexa, apresenta maior risco de complicações (por ex., reações ao contraste, tromboflebite) e envolve exposição à radiação. Por isso é agora usada apenas em casos excecionais.
Ecocardiografia
De modo geral, a ecocardiografia é recomendada rotineiramente apenas em pacientes com hipóxia grave ou outros sinais de comprometimento hemodinâmico.
Consultas
Cardiologia, Medicina Interna
Tratamento
• Terapia ambulatorial: em muitos pacientes com TVP e em pacientes de baixo risco com EP aguda tão segura quanto o tratamento hospitalar
• Anticoagulação: pilar da terapia, início imediato mesmo quando TVP/EP é suspeita (antes dos exames confirmatórios)
• Anticoagulação 3 meses: fatores de risco reversíveis (grupo de baixo risco)
• Anticoagulação 6 meses: TVP idiopática ou fatores de risco médicos (grupo de risco intermédio)
• Comprometimento hemodinâmico grave: indicação para procedimentos de reperfusão ou trombectomia cirúrgica
• Meias de compressão: reduzem o risco de síndrome pós-trombótico
anticoagulantes orais diretos (DOACs)
• Dabigatrano (inibidor da trombina), Rivaroxabano, Apixabano, Edoxabano (inibidores do fator Xa)
• Recomendações das diretrizes: preferidos em pacientes sem cancro ativo
• Vantagens: eficazes, seguros, posologia fixa, não requerem monitorização de rotina
• Posologia de rivaroxabano na TVP/EP aguda
• Fase inicial: 15 mg 2× ao dia durante 21 dias
• Terapia de manutenção: posteriormente 20 mg 1× ao dia
• Dabigatrano, Edoxabano → iniciar apenas após ≥ 5 dias de anticoagulação parenteral (por ex. heparina, HBPM, fondaparinux)
• Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) devem ser evitados em pacientes com insuficiência renal, bem como em grávidas ou lactantes.
Heparina
heparina não fracionada
Dose inicial:
bolo de 80 UI/kg (88 kg) → 7.040 UI → 7.000 UI IV (arredondado ao 500 mais próximo)
Depois 18 UI/kg/h → 1.584 UI/h → 1.600 UI/h (arredondado ao 100 mais próximo)
Ajuste segundo o TTPa:
< 35 s → bolo adicional de 80 UI/kg, depois +4 UI/kg/h
35–45 s → bolo adicional de 40 UI/kg, depois +2 UI/kg/h
46–70 s → sem alteração de dose
> 71 s → reduzir a dose
Enoxaparina (heparina de baixo peso molecular, HBPM):
1 mg/kg de peso corporal s.c. a cada 12 horas (padrão para TVP/EP)
1,5 mg/kg de peso corporal s.c. uma vez ao dia (alternativa, menos usada)
O TTPa reflete alterações na via intrínseca da cascata de coagulação e é usado para monitorizar a terapêutica com heparina.
Em pacientes com TVP a receberem heparina, o TTPa deve ser verificado às 6, (12) e 24 horas.
Heparina → Antídoto: sulfato de protamina
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Trombocitopenia associada à heparina (HAT) vs. Trombocitopenia induzida por heparina (HIT) |
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Característica |
HAT |
HIT |
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Causa |
efeito direto da heparina na função plaquetária |
reação mediada por imunidade (anticorpos contra o complexo PF4-heparina) |
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Início |
imediato (dentro de 1–2 dias após o início da terapia) |
geralmente 5–14 dias após o início, raramente “HIT de início rápido” <24 h com exposição prévia |
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Contagem de plaquetas |
leve diminuição, geralmente > 100.000/mm³ |
Queda de > 50% do basal, frequentemente < 100.000/mm³ |
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Gravidade |
leve, autolimitada |
grave, progressiva |
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Relevância clínica |
geralmente sem complicações |
alto risco de tromboses venosas e arteriais |
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Terapia |
normalmente nenhuma necessária, a heparina pode ser mantida |
cessação imediata da heparina, mudança para anticoagulação alternativa (p.ex., argatroban, danaparoide, DOACs) |
Antagonistas da vitamina K
A terapia anticoagulante parenteral é iniciada com um agente de ação rápida, como heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux, administrada por pelo menos 5 dias e sobreposta com warfarina/phenprocoumon.
• Warfarina (Coumadin®) → início usual 5 mg/dia p.o. (padrão nos EUA)
• Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) → geralmente 1–3 mg/dia
• Faixa-alvo de INR (para DVT/PE, fibrilação atrial): 2.0 – 3.0
• Para próteses valvulares mecânicas: INR 2.5 – 3.5
O INR reflete alterações no sistema extrínseco da cascata de coagulação e é usado para monitorizar a anticoagulação oral com antagonistas da vitamina K (p.ex., warfarina, phenprocoumon).
O phenprocoumon é mais potente e tem uma meia-vida quase quatro vezes maior que a warfarina, razão pela qual é necessária uma dose menor do fármaco!
• Antagonistas da vitamina K: atravessam a placenta
• Semanas gestacionais 6–12: risco de embriopatia
• Hipoplasia nasal
• Distúrbio de calcificação epifisária (stippling)
• Gestação tardia: risco de hemorragia fetal
Antagonistas da vitamina K → Antídoto: vitamina K
Complicações
Possíveis complicações tardias de uma TVP/VTE incluem síndrome pós-trombótica, eventos tromboembólicos recorrentes e hipertensão pulmonar tromboembólica crônica.
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Escala de decisão clínica para avaliar a probabilidade de uma DVT |
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Característica clínica |
Pontos |
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Câncer ativo (tratamento nos últimos 6 meses ou paliativo) |
1 |
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Paralisia, paresia ou imobilização recente da perna devido a gesso |
1 |
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Repouso prolongado > 3 dias ou cirurgia maior nos últimos 3 meses com anestesia |
1 |
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Sensibilidade localizada ao longo das veias profundas da perna |
1 |
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Perna inteira inchada |
1 |
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Edema da panturrilha > 3 cm comparado com o lado assintomático (medido 10 cm abaixo da tuberosidade tibial) |
1 |
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Edema com cacifo confinado à perna sintomática |
1 |
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Veias superficiais colaterais (não varicosas) |
1 |
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Trombose venosa profunda documentada previamente |
1 |
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Diagnóstico alternativo tão provável quanto ou mais provável que DVT |
–2 |
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Interpretação Pontuação ≤ 0 → baixa probabilidade Pontuação 1–2 → probabilidade moderada Pontuação ≥ 3 → alta probabilidade |
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Regra de predição para a probabilidade de embolia pulmonar (PE) — Pontos |
Pontos |
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Tromboembolismo venoso (VTE) prévio |
1,5 |
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Câncer |
1 |
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Cirurgia recente ou imobilização |
1,5 |
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Hemoptise |
1 |
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Frequência cardíaca > 100/min |
1,5 |
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Sinais clínicos de DVT |
3 |
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Diagnóstico alternativo menos provável que PE |
3 |
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< 2 pontos → baixa probabilidade 2–6 pontos → probabilidade intermediária > 6 pontos → alta probabilidade |
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Até metade dos pacientes com um primeiro episódio de VTE não apresenta fatores de risco identificáveis; nesses casos, denomina-se VTE não provocado ou idiopático.
