Saluto
Buongiorno, gentilissimo Professore Dottore …,
Vorrei presentarLe ora la Signora Elisabeth Altmann.
Ha 57 anni, è alta 166 cm e pesa circa 88 kg. L’indice di massa corporea (BMI) è 31,9 (obesità).
Storia medica attuale
La paziente si è presentata dopo invio da parte del medico di famiglia per un esordio acuto, dolore progressivo e trascinante alla gamba sinistra comparso da due giorni, che irradia nel polpaccio nonché nella pianta del piede .
Ha riferito di valutare il dolore a riposo circa 5 su 10, mentre aumenta a circa 7 dopo il movimento.
Inoltre c’è una limitazione del movimento per dolore; riesce difficilmente a caricare il peso sull’arto interessato, né camminando né alzandosi in piedi. Il dolore migliora con l’elevazione.
Si osserva cute lucida con un’alterazione del colore rossastro-bluastra, una ipertermia nonché una differenza di circonferenza tra le gambe. Da circa un anno sono presenti anche modificazioni trofiche sotto forma di eczema , presumibilmente dovute a un disturbo venoso.
Assume un contraccettivo orale (Jaz) da sei mesi.
Non sono presenti né dispnea né dolore toracico.
Sono stati negati i seguenti sintomi:
• gonfiore o una sensazione di pressione dietro il ginocchio
• un’area ben delimitata, calda ed eritematosa
• Ulcere, Malposizione, Parestesie o iposestesia del piede nel senso di una polineuropatia nonché alterazioni ungueali
• Un’anamnesi riguardo trombosi, interventi chirurgici recenti con prolungata immobilità/ viaggi a lunga distanza, coagulopatie, neoplasie o malattie cardiache
• Dolore cronico e progressivo, in particolare dopo sforzo fisico
• Lombalgia con sintomi radicolari
L’anamnesi autonoma
L’anamnesi autonoma non è significativa, ad eccezione di stitichezza.
La paziente esprime il desiderio di una riduzione del peso.
Patologie pregresse
Si conoscono le seguenti patologie pregresse:
Da circa 20 anni sono presenti vene varicose sul lato mediale della gamba sinistra, più lievi a destra. Vi è una sensazione di pesantezza, quindi la paziente spesso eleva le gambe e indossa calze a compressione. Recentemente i sintomi sono peggiorati. Per motivi estetici indossa prevalentemente pantaloni lunghi.
L’ipertensione arteriosa è nota da 12 anni; la diagnosi è stata fatta incidentalmente durante un ricovero per un trauma al piede. I valori della pressione sono mmHg adeguatamente controllati, non esistono complicanze consequenziali. L’ultima visita dall’oculista risale a due anni fa.
|
sistolica (mmHg) |
diastolica (mmHg) |
Trattamento |
|
|
Pressione arteriosa normale |
< 120 |
< 70 |
– |
|
Pressione arteriosa elevata |
120–139 |
70–89 |
+ |
Si osserva una dermatite seborroica con desquamazione nell’area delle sopracciglia e dietro le orecchie, peggiorata da stress psicologico, esposizione al freddo e iperidrosi.
Da otto anni è presente una tendovaginite del polso sinistro dovuta a sovraccarico per lavoro al computer.
12 anni fa la paziente ha riportato una frattura nella zona del mesopiede con conseguente rottura legamentosa. Le radiografie iniziali non hanno mostrato reperti; la diagnosi è stata posta due settimane dopo mediante RM. Il piede è stato immobilizzato con una scarpa ortopedica, seguito da fisioterapia. Da allora vi sono limitazioni nell’attività sportiva.
Interventi chirurgici precedenti
Circa 20 anni fa si è verificata una gravidanza ectopica; è stata eseguita una laparotomia con isterectomia e ooforectomia destra, il decorso è stato senza complicazioni.
Nota: Se un’affermazione può essere confermata obiettivamente da un esame medico – per esempio da cicatrici visibili – l’indicativo è appropriato. (Nell’esame di lingua specialistica non viene eseguito alcun esame obiettivo.)
Ginecologia
La paziente è in menopausa da nove anni; a causa di vampate e variazioni dell’umore assume il contraccettivo orale Jaz su raccomandazione del ginecologo da sei mesi.
Farmaci
• Votum plus 20/12,5 mg – 1-0-0
• Decoderm® crema – locale secondo bisogno
• Femoston per 6 mesi 1-0-0
• Ibuprofene 400 mg comp. – secondo necessità
• Movicol® – secondo necessità per la stipsi
Nota: Se un’affermazione può essere confermata obiettivamente dall’osservazione del medico – per esempio da una prescrizione – l’indicativo è appropriato.
Allergie
È presente intolleranza al lattosio con dolori addominali e diarrea.
Inoltre è presente un’allergia all’amoxicillina con orticaria.
Esposizioni
La paziente riferisce di fumare circa 20 sigarette al giorno da 30 anni, corrispondenti a 20 pacchetti-anno, ed esprime il desiderio di smettere di fumare.
Occasionalmente consuma vino o birra.
L’uso di droghe è stato negato.
Anamnesi sociale
La paziente lavora in un ufficio tributi ed è sposata per la seconda volta da 15 anni. Vive con il suo figlio affidato di nove anni, a cui è stata diagnosticata due settimane fa Pediculosi del capo Il trattamento è stato effettuato con Nyda® e un pettine per pidocchi.
Anamnesi familiare
La paziente riferisce che suo padre per anni soffrì di dolore addominale postprandiale. La terapia con pantoprazolo non aveva effetto e la colonscopia era nella norma. All’età di 75 anni gli fu diagnosticata ischemia mesenterica, dalla quale morì alcuni giorni dopo.
Sua madre ha 70 anni e vive in una casa di cura. Ha varici oltre a coxartrosi, per la quale le è stata impiantata una protesi totale d’anca e, dopo un’infezione postoperatoria, è stata nuovamente sostituita. Inoltre presenta un disturbo della coagulazione.
Sospetto e diagnosi differenziali
A mio avviso, l’anamnesi — in particolare il dolore acuto alla gamba inferiore e la differenza di circonferenza degli arti — suggerisce una trombosi venosa profonda (TVP). I fattori di rischio in questo caso includono obesità e abuso di nicotina.
Nella claudicatio intermittente ci si aspetta dolore agli sforzi dipendente dall’esercizio nell’arto, miglioramento a riposo e una ridotta distanza di deambulazione. Si tratta di un decorso cronico con molteplici fattori di rischio per l’arteriosclerosi.
Con una Tromboflebite superficiale si prevedono dolore localizzato e un cordone venoso palpabile e indurito oltre a rossore e aumento della temperatura cutanea.
Con una cellulite o erisipela ci si aspetta rossore diffuso, calore, gonfiore e dolore alla pressione della cute.
In una rottura della cisti di Baker solitamente si osserva un rigonfiamento nella fossa poplitea.
La sindrome post-trombotica si verifica quando, dopo una trombosi venosa profonda, si sviluppa insufficienza venosa cronica a causa della persistente distruzione delle valvole venose e del deficit del ritorno venoso.
Con uno stiramento muscolare (Muscle strain) ci si aspetta dolore locale, dolore alla pressione e ridotta capacità di carico.
Valutazione diagnostica
Se è sospetta una TVP, la paziente dovrebbe essere ricoverata per poter iniziare immediatamente misure diagnostiche e terapeutiche. Esiste un rischio di embolia, pertanto va considerata una valutazione e un trattamento immediati.
Esame obiettivo
Dopo l’anamnesi va effettuato un esame fisico strutturato. Questo inizia con il rilevamento dei segni vitali (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno e temperatura), seguito dall’ispezione dell’arto interessato con confronto lato per lato.
Devono essere valutati i cambiamenti cutanei come pallore, tumefazione nella fossa poplitea, cianosi, varici, edema e disturbi trofici nonché, se presenti, le caratteristiche delle ulcere (sede, dimensione, margini, essudato, odore). Inoltre si deve prestare attenzione ad aree eritematose ben demarcate e calde al tatto.
La palpazione serve a verificare i polsi periferici e il tempo di riempimento capillare nonché la dolorabilità alla pressione lungo le vene.
• Arteria femorale: nell’inguine, approssimativamente a metà strada tra la spina iliaca antero-superiore e la sinfisi pubica
• Arteria poplitea: nella fossa poplitea con il ginocchio leggermente flesso, difficile da palpare
• Arteria tibiale posteriore: dietro il malleolo mediale
• Arteria dorsale del piede (dorsalis pedis): sul dorso del piede, lateralmente al tendine dell’estensore lungo dell’alluce
Se è presente edema, va verificato se è edematoso con fovea. L’auscultazione sopra i vasi può rivelare suoni di flusso patologici (p.es. sopra l’arteria femorale).
Esami specifici in caso di sospetta TVP:
• Segno di Homans: positivo quando la dorsiflessione passiva del piede con la gamba estesa provoca dolore al polpaccio.
• Segno di Payr: positivo quando la pressione con le dita sulla pianta mediale del piede provoca dolorabilità.
• Segno di Meyer: positivo quando la pressione lungo la grande safena sul lato mediale della gamba provoca dolore.
Esami di laboratorio
Per ulteriori chiarimenti vanno eseguiti emocromo completo, PCR, VES, D-dimeri, stato della coagulazione nonché elettroliti e parametri della funzione renale (creatinina, urea, GFR).
Se il test per i D-dimeri è positivo o la probabilità clinica è elevata, la diagnosi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare (EP) dovrebbe essere confermata mediante ecografia compressiva venosa o angiografia TC polmonare (CTPA).
Elettrocardiogramma
I reperti ECG classici nell’embolia polmonare sono onde S nella derivazione I e onde Q e onde T negative nella derivazione III; insieme formano il tipico pattern S1Q3T3. Inoltre è spesso presente tachicardia sinusale.
Ecografia con compressione
Nell’ecografia con compressione la sonda a ultrasuoni viene utilizzata per applicare pressione mirata sulla vena: una vena sana è completamente comprimibile, mentre una vena trombizzata non può o solo parzialmente comprimersi.
All’inizio si applica sulla cute un gel di contatto speciale per migliorare la trasmissione delle onde sonore. La sonda viene quindi spostata sui segmenti vascolari interessati. L’esame è indolore e di solito dura circa 20 minuti.
La color duplex sonografia è un esame ecografico non invasivo che fornisce una rappresentazione codificata a colori delle strutture vascolari e del flusso sanguigno.
Ciò consente di rilevare in modo affidabile stenosi vascolari, occlusioni o trombosi. Inoltre è possibile valutare la direzione e la velocità del flusso ematico.
Angiografia TC polmonare
La angiografia TC polmonare multidetettore (CTPA) ha in gran parte sostituito la scintigrafia ventilazione–perfusione nella diagnosi dell’embolia polmonare. I motivi includono ampia disponibilità, esecuzione rapida e sensibilità e specificità sufficienti a giustificare il suo uso come unico test. Consente inoltre la valutazione di diagnosi alternative in molti pazienti senza evidenza di embolia polmonare.
La CTPA può essere combinata con la flebografia TC in modo che la diagnosi sia possibile sia per embolia polmonare sia per trombosi venosa profonda con un unico esame e una singola somministrazione di contrasto, sebbene ciò non venga eseguito di routine.
Flebografia
Nella venografia (flebografia) l’accesso viene ottenuto tramite una vena superficiale; per gli esami delle vene delle gambe di solito sul dorso del piede. Poiché non è necessaria una puntura arteriosa, i rischi correlati all’accesso sono generalmente inferiori rispetto all’angiografia arteriosa mediante catetere.
Procedura e informazioni per il paziente:
“In questo esame rendiamo visibili le sue vene ai raggi X utilizzando un mezzo di contrasto. A tal fine disinfettiamo la pelle e inseriamo una piccola cannula in una vena superficiale. Quindi iniettiamo un mezzo di contrasto iodato e facciamo diverse immagini radiografiche. Durante l’iniezione potrebbe avvertire brevemente una sensazione di calore o un gusto metallico. Per favore cerchi di rimanere il più possibile immobile durante le immagini. Se necessario le chiederemo di cambiare posizione. Alla fine rimuoviamo la cannula e applichiamo una medicazione sul sito di puntura.
La preghiamo di informarci preventivamente su reazioni conosciute ai mezzi di contrasto, malattie renali o tiroidee, o su una possibile gravidanza. Le possibili complicanze includono lividi, sanguinamento, flebite e reazioni al mezzo di contrasto; raramente possono verificarsi trombosi o danno renale. Inoltre, l’esame comporta esposizione a radiazioni
Rispetto all’ecografia, la flebografia (gold standard) non offre vantaggi aggiuntivi, ma è più complessa, comporta un rischio maggiore di complicanze (p.es. reazioni al contrasto, tromboflebite) e comporta esposizione a radiazioni. Pertanto è ora utilizzata solo in casi eccezionali.
Ecocardiografia
In generale, l’ecocardiografia è raccomandata di routine solo nei pazienti con grave ipossiemia o altri segni di compromissione emodinamica.
Consulti
Cardiologia, Medicina Interna
Trattamento
• Terapia ambulatoriale: nella maggior parte dei pazienti con TVP e nei pazienti a basso rischio con EP acuta è sicura quanto il trattamento ospedaliero
• Anticoagulazione: cardine della terapia, inizio immediato anche quando si sospetta TVP/EP (prima delle indagini confermative)
• Anticoagulazione 3 mesi: fattori di rischio reversibili (gruppo a basso rischio)
• Anticoagulazione 6 mesi: TVP idiopatica o fattori di rischio medici (gruppo a rischio intermedio)
• Grave compromissione emodinamica: indicazione a procedure di riperfusione o trombectomia chirurgica
• Calze compressive: riducono il rischio di sindrome post-trombotica
anticoagulanti orali diretti (DOACs)
• Dabigatran (inibitore della trombina), Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (inibitori del fattore Xa)
• Raccomandazione delle linee guida: preferiti nei pazienti senza neoplasia attiva
• Vantaggi: efficaci, sicuri, dosaggio fisso, non richiedono monitoraggio di routine
• Dosaggio di Rivaroxaban nella TVP/EP acuta
• Fase iniziale: 15 mg 2× al giorno per 21 giorni
• Terapia di mantenimento: successivamente 20 mg 1× al giorno
• Dabigatran, Edoxaban → iniziare solo dopo ≥ 5 giorni di anticoagulazione parenterale (p.es. eparina, LMWH, Fondaparinux)
• Gli anticoagulanti orali diretti (DOACs) dovrebbero essere evitati nei pazienti con insufficienza renale nonché nelle donne in gravidanza o in allattamento.
Eparina
eparina non frazionata
Dose iniziale:
80 IU/kg bolo (88 kg) → 7.040 IU → 7.000 IU EV (arrotondata al 500 più vicino)
Poi 18 IU/kg/h → 1.584 IU/h → 1.600 IU/h (arrotondata al 100 più vicino)
Aggiustamento in base all’aPTT:
< 35 s → bolo aggiuntivo 80 IU/kg, poi +4 IU/kg/h
35–45 s → bolo aggiuntivo 40 IU/kg, poi +2 IU/kg/h
46–70 s → nessuna modifica della dose
> 71 s → ridurre la dose
Enoxaparina (eparina a basso peso molecolare, LMWH):
1 mg/kg peso corporeo s.c. ogni 12 ore (standard per TVP/EP)
1,5 mg/kg peso corporeo s.c. una volta al giorno (alternativa, meno usata)
L’aPTT riflette le modificazioni della via intrinseca della cascata della coagulazione ed è utilizzato per il monitoraggio della terapia con eparina.
Nei pazienti con TVP che ricevono eparina, l’aPTT dovrebbe essere controllato a 6, (12) e 24 ore.
Eparina → Antidoto: solfato di protamina
|
Trombocitopenia associata a eparina (HAT) vs. Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) |
||
|
Caratteristiche |
HAT |
HIT |
|
Causa |
effetto diretto dell’eparina sulla funzione piastrinica |
reazione mediata da anticorpi (anticorpi contro il complesso PF4-eparina) |
|
Insorgenza |
immediata (entro 1–2 giorni dall’inizio della terapia) |
di solito 5–14 giorni dall’inizio, raramente “HIT a insorgenza rapida” <24 h con esposizione precedente |
|
Conta piastrinica |
leggera diminuzione, di solito > 100.000/mm³ |
Riduzione di > 50% rispetto al basale, spesso < 100.000/mm³ |
|
Gravità |
lieve, autolimitante |
grave, progressiva |
|
Rilevanza clinica |
di solito senza complicazioni |
alto rischio di trombosi venose e arteriose |
|
Terapia |
di solito non necessaria, si può continuare l’eparina |
interruzione immediata dell’eparina, passaggio ad anticoagulazione alternativa (es. argatroban, danaparoide, DOAC) |
Antagonisti della vitamina K
La terapia anticoagulante parenterale viene iniziata con un agente ad azione rapida come eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare (LMWH) o fondaparinux, somministrato per almeno 5 giorni e sovrapposto a warfarin/phenprocoumon.
• Warfarin (Coumadin®) → inizio usuale 5 mg/die p.o. (standard USA)
• Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) → di solito 1–3 mg/die
• Intervallo target INR (per TVP/EP, fibrillazione atriale): 2,0 – 3,0
• Per valvole cardiache meccaniche: INR 2,5 – 3,5
L’INR riflette i cambiamenti nel sistema estrinseco della cascata coagulativa ed è usato per monitorare l’anticoagulazione orale con antagonisti della vitamina K (es. warfarin, phenprocoumon).
Il phenprocoumon è più potente e ha un’emivita quasi quattro volte più lunga rispetto al warfarin, motivo per cui è necessaria una dose farmacologica inferiore!
• Antagonisti della vitamina K: attraversano la placenta
• Settimane gestazionali 6–12: rischio di embriopatia
• Ipoplasia nasale
• Disturbo della calcificazione epifisaria (stippling)
• Gravidanza avanzata: rischio di sanguinamento fetale
Antagonisti della vitamina K → Antidoto: vitamina K
Complicazioni
Possibili complicanze tardive di una TEV includono sindrome post-trombotica, eventi tromboembolici ricorrenti e ipertensione polmonare tromboembolica cronica.
|
Punteggio decisionale clinico per valutare la probabilità di una TVP |
||
|
Caratteristica clinica |
Punti |
|
|
Cancro attivo (trattamento negli ultimi 6 mesi o in fase palliativa) |
1 |
|
|
Paralisi, paresi o immobilizzazione recente della gamba dovuta a gesso |
1 |
|
|
Letto prolungato > 3 giorni o chirurgia maggiore negli ultimi 3 mesi con anestesia |
1 |
|
|
Dolore localizzato lungo le vene profonde della gamba |
1 |
|
|
Gamba intera edematosa |
1 |
|
|
Gonfiore del polpaccio > 3 cm rispetto al lato asintomatico (misurato 10 cm sotto la tuberosità tibiale) |
1 |
|
|
Edema a impronta limitato alla gamba sintomatica |
1 |
|
|
Vene superficiali collaterali (non varicose) |
1 |
|
|
TVP documentata in precedenza |
1 |
|
|
Diagnosi alternativa almeno altrettanto probabile o più probabile della TVP |
–2 |
|
|
Interpretazione Punteggio ≤ 0 → bassa probabilità Punteggio 1–2 → probabilità moderata Punteggio ≥ 3 → alta probabilità |
||
|
Regola predittiva per la probabilità di embolia polmonare (EP) — Punti |
Punti |
|
Precedente tromboembolismo venoso (TEV) |
1,5 |
|
Cancro |
1 |
|
Chirurgia o immobilizzazione recente |
1,5 |
|
Emoftoe |
1 |
|
Frequenza cardiaca > 100/min |
1,5 |
|
Segni clinici di una TVP |
3 |
|
Diagnosi alternativa meno probabile dell’EP |
3 |
|
< 2 punti → bassa probabilità 2–6 punti → probabilità intermedia > 6 punti → alta probabilità |
|
Fino a metà dei pazienti con un primo episodio di TEV non presenta fattori di rischio identificabili; in questi casi si parla di TEV idiopatico o non provocato.
Fattori di rischio per trombosi
1. Fattori di rischio ereditari
• Deficit di antitrombina, deficit di proteina C, deficit di proteina S, mutazione del fattore V Leiden
2. Fattori di rischio acquisiti
• Età avanzata, TEV precedente, neoplasie, obesità
3. Fattori scatenanti (trigger)
• Chirurgia, immobilizzazione, gravidanza, estrogeni
Extra
Nomi:
Gerta Altmann, Anna Fischer
Anamnesi familiare:
Ha un figlio di otto anni che usa la sedia a rotelle. Il bambino voleva un animale domestico, preferibilmente un cane, ma la famiglia non poteva tenere un cane. Invece hanno preso un porcellino d’India, che ha trasmesso un’infezione fungina del cuoio capelluto.
Padre: deceduto per infarto miocardico
Farmaci:
Dolculax
Rimedio a base di erbe per sintomi della menopausa
Domande
1. Attualmente non abbiamo posti letto disponibili in ospedale — come procederesti?
In questo caso valuterei se il ricovero ospedaliero sia assolutamente necessario. In tal caso trasferirei la paziente in un ospedale vicino idoneo. Tuttavia, dovremmo prima confermare che lì sia disponibile un posto letto.
2. Come tratteresti le varici?
La terapia di base consiste in terapia compressiva, esercizio fisico e riduzione del peso. Per sintomi o complicanze si possono considerare scleroterapia, procedure endovenose o misure chirurgiche come lo stripping venoso.
3. E se il dolore fosse accompagnato da pallore?
Allora si dovrebbe considerare un disturbo circolatorio arterioso acuto. In tal caso sarebbe necessaria una consultazione vascolare chirurgica immediata, diagnostica vascolare (es. ecodoppler, angiografia) e terapia tempestiva con anticoagulazione o rivascolarizzazione.
4. Cosa bisogna considerare prima di somministrare mezzo di contrasto (MC)?
• Funzione renale
• Allergie
• Funzione tiroidea
• Assunzione di farmaci – ad es., metformina
• Idratazione
5. Quali strumenti sono generalmente necessari per l’esame clinico in caso di sospetto ulcus cruris o trombosi venosa profonda (TVP)?
• Stetoscopio – per valutare lo stato cardiovascolare.
• Metro a nastro – per confrontare la circonferenza degli arti (gonfiore unilaterale nella TVP).
• Torcia o lampada da visita – per l’ispezione della ferita.
• Guanti – per protezione durante ispezione diretta o palpazione.
• Termometro – per rilevare un aumento sistemico della temperatura (febbre).
• Pinzette sterili e tamponi – per la pulizia delicata e la valutazione della ferita negli ulceri.
6. Come si misura la circonferenza degli arti inferiori?
Se si sospetta una trombosi venosa profonda (TVP), la circonferenza della gamba va misurata con un metro a nastro 10 cm sotto la tuberosità tibiale.
• I colori indicano la direzione del flusso ematico:
• Il rosso indica flusso verso la sonda
• Il blu indica flusso lontano dalla sonda
I colori non hanno nulla a che fare con il contenuto di ossigeno.
7. Che cos’è l’emofilia?
L’emofilia è un disturbo congenito della coagulazione causato dalla carenza di fattori della coagulazione (per lo più il fattore VIII nell’emofilia A o il fattore IX nell’emofilia B). Porta a una aumentata tendenza a sanguinare, spontaneamente o dopo traumi, soprattutto nelle articolazioni e nei muscoli.
Note
BMI
Indice di massa corporea (BMI)
Definizione e calcolo: Il BMI è una misura relativa per valutare il peso corporeo in relazione all’altezza. Si calcola dividendo il peso corporeo in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri (kg/m²).
Sura
Sura (polpaccio)
Descrizione anatomica: La sura indica la regione posteriore della gamba inferiore, comunemente chiamata polpaccio. Si estende da sotto il ginocchio fino all’articolazione superiore della caviglia.
Planta pedis
Planta pedis (pianta del piede)
Descrizione anatomica: La planta pedis indica la superficie inferiore portante del piede, ossia la pianta.
Ipertermia
Ipertermia
Definizione: L’ipertermia indica una temperatura elevata; può essere sistemica (febbre) o localizzata in un’area del corpo.
Dispnea
Dispnea
Senso soggettivo di mancanza di respiro, che varia da lieve fame d’aria a grave difficoltà respiratoria. Cause comuni sono malattie polmonari, insufficienza cardiaca ed effetti secondari in malattie sistemiche. Sono importanti i dettagli su insorgenza, dipendenza dall’attività, presenza a riposo e sintomi associati. Nel presente contesto è documentato che non è presente dispnea.
Gonfiore o sensazione di pressione nella fossa poplitea
Gonfiore o sensazione di pressione nella fossa poplitea
Un rigonfiamento palpabile o visibile dietro il ginocchio può indicare una cisti poplitea (cisti di Baker), favorita da versamento articolare o patologia del ginocchio. Diagnosi differenziali includono trombosi venosa, tumori dei tessuti molli o borsiti. Sintomi associati come arrossamento, aumento della temperatura o peggioramento acuto del dolore possono aumentare l’urgenza.
un’area eritematosa ben delimitata e calda
Un’area eritematosa ben delimitata e calda
Un’area cutanea rossa e calda nettamente demarcata è tipica dell’erisipela (infiammazione dermica batterica superficiale). Tipici sono rapida estensione, chiara demarcazione rispetto alla cute sana e spesso febbre o sintomi sistemici associati. Va differenziata dalla cellulite a diffusione profonda e da altri cambiamenti infiammatori o vascolari della pelle.
Ulcere
Ulcere
Le ulcere sono difetti localizzati della cute o delle mucose con perdita di tessuto, che possono derivare da pressione, perfusione compromessa, infezione o cause neuropatiche. Sul piede le ulcere si presentano spesso secondariamente a malposizione, disturbi sensoriali (parestesie/iposestesia) o alterazioni ungueali e sono clinicamente rilevanti per il rischio di infezione e la compromissione della guarigione.
Malposizione
Malallineamento
La malposizione indica la posizione anormale di una parte del corpo o di una struttura. Sul piede tale malallineamento può provocare una distribuzione modificata delle pressioni, la formazione di punti d’appoggio e quindi un aumentato rischio di lesioni cutanee o ulcere. Nella valutazione clinica è importante la posizione locale esatta e l’effetto sulle zone di carico.
Parestesie
Parestesie
Le parestesie sono sensazioni anomale non dolorose come formicolio, ‘spilli e aghi’ o pizzicore che si manifestano senza corrispondente stimolo esterno. Indicano spesso un’alterazione dei nervi sensitivi e si osservano particolarmente nelle neuropatie periferiche agli arti distali.
Iposestesia
Iposestesia
L’iposestesia descrive una ridotta capacità sensoriale della cute al tatto, alla temperatura o al dolore. Questi deficit sensoriali possono portare a lesioni involontarie o a un ritardo nel rilevamento di una ferita e sono un segno tipico di danno nervoso periferico.
Polineuropatia
Polineuropatia
Definizione e caratteristiche cliniche: La polineuropatia è una malattia in cui molti nervi periferici sono interessati simultaneamente. Tipicamente si presenta in modo simmetrico e prevalentemente nelle porzioni distali di mani e piedi con sintomi quali parestesie, perdita sensoriale, dolore bruciante o debolezza motoria.
Cause e diagnostica: Fattori scatenanti comuni sono disturbi metabolici cronici (es. diabete mellito), abuso cronico di alcol o carenza di alcune vitamine del gruppo B (es. vitamina B12). L’iter diagnostico include l’esame clinico e, se necessario, esami elettrofisiologici per conferma e classificazione.
Trombosi
Trombosi – patogenesi e fattori di rischio
La trombosi indica la formazione di un coagulo di sangue (trombo) in un vaso che può limitare o bloccare il flusso sanguigno. Le trombosi venose spesso causano gonfiore, dolore e arrossamento nell’area interessata; le trombosi arteriose provocano ischemia acuta. Fattori di rischio rilevanti includono immobilità prolungata dopo interventi chirurgici, viaggi a lunga distanza, neoplasie, malattie cardiache e disturbi della coagulazione.
Coagulopatie
Coagulopatia – disturbi della coagulazione sanguigna
Le coagulopatie includono malattie o condizioni che alterano la normale coagulazione del sangue. Questo può manifestarsi come aumento della tendenza al sanguinamento o in alcuni casi come tendenza trombotica aumentata, a seconda della causa sottostante. Le cause sono difetti congeniti dei fattori, malattia epatica, carenza di vitamina K, effetti farmacologici e neoplasie. Nell’anamnesi è importante registrare coagulopatie note poiché influenzano il rischio di sanguinamento e in parte anche gli eventi trombotici.
sintomatologia radicolare
Sintomatologia radicolare – irritazione della radice e dolore radicolare
La sintomatologia radicolare deriva da irritazione o compressione di una radice nervosa spinale, spesso a causa di protrusione discale o stenosi foraminale. Sono caratteristici dolori acuti o brucianti che si irradiano lungo un dermatomero nel braccio o nella gamba. Possono accompagnarsi disturbi sensoriali, modificazioni dei riflessi o debolezza motoria. Deficit neurologici clinici e correlati al segmento aiutano a distinguere questo quadro da dolori dorsali di origine puramente locale.
Stitichezza
Stitichezza – definizione e possibili complicanze
La stitichezza descrive movimenti intestinali persistentemente difficili o meno frequenti del solito. Sintomi associati tipici sono feci dure, sensazione di evacuazione incompleta e fastidio addominale. La stitichezza prolungata o marcata può portare a sequele come ragadi anali o emorroidi. Nell’anamnesi vanno indagate durata, eventuali farmaci scatenanti e sintomi associati.
Varici
Varici (vene varicose)
Definizione e meccanismo patogenetico:
Le vene varicose sono vene superficiali permanentemente dilatate e spesso tortuose, che si manifestano più comunemente agli arti inferiori. Sono solitamente causate da insufficienza delle valvole venose, per cui il sangue venoso refluisce e ristagna nei vasi interessati.
Quadro clinico e fattori di rischio:
I sintomi includono una sensazione di pesantezza o tensione, dolore dipendente dallo sforzo, edema e vene visibilmente tortuose. I casi cronici possono portare a modificazioni cutanee e a una tendenza alle ulcerazioni. Fattori predisponenti includono la stazione eretta prolungata, sovrappeso, influenze ormonali, età, gravidanza e predisposizione familiare.
Principi terapeutici:
Inizialmente si considerano misure conservative come l’uso di calze elastiche mediche, esercizio regolare, elevazione degli arti e modifica di attività gravose. Per reperti persistenti o avanzati sono disponibili anche procedure miniinvasive (es. scleroterapia, ablazione endovenosa) o interventi chirurgici.
mmHg
mmHg — millimetri di mercurio
sebborroico
Dermatite seborroica
Quadro clinico:
L’eczema seborroico è una dermatite infiammatoria cronica che si presenta preferenzialmente in sedi con alta densità di ghiandole sebacee, come il cuoio capelluto, il viso e dietro le orecchie.
Caratteristiche cliniche e fattori scatenanti:
È solitamente riconoscibile per una desquamazione dall’aspetto untuoso accompagnata da arrossamento e talvolta prurito. Fattori contributivi possono essere stress psicologico, clima freddo, sudorazione aumentata e colonizzazione da lieviti del genere Malassezia.
Approcci terapeutici:
La terapia comprende generalmente preparati antifungini topici per cuoio capelluto e pelle e, se necessario, un uso a breve termine di corticosteroidi topici blandi; inoltre è raccomandata una cura della pelle adattata al tipo cutaneo.
Tendovaginite
Tendovaginite (tenosinovite)
Definizione e causa:
Nella tenosinovite la guaina tendinea che avvolge un tendine e ne facilita lo scorrimento va incontro a infiammazione. Si sviluppa spesso per sforzi ripetuti o schemi di movimento monotoni.
Sintomi:
I disturbi tipici sono dolore localizzato, gonfiore, arrossamento e una sensazione di sfregamento o crepitio con il movimento; la funzione dell’arto interessato può essere limitata.
Trattamento:
Le misure iniziali comprendono riposo e modifica del carico, fisioterapia, eventualmente farmaci antinfiammatori e, se necessario, tutori per immobilizzazione; i trattamenti invasivi sono considerati in casi selezionati.
Mesopiede
Mesopiede (metatarso)
Struttura e funzione: Il mesopiede è composto da cinque ossa metatarsali (ossa metatarsalia I–V) e insieme alle ossa adiacenti forma gli archi longitudinali e trasversi del piede. Trasmette i carichi durante la stazione eretta e durante la fase di spinta nella deambulazione o nella corsa.
Gravidanza extrauterina
Gravidanza ectopica (GE)
Definizione e sede: Una gravidanza ectopica si verifica quando l’impianto avviene al di fuori della cavità uterina. L’impianto più comune è nelle tube di Falloppio; meno frequentemente si riscontrano sedi ovariche, addominali o cervicali.
Rilevanza clinica e complicanze: Una GE può portare a rottura tubarica con sanguinamento intraaddominale e, nei casi gravi, causare shock emorragico. Una GE può inoltre avere effetti a lungo termine sulla fertilità.
Principi di trattamento: La terapia dipende dalla condizione clinica della paziente e dai reperti. Le opzioni includono trattamento medico conservativo (es. terapia sistemica in casi idonei) e procedure chirurgiche come interventi tuba‑salvanti o asportazione delle strutture coinvolte. La scelta dipende da stabilità, sede e desiderio di fertilità futura.
Votum plus 20
Votum plus 20
Combinazione di principi attivi e gruppo: Votum plus è un preparato combinato costituito da un bloccante del recettore dell’angiotensina II (olmesartan medoxomil) e un diuretico tiazidico (idroclorotiazide).
Meccanismo d’azione e indicazione: I principi attivi si completano nell’effetto ipotensivante: il bloccante del recettore dell’angiotensina II inibisce gli effetti vasocostrittivi e mediati dal volume del sistema renina‑angiotensina, il diuretico riduce il volume intravascolare. Il preparato è utilizzato per il trattamento dell’ipertensione arteriosa.
Rischi importanti e monitoraggio: Effetti collaterali possono includere capogiri, mal di testa e alterazioni degli elettroliti (es. variazioni elettrolitiche indotte dal diuretico). All’inizio della terapia o in caso di cambiamento del trattamento, vanno monitorati pressione arteriosa, elettroliti e funzione renale. I prodotti di questa classe sono controindicati in gravidanza.
Decoderm
Decoderm
Classe farmacologica e impiego: Decoderm è un glucocorticoide ad uso topico che esercita effetti antiinfiammatori e antipruriginosi. È impiegato per il trattamento a breve termine di dermatiti infiammatorie, ad esempio nella dermatite atopica, dermatite allergica o irritativa.
Indicazioni d’uso e precauzioni: Decoderm è destinato all’applicazione locale; un uso esteso, prolungato o con occlusione mediante medicazioni può aumentare l’assorbimento sistemico. Con uso prolungato possono comparire effetti locali come atrofia cutanea, smagliature o teleangectasie. È richiesta particolare cautela in presenza di segni di infezione cutanea, in alcune dermatiti infiammatorie come rosacea o dermatite periorale, e nei bambini.
Ibuprofene
Gruppo: Farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS).
Meccanismo d’azione: Inibisce gli enzimi ciclossigenasi, riducendo così la formazione di mediatori infiammatori e del dolore mediati dalle prostaglandine.
Effetto: Possiede azione analgesica, antipiretica e antinfiammatoria.
Rischi importanti e note: Gli effetti collaterali comuni interessano il tratto gastrointestinale (es. dispepsia, ulcere, emorragia gastrointestinale). Possono verificarsi reazioni allergiche; nei pazienti con preesistente suscettibilità asmatica vi è un aumento del rischio di peggioramento. L’uso prolungato o ad alte dosi può influire sulla funzione renale e sul rischio cardiovascolare. Per ridurre i disturbi gastrointestinali, si può considerare l’assunzione con il cibo; vanno verificate le controindicazioni individuali prima dell’uso.
Movicol
Gruppo: Lassativo osmotico (polietilenglicole/macrogol).
Meccanismo d’azione: Lega acqua nella luce intestinale aumentando così il volume e la consistenza delle feci attraverso un’azione osmotica.
Impiego: Utilizzato per il trattamento sintomatico della stitichezza e per facilitare l’evacuazione; impiego solo per indicazione medica o terapeutica.
Rischi importanti e note: Può causare flatulenza, crampi addominali o diarrea. Controindicato se si sospetta ostruzione meccanica intestinale o grave disturbo della motilità intestinale; in caso di marcate alterazioni elettrolitiche o gravi comorbilità è necessaria valutazione medica.
Pacchetti-anno
Definizione: I pack anni sono un’unità di esposizione cumulativa al tabacco. La formula di calcolo usuale è: (numero di sigarette fumate al giorno ÷ 20) × numero di anni di fumo.
Calcolo per il paziente descritto: Con circa 20 sigarette al giorno per 30 anni il risultato è (20 ÷ 20) × 30 = 30 pack anni.
Significato: I pack anni sono utilizzati per stimare il rischio correlato al fumo per malattie come la BPCO o le malattie cardiovascolari e sono rilevanti per la valutazione preventiva e diagnostica.
Pediculosi del cuoio capelluto
Definizione: La pediculosi del capo indica l’infestazione del cuoio capelluto da pidocchi del capo (Pediculus humanus capitis).
Trasmissione: La trasmissione avviene principalmente per contatto diretto testa‑testa; meno frequentemente tramite condivisione di oggetti per capelli, cappelli o asciugamani.
Presentazione clinica e conseguenze: Tipici sono intenso prurito del cuoio capelluto e ritrovamento di uova (lendini) sui capelli; se non trattata, la grattatura può portare a infezioni batteriche secondarie. In caso di infestazione va considerato anche il trattamento dei contatti stretti e misure di igiene domestica.
Tromboflebite superficiale
Definizione
La tromboflebite superficiale è una modifica infiammatoria delle vene superficiali spesso associata a formazione locale di trombi.
Caratteristiche cliniche
I reperti tipici sono dolore locale, un indurimento palpabile a cordone lungo la vena interessata nonché arrossamento e calore della pelle sovrastante. Occasionalmente si riscontrano edema e dolorabilità alla pressione.
Rilevanza
Si tratta generalmente di una condizione superficiale limitata; tuttavia è necessaria valutazione se i sintomi si estendono o vi siano indicazioni di coinvolgimento dei vasi più profondi.
Erisipela
Definizione breve
Un erisipela è un’infiammazione batterica acuta della pelle e dei vasi linfatici superficiali.
Patogeni e sviluppo
Principalmente vengono indicati streptococchi beta‑emolitici del gruppo A, come Streptococcus pyogenes, come causa. I batteri di solito penetrano nel tessuto e nei vasi linfatici attraverso piccole lesioni cutanee.
Quadro clinico
Caratteristico è un’area cutanea di solito nettamente delimitata, intensamente arrossata con edema, aumento della temperatura e dolore. Spesso compaiono sintomi sistemici associati come febbre, brividi e aumento dei linfonodi.
Aspetti del trattamento
La terapia consiste generalmente in un trattamento antibiotico mirato; misure di supporto come raffreddamento, elevazione dell’arto interessato e analgesici possono alleviare i sintomi.
Sindrome post-trombotica
Definizione
La sindrome post‑trombotica è una conseguenza cronica dopo una trombosi venosa profonda, causata da danno permanente alle valvole venose e da un alterato ritorno venoso.
Segni clinici
I soggetti interessati lamentano edema persistente, dolore o senso di pesantezza nell’arto colpito. Con il tempo possono svilupparsi modificazioni cutanee e nei casi gravi possono comparire ulcere della gamba (ulcera venosa).
Classificazione patofisiologica
I disturbi si basano su una combinazione di ipertensione venosa e ridotta funzione valvolare a seguito del danno trombotico.
Pressione arteriosa
Definizione del termine
La pressione arteriosa indica la pressione del sangue circolante nei vasi arteriosi.
Componenti del dispositivo per la misurazione
Per la misurazione manuale della pressione arteriosa si utilizzano di solito un manicotto gonfiabile, una ampolla per la gonfiaggio e un manometro per la lettura della pressione, oltre a uno stetoscopio per l’auscultazione. In alternativa si impiegano dispositivi automatizzati.
Frequenza respiratoria
Frequenza respiratoria
Descrizione: Numero di atti respiratori al minuto, un parametro vitale centrale.
Classificazione: Negli adulti una frequenza normale è approssimativamente tra 12 e 20 atti respiratori al minuto. Una respirazione accelerata è definita tachipnea (> 20/min), una frequenza ridotta è definita bradipnea (< 12/min).
Saturazione di ossigeno
Saturazione di ossigeno (SpO2)
Principio di misurazione: La saturazione periferica di ossigeno si misura in modo non invasivo con un pulsossimetro, tipicamente sul dito o sul lobo dell’orecchio. Il dispositivo stima la percentuale di emoglobina legata all’ossigeno.
Interpretazione e limitazioni: La misurazione fornisce un’orientazione rapida sull’ossigenazione ma dipende dalla perfusione, dal movimento, dallo smalto delle unghie e da interferenze (es. l’esposizione al monossido di carbonio può falsare i valori). I risultati vanno sempre valutati insieme al quadro clinico.
Temperatura
Temperatura
Sedi di misurazione: La temperatura corporea può essere misurata in vari siti, tra cui rettale, orale e ascellare. La scelta del sito di misurazione influenza il valore registrato.
PCR
PCR (proteina C-reattiva)
Funzione: La PCR è una proteina di fase acuta sintetizzata nel fegato il cui valore aumenta nei processi infiammatori.
Uso clinico: la misurazione della PCR serve come indicatore non specifico di infiammazione per supportare la diagnostica e il monitoraggio. Valori elevati indicano una risposta infiammatoria ma non ne specificano la causa.
VES
VES — velocità di eritrosedimentazione
Definizione e principio di misura: La VES indica quanto si sedimentano gli eritrociti in una provetta di sangue anticoagulato nell’arco di un’ora. Il risultato è espresso in millimetri all’ora.
Base fisiologica: La sedimentazione degli eritrociti è principalmente influenzata da modifiche delle proteine plasmatiche (p.es. fibrinogeno, immunoglobuline); concentrazioni aumentate ne accelerano la sedimentazione.
Significato clinico: La VES è un parametro di laboratorio non specifico per condizioni infiammatorie o proinfiammatorie e può essere impiegata per il monitoraggio. Non fornisce una diagnosi causale e va interpretata insieme ad altri marcatori infiammatori e alla valutazione clinica.
D-dimeri
D-dimeri
Definizione: I D-dimeri sono prodotti di degradazione della fibrina reticolata che si formano quando la fibrina viene scissa dal sistema fibrinolitico (plasmina).
Significato e impiego: Concentrazioni elevate di D-dimeri indicano l’attivazione della coagulazione e della fibrinolisi. Le misurazioni sono spesso utilizzate per valutare l’attività trombotica; grazie all’alta sensibilità e alla specificità limitata sono principalmente impiegate per escludere la trombosi venosa profonda o l’embolia polmonare quando la probabilità pre-test è bassa o moderata.
Fattori che influenzano: Molte condizioni non trombotiche (es. infiammazione, interventi chirurgici recenti, neoplasie, gravidanza, età) possono aumentare i livelli di D‑dimero, pertanto l’interpretazione è dipendente dal contesto.
PazienteSaluto: Egregio/a Primario ……….., Vorrei presentarLe la paziente Sig.ra Elisabeth Altmann. |
Data12/09/2025 |
| Età 57 anni | Peso 88 kg | Altezza 166 cm |
Allergie (parole chiave)
Amoxicillin → urticaria
Intolleranza al lattosio → disturbi addominali (diarrea, dolore)
Sostanze / farmaci (parole chiave)
Nicotina: 20 sigarette/giorno per 30 anni (≈20 pacchetti‑anno)
Alcol: vino/birra occasionali
Droghe: negate
Storia sociale (parole chiave)
Occupazione: impiegata in un ufficio tasse
Stato civile: in secondo matrimonio da 15 anni
vive con un figlio affidatario di 9 anni (pediculosi del capo 2 settimane fa, trattata con Nyda® e pettine per pidocchi)
Storia familiare (parole chiave)
Padre: disturbo circolatorio mesenterico, deceduto a 75 anni.
Madre: 70 anni, casa di cura; varici, coxartrosi con TEP d’anca e re‑TEP dopo infezione, noto disturbo della coagulazione
Farmaci (parole chiave)
Votum plus® 20/12,5 mg 1-0-0
Decoderm® crema se necessario
Femoston per 6 mesi 1-0-0
Ibuprofene 400 mg compresse se necessario
Movicol® se necessario
Anamnesi (frasi complete)
La paziente di 57 anni si è presentata nella nostra clinica dopo invio dal medico di base per dolore acuto, progressivo e strascinante alla gamba sinistra comparso da due giorni.
Il dolore irradia al polpaccio e fino alla pianta del piede. A riposo l’intensità del dolore è circa 5/10, sotto sforzo fino a 7/10.
Ha riferito di poter sopportare a malapena il carico sulla gamba, né durante la deambulazione né alzandosi; l’elevazione allevia i disturbi.
Clinicamente si osserva cute lucida con discromia rossastro‑bluastra, ipertermia e differenza di circonferenza.
Da un anno sono presenti inoltre alterazioni trofiche (eczema) a sinistra.
Dispnea e dolore toracico negati.
L’anamnesi vegetativa è nella norma ad eccezione della stipsi.
Sono rilevanti i seguenti elementi Patologie preesistenti: varicosi da 20 anni, ipertensione arteriosa da 12 anni (ben controllata), eczema seborroico, tendovaginite del polso sinistro, frattura e rottura legamentosa del metatarso sinistro dopo caduta in bicicletta 12 anni fa.
Interventi precedenti: laparotomia con isterectomia e ooforectomia destra per gravidanza ectopica 20 anni fa.
Ginecologia: menopausa da 9 anni; contraccettivo orale (Jaz®) per 6 mesi a causa di sintomi climaterici.
Diagnosi sospetta – diagnosi differenziale (frasi complete)
Dalla storia e dai reperti clinici è altamente probabile una trombosi venosa profonda (TVP) della gamba sinistra.
I fattori di rischio includono obesità, abuso di nicotina, varicosi e l’assunzione di contraccettivi orali.
Differenzialmente sono concepibili claudicatio intermittente con dolore dipendente dall’esercizio e una tromboflebite superficiale con dolore locale, cordone venoso palpabile e arrossamento cutaneo.
Ulteriore approccio – terapia (frasi complete)
Si dovrebbe eseguire una ecografia compressiva (ecografia duplex) delle vene profonde della gamba.
Inoltre si raccomanda il dosaggio dei D‑dimero, un pannello della coagulazione e ulteriori parametri di laboratorio chimico.
Se la diagnosi viene confermata, verrà avviata la terapia anticoagulante.
Contestualmente sono indicate una terapia antalgica adeguata e l’elevazione della gamba.
Inoltre si consiglia consulenza per la cessazione del fumo e la riduzione del peso.
Firma
Nome Cognome
Distinti saluti
1. Età
2. Principale motivo di consulto
1. di solito oltre i 50 anni
(Fino alla metà dei pazienti: TVE non provocata o idiopatica)
2. Dolore acuto insorto e progressivo nel polpaccio sinistro ± irradiazione al polpaccio e al piede.
3. Sintomi associati
3.
Limitazione funzionale dovuta al dolore, l’arto interessato è difficilmente caricabile.
Cute lucida con colorazione rossastro-bluastra
Ipertermia locale
Edema molle e comprimibile
Miglioramento dei sintomi con l’elevação dell’arto.
4. Sospetto di embolia polmonare
4. Dispnea, tachipnea, tachicardia, dolore toracico, ansia, emottisi, ipotensione, ipossiemia e ridotto gittata cardiaca, cianosi centrale e periferica e ritmo di galoppo
5. Fattori di rischio
Fattori di rischio ereditari:
• Deficit di antitrombina, deficit di proteina C, deficit di proteina S, mutazione del fattore V Leiden
Fattori di rischio acquisiti:
• Età avanzata, pregressa TVE, neoplasie, obesità, fumo, varici
6. Fattori scatenanti
(Trigger)
Intervento chirurgico, immobilizzazione (> 3 giorni), gravidanza, estrogeni, viaggio recente (entro 2 settimane, durata ≥ 4 ore) → attivazione delle cellule endoteliali, stasi (rallentamento del flusso sanguigno), ipercoagulabilità (aumentata tendenza alla coagulazione)
Componenti della triade di Virchow
7. Esame fisico
7. Parametri vitali
Ispezione/palpazione: tumefazione nella regione della fossa poplitea, eritema, cianosi, varicosità, edemi comprimibili
Polsi periferici, dolorabilità alla pressione lungo il decorso venoso
Confronto tra gli arti (circonferenza, temperatura cutanea, colore della pelle)
8. Misurazione della circonferenza della gamba
Confronto di entrambe le gambe
Punto di misurazione: 10 cm al di sotto della tuberosità tibiale
Esecuzione con il metro a nastro
9. Esami specifici
Segno di Homans: positivo se, con la gamba estesa, la dorsiflessione passiva del piede provoca dolore al polpaccio.
Segno di Payr: positivo se la pressione con le dita sulla pianta mediale del piede provoca dolorabilità alla pressione.
Segno di Meyer: positivo se la pressione lungo la vena safena magna nella faccia interna del polpaccio causa dolore.
8. Laboratorio
Emocromo, CRP, VES, D-dimeri, INR, aPTT, fibrinogeno, elettroliti, creatinina, urea, GFR
D-dimero positivo (alta sensibilità) o alta probabilità clinica → conferma diagnostica con ecografia venosa compressiva (per TVT) o CTPA (in caso di sospetta embolia polmonare)
9. Ulteriore procedura
Elettrocardiogramma (ECG): tachicardia sinusale, eventualmente il tipico pattern S1Q3T3
Ecografia compressiva: assente o incompleta comprimibilità della vena
Ecografia color Doppler: visualizzazione di stenosi, direzione e velocità del flusso sanguigno
Angiografia TC polmonare (CTPA): Dimostrazione o esclusione di embolia polmonare
10. Diagnosi differenziale
Claudicatio intermittens: dolore cronico dipendente dallo sforzo con miglioramento a riposo.
Tromboflebite superficiale: cordone venoso palpabile e doloroso, arrossamento, ipertermia
Erisipela / Cellulite: arrossamento, tumefazione, febbre
Cisti di Baker rotta: tumefazione nella fossa poplitea
Distorsione muscolare/ Trauma
11. Trattamento
Riduzione o eliminazione dei fattori di rischio
Terapia ambulatoriale: possibile nella maggior parte dei pazienti, specialmente nei pazienti a basso rischio
Anticoagulazione (soprattutto anticoagulanti orali diretti): pilastro della terapia, durata almeno 3 mesi
Calze compressive: per ridurre l’edema e per la profilassi della sindrome post-trombotica
Dosaggio di rivaroxaban:
Fase iniziale: 15 mg 2× al giorno per 21 giorni
Terapia di mantenimento: successivamente 20 mg 1× al giorno
12. Immaginate ora: Come presentereste tipicamente una TVT?
La paziente si è presentata per dolori estrattivi acuti e progressivi al polpaccio sinistro insorti da due giorni.
Il dolore irradia verso la sura e fino alla pianta del piede. La paziente non riesce quasi a caricare l’arto, né camminando né alzandosi. L’elevazione dell’arto allevia i sintomi.
Clinicamente si riscontrano cute lucida con colorazione rossastro-bluastra, ipertermia e differenza di circonferenza.
Termine generale:
1. il polpaccio
2. la pianta del piede
3. il surriscaldamento
4. la pillola anticoncezionale
5. la dispnea
6. il dolore toracico
7. l’ulcera
8. la malposizione
Fachbegriff:
1. la Sura
2. Planta pedis
3. ipertermia
4. il contraccettivo (orale)
5. la dispnea
6. il dolore toracico
7. l’ulcus (Pl. ulcera)
8. la malposizione
Allgemeinbegriff:
9. il formicolio
10. il disturbo della sensibilità
11. il coagulo di sangue
12. il disturbo della coagulazione
13. l’irritazione della radice nervosa
14. le varici
15. la fluidificazione del sangue
Fachbegriff:
9. la parestesia
10. l’ipoestesia
11. la trombosi
12. la coagulopatia
13. la sintomatologia radicolare
14. la varicosi
15. l’anticoagulazione
Komplikationen:
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
La sindrome post-trombotica
Causa: distruzione delle valvole venose → insufficienza venosa cronica → reflusso venoso alterato
Sintomi: dolori cronici alle gambe. Gonfiori (edemi), alterazioni cutanee (iperpigmentazione, eczemi, atrofia blanche), ulcere crurali (gambe aperte)
eventi tromboembolici ricorrenti e ipertensione polmonare tromboembolica cronica
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 88
MEDICO: Buongiorno,
Mi chiamo Dottore Neumann.
Oggi sono il medico assistente in reparto.
Vorrei fare con lei un colloquio anamnestico.
Se non capisce qualcosa o ha domande, mi faccia sapere per favore.
Per prima cosa ho bisogno di alcune informazioni personali, poi possiamo proseguire.
Come si chiama?
Mi chiamo Elisabeth Altmann.
MEDICO: Potrebbe per favore sillabare lentamente il suo nome e cognome?
Certamente,
il mio nome: E, L, I, S, A, B, E, T, H
E il mio cognome: A, L, T, M, A, N, N
MEDICO: Ora vorrei sapere: il dolore è ancora sopportabile per lei?
Il dolore è abbastanza forte, ma reggo ancora circa 20 minuti, finché non abbiamo finito l’anamnesi.
Se potessi mettere la gamba su una sedia sarebbe ottimo.
MEDICO: Certo, gliela sistemo subito.
Quanti anni ha, signora Altmann?
Ho cinquantasette anni.
MEDICO: Quando è nata esattamente?
Sono nata l’undici marzo 1968.
MEDICO: Quanto è alta?
Sono alta un metro sessantasei.
MEDICO: Quanto pesa?
Peso circa ottantotto chili.
MEDICO: Come si chiama il suo medico di base?
Si chiama Dott.ssa Karla Scholz. Sono stata nel suo studio circa due ore fa.
Mi ha vista in sala d’attesa, mi ha chiesto dei miei sintomi principali e poi mi ha indirizzata qui.
MEDICO: Va bene, come posso aiutarla?
Da due giorni ho dolore alla gamba inferiore.
Ero sulla strada dal caffè verso casa quando il dolore è cominciato improvvisamente.
Adesso è così forte che riesco a muovere la gamba a malapena o a caricarla.
MEDICO: Dove esattamente ha il dolore?
Principalmente in basso a sinistra, ma non si limita a quel punto.
Il dolore si irradia anche al polpaccio e fino alla pianta del piede.
MEDICO: Il dolore è continuo o si presenta a episodi?
Il dolore è presente tutto il tempo.
MEDICO: Nel corso del tempo il dolore è migliorato, peggiorato o rimasto invariato?
È peggiorato.
MEDICO: Come descriverebbe il dolore?
È più sordo, trafittivo, bruciante o crampiforme?
Si sente come se qualcosa tirasse continuamente la gamba.
MEDICO: Su una scala da 1 a 10, dove 1 è un dolore lieve e 10 è insopportabile, come valuterebbe l’intensità a riposo e durante il movimento?
A riposo valuterei il dolore intorno a 5 su 10, mentre dopo il movimento sale a circa 7.
MEDICO: Ha mai avuto dolori simili prima?
Si sono modificati durata, frequenza o intensità dei dolori?
Ho da tempo una sensazione di pesantezza alle gambe, probabilmente dovuta alle varici – soprattutto quando sto in piedi a lungo o viaggio molto.
Ma questi dolori qui per me sono nuovi.
MEDICO: Ha notato alterazioni della pelle come pelle secca o squamosa, unghie fragili, prurito, pallore o perdita di capelli?
Sì, l’ho effettivamente notato.
La pelle della gamba interessata sembra molto diversa dal solito.
Spesso appare proprio lucida e ha un colore tendente al rossastro-bluastro.
Inoltre da circa un anno ho una specie di eczema lì – la zona è secca, prude continuamente e a volte diventa davvero squamosa.
Il dermatologo ha detto che dipende dalle varici.
MEDICO: Ha notato deformità o qualcosa di anomalo nei piedi?
No, ai miei piedi non ho notato nulla di simile.
MEDICO: Avverte una sensazione di freddo o di calore nella gamba interessata?
Dunque, ho notato che la gamba interessata è un po’ più calda del normale.
MEDICO: Ha notato gonfiore?
Da ieri la mia gamba è anche gonfia, e la sinistra sembra più grossa della destra.
A volte ho anche la sensazione che la pelle lì sia più sensibile.
MEDICO: Ha notato soprattutto gonfiori e una sensazione di pressione dietro il ginocchio?
No, in quest’area non ho notato né gonfiori né una sensazione di pressione.
Page 2 · 21–40 / 88
MEDICO: Ha notato una zona ben delimitata, veramente calda e rossa?
No, non ho notato una zona così ben delimitata, calda e rossa.
MEDICO: Ha mal di schiena?
No.
MEDICO: Ha difficoltà respiratorie, tosse, palpitazioni, dolori toracici o una sensazione di costrizione al petto?
No, non ho né difficoltà respiratorie né palpitazioni, dolori al petto o una sensazione di pressione al petto.
Ma sa, dottore – la madre del mio collega una volta ha avuto improvvisamente difficoltà respiratorie ed è morta per questo.
Me l’ha appena chiesto.
Adesso ho paura… potrebbe succedere anche a me?
MEDICO: Capisco bene che sia preoccupato – soprattutto se ha vissuto una cosa simile nell’ambiente familiare o tra conoscenti.
Ma in lei al momento non vedo alcun segno di una tale malattia.
Non ha né difficoltà respiratorie né dolori al petto, e anche la sua circolazione è stabile.
Sono tutti segnali molto buoni.
È importante: è qui da noi e ce ne prendiamo cura.
MEDICO: Dove ha esattamente le varici?
Le varici si vedono principalmente sulla gamba sinistra, più precisamente sulla parte interna del polpaccio.
Per motivi estetici indosso per lo più pantaloni lunghi.
MEDICO: Da quando ha i disturbi?
Difficile da dire, ma sicuramente da circa 20 anni.
MEDICO: Ha già fatto qualcosa per questo?
Sì, cerco di tenere le gambe più spesso sollevate e indosso calze compressive, ciò aiuta un po’.
MEDICO: Perché sono comparse?
La mia medico di base mi ha spiegato che sono dovute soprattutto alla mancanza di movimento.
MEDICO: I disturbi sono peggiorati?
Sì, direi che i disturbi sono decisamente peggiorati – forse di circa un terzo.
Ultimamente ho dovuto stare seduta molto, perché da Natale a causa della carenza di personale devo lavorare molto di più, spesso anche straordinari.
MEDICO: Ha già avuto una volta un coagulo di sangue?
No, finora non ho avuto un coagulo di sangue.
MEDICO: Ha problemi noti con la coagulazione del sangue?
No, non sono a conoscenza di problemi di coagulazione.
MEDICO: Soffre di malattie croniche come cancro, problemi cardiaci o altre malattie infiammatorie?
No, non soffro di tali malattie.
MEDICO: Sta usando attualmente contraccettivi ormonali o svolge una terapia ormonale sostitutiva?
Sì, cioè da circa sei mesi non mi sento molto bene.
Ho spesso vampate di calore, mi irrito più facilmente e il mio umore oscilla abbastanza.
Per questo sono andata dal mio ginecologo.
Mi ha detto che ero già in menopausa.
Poi mi ha prescritto degli ormoni per questo.
Da allora li prendo regolarmente e complessivamente mi sento un po’ meglio.
MEDICO: Prende gli ormoni in compresse o con cerotto? Come si chiama esattamente il farmaco?
In compresse. Si chiama Femoston.
Lo prendo ogni giorno e i miei disturbi sono da allora decisamente migliorati.
MEDICO: Ha subito di recente un’operazione dopo la quale si è potuta muovere poco o è rimasta prevalentemente a letto?
No, non ho avuto nulla del genere di recente.
Ma circa 20 anni fa ho avuto una gravidanza extrauterina.
All’epoca è stato necessario un intervento a cielo aperto e mi hanno tolto l’utero e l’ovaio destro.
MEDICO: È accompagnata?
Sì, mio marito arriva subito dopo.
MEDICO: Ha febbre, sudorazioni notturne, brividi o sudorazioni improvvise?
Niente
MEDICO: Com’è il suo appetito?
In genere mangio volentieri di tutto, tranne il latte.
MEDICO: E perché non beve latte?
Dopo averlo bevuto ho sempre diarrea e dolori addominali.
MEDICO: Capisco, succede a molte persone.
Il suo peso è cambiato di recente?
No, il mio peso è rimasto circa lo stesso.
Ma penso da tempo a come potrei perdere qualche chilo.
Esiste un farmaco per questo?
MEDICO: Questa è una buona riflessione.
Tuttavia, nella perdita di peso la nutrizione è soprattutto al primo posto.
L’attività fisica regolare aiuta inoltre – e migliora tra l’altro anche i disturbi dovuti alle varici, perché la circolazione migliora e la muscolatura si rafforza.
I farmaci possono al massimo essere un supporto, ma non sono un sostituto di uno stile di vita sano.
Inoltre bisogna sempre tenere conto dei possibili effetti collaterali.
Sarebbe meglio se predisponessimo insieme un piano per alimentazione e movimento.
Perché no, sono interessato.
Ma vorrei aggiungere una cosa: alcuni anni fa, dopo una caduta in bicicletta, ho avuto forti dolori al piede.
All’inizio sono andato in ospedale, lì hanno fatto una radiografia – ma non hanno riscontrato nulla.
I dolori però non sono migliorati.
Dopo circa due settimane ci sono tornato e questa volta mi hanno infilato in un tubo stretto, dove bisogna stare immobili.
Tutto è durato sicuramente mezz’ora e faceva abbastanza rumore.
MEDICO: Quanto tempo siete stati complessivamente in ospedale?
Solo qualche ora, per controllo.
Page 3 · 41–60 / 88
MEDICO: E cosa è stato riscontrato allora?
Quali trattamenti avete ricevuto?
Si è visto che in realtà c’era una piccola frattura nel metatarso, insieme a una distorsione dei legamenti.
Hanno immobilizzato il piede, ho dovuto indossare per settimane uno speciale stivale e potevo appoggiare appena il peso.
Dopo ho fatto fisioterapia, fino a quando ho potuto camminare normalmente.
Da allora però non posso più praticare certi sport.
MEDICO: Capisco che a causa della lesione siate limitato in alcuni sport.
Questo capita a molti dopo una frattura o una distorsione del piede.
È importante però che continuiate a muovervi, così muscoli e articolazioni restano in forma.
Un’ottima possibilità sarebbe il nuoto, perché il piede è quasi scarico e contemporaneamente allenate tutto il corpo.
Sì, sembra una buona idea.
Potrei benissimo immaginarmi di nuotare.
MEDICO: Avete nausea?
Avete vomitato?
Niente.
MEDICO: Avete difficoltà a dormire – cioè ad addormentarvi o a restare addormentato?
A volte devo alzarmi di notte, ma dopo cinque minuti riaddormento.
MEDICO: Quanto spesso succede?
Forse una o due volte al mese, soprattutto quando sono sovraccaricato al lavoro.
Poi mi sveglio all’improvviso perché penso di aver dormito troppo poco e di arrivare in ritardo al lavoro.
MEDICO: Cosa avete fatto per questo?
La sera bevo una tisana.
MEDICO: Avete problemi con la defecazione o la minzione?
Da 10 anni ho stitichezza e prendo occasionalmente Movicol.
MEDICO: Capisco. Sa, un’alimentazione ricca di fibre e un movimento regolare spesso aiutano molto contro la stitichezza.
È importante inoltre bere abbastanza – circa otto-dieci bicchieri d’acqua al giorno possono fare molto.
Andate meno spesso in bagno, dovete sforzarvi molto o l’evacuazione è dolorosa?
Le evacuazioni durano molto a lungo.
MEDICO: Avete notato dolori, sanguinamenti o prurito nella zona anale?
No, finora no.
MEDICO: Come affrontate lo stress?
Cerco di gestire lo stress facendo un viaggio o una vacanza.
MEDICO: Soffrite di malattie croniche come per esempio ipertensione, diabete o ipercolesterolemia?
Da 12 anni soffro di ipertensione.
MEDICO: Come è stata fatta la diagnosi?
In realtà per caso.
Allora ero in ospedale per la lesione al piede e lì hanno misurato la mia pressione per 24 ore.
È emerso che i valori erano per circa 150 su 90.
MEDICO: Misurate la pressione a casa?
Quanto sono i valori?
Sì, misuro la pressione a casa.
I valori sono 13 su 8.
MEDICO: Sono presenti complicazioni come problemi renali, disturbi della vista o malattie cardiovascolari?
No, va tutto bene.
MEDICO: Siete mai stato in ospedale a causa di valori di pressione troppo alti o troppo bassi?
No, per fortuna finora no.
MEDICO: Quando siete stato l’ultima volta dall’oculista?
L’ultima volta è stato 2 anni fa.
Non c’era alcuna anomalia.
MEDICO: Quali farmaci prendete per questo?
Prendo Votum Plus, 20/12,5 mg, una volta al giorno al mattino.
MEDICO: Avete avuto finora effetti collaterali sgradevoli o gravi?
Assumendo Movicol possono occasionalmente verificarsi flatulenze.
Inoltre ho costantemente delle squame oleose, giallastre o bianche sulle sopracciglia e dietro le orecchie.
La pelle sottostante è spesso arrossata e sembra infiammata.
MEDICO: Sono coinvolte anche altre aree come mani o capelli?
No, riguarda solo le sopracciglia e l’area dietro le orecchie.
MEDICO: Quali fattori scatenanti noti avete?
Peggiora soprattutto quando sono molto stressato o quando il tempo è molto freddo.
Anche quando sudo molto noto che le squame diventano più evidenti.
MEDICO: Quanto spesso si verifica un peggioramento?
Direi, più o meno ogni due mesi.
Poi peggiora notevolmente per qualche giorno, prima di stabilizzarsi di nuovo.
Page 4 · 61–80 / 88
MEDICO: Soffre anche di asma o di rinite allergica?
No, non ne soffro.
MEDICO: Quali trattamenti sono già stati eseguiti?
Finora è stato eseguito un trattamento con crema Decoderm, da applicare due volte al giorno.
Da otto anni soffro di una tenosinovite; è interessato il mio polso sinistro.
MEDICO: Come è successo?
Per un sovraccarico dovuto al lavoro al computer.
MEDICO: Come si manifesta l’infiammazione?
A volte avverto dolore, si gonfia e riesco a malapena a muovere la mano.
In queste fasi prendo una compressa di ibuprofene da 400 e porto inoltre un tutore per immobilizzare il polso.
MEDICO: Prende altri farmaci?
No, nient’altro.
MEDICO: Ha una ricetta per i suoi farmaci?
Sì, ce l’ho.
MEDICO: È in menopausa?
Da quando?
Allora, da 9 anni.
MEDICO: Ha avuto una gravidanza?
In realtà no.
Dopo la rimozione non sono più riuscita a rimanere incinta.
MEDICO: Capisco, deve non essere stato facile per lei.
Si ricorda in quale settimana di gravidanza era circa?
Sì, era proprio all’inizio, quindi in una settimana precoce.
MEDICO: È andato tutto senza complicazioni o ci sono stati problemi come per esempio emorragie più intense?
No, in realtà no.
Non ci sono stati grossi problemi.
MEDICO: Quando è stata l’ultima volta che ha consultato un ginecologo?
L’ultima volta sono stata dal ginecologo due anni fa, e non è stato riscontrato nulla di anomalo.
MEDICO: È completamente vaccinata, cioè ha ricevuto tutte le vaccinazioni fin dall’infanzia?
Dottore, ad essere sincera, cosa posso dire – non me lo ricordo più esattamente.
MEDICO: Direi che ha ragione – possiamo controllarlo più tardi con il libretto vaccinale.
Al momento non è necessariamente urgente.
Ha allergie note, per esempio a cibi, farmaci, animali o altre sostanze?
Sì, ho un’allergia all’amoxicillina.
Dopo l’intervento all’utero me l’hanno somministrata per prevenire un’infezione.
Poco dopo ho sviluppato un’eruzione pruriginosa su tutto il corpo.
Le chiazze cambiavano continuamente e si spostavano da un punto all’altro.
MEDICO: E quale antibiotico le hanno somministrato dopo?
Dopo mi è stato prescritto l’azitromicina.
Questa l’ho tollerata bene.
MEDICO: Fuma?
Quante sigarette fuma al giorno e da quando?
Fumo 20 sigarette al giorno da 30 anni.
Mi piacerebbe sapere come smettere di fumare o almeno ridurre.
MEDICO: È una decisione molto buona.
È meglio che ne parliamo con calma, più approfonditamente.
Ci sono diverse possibilità per smettere di fumare o almeno ridurre – per esempio con supporto farmacologico, sostituti della nicotina come cerotti o gomme o anche con programmi di terapia comportamentale.
MEDICO: Tosse in modo particolare di notte?
No, la notte tossisco solo raramente.
MEDICO: Consuma alcol?
Che tipo?
Quanto?
Ogni tanto bevo vino o birra.
MEDICO: Posso chiederle se ha mai fatto uso di droghe?
Mai
MEDICO: Qual è la sua professione?
Lavora come libera professionista o è dipendente?
Lavoro in uno studio di consulenza fiscale.
MEDICO: Qual è il suo stato civile?
Sono sposata per la seconda volta da 15 anni.
Page 5 · 81–88 / 88
MEDICO: Con chi abita?
Abito con la mia famiglia in un appartamento.
MEDICO: A quale piano vive?
Abito al terzo piano, ma per fortuna c’è l’ascensore.
MEDICO: Ha figli?
Sì, abbiamo un figlio affidato, ha nove anni.
Due settimane fa purtroppo ha avuto i pidocchi alla testa.
Per questo abbiamo preso in farmacia un rimedio contro i pidocchi, cioè Nyda, e abbiamo usato anche il pettine per i pidocchi.
Per fortuna ora è di nuovo tutto a posto.
MEDICO: Ci sono malattie importanti nella sua famiglia, per esempio tra i suoi genitori, fratelli o altri parenti stretti?
Mio padre allora aveva spesso dolori addominali, soprattutto dopo i pasti.
Per questo andava anche più spesso dal medico e gli è stato prescritto Pantoprazol, ma non ha aiutato.
La colonscopia era senza anomalie.
Più tardi, all’età di 75 anni, stava molto peggio e fu diagnosticata una riduzione della circolazione nell’intestino.
Purtroppo è deceduto per questo pochi giorni dopo.
Mia madre ha 80 anni e vive in una casa di riposo.
Ha varici e ha dovuto ricevere una nuova protesi d’anca a causa dell’usura dell’articolazione.
Dopo l’operazione purtroppo ci fu un’infezione, così la protesi dovette essere rimossa e sostituita con una nuova.
Inoltre ha qualche disturbo della coagulazione.
Dottore: Mi dispiace sentirlo.
Dev’essere stato un periodo difficile per lei.
Sa esattamente come si chiama questo disturbo della coagulazione?
Purtroppo non con precisione.
Ma so che le vengono spesso dei lividi, a volte anche senza essersi fatta male.
In passato aveva anche sanguinamenti più abbondanti, per esempio dopo piccole ferite.
Per questo prende dei farmaci affinché il sangue coaguli meglio.
Dottore: Ha fatto un viaggio di recente?
No, recentemente non ho fatto viaggi.
Dottore: Ha animali domestici?
Non ho animali domestici.
Dottore: Abbiamo terminato l’anamnesi.
Ha altre domande?
Posso andare a casa oggi?
Al momento non posso dirlo con certezza.
La terapia corretta possiamo stabilirla solo quando tutti gli accertamenti successivi saranno completati.
È però meglio considerare che potrebbe essere necessario un ricovero.
Per favore non si preoccupi – il nostro team la assisterà e la sosterrà in ogni situazione.