سلام
روز بخیر، جناب/سرکار پروفسور دکتر …،
مایلم اکنون خانم الیزابت آلتمان را به شما معرفی کنم.
او 57 ساله، 166 سانتیمتر قد و تقریباً 88 کیلوگرم وزن دارد. شاخص توده بدنی (BMI) برابر 31.9 (چاقی) است.
سابقه حال حاضر بیماری
بیمار پس از ارجاع توسط پزشک خانواده به دلیل شروع ناگهانی، پیشرونده و کشنده درد در ساق پای چپ که به مدت دو روز وجود داشت و به ماهیچه پشت ساق و همچنین به کف پا .
منتقل می‌شد مراجعه کرد. او اظهار داشت درد در حالت استراحت حدود 5 از 10 و پس از حرکت به حدود 7 افزایش می‌یابد.
علاوه بر این، محدودیت حرکت به‌دلیل درد وجود دارد؛ او به سختی می‌تواند وزن را روی پای مبتلا تحمل کند، چه هنگام راه رفتن و چه هنگام ایستادن. درد با بالا نگه‌داشتن پا بهبود می‌یابد.
پوست براق با رنگ‌پریدگی قرمز-آبی، افزایش دما و همچنین اختلاف محیط بین دو پا مشاهده می‌شود. حدود یک سال است که تغییرات تغذیه‌ای به صورت اگزما وجود دارد که احتمالاً به علت اختلال وریدی است.
او به مدت شش ماه از یک قرص جلوگیری خوراکی (Jaz) استفاده می‌کند.
نه تنگی نفس و نه درد قفسه سینه وجود دارد.
موارد زیر رد شدند:
• تورم یا احساس فشار پشت زانو
• یک ناحیه خوب‌مرزبندی‌شده، گرم و اریتماتوز
• زخم‌ها, نا‌قرارگیری, پارستزی‌ها یا هیپواستزی در پا به معنی یک پلی‌نوروپاتی و همچنین تغییرات ناخن
• یک سابقه درباره ترومبوزها، جراحی‌های اخیر با بی‌حرکتی طولانی بی‌حرکتی/ سفرهای طولانی‌مدت، هماتوپاتی‌ها، بدخیمی‌ها یا بیماری‌های قلبی
• درد مزمن پیشرونده، به‌ویژه پس از فعالیت بدنی
• کمردرد همراه با علائم رادیکولار
سابقه خودمختار
سابقه خودمختاری غیرقابل توجه است، به جز یبوست.
بیمار تمایل به کاهش وزن ابراز می‌کند.
بیماری‌های پیشین
بیماری‌های زمینه‌ای زیر شناخته شده‌اند:
حدود 20 سال است که واریس‌ها در بخش میانی ساق پای چپ وجود دارد، در سمت راست خفیف‌تر. احساس سنگینی وجود دارد، بنابراین بیمار اغلب پاهایش را بالا می‌گذارد و جوراب واریس می‌پوشد. اخیراً علائم تشدید شده‌اند. به دلایل زیبایی عمدتاً شلوار بلند می‌پوشد.
فشار خون شریانی به مدت 12 سال شناخته شده است؛ تشخیص به طور اتفاقی در طول بستری به‌خاطر آسیب پا داده شد. مقادیر فشار خون mmHg به‌طور کافی کنترل شده‌اند، عوارض ثانویه‌ای وجود ندارد. آخرین مراجعه به چشم‌پزشک دو سال پیش بوده است.
|
سیستولیک (mmHg) |
دیاستولیک (mmHg) |
درمان |
|
|
فشار خون طبیعی |
< 120 |
< 70 |
– |
|
فشار خون بالا |
120–139 |
70–89 |
+ |
یک سبوره‌ای اگزما با پوسته‌ریزی در ناحیه ابروها و پشت گوش‌ها وجود دارد که توسط تنش روانی، قرار گرفتن در معرض سرما و تعریق زیاد تشدید می‌شود.
برای هشت سال یک تندووپاتی مفصل مچ دست چپ به‌علت استفاده بیش از حد از کار با کامپیوتر وجود داشته است.
12 سال پیش بیمار در ناحیه میاندَم پا دچار شکستگی همراه با پارگی لیگامان شد. رادیوگرافی اولیه یافتهای نشان نداد؛ تشخیص دو هفته بعد با MRI تأیید شد. پا با کفش مخصوص بی‌حرکت شد و پس از آن فیزیوتراپی انجام شد. از آن زمان محدودیت‌هایی در فعالیت‌های ورزشی وجود دارد.
جراحی‌های قبلی
حدود 20 سال پیش یک حاملگی خارج رحمیرخ داده است؛ لاپاراتومی با هیسترکتومی و اووفورکتومی راست انجام شد، سیر بیماری بدون عارضه بوده است.
توجه: اگر یک مورد را بتوان به‌صورت عینی با معاینه پزشکی تأیید کرد – برای مثال با وجود جای زخم قابل مشاهده – استفاده از زمان حال ساده مناسب است. (در آزمون زبان تخصصی معاینه جسمانی انجام نمی‌شود.)
زنان و زایمان
بیمار از نه سال پیش در یائسگی است؛ به‌خاطر گرگرفتگی و تغییرات خلقی طبق توصیه متخصص زنان به مدت شش ماه از قرص جلوگیری خوراکی Jaz استفاده می‌کند.
داروها
• Votum plus 20/12,5 mg – 1-0-0
• Decoderm® پماد – موضعی در صورت نیاز
• Femoston به مدت 6 ماه 1-0-0
• ایبوپروفن 400 mg قرص – در صورت نیاز
• Movicol® – در صورت نیاز برای یبوست
توجه: اگر یک مورد را بتوان به‌صورت عینی با مشاهده پزشک تأیید کرد – برای مثال با نسخه – استفاده از زمان حال ساده مناسب است.
آلرژی‌ها
عدم تحمل لاکتوز با درد شکم و اسهال وجود دارد.
علاوه بر این، آلرژی به آموکسی‌سیلین با کهیر گزارش شده است.
عوامل پرخطر/محرک
بیمار گزارش می‌دهد روزانه حدود 20 سیگار طی 30 سال می‌کشد، معادل 20 بسته‌سال‌ها، و او تمایل به ترک سیگار دارد.
گاهی شراب یا آبجو مصرف می‌کند.
مصرف داروهای تفننی تکذیب شد.
تاریخچه اجتماعی
بیمار در اداره مالیات کار می‌کند و به‌مدت 15 سال در ازدواج دوم به‌سر می‌برد. او با پسر پذیرفته‌شده نه‌ساله‌اش زندگی می‌کند که دو هفته پیش با تشخیص شپش سر درمان با Nyda® و شانه شپش انجام شد.
سابقه خانوادگی
بیمار گزارش می‌دهد که پدر وی سال‌ها از درد شکم پس از غذا خوردن رنج می‌برد. درمان با پانتوپرازول اثری نداشت و کولونوسکوپی بدون یافته بود. در سن 75 سالگی او به ایسکمی مزانتر تشخیص داده شد و چند روز بعد درگذشت.
مادر او 70 ساله است و در خانه سالمندان زندگی می‌کند. او واریس و کاکس‌آرتروز دارد که برای آن تعویض مفصل هیپ (THA) گذاشته شد و پس از عفونت پس از عمل مجدداً تعویض شد. علاوه بر این، اختلال انعقادی دارد.
تشخیص محتمل و افتراقی
به‌نظر من، شرح حال — به‌ویژه درد حاد ساق و تفاوت در دور ساق — مطرح‌کننده ترومبوز ورید عمقی (DVT) است. عوامل خطر در این مورد شامل چاقی و مصرف نیکوتین هستند.
در لنگش متناوب انتظار درد وابسته به فعالیت در اندام، بهبود در حالت استراحت و کاهش مسافت راه‌رفتن می‌رود. این یک سیر مزمن با چندین عامل خطر برای آترواسکلروز است.
با ترومبوفلِبیت سطحی انتظار می‌رود درد موضعی، یک طناب وریدی سفت قابل لمس و همچنین قرمزی و افزایش گرمی پوست وجود داشته باشد.
در سلولیت یا اِریزیپِلاس انتظار قرمزی منتشر، گرمی، تورم و حساسیت فشاری پوست می‌رود.
در کیست بیکر پاره‌شده معمولاً تورم در ناحیه سوپراپلیتئال (فوسه پوپلیتئال) مشاهده می‌شود.
سندرم پساترومبوتیک وقتی رخ می‌دهد که پس از یک ترومبوز ورید عمقی نارسایی مزمن وریدی به‌دلیل تخریب ماندگار دریچه‌های وریدی و اختلال در بازگشت وریدی ایجاد شود.
در کشیدگی عضلانی (کشیدگی عضلانی) انتظار درد موضعی، حساسیت فشاری و کاهش تحمل بار وجود دارد.
ارزیابی تشخیصی
اگر DVT مشکوک باشد، بیمار باید بستری شود تا اقدامات تشخیصی و درمانی بلافاصله آغاز گردد. خطر آمبولی وجود دارد، بنابراین ارزیابی و درمان فوری باید در نظر گرفته شود.
معاینه فیزیکی
پس از شرح حال، باید معاینه فیزیکی ساختارمند انجام شود. این از ثبت علائم حیاتی آغاز می‌شود (ضربان قلب، فشار خون, نرخ تنفس, اشباع اکسیژن و دمای بدن)، و پس از آن بازرسی اندام مبتلا با مقایسه طرف به طرف انجام می‌پذیرد.
تغییرات پوستی مانند رنگ‌پریدگی، تورم در فوسه پوپلیتئال، سیانوز، واریس‌ها، ادم و اختلالات تغذیه‌ای و همچنین، در صورت وجود، ویژگی‌های زخم‌ها (مکان، اندازه، حاشیه‌ها، ترشح، بو) باید ارزیابی شود. علاوه بر این، به نواحی اریتماتوز گرم و با مرز مشخص توجه شود.
لمسه برای بررسی پالس‌های محیطی و زمان پرشدن مجدد مویرگی و نیز حساسیت به فشار در امتداد وریدها استفاده می‌شود.
• شریان فمورال: در کشاله ران، تقریباً در نیمه فاصله بین خار ایلیاک قدامی فوقانی و سمفیز پوبیس
• شریان پوپلیتئال: در فوسه پوپلیتئال با زانو کمی خم شده، لمس آن دشوار است
• شریان تیبیال خلفی: پشت مِلالئول داخلی
• شریان دورسالیس پدیس: روی پشتی پا، جانبی به تاندون عضله اکستانسور هالوسیس لانگوس
در صورت وجود ادم باید بررسی شود که آیا فرورفتنی است یا خیر. گوشی‌کردن روی عروق می‌تواند صداهای جریان پاتولوژیک را نشان دهد (مثلاً روی شریان فمورال).
آزمایشات ویژه برای مشکوک بودن به DVT:
• نشانه هومان: وقتی دِورسیفلاکسشن پا به‌صورت پاسیو با ساق کشیده باعث درد ساق شود، مثبت است.
• نشانه پایر: وقتی فشار با انگشتان روی کف میانی پا حساسیت ایجاد کند، مثبت است.
• نشانه مایر: وقتی فشار در امتداد ورید صافنوس بزرگ در سمت میانی ساق درد ایجاد کند، مثبت است.
آزمایش‌های آزمایشگاهی
برای روشن شدن بیشتر، شمارش کامل خون، CRP, ESR, D-dimers، وضعیت انعقادی و نیز الکترولیت‌ها و پارامترهای عملکرد کلیه (کراتینین، اوره، GFR) باید تعیین شوند.
اگر تست D-dimer مثبت باشد یا احتمال بالینی بالا باشد، تشخیص ترومبوز ورید عمقی یا آمبولی ریه باید با سونوگرافی فشاری وریدی یا آنژیوگرافی ریه CT (CTPA) تأیید شود.
الکتروکاردیوگرام
یافته‌های کلاسیک ECG در آمبولی ریه شامل امواج S در لید I و همچنین موج Q و امواج T منفی در لید III است؛ که با هم الگوی کلاسیک S1Q3T3 را تشکیل می‌دهند. علاوه بر این، تاکی‌کاردی سینوسی اغلب وجود دارد.
سونوگرافی فشاری
در سونوگرافی فشاری پروب اولتراسوند برای اعمال فشار هدفمند بر روی ورید استفاده می‌شود: یک ورید سالم کاملاً فشرده‌پذیر است، در حالی که یک ورید ترومبوزه نمی‌تواند یا تنها تاحدی فشرده شود.
در ابتدا ژل تماس مخصوصی روی پوست زده می‌شود تا انتقال امواج صوتی بهبود یابد. سپس پروب سونوگرافی روی بخش‌های عروقی مورد نظر حرکت داده می‌شود. معاینه بدون درد است و معمولاً حدود 20 دقیقه طول می‌کشد.
سونوگرافی رنگی داپلکس یک معاینه غیرتهاجمی اولتراسوند است که تصویر رنگی از ساختارهای عروقی و جریان خون فراهم می‌کند.
این امکان تشخیص قابل اعتماد تنگی‌ها، انسدادها یا ترومبوزهای عروقی را می‌دهد. علاوه بر این، جهت و سرعت جریان خون نیز قابل ارزیابی است.
آنژیوگرافی ریه با توموگرافی کامپیوتری
آنژیوگرافی ریه CT چندتراشه (CTPA) تا حد زیادی جایگزین اسکن ونتیلاسیون–پرفیوژن در تشخیص آمبولی ریه شده است. دلایل شامل در دسترس بودن گسترده، اجرای سریع و حساسیت و ویژگی کافی است که کاربرد آن به‌عنوان یک تست منفرد را توجیه می‌کند. همچنین در بسیاری از بیماران بدون شواهد آمبولی ریه امکان ارزیابی تشخیص‌های جایگزین را فراهم می‌کند.
می‌توان CTPA را با فلبوگرافی CT ترکیب کرد تا تشخیص هم آمبولی ریه و هم ترومبوز ورید عمقی با یک معاینه و یک بار تزریق کنتراست انجام شود، اگرچه این به‌طور روتین انجام نمی‌گیرد.
ونوگرافی
در ونوگرافی (فلبوگرافی) دسترسی از طریق یک ورید سطحی حاصل می‌شود، برای معاینات وریدهای پا معمولاً از سطح پشتی پا استفاده می‌شود. از آنجا که سوراخ‌کردن شریان لازم نیست، معمولاً خطرات مرتبط با دسترسی کمتر از آنژیوگرافی شریانی مبتنی بر کاتتر است.
روش و اطلاعات برای بیمار:
„در این معاینه وریدهای شما را با استفاده از ماده حاجب روی تصاویر اشعه ایکس قابل‌مشاهده می‌کنیم. برای این کار پوست را ضدعفونی کرده و یک کانولا کوچک را در یک ورید سطحی وارد می‌کنیم. سپس یک ماده حاجب حاوی ید تزریق می‌کنیم و چندین تصویر اشعه ایکس می‌گیریم. ممکن است هنگام تزریق برای لحظاتی احساس گرم‌شدن یا طعم فلزی در دهان داشته باشید. لطفاً در طول تهیه تصاویر تا حد امکان بی‌حرکت دراز بکشید. در صورت لزوم از شما می‌خواهیم موقعیت خود را تغییر دهید. در پایان کانولا را خارج کرده و محل پونکسیون را با یک باند پانسمان می‌کنیم.
لطفاً پیش از انجام معاینه ما را در جریان واکنش‌های شناخته‌شده به مواد حاجب، بیماری‌های کلیوی یا تیروئید، یا احتمال بارداری قرار دهید. عوارض احتمالی شامل کبودی، خونریزی، فلبیت و واکنش به ماده حاجب است؛ ترومبوزها یا آسیب کلیوی به ندرت ممکن است رخ دهند. علاوه بر این، این معاینه با قرارگیری در معرض تابش همراه است
در مقایسه با سونوگرافی، ونوگرافی (استاندارد طلایی) مزیت اضافی ندارد، اما پیچیده‌تر است، خطر عوارض بالاتری دارد (مثلاً واکنش به کنتراست، ترومبوفلبیت) و شامل در معرض قرار گرفتن در برابر اشعه است. بنابراین اکنون تنها در موارد استثنایی استفاده می‌شود.
اکوکاردیوگرافی
به‌طور کلی، اکوکاردیوگرافی به‌صورت روتین تنها در بیمارانی با هیپوکسمی شدید یا سایر علائم نارسایی همودینامیک توصیه می‌شود.
مشاوره‌ها
قلب، داخلی
درمان
• درمان سرپایی: در بیشتر بیماران مبتلا به DVT و در بیماران با خطر پایین مبتلا به PE حاد به‌اندازه بستری شدن ایمن است
• ضدانعقاد: ستون فقرات درمان، شروع فوری حتی هنگام شک به DVT/PE (پیش از تشخیص تأییدی)
• ضدانعقاد 3 ماه: عوامل خطر قابل بازگشت (گروه کم‌خطر)
• ضدانعقاد 6 ماه: DVT ایدیوپاتیک یا عوامل خطر پزشکی (گروه با خطر متوسط)
• نارسایی همودینامیک شدید: اندیکاسیون برای روش‌های بازآبرسانی یا ترومبکتومی جراحی
• جوراب‌های فشاری: کاهش خطر سندرم پساترومبوتیک
داروهای ضدانعقادی خوراکی مستقیم (DOACs)
• دابیگاتران (مهارکننده ترومبین)، ریواروکسابان، آپیکسابان، ادوکسابان (مهارکننده‌های فاکتور Xa)
• توصیه راهنما: در بیماران بدون سرطان فعال ارجح هستند
• مزایا: مؤثر، ایمن، دوز ثابت، نیاز به پایش روتین ندارد
• دوز ریواروکسابان در DVT/PE حاد
• فاز اولیه: 15 mg 2× در روز برای 21 روز
• درمان نگهدارنده: سپس 20 mg 1× در روز
• دابیگاتران، ادوکسابان → فقط پس از ≥ 5 روز ضدانعقاد پارنتERAL (مثلاً هپارین، LMWH، فونداپارینوکس) شروع شوند
• داروهای ضدانعقادی خوراکی مستقیم (DOACs) باید در بیماران با نارسایی کلیه و همچنین در زنان باردار یا شیرده اجتناب شوند.
هپارین
هپارین غیرفراکسیونه
دوز اولیه:
80 IU/kg بولوس (88 kg) → 7.040 IU → 7.000 IU IV (گرد شده به نزدیک‌ترین 500)
سپس 18 IU/kg/h → 1.584 IU/h → 1.600 IU/h (گرد شده به نزدیک‌ترین 100)
تنظیم بر اساس aPTT:
< 35 s → بولوس اضافی 80 IU/kg، سپس +4 IU/kg/h
35–45 s → بولوس اضافی 40 IU/kg، سپس +2 IU/kg/h
46–70 s → هیچ تغییر دوزی
> 71 s → کاهش دوز
انوکساپارین (هپارین با وزن مولکولی کم، LMWH):
1 mg/kg BW s.c. هر 12 ساعت (استاندارد برای DVT/PE)
1.5 mg/kg BW s.c. یک‌بار در روز (جایگزین، کمتر استفاده می‌شود)
aPTT تغییرات در مسیر ذاتی کاسکاد انعقادی را منعکس می‌کند و برای پایش درمان با هپارین استفاده می‌شود.
در بیماران DVT که هپارین دریافت می‌کنند، aPTT باید در 6، (12) و 24 ساعت بررسی شود.
هپارین → آنتی‌دوت: پروتامین سولفات
|
ترومبوцیتوپنی همراه هپارین (HAT) در مقابل ترومبوцیتوپنی القایی هپارین (HIT) |
||
|
مشخصه |
HAT |
HIT |
|
علت |
اثر مستقیم هپارین بر عملکرد پلیت‌ها |
واکنش ایمنی‌واسطه (پادتن‌ها علیه کمپلکس PF4‑هپارین) |
|
شروع |
فوری (طی 1–2 روز پس از شروع درمان) |
معمولاً 5–14 روز پس از شروع، به ندرت «HIT با شروع سریع» <24 ساعت با مواجهه قبلی |
|
شمارش پلاکت |
کاهش خفیف، معمولاً > 100,000/mm³ |
کاهشِ > 50% از مقدار پایه, اغلب < 100,000/mm³ |
|
شدت |
خفیف، خودمحدود شونده |
شدید، پیشرونده |
|
اهمیت بالینی |
معمولاً بدون عوارض |
خطر بالای ترومبوزهای وریدی و شریانی |
|
درمان |
معمولاً نیازی نیست، هپارین را می‌توان ادامه داد |
قطع فوری هپارین، تغییر به ضدانعقاد جایگزین (مثلاً آرجاتروبَن، داناپاروئید، DOACها) |
ضدآنتاگونیست‌های ویتامین K
در درمان ضدانعقادی پارنتِرال، درمان با عاملی سریع‌الاثر مانند هپارین غیرکسرشده، هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH)، یا فونداپارینوکس آغاز می‌شود که حداقل به مدت 5 روز تجویز شده و با وارفارین/فنپروکومن همپوشانی دارد.
• وارفارین (Coumadin®) → شروع معمول 5 mg/روز خوراکی (استاندارد آمریکا)
• فنپروکومن (Marcumar®, Falithrom®) → معمولاً 1–3 mg/روز
• محدوده هدف INR (برای DVT/PE، فیبریلاسیون دهلیزی): 2.0 – 3.0
• برای دریچه‌های مکانیکی قلب: INR 2.5 – 3.5
INR تغییرات در سیستم خارج‌شوندهِ کاسکاد انعقادی را منعکس می‌کند و برای پایش ضدانعقاد خوراکی با آنتاگونیست‌های ویتامین K (مثلاً وارفارین، فنپروکومن) به‌کار می‌رود.
فنپروکومن قوی‌تر است و نیمه‌عمر آن تقریباً چهار برابر وارفارین است، به‌همین‌دلیل دوز دارویی کمتری لازم است!
• آنتاگونیست‌های ویتامین K: از جفت عبور می‌کنند
• هفته‌های بارداری 6–12: خطر جنین‌زایی
• هیپوسپلازی بینی
• اختلال کلسیفیکاسیون اپی‌فیزی (نقطه‌ای شدن)
• اواخر بارداری: خطر خونریزی جنینی
آنتاگونیست‌های ویتامین K → آنتی‌دوت: ویتامین K
عوارض
عوارض دیرهنگام احتمالی VTE شامل سندرم پساترامبوتیک، عود رخدادهای ترومبوامبولیک و فشارخون ریوی ترومبوآمبولیک مزمن است.
|
نمره تصمیم‌گیری بالینی برای ارزیابی احتمال DVT |
||
|
ویژگی بالینی |
امتیازها |
|
|
سرطان فعال (درمان در 6 ماه گذشته یا مراقبت تسکینی) |
1 |
|
|
فلج، پارزیس یا بی‌حرکتی اخیر اندام به‌دلیل گچ |
1 |
|
|
استراحت طولانی در بستر > 3 روز یا جراحی بزرگ در 3 ماه گذشته با بیهوشی |
1 |
|
|
حساسیت موضعی در امتداد وریدهای عمقی ساق پا |
1 |
|
|
تورم کامل پا |
1 |
|
|
تورم ساق > 3 cm نسبت به سمت بدون علامت (اندازه‌گیری 10 cm پایین‌تر از زائده درشت‌نی) |
1 |
|
|
ادم فشارقابل فرورفتن محدود به پای علامت‌دار |
1 |
|
|
وریدهای سطحی کمکی (غیرواریکوز) |
1 |
|
|
توسعه قبلی لخته ورید عمقی اثبات‌شده |
1 |
|
|
تشخیص جایگزین حداقل به‌اندازه DVT محتمل یا محتمل‌تر است |
–2 |
|
|
تفسیر امتیاز ≤ 0 → احتمال کم امتیاز 1–2 → احتمال متوسط امتیاز ≥ 3 → احتمال زیاد |
||
|
قاعده پیش‌بینی برای احتمال آمبولی ریه (PE) — امتیازها |
امتیازها |
|
سابقه قبلی ترومبوآمبولی وریدی (VTE) |
1,5 |
|
سرطان |
1 |
|
جراحی یا بی‌حرکتی اخیر |
1,5 |
|
هموپتیزیس |
1 |
|
ضربان قلب > 100/دقیقه |
1,5 |
|
علائم بالینی DVT |
3 |
|
تشخیص جایگزین کمتر محتمل از PE |
3 |
|
< 2 امتیاز → احتمال کم 2–6 امتیاز → احتمال متوسط > 6 امتیاز → احتمال بالا |
|
تا نیمی از بیماران با اولین اپیزود VTE فاقد عوامل خطر قابل‌شناسایی هستند؛ در این موارد به آن VTE بدون پدیدآور یا ایدیوپاتیک گفته می‌شود.
عوامل خطر برای ترومبوز
1. عوامل خطر ارثی
• نقص آنتی‌ترومبین، نقص پروتئين C، نقص پروتئین S، موتاسیون فاکتور V Leiden
2. عوامل خطر اکتسابی
• سن بالا، سابقه VTE قبلی، بدخیمی‌ها، چاقی
3. عوامل محرک (تریگرها)
• جراحی، بی‌حرکتی، بارداری، استروژن
اضافی
اسامی:
گِرتا آلتمن، آنا فیشر
سابقه خانوادگی:
او یک کودک هشت‌ساله دارد که از ویلچر استفاده می‌کند. کودک می‌خواست حیوان خانگی داشته باشد، ترجیحاً سگ، اما خانواده قادر به نگهداری سگ نبودند. در عوض خوکچه هندی گرفتند که یک عفونت قارچی پوست سر منتقل کرد.
پدر: بر اثر انفارکتوس میوکارد فوت کرده است
داروها:
Dolculax
داروی گیاهی برای علائم یائسگی
سؤالات
1. در حال حاضر تخت خالی در بیمارستان موجود نیست — چه‌کار می‌کنید؟
در این مورد من ارزیابی می‌کنم که آیا پذیرش بستری الزامی است یا خیر. اگر الزامی باشد، بیمار را به بیمارستان همسایه مناسب منتقل می‌کنم. با این حال، ابتدا باید تأیید کنیم که آنجا تخت خالی وجود دارد.
2. واریس را چگونه درمان می‌کنید؟
درمان پایه شامل درمان فشاری، ورزش و کاهش وزن است. برای علائم یا عوارض می‌توان اسکلروتراپی، روش‌های اندوونوزال یا اقدامات جراحی مانند وریداستریپینگ را در نظر گرفت.
3. اگر درد با رنگ‌پریدگی همراه بود، چه؟
در آن صورت باید اختلال حاد گردش شریانی را در نظر گرفت. در این مورد، مشاوره فوری جراحی عروق، تشخیص‌های عروقی (مثلاً داپلر سونوگرافی، آنژیوگرافی) و درمان سریع با ضدانعقاد یا بازعروقی لازم است.
4. قبل از تجویز ماده حاجب (CM) چه باید مدنظر قرار گیرد؟
• عملکرد کلیه
• آلرژی‌ها
• عملکرد تیروئید
• مصرف دارو – مثلاً متفورمین
• هیدراسیون
5. چه ابزارهایی معمولاً برای معاینه بالینی هنگام شک به ulcus cruris یا ترومبوز ورید عمقی (DVT) لازم است؟
• گوشی پزشکی – برای ارزیابی وضعیت قلبی‌عروقی.
• نوار اندازه‌گیری – برای مقایسه محیط اندام (ورم یک‌طرفه در DVT).
• چراغ قوه یا لامپ معاینه – برای بازبینی زخم.
• دستکش – برای محافظت هنگام بازرسی مستقیم یا لمس.
• دماسنج – برای تشخیص افزایش دمای سیستمیک (تب).
• قلابک استریل و سواب‌ها – برای تمیزکاری ملایم و ارزیابی زخم در زخم‌ها.
6. محیط اندام تحتانی چگونه اندازه‌گیری می‌شود؟
اگر شک به ترومبوز ورید عمقی (DVT) وجود داشته باشد، محیط ساق پا باید با نواری اندازه‌گیری در 10 سانتیمتر پایین‌تر از برجستگی تیبیا (tibial tuberosity) اندازه‌گیری شود.
• رنگ‌ها جهت جریان خون را نشان می‌دهند:
• قرمز به‌معنای جریان خون به‌طرف پروب است
• آبی به‌معنای جریان خون دور شدن از پروب است
رنگ‌ها هیچ ارتباطی با محتوای اکسیژن ندارند.
7. هموفیلی چیست؟
هموفیلی یک اختلال انعقادی مادرزادی است که به‌دلیل کمبود عوامل انعقادی ایجاد می‌شود (اغلب عامل VIII در هموفیلی A یا عامل IX در هموفیلی B). این وضعیت به افزایش تمایل به خونریزی منجر می‌شود که به‌صورت خونریزی خودبه‌خود یا مرتبط با ضربه بروز می‌کند، به‌ویژه در مفاصل و عضلات.
یادداشت‌ها
BMI
شاخص توده بدنی (BMI)
تعریف و محاسبه: BMI یک معیار نسبی برای ارزیابی وزن بدن نسبت به قد است. از تقسیم وزن بدن به کیلوگرم بر مجذور قد برحسب متر (kg/m²) محاسبه می‌شود.
سورا
سورا (ساق)
توضیح آناتومیک: سورا ناحیه خلفی ساق پای تحتانی را گویند که به‌صورت محاوره‌ای ساق نامیده می‌شود. از زیر زانو تا مفصل بالایی قوزک گسترش دارد.
پلانتا پِدیس
پلانتا پِدیس (کف پا)
توضیح آناتومیک: پلانتا پِدیس سطح تحتانی تحمل‌کننده وزن پا، یعنی کف پا را گویند.
هیپرتِرمیا
هیپرتِرمیا
تعریف: هیپرتِرمیا به معنای افزایش دما است؛ این می‌تواند سیستمیک (تب) یا موضعی محدود به ناحیه‌ای از بدن باشد.
تنگی نفس
تنگی نفس
احساس کوتاهی تنفس که به‌صورت ذهنی تجربه می‌شود و از کمی کمبود هوا تا تنگی نفس شدید متغیر است. علل شایع شامل بیماری‌های ریوی، نارسایی قلبی و اثرات ثانویه در بیماری‌های سیستمیک است. جزئیات درباره شروع، وابستگی به فعالیت، وجود در حالت استراحت و علائم همراه مهم است. در متن حاضر ذکر شده که تنگی نفس وجود ندارد.
تورم یا احساس فشار در ناحیه پشت زانو
تورم یا احساس فشار در ناحیه پشت زانو
یک توده قابل لمس یا قابل مشاهده پشت زانو می‌تواند نشان‌دهنده کیست پوپلیتئال (کیست بیکر) باشد، که با افیوژن مفصل یا بیماری مفصل زانو تشدید می‌شود. تشخیص تفاضلی شامل ترومبوز وریدی، تومورهای بافت نرم یا بورسیت است. علائم همراه مانند قرمزی، افزایش گرما یا تشدید حاد درد می‌توانند فوریت را افزایش دهند.
یک ناحیه اریتماتوز گرم و با مرز مشخص
یک ناحیه اریتماتوز گرم و با مرز مشخص
یک ناحیه پوستی قرمز و گرم با مرز واضح معمولاً برای اِریزیپلِس (التهاب باکتریال سطحی در پوست درم) خاص است. مشخصه‌ها شامل گسترش سریع، جداسازی واضح از پوست سالم و اغلب تب یا علائم سیستمیک همراه است. سلولیت منتشر عمقی و نیز تغییرات التهابی یا عروقی دیگر پوست باید تفکیک شوند.
زخم‌ها
زخم‌ها
زخم‌ها نقص‌های موضعی محدود پوست یا مخاط با از دست رفتن بافت هستند که می‌توانند از فشار، اختلال در پرفیوژن، عفونت یا علل نوروپاتیک ناشی شوند. در پا، زخم‌ها اغلب به‌طور ثانویه در پی نا‌قرارگیری، اختلالات حسی (پارستزی‌ها/هیپواستزی) یا تغییرات ناخن رخ می‌دهند و از نظر بالینی مهم‌اند به‌خاطر خطر عفونت و تأخیر در بهبودی زخم.
نا‌قرارگیری
ناهم‌ترازی
نا‌قرارگیری به وضعیت غیرطبیعی یک جزء یا ساختار بدن اشاره دارد. در پا چنین نا‌قرارگیری می‌تواند باعث توزیع فشار تغییر یافته، تشکیل نقاط فشار و در نتیجه افزایش خطر آسیب پوستی یا زخم‌ها شود. در ارزیابی بالینی موقعیت محلی دقیق و تأثیر آن بر نواحی بارگذاری اهمیت دارد.
پارستزی‌ها
پارستزی‌ها
پارستزی‌ها احساسات غیرطبیعی بدون درد مانند سوزن سوزن شدن یا مورمور و خارش هستند که بدون محرک خارجی متناظر رخ می‌دهند. آنها اغلب نشان‌دهنده اختلال اعصاب حسی بوده و خصوصاً در نوروپاتی محیطی اندام‌های دوردست دیده می‌شوند.
هیپواستزی
هیپواستزی
هیپواستزی کاهش توان حسی پوست نسبت به لمس، دما یا درد را توصیف می‌کند. چنین نقص‌های حسی می‌تواند منجر به صدمات ناخواسته یا کشف دیرهنگام زخم شود و نشانه‌ای معمول از آسیب عصب محیطی است.
پلی‌نوروپاتی
پلی‌نوروپاتی
تعریف و مشخصات بالینی: پلی‌نوروپاتی بیماری‌ای است که در آن اعصاب محیطی متعدد به‌طور هم‌زمان گرفتار می‌شوند. معمولاً به‌صورت قرینه و عمدتاً در بخش‌های دوردست دست‌ها و پاها با علائمی مانند پارستزی‌ها، کاهش حس، درد سوزشی یا ضعف حرکتی تظاهر می‌یابد.
علل و تشخیص: محرک‌های شایع شامل اختلالات متابولیک مزمن (مثلاً دیابت)، مصرف طولانی‌مدت الکل یا کمبود برخی ویتامین‌های گروه B (مثلاً ویتامین B12) است. بررسی شامل معاینه بالینی و در صورت ضرورت آزمون‌های الکتروفیزیولوژیک برای تأیید و طبقه‌بندی است.
ترومبوزها
ترومبوز – پاتوژنز و عوامل خطر
ترومبوز به تشکیل لخته خون (ترومبوس) در یک رگ اشاره دارد که می‌تواند جریان خون را محدود یا مسدود کند. ترومبوزهای وریدی اغلب منجر به تورم، درد و قرمزی در ناحیه مبتلا می‌شوند؛ ترومبوزهای شریانی باعث ایسکمی حاد می‌گردند. عوامل خطر مرتبط شامل بی‌حرکتی