Fatores de risco para trombose
1. Fatores de risco hereditários
• Deficiência de antitrombina, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, mutação do fator V Leiden
2. Fatores de risco adquiridos
• Idade avançada, VTE prévio, neoplasias, obesidade
3. Fatores desencadeantes (gatilhos)
• Cirurgia, imobilização, gravidez, estrogênio
Extra
Nomes:
Gerta Altmann, Anna Fischer
História familiar:
Ela tem um filho de oito anos que usa cadeira de rodas. A criança queria um animal de estimação, de preferência um cão, mas a família não pôde manter um cão. Em vez disso, eles tiveram um porquinho-da-índia, que transmitiu uma infecção fúngica do couro cabeludo.
Pai: faleceu de infarto do miocárdio
Medicações:
Dolculax
Remédio fitoterápico para sintomas da menopausa
Perguntas
1. Atualmente não temos leitos disponíveis no hospital — como você procederia?
Nesse caso eu avaliaria se a internação é absolutamente necessária. Se for, transferiria a paciente para um hospital vizinho adequado. No entanto, devemos primeiro confirmar que lá há um leito disponível.
2. Como trataria varizes?
A terapia de base consiste em terapia compressiva, exercício e redução de peso. Para sintomas ou complicações, pode-se considerar escleroterapia, procedimentos endovenosos ou medidas cirúrgicas como stripping de veia.
3. E se a dor viesse acompanhada de palidez?
Então seria necessário considerar um distúrbio circulatório arterial agudo. Nesse caso, seria necessária consulta cirúrgica vascular imediata, diagnóstico vascular (p.ex., duplexsonografia, angiografia) e terapia rápida com anticoagulação ou revascularização.
4. O que deve ser considerado antes da administração de contraste (CM)?
• Função renal
• Alergias
• Função tiroideana
• Uso de medicação – p.ex., metformina
• Hidratação
5. Quais instrumentos são normalmente necessários para o exame clínico ao suspeitar de ulcus cruris ou trombose venosa profunda (TVP)?
• Estetoscópio – para avaliar o estado cardiovascular.
• Fita métrica – para comparar a circunferência dos membros (edema unilateral na TVP).
• Lanterna ou lâmpada de exame – para inspeção da ferida.
• Luvas – para proteção durante inspeção direta ou palpação.
• Termómetro – para detectar elevação sistémica da temperatura (febre).
• Pinças estéreis e cotonetes – para limpeza suave e avaliação de feridas em úlceras.
6. Como se mede a circunferência dos membros inferiores?
Se se suspeitar de trombose venosa profunda (TVP), a circunferência da perna deve ser medida com uma fita métrica 10 cm abaixo da tuberosidade tibial.
• As cores indicam a direção do fluxo sanguíneo:
• Vermelho significa fluxo sanguíneo em direção à sonda
• Azul significa fluxo sanguíneo afastando‑se da sonda
As cores não têm relação com o conteúdo de oxigénio.
7. O que é a hemofilia?
A hemofilia é um distúrbio congénito da coagulação causado por deficiência de fatores de coagulação (maioritariamente o fator VIII na hemofilia A ou o fator IX na hemofilia B). Leva a uma tendência aumentada para hemorragias espontâneas ou relacionadas com traumatismos, especialmente nas articulações e músculos.
Observações
IMC
Índice de massa corporal (IMC)
Definição e cálculo: O IMC é uma medida relativa para avaliar o peso corporal em relação à altura. É calculado a partir do peso corporal em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros (kg/m²).
Sura
Sura (panturrilha)
Descrição anatômica: A sura designa a região posterior da perna inferior, popularmente chamada de panturrilha. Estende-se desde abaixo do joelho até a articulação superior do tornozelo.
Planta pedis
Planta pedis (planta do pé)
Descrição anatômica: A planta pedis designa a superfície inferior, portadora de peso, do pé, ou seja, a sola.
Hipertermia
Hipertermia
Definição: Hipertermia denota uma elevação da temperatura; isto pode ser sistêmico (febre) ou localizado em uma área do corpo.
Dispneia
Dispneia
Percepção subjetiva de falta de ar, variando de leve necessidade de respirar até intensa dificuldade respiratória. Causas comuns são doenças pulmonares, insuficiência cardíaca e efeitos secundários em doenças sistêmicas. São importantes detalhes sobre início, dependência de esforço, ocorrência em repouso e sintomas acompanhantes. No presente contexto documenta-se que não há dispneia.
Inchaço ou sensação de pressão na fossa poplítea
Inchaço ou sensação de pressão na fossa poplítea
Um aumento palpável ou visível atrás do joelho pode indicar um cisto poplíteo (cisto de Baker), favorecido por derrame articular ou doença do joelho. Diagnósticos diferenciais incluem trombose venosa, tumores de tecidos moles ou bursite. Sintomas acompanhantes como rubor, aumento de calor ou piora aguda da dor podem aumentar a urgência.
uma área eritematosa bem delimitada e quente
Uma área eritematosa bem delimitada e quente
Uma área cutânea vermelha e quente, bem delimitada, é típica de erisipela (inflamação dermal bacteriana superficial). Caracterizam-se por rápida expansão, delimitação clara da pele saudável e frequentemente febre ou sintomas sistêmicos acompanhantes. Deve-se diferenciar celulite de maior profundidade bem como outras alterações inflamatórias ou vasculares da pele.
Úlceras
Úlceras
Úlceras são defeitos localmente limitados da pele ou mucosa com perda de tecido, que podem resultar de pressão, perfusão prejudicada, infecção ou causas neuropáticas. No pé, úlceras frequentemente ocorrem secundariamente a malposição, distúrbios sensoriais (parestesias/hipoestesia) ou alterações das unhas e são clinicamente relevantes pelo risco de infecção e cicatrização prejudicada.
Malposição
Malalinhamento
Malposição denota a posição anômala de uma parte do corpo ou estrutura. No pé, tal malalinhamento pode levar a uma distribuição alterada de pressão, formação de pontos de pressão e, assim, maior risco de dano cutâneo ou úlceras. Na avaliação clínica é importante a posição local exata e o efeito nas zonas de carga.
Parestesias
Parestesias
Parestesias são sensações anormais, não dolorosas, como formigueiro, ‘alfinetadas’ ou cócegas que ocorrem sem estímulo externo correspondente. Frequentemente indicam uma perturbação dos nervos sensitivos e ocorrem particularmente em neuropatias periféricas nas extremidades distais.
Hipoestesia
Hipoestesia
Hipoestesia descreve uma capacidade sensorial reduzida da pele ao toque, temperatura ou dor. Tales défices sensoriais podem levar a lesões não intencionais ou detecção tardia de feridas e são sinal típico de lesão nervosa periférica.
Polineuropatia
Polineuropatia
Definição e características clínicas: Uma polineuropatia é uma doença em que muitos nervos periféricos são afetados simultaneamente. Tipicamente manifesta-se de forma simétrica e predominantemente nas porções distais das mãos e pés com sintomas como parestesias, perda sensorial, dor em queimação ou fraqueza motora.
Causas e diagnóstico: Gatilhos comuns são transtornos metabólicos crônicos (por exemplo, diabetes mellitus), consumo prolongado de álcool ou deficiência de certas vitaminas do complexo B (por exemplo, vitamina B12). A investigação inclui exame clínico e, se necessário, testes eletrofisiológicos para confirmação e classificação.
Tromboses
Trombose – patogênese e fatores de risco
Trombose denota a formação de um coágulo sanguíneo (trombo) em um vaso que pode restringir ou bloquear o fluxo sanguíneo. Tromboses venosas frequentemente levam a inchaço, dor e rubor na área afetada; tromboses arteriais causam isquemia aguda. Fatores de risco relevantes incluem imobilidade prolongada após cirurgia, viagens de longa distância, neoplasias, doenças cardíacas e distúrbios de coagulação.
Coagulopatias
Coagulopatia – distúrbios da coagulação sanguínea
Coagulopatias incluem doenças ou condições que alteram a coagulação sanguínea normal. Isto pode manifestar-se como tendência aumentada ao sangramento ou, em alguns casos, como tendência trombótica aumentada, dependendo da causa subjacente. As causas são defeitos congênitos de fatores, doença hepática, deficiência de vitamina K, efeitos de medicações e neoplasias. Na anamnese, registrar coagulopatias conhecidas é importante pois influenciam o risco de sangramento e em parte também eventos trombóticos.
sintomatologia radicular
Sintomatologia radicular – irritação radicular e dor radicular
A sintomatologia radicular surge de irritação ou compressão de uma raiz nervosa espinhal, frequentemente devido a protrusão discal ou estenose do forame. Caracterizam-se por dores agudas ou em queimação que irradiam ao longo de um dermátomo para o braço ou perna. Distúrbios sensoriais, alterações de reflexos ou fraqueza motora podem acompanhar. Déficits neurológicos clínicos e segmentares ajudam a distinguir isto de lombalgias puramente locais.
Constipação
Constipação – definição e possíveis complicações
Constipação descreve evacuações persistentemente difíceis ou menos frequentes do que o habitual. Sintomas acompanhantes típicos são fezes endurecidas, sensação de plenitude e desconforto abdominal. Constipação de longa duração ou acentuada pode levar a sequelas como fissuras anais ou hemorróidas. Na anamnese deve-se questionar duração, possíveis medicamentos desencadeantes e sintomas acompanhantes.
Varizes
Varizes (veias varicosas)
Definição e patomecanismo:
Varizes são veias superficiais permanentemente dilatadas e frequentemente tortuosas, que ocorrem mais comumente nas pernas. Costumam ser causadas por insuficiência das válvulas venosas, de modo que o sangue venoso refluxa e se acumula nos vasos afetados.
Quadro clínico e fatores de risco:
Os sintomas incluem sensação de peso ou tensão, dor dependente do esforço, edema e veias visivelmente tortuosas e marcantes. Casos crônicos podem levar a alterações cutâneas e tendência à ulceração. Fatores predisponentes incluem ficar em pé por longos períodos, excesso de peso, influências hormonais, idade, gravidez e predisposição familiar.
Princípios terapêuticos:
Inicialmente consideram-se medidas conservadoras, como uso de meias de compressão medicinais, exercício regular, elevação das pernas e modificação de atividades extenuantes. Para achados persistentes ou avançados, também estão disponíveis procedimentos minimamente invasivos (por exemplo, escleroterapia, ablação endovenosa) ou intervenções cirúrgicas.
mmHg
mmHg — milímetros de mercúrio
seborréico
Eczema seborréico
Quadro clínico:
Eczema seborréico é uma dermatose inflamatória crônica que ocorre preferencialmente em locais com alta densidade de glândulas sebáceas, como o couro cabeludo, o rosto e a região atrás das orelhas.
Características clínicas e desencadeantes:
Geralmente é reconhecível por uma descamação de aspecto oleoso acompanhada de vermelhidão e por vezes prurido. Fatores contribuintes podem ser estresse psicológico, clima frio, aumento da sudorese e colonização por leveduras do gênero Malassezia.
Abordagens terapêuticas:
A terapia geralmente inclui preparações antifúngicas de ação tópica para o couro cabeludo e a pele e, se necessário, uso de curto prazo de corticosteroides tópicos suaves; adicionalmente, recomenda-se cuidados da pele adaptados ao tipo cutâneo.
Tenossinovite
Tenossinovite (tendovaginite)
Definição e causa:
Na tenossinovite, a bainha do tendão que envolve um tendão e facilita seus movimentos de deslizamento fica inflamada. Muitas vezes surge por esforço repetitivo ou padrões de movimento monótonos.
Sintomas:
Queixas típicas são dor localizada, edema, rubor e sensação de atrito ou crepitação ao movimento; a função do membro afetado pode ficar limitada.
Tratamento:
As medidas iniciais incluem repouso e modificação da carga, fisioterapia, possivelmente medicamentos anti-inflamatórios e, se necessário, talas para imobilização; tratamentos invasivos são considerados em casos selecionados.
Médio-pé
Médio pé (metatarso)
Estrutura e função: O médio pé é composto por cinco ossos metatarsais (ossa metatarsalia I–V) e, juntamente com os ossos adjacentes do pé, forma os arcos longitudinal e transversal do pé. Transmite cargas durante a posição em pé e durante a fase de apoio e propulsão ao caminhar ou correr.
Gravidez extrauterina
Gravidez ectópica (GE)
Definição e localização: Uma gravidez ectópica ocorre quando a gestação se implanta fora da cavidade uterina. A implantação mais comum é nas trompas de Falópio; menos frequentemente ocorrem localizações ovariana, abdominal ou cervical.
Significado clínico e complicações: Uma GE pode levar à ruptura tubária com hemorragia intraabdominal e, em casos graves, causar choque hemorrágico. Uma GE também pode ter efeitos de longo prazo sobre a fertilidade.
Princípios de tratamento: A terapia depende do estado clínico da paciente e dos achados. As opções incluem tratamento médico conservador (por exemplo, terapia sistêmica em casos adequados) bem como procedimentos cirúrgicos como operações poupadoras de trompa ou remoção de estruturas afetadas. A escolha do procedimento depende da estabilidade, localização e desejo de fertilidade futura.
Votum plus 20
Votum plus 20
Combinação de princípios ativos e grupo: Votum plus é uma preparação combinada de um bloqueador dos receptores de angiotensina II (olmesartana medoxomila) e um diurético tiazídico (hidroclorotiazida).
Modo de ação e indicação: Os princípios ativos se complementam no efeito anti-hipertensivo: o bloqueador dos receptores de angiotensina II inibe efeitos vasoconstritores e mediados por volume do sistema renina‑angiotensina, o diurético reduz o volume intravascular. A preparação é utilizada para o tratamento da hipertensão arterial.
Riscos importantes e monitorização: Efeitos adversos podem incluir tontura, cefaleia e distúrbios do equilíbrio eletrolítico (por exemplo, alterações eletrolíticas induzidas pelo diurético). No início do tratamento ou em alterações, devem ser monitorizados pressão arterial, eletrólitos e função renal. Produtos desta classe são contraindicados na gravidez.
Decoderm
Decoderm
Classe de fármaco e uso: Decoderm é um glicocorticóide de aplicação tópica que exerce efeitos anti-inflamatórios e antipruriginosos. É usado para tratamento de curto prazo de doenças inflamatórias da pele, por exemplo em dermatite atópica, dermatite alérgica ou irritativa.
Instruções de uso e precauções: Decoderm destina-se à aplicação local; uso extensivo, prolongado ou oclusão com curativos pode aumentar a absorção sistêmica. Com uso prolongado podem ocorrer efeitos locais adversos como atrofia cutânea, estrias ou telangiectasias. Recomenda-se cautela especial na presença de sinais de infecções cutâneas, em determinadas dermatoses inflamatórias como rosácea ou dermatite perioral, e em crianças.
Ibuprofeno
Grupo: Anti-inflamatório não esteroide (AINE).
Mecanismo de ação: Inibe enzimas ciclooxigenases, reduzindo assim a formação de mediadores inflamatórios e da dor mediados por prostaglandinas.
Efeito: Possui efeitos analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios.
Riscos importantes e observações: Efeitos adversos comuns afetam o trato gastrointestinal (por exemplo, dispepsia, úlceras, hemorragia gastrointestinal). Reações alérgicas podem ocorrer; em pacientes com susceptibilidade prévia a asma há risco aumentado de piora. Uso prolongado ou em altas doses pode afetar a função renal e o risco cardiovascular. Para reduzir queixas gastrointestinais, pode-se considerar a tomada com alimentos; contraindicações individuais devem ser verificadas antes do uso.
Movicol
Grupo: Laxante osmótico (polietilenoglicol/macrogol).
Mecanismo de ação: Liga água no lúmen intestinal e assim aumenta o volume e a consistência das fezes por ação osmótica.
Utilização: Utilizado para o tratamento sintomático da obstipação e para facilitar a evacuação; uso somente por indicação médica ou terapêutica.
Riscos importantes e observações: Pode causar flatulência, cólicas abdominais ou diarreia. Contraindicado se houver suspeita de obstrução mecânica intestinal ou transtorno grave da motilidade intestinal; em distúrbios eletrolíticos pronunciados ou comorbidades severas, é necessária avaliação médica.
Anos-paquete
Definição: Anos‑maço são uma unidade de exposição cumulativa ao tabaco. A fórmula usual de cálculo é: (número de cigarros fumados por dia ÷ 20) × número de anos fumando.
Cálculo para o paciente descrito: Com cerca de 20 cigarros por dia durante 30 anos o resultado é (20 ÷ 20) × 30 = 30 anos‑maço.
Significado: Os anos‑maço são usados para estimar o risco relacionado ao tabagismo para doenças como DPOC ou doença cardiovascular e são relevantes para avaliação preventiva e diagnóstica.
Pediculose capitis
Definição: Pediculose capitis refere-se à infestação do couro cabeludo por piolhos da cabeça (Pediculus humanus capitis).
Transmissão: A transmissão ocorre principalmente por contacto cabeça a cabeça; menos frequentemente via utensílios para cabelo, chapéus ou toalhas compartilhadas.
Quadro clínico e consequências: Típicos são prurido intenso do couro cabeludo e a presença de ovos ( lêndeas) no cabelo; se não tratada, a coçadura pode levar a infecções bacterianas secundárias. Na presença de infestação, deve-se considerar também o tratamento de contactos próximos e medidas de higiene doméstica.
Tromboflebite superficial
Definição
Tromboflebite superficial é uma alteração inflamatória de veias superficiais que frequentemente está associada à formação local de trombo.
Achados clínicos
Achados típicos são dor local, uma induração palpável em forma de cordão ao longo da veia afetada, bem como rubor e aumento de temperatura da pele sobre a veia. Ocasionalmente ocorre edema e sensibilidade à pressão.
Significado
Geralmente é uma condição superficial limitada; contudo, uma avaliação é necessária caso os sintomas se disseminem ou haja indícios de envolvimento de vasos mais profundos.
Erisipela
Definição curta
Erisipela é uma inflamação bacteriana aguda da pele e dos vasos linfáticos superficiais.
Patógenos e desenvolvimento
São principalmente citados estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, como Streptococcus pyogenes, como causa. As bactérias geralmente entram no tecido e nos vasos linfáticos por pequenas lesões na pele.
Quadro clínico
Característica é uma área cutânea geralmente bem delimitada e intensamente avermelhada com edema, aumento da temperatura e dor. Sintomas sistêmicos acompanhantes, como febre, calafrios e aumento de linfonodos, ocorrem frequentemente.
Aspectos do tratamento
A terapia consiste geralmente em tratamento antibiótico direcionado; medidas de suporte como resfriamento, elevação do membro afetado e analgésicos podem proporcionar alívio.
Síndrome pós-trombótica
Definição
Síndrome pós-trombótica é uma consequência crônica após uma trombose venosa profunda, causada por dano permanente às válvulas venosas e retorno venoso comprometido.
Sinais clínicos
Indivíduos afetados queixam-se de edema persistente, dor ou sensação de peso no membro afetado. Com o tempo podem desenvolver‑se alterações cutâneas e, em casos severos, úlceras na perna (úlcera venosa) podem ocorrer.
Classificação fisiopatológica
As queixas baseiam-se numa combinação de hipertensão venosa e redução da função valvar após dano trombótico.
Pressão arterial
Definição do termo
Pressão arterial denota a pressão do sangue circulante nos vasos arteriais.
Componentes do dispositivo para medição
Para a medição manual da pressão arterial, geralmente são usados um manguito inflável, uma bomba para insuflar e um manômetro para leitura da pressão, bem como um estetoscópio para ausculta. Alternativamente, dispositivos automatizados são empregados.
Frequência respiratória
Frequência respiratória
Descrição: Número de respirações por minuto, um parâmetro vital central.
Classificação: Em adultos uma taxa normal situa-se aproximadamente entre 12 e 20 respirações por minuto. Uma respiração acelerada chama-se taquipneia (> 20/min), uma taxa reduzida chama-se bradipneia (< 12/min).
Saturação de oxigénio
Saturação de oxigénio (SpO2)
Princípio de medição: A saturação periférica de oxigénio é medida não invasivamente usando um oxímetro de pulso, tipicamente no dedo ou lóbulo da orelha. O dispositivo estima a percentagem de hemoglobina transportadora de oxigénio.
Interpretação e limitações: A medição fornece uma orientação rápida sobre a oxigenação, mas depende de perfusão, movimento, verniz nas unhas e interferências (p.ex., exposição ao monóxido de carbono pode falsificar valores). Os resultados devem sempre ser avaliados em conjunto com o quadro clínico.
Temperatura
Temperatura
Locais de medição: A temperatura corporal pode ser medida em vários locais, incluindo retal, oral e axilar. A escolha do local de medição influencia o valor obtido.
PCR
PCR (proteína C-reativa)
Função: A PCR é uma proteína de fase aguda sintetizada no fígado cuja concentração aumenta em processos inflamatórios.
Uso clínico: A medição da PCR serve como marcador inespecífico de inflamação para auxiliar no diagnóstico e monitorização. Valores elevados indicam uma resposta inflamatória, mas não especificam a causa.
VES
VES — velocidade de sedimentação eritrocitária
Definição e princípio de medição: A VES indica até que distância as hemácias sedimentam num tubo de sangue anticoagulado durante uma hora. O resultado é apresentado em milímetros por hora.
Base fisiológica: A sedimentação dos eritrócitos é influenciada principalmente por alterações das proteínas plasmáticas (por exemplo, fibrinogénio, imunoglobulinas); concentrações aumentadas conduzem a uma sedimentação mais rápida.
Significado clínico: A VES é um parâmetro laboratorial inespecífico para condições inflamatórias ou pró-inflamatórias e pode ser usada para monitorização. Não fornece um diagnóstico causal e deve ser interpretada em conjunto com outros marcadores inflamatórios e a avaliação clínica.
D-dímeros
D-Dímeros
Definição: Os D-dímeros são produtos de degradação da fibrina interligada que se formam quando a fibrina é clivada pelo sistema fibrinolítico (plasmina).
Significado e utilização: Concentrações elevadas de D-dímeros indicam ativação da coagulação e da fibrinólise. As medições são frequentemente usadas para avaliar a atividade trombótica; devido à alta sensibilidade e especificidade limitada, são usadas principalmente para excluir trombose venosa profunda ou embolia pulmonar quando a probabilidade pré-teste é baixa a moderada.
Fatores que influenciam: Muitas condições não trombóticas (por exemplo, inflamação, cirurgia recente, neoplasias, gravidez, idade) podem elevar os níveis de D‑dímero, portanto a interpretação depende do contexto.
PacienteSaudação: Sr./Sra. Chefe de Clínica ……….., Gostaria de apresentar a paciente Sra. Elisabeth Altmann para V. Sa. |
Data12/09/2025 |
| Idade 57 anos | Peso 88 kg | Altura 166 cm |
Alergias (palavras-chave)
Amoxicilina → urticária
Intolerância à lactose → queixas abdominais (diarreia, dor)
Substâncias / drogas (palavras‑chave)
Nicotina: 20 cigarros/dia por 30 anos (≈20 pack‑years)
Álcool: vinho/cerveja ocasionalmente
Drogas: negadas
História social (palavras‑chave)
Ocupação: funcionária em um escritório fiscal
Estado civil: em segundo casamento há 15 anos
vive com um filho adotivo de 9 anos (pediculose capitis há 2 semanas, tratado com Nyda® e pente para piolhos)
História familiar (palavras‑chave)
Pai: distúrbio circulatório mesentérico, faleceu aos 75 anos.
Mãe: 70 anos, lar de idosos; varizes, coxartrose com TEP de quadril e re‑TEP após infecção, transtorno de coagulação conhecido
Medicações (palavras‑chave)
Votum plus® 20/12,5 mg 1-0-0
Decoderm® creme conforme necessário
Femoston por 6 meses 1-0-0
Ibuprofeno 400 mg comprimidos conforme necessário
Movicol® conforme necessário
História (frases completas)
A paciente de 57 anos apresentou‑se em nossa clínica após encaminhamento por sua médica de família devido a dor aguda, progressiva e em puxada na perna esquerda inferior que existia há dois dias.
A dor irradia para a panturrilha e até a planta do pé. Em repouso a intensidade da dor é cerca de 5/10, ao esforço até 7/10.
Ela relatou que mal consegue suportar o peso na perna, nem ao caminhar nem ao levantar‑se; a elevação alivia as queixas.
Clinicamente há pele brilhante com descoloração vermelho‑azulada, hipertermia e diferença de circunferência.
Há um ano há adicionalmente alterações tróficas (eczema) no lado esquerdo.
Dispneia e dor torácica foram negadas.
A história vegetativa é sem particularidades, exceto por obstipação.
Segue‑se o relevante Doenças pré‑existentes: varizes há 20 anos, hipertensão arterial há 12 anos (bem controlada), eczema seborréico, tendovaginite do punho esquerdo, fratura e ruptura ligamentar do metatarso esquerdo após queda de bicicleta há 12 anos.
Operações anteriores: laparotomia com histerectomia e ooforectomia direita por gravidez ectópica há 20 anos.
Ginecologia: menopausa há 9 anos; anticoncepcional oral (Jaz®) por 6 meses devido a sintomas climatéricos.
Diagnóstico suspeito – diagnóstico diferencial (frases completas)
Com base na anamnese e nos achados clínicos, muito indica uma trombose venosa profunda (TVP) esquerda.
Fatores de risco incluem obesidade, abuso de nicotina, varizes e o uso de anticoncepcionais orais.
Diferencialmente, claudicação intermitente com dor dependente do esforço, bem como tromboflebite superficial com dor local, cordão venoso palpável e rubor cutâneo são concebíveis.
Conduta adicional – terapia (frases completas)
Deve ser realizada uma ecografia compressiva (ecografia duplex) das veias profundas da perna.
Adicionalmente, recomenda‑se a determinação de D‑dímeros, um painel de coagulação e outros parâmetros laboratoriais.
Se o diagnóstico for confirmado, será iniciada anticoagulação.
Concomitantemente, é indicada analgesia adequada e elevação da perna.
Além disso, recomenda‑se aconselhamento sobre cessação do tabagismo e redução de peso.
Assinatura
Nome Sobrenome
Atenciosamente
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MÉDICO: Bom dia,
Meu nome é Doutor Neumann.
Hoje estou atuando como médico assistente na enfermaria.
Gostaria de fazer uma anamnese com a senhora.
Se a senhora não entender algo corretamente ou tiver perguntas, por favor me avise.
Primeiro preciso de algumas informações pessoais, depois podemos prosseguir.
Como a senhora se chama?
Meu nome é Elisabeth Altmann.
MÉDICO: Poderia soletrar seu nome e sobrenome devagar, por favor?
Claro,
meu nome: E, L, I, S, A, B, E, T, H
E meu sobrenome: A, L, T, M, A, N, N
MÉDICO: Agora eu gostaria de saber: A dor ainda é tolerável para a senhora?
A dor é bastante forte, mas eu aguento mais ou menos 20 minutos até terminarmos a anamnese.
Se eu pudesse apoiar minha perna em uma cadeira seria ótimo.
MÉDICO: Claro, eu arrumarei isso para a senhora já.
Qual é a sua idade, Sra. Altmann?
Tenho cinquenta e sete anos.
MÉDICO: Quando a senhora nasceu exatamente?
Meu aniversário é no onze de março de 1968.
MÉDICO: Qual é a sua altura?
Tenho um metro e sessenta e seis.
MÉDICO: Quanto a senhora pesa?
Peso aproximadamente oitenta e oito quilos.
MÉDICO: Como se chama o seu médico de família?
Ela se chama Dra. Karla Scholz. Eu estive no consultório dela hoje, há cerca de duas horas.
Ela me viu na sala de espera, perguntou sobre os meus sintomas principais e então me encaminhou para cá.
MÉDICO: Certo, como posso ajudar?
Há dois dias tenho dores na perna inferior.
Eu estava voltando do café para casa, quando as dores começaram de repente.
Agora estão tão fortes que mal consigo mover ou apoiar a perna corretamente.
MÉDICO: Onde exatamente a senhora sente a dor?
Principalmente na parte inferior esquerda, mas não fica só aí.
A dor irradia também para a panturrilha e até a planta do pé.
MÉDICO: A dor é contínua ou aparece em episódios?
A dor está presente o tempo todo.
MÉDICO: As dores melhoraram, pioraram ou permaneceram inalteradas ao longo do tempo?
Elas pioraram.
MÉDICO: Como a senhora descreve a dor?
É mais surda, lancinante, ardente ou tipo cãibra?
Parece que algo está puxando a perna o tempo todo.
MÉDICO: Como a senhora avalia a intensidade da dor em repouso e ao se mover numa escala de 1 a 10, sendo 1 dor leve e 10 dor insuportável?
Em repouso eu avaliaria em cerca de 5 de 10, enquanto após movimento sobe para aproximadamente 7.
MÉDICO: A senhora já teve dores assim antes?
Houveram mudanças na duração, frequência ou intensidade das dores?
Já tenho há algum tempo essa sensação de peso nas pernas, provavelmente por causa das varizes – especialmente quando fico muito tempo em pé ou me desloco bastante.
Mas essas dores aqui são novas para mim.
MÉDICO: O senhor percebeu alterações na pele como pele seca ou escamosa, unhas quebradiças, prurido, palidez ou perda de cabelo?
Sim, isso realmente notei.
A pele da perna afetada parece bem diferente do habitual.
Frequentemente parece bem brilhante e tem uma cor avermelhada-azulada.
Além disso, há cerca de um ano tenho uma espécie de eczema ali – a área está seca, coça constantemente e às vezes fica bastante escamosa.
O dermatologista disse que isso vem das varizes.
MÉDICO: Percebeu algum desalinhamento ou algo incomum nos pés?
Não, nos meus pés não notei nada de especial.
MÉDICO: Sente uma sensação de frio ou calor na perna afetada?
Então, percebi que a perna afetada está um pouco mais quente do que o normal.
MÉDICO: Observou inchaço?
Desde ontem minha perna também está inchada, e a esquerda parece mais grossa que a direita.
Às vezes sinto também que a pele ali está mais sensível.
MÉDICO: Percebeu principalmente inchaço e uma sensação de pressão atrás do joelho?
Não, nessa área não notei nem inchaço nem sensação de pressão.
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MÉDICO: Notou uma área bem delimitada, realmente quente e vermelha?
Não, não notei uma área tão delimitada, quente e vermelha.
MÉDICO: Sente dores nas costas?
Não.
MÉDICO: Tem falta de ar, tosse, palpitações, dor no peito ou sensação de aperto no peito?
Não, não tenho falta de ar nem palpitações, dor no peito ou sensação de pressão no peito.
Mas sabe, doutor – a mãe do meu colega teve de repente falta de ar e morreu por causa disso.
O senhor justamente perguntou sobre isso.
Agora estou com medo… isso também pode acontecer comigo?
MÉDICO: Entendo bem que o senhor esteja preocupado – especialmente depois de ter vivido algo assim com alguém conhecido.
Mas no momento não vejo nenhum indício dessa doença em si.
O senhor não tem falta de ar nem dor no peito, e também sua circulação está estável.
São todos sinais muito bons.
Importante é: o senhor está aqui conosco, e nós cuidaremos disso.
MÉDICO: Onde exatamente o senhor tem varizes?
As varizes são visíveis principalmente na perna esquerda, mais precisamente na parte interna da perna abaixo do joelho.
Por razões estéticas costumo usar calças compridas.
MÉDICO: Desde quando o senhor tem os sintomas?
Difícil dizer, mas certamente já fazem uns 20 anos.
MÉDICO: O senhor já fez algo a respeito?
Sim, tento elevar as pernas com mais frequência e uso meias de compressão, isso ajuda um pouco.
MÉDICO: Por que elas surgiram?
Minha médica de família explicou que elas surgem principalmente por falta de movimento.
MÉDICO: Os sintomas pioraram?
Sim, eu diria que os sintomas pioraram significativamente – talvez cerca de um terço.
Ultimamente tive que ficar muito sentada, porque desde o período de Natal, por falta de pessoal, tenho trabalhado bem mais, muitas vezes com horas extras.
MÉDICO: O senhor já teve alguma trombose?
Não, até agora não tive nenhum coágulo sanguíneo.
MÉDICO: Tem problemas conhecidos com a coagulação do sangue?
Não, não me são conhecidos problemas de coagulação.
MÉDICO: Sofre de doenças crônicas como câncer, problemas cardíacos ou outras doenças inflamatórias?
Não, não sofro dessas doenças.
MÉDICO: Está a usar atualmente contraceptivos hormonais ou fazendo terapia de reposição hormonal?
Sim, então, faz cerca de meio ano que não me sinto muito bem.
Tenho mais ondas de calor, fico mais irritada e meu humor oscila bastante.
Por isso fui ao meu ginecologista.
Ele me disse que já estou na menopausa.
Em seguida me prescreveu hormônios para isso.
Desde então os tomo regularmente e, no geral, me sinto um pouco melhor.
MÉDICO: Os toma em comprimidos ou em adesivo? Qual é o nome exato do medicamento?
Em comprimidos. Chama-se Femoston.
Tomo isso todos os dias, e meus sintomas melhoraram bastante desde então.
MÉDICO: Teve recentemente uma operação após a qual mal pôde se movimentar ou ficou grande parte do tempo na cama?
Não, não tive nada disso recentemente.
Mas há cerca de 20 anos tive uma gravidez ectópica.
Na época foi necessária uma operação aberta, e removeram-me o útero e o ovário direito.
MÉDICO: Está acompanhada?
Sim, meu marido vem logo em seguida.
MÉDICO: Tem febre, suor noturno, arrepios ou suores?
Nada
MÉDICO: Como está o seu apetite?
Na verdade gosto de comer de tudo, exceto leite.
MÉDICO: E por que não bebe leite?
Depois fico sempre com diarreia e dor abdominal.
MÉDICO: Entendo, isso acontece com muitas pessoas.
O seu peso mudou recentemente?
Não, meu peso mais ou menos se manteve igual.
Mas já penso há algum tempo em como poderia perder alguns quilos.
Existe algum medicamento para isso?
MÉDICO: Isso é um bom pensamento.
No entanto, ao perder peso a alimentação é, acima de tudo, o mais importante.
Exercício regular ajuda adicionalmente – e melhora também os sintomas das varizes, porque a circulação fica melhor e a musculatura mais forte.
Medicamentos podem, no máximo, ser um apoio, mas não substituem um estilo de vida saudável.
Além disso, você deve sempre considerar possíveis efeitos adversos.
O melhor seria se elaborássemos juntos um plano de alimentação e exercício.
Por que não, estou interessado.
Mas quero acrescentar algo: Há alguns anos, após uma queda de bicicleta, tive fortes dores no pé.
No início fui ao hospital, lá foi feito um raio‑X – mas não mostrou nada.
Ainda assim, as dores não melhoraram.
Cerca de duas semanas depois voltei e dessa vez me colocaram em um tubo estreito, onde é preciso ficar imóvel.
Tudo durou certamente meia hora, e foi bastante barulhento.
MÉDICO: Quanto tempo o senhor ficou no hospital no total?
Apenas algumas horas, para observação.
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MÉDICO: E o que foi diagnosticado na época?
Que tratamentos recebeu?
Foi visto que havia, afinal, uma pequena fratura no metatarso, juntamente com um rompimento de ligamento.
Imobilizaram o pé, tive de usar uma bota especial durante várias semanas e quase não pude apoiar o pé.
Depois fiz fisioterapia até poder andar normalmente de novo.
Desde então, no entanto, não consigo praticar certos desportos.
MÉDICO: Compreendo que a lesão o limita em alguns desportos.
Muitos passam por isso após uma fratura ou rotura de ligamento no pé.
É importante, no entanto, que continue em movimento para que músculos e articulações se mantenham aptos.
Uma ótima opção seria nadar, porque o pé praticamente não é carregado e ainda assim treina todo o corpo.
Sim, parece bom.
A natação consigo imaginar bem.
MÉDICO: Tem náuseas?
Vomitou?
Nada.
MÉDICO: Tem dificuldade para dormir – ou seja, em adormecer ou em manter o sono?
Às vezes tenho de me levantar à noite, mas adormeço de novo após cinco minutos.
MÉDICO: Com que frequência isso acontece?
Talvez uma a duas vezes por mês, sobretudo quando estou sobrecarregado no trabalho.
Acordo subitamente porque penso que vou dormir demais e chegar atrasado ao trabalho.
MÉDICO: O que fez a respeito?
Bebo chá de ervas à noite.
MÉDICO: Tem dificuldades ao evacuar ou ao urinar?
Há 10 anos tenho prisão de ventre e tomo ocasionalmente Movicol.
MÉDICO: Entendo. Sabe, uma alimentação rica em fibras e exercício regular muitas vezes ajudam muito contra a prisão de ventre.
Também é importante beber o suficiente – cerca de oito a dez copos de água por dia já podem fazer grande diferença.
Vai menos ao banheiro, precisa fazer muita força ou a evacuação é dolorosa?
A evacuação demora muito tempo.
MÉDICO: Notou alguma dor, sangramento ou prurido na região anal?
Não, até agora não.
MÉDICO: Como lida com o stress?
Tento lidar com o stress fazendo uma viagem ou tirando férias.
MÉDICO: Sofre de doenças crônicas, por exemplo hipertensão, diabetes ou níveis elevados de gordura no sangue?
Há 12 anos sofro de hipertensão.
MÉDICO: Como foi feito o diagnóstico?
Na verdade foi por acaso.
Naquela altura estava no hospital por causa da lesão no pé, e lá mediram a minha pressão arterial durante 24 horas.
Foi verificado que os valores estavam por volta de 150 por 90.
MÉDICO: Mede a sua pressão arterial em casa?
Quais são os valores?
Sim, eu meço a pressão arterial em casa.
Os valores são de 13 por 8.
MÉDICO: Existem complicações como problemas renais, perturbações da visão ou doenças cardiovasculares?
Não, está tudo bem nesse sentido.
MÉDICO: Já esteve no hospital por valores de pressão muito altos ou muito baixos?
Não, felizmente ainda não.
MÉDICO: Quando foi a última vez que consultou um oftalmologista?
Da última vez foi há dois anos.
Não houve achados anormais.
MÉDICO: Que medicamentos toma para isso?
Tomo Votum Plus, 20/12,5 Milligramm, uma vez ao dia pela manhã.
MÉDICO: Teve efeitos secundários desagradáveis ou graves até agora?
Ao tomar Movicol podem ocorrer ocasionalmente gases.
Além disso, tenho constantemente escamas gordurosas, amareladas ou brancas nas sobrancelhas e atrás das orelhas.
A pele por baixo costuma estar avermelhada e parece inflamada.
MÉDICO: Há outras zonas como as mãos ou o cabelo afetadas?
Não, isso só afeta as sobrancelhas e a área atrás das orelhas.
MÉDICO: Quais fatores desencadeantes conhecidos existem para si?
Fica especialmente pior quando estou muito stressado ou quando o tempo está muito frio.
Também noto que, quando sudo muito, as escamas ficam mais evidentes.
MÉDICO: Com que frequência ocorre uma piora?
Eu diria, aproximadamente a cada dois meses.
Então fica significativamente pior por alguns dias antes de se acalmar novamente.
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MÉDICO: Sofre também de asma ou febre do feno?
Não tenho isso.
MÉDICO: Quais tratamentos já foram realizados?
Até agora foi feita a aplicação do Decoderm-Creme, que precisa ser usado duas vezes ao dia.
Há oito anos sofro de tenossinovite, sendo meu punho esquerdo o afetado.
MÉDICO: Como isso aconteceu?
Por esforço excessivo no trabalho no computador.
MÉDICO: Como se manifesta a inflamação?
De vez em quando sinto dores, incha e mal consigo movimentar a mão.
Nessas fases tomo um comprimido de ibuprofeno de 400 e uso ainda uma tala para imobilizar o punho.
MÉDICO: Toma outros medicamentos?
Não, mais nada.
MÉDICO: Tem uma receita para os seus medicamentos?
Sim, tenho.
MÉDICO: Está na menopausa?
Desde quando?
Bem, há 9 anos.
MÉDICO: Já teve alguma gravidez?
Na verdade, não.
Após a remoção não consegui mais engravidar.
MÉDICO: Entendo, isso não deve ter sido fácil para si.
Lembra-se em que semana de gestação isso aconteceu, aproximadamente?
Sim, na época ainda era bem no início, ou seja, numa semana precoce.
MÉDICO: Correu tudo sem complicações ou houve problemas como hemorragias mais fortes?
Não, na verdade não.
Não houve maiores problemas.
MÉDICO: Quando consultou um ginecologista pela última vez?
A última vez foi há dois anos, quando não foi detectada nenhuma alteração significativa.
MÉDICO: Está completamente vacinada, ou seja, recebeu todas as vacinas desde a infância?
Doutor, sinceramente, o que devo dizer — eu não me lembro exatamente.
MÉDICO: Creio que tem razão — podemos verificar isso mais tarde pelo cartão de vacinas.
No momento não é necessariamente urgente.
Tem alergias conhecidas, por exemplo a alimentos, medicamentos, animais ou outras substâncias?
Sim, tenho alergia a amoxicilina.
Após a cirurgia ao útero, deram-me isso para prevenção de infeção.
Pouco depois desenvolvi uma erupção cutânea pruriginosa por todo o corpo.
As manchas mudavam constantemente e iam de um local para outro.
MÉDICO: E que antibiótico lhe prescreveram depois?
Depois receitaram-me azitromicina.
Tive boa tolerância a esse medicamento.
MÉDICO: Fuma?
Quantos cigarros fuma por dia e desde quando?
Fumo 20 cigarros por dia há 30 anos.
Gostaria de saber como posso deixar de fumar ou pelo menos reduzir.
MÉDICO: É uma decisão muito boa.
É melhor conversarmos com calma e mais detalhadamente sobre isso.
Existem várias possibilidades para deixar de fumar ou ao menos reduzir — por exemplo com suporte medicamentoso, substitutos de nicotina como adesivos ou pastilhas ou também com programas de terapia comportamental.
MÉDICO: Tem tosse especialmente à noite?
Não, à noite raramente tenho tosse.
MÉDICO: Bebe álcool?
Que tipo?
Quanto?
De vez em quando bebo vinho ou cerveja.
MÉDICO: Posso perguntar se já consumiu drogas alguma vez?
Nunca
MÉDICO: Qual é a sua profissão?
Trabalha por conta própria ou é assalariada?
Trabalho num escritório de contabilidade.
MÉDICO: Qual é o seu estado civil?
Sou casada pela segunda vez há 15 anos.
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MÉDICO: Com quem mora?
Moro com a minha família num apartamento.
MÉDICO: Em que andar mora?
Moro no terceiro andar, mas felizmente há elevador.
MÉDICO: Tem filhos?
Sim, temos um filho de acolhimento, ele tem nove anos.
Há duas semanas, infelizmente, ele teve piolhos na cabeça.
Por isso comprámos na farmácia um produto para isso, ou seja, Nyda, e também usamos o pente para piolhos.
Felizmente agora já está tudo bem de novo.
MÉDICO: Há doenças importantes na sua família, por exemplo nos seus pais, irmãos ou outros parentes próximos?
Meu pai na época costumava ter dores abdominais com frequência, sobretudo após as refeições.
Por isso também foi várias vezes ao médico e recebeu prescrição de pantoprazol, mas isso não ajudou.
A colonoscopia não apresentou alterações.
Mais tarde, aos 75 anos, seu estado piorou significativamente, e foi diagnosticado um distúrbio de circulação no intestino.
Infelizmente faleceu disso poucos dias depois.
Minha mãe tem 80 anos e vive em uma casa de repouso.
Ela tem varizes e teve que receber uma prótese de quadril devido ao desgaste articular.
Após a operação houve infelizmente uma infecção, de modo que a prótese teve de ser removida e substituída por uma nova.
Além disso, ela tem algum distúrbio de coagulação.
MÉDICO: Sinto muito em ouvir isso.
Deve ter sido um período difícil para a senhora.
A senhora sabe exatamente como esse distúrbio de coagulação se chama?
Infelizmente não sei ao certo.
Mas sei que ela costuma apresentar hematomas com frequência, às vezes mesmo sem ter batido em nada.
Antigamente ela também costumava ter sangramentos mais fortes, por exemplo após pequenos ferimentos.
Ela recebe medicamentos para ajudar o sangue a coagular melhor.
MÉDICO: A senhora fez alguma viagem recentemente?
Não, eu não viajei recentemente.
MÉDICO: A senhora tem animais de estimação?
Eu não tenho animais de estimação.
MÉDICO: Terminamos a anamnese.
A senhora tem mais alguma pergunta?
Posso ir para casa hoje?
Neste momento ainda não consigo dizer com certeza.
O tratamento adequado só poderá ser definido quando todos os exames adicionais estiverem concluídos.
Mas é melhor considerar que uma internação hospitalar poderá ser necessária.
Por favor, não se preocupe — nossa equipe cuida e apoia a senhora em todas as situações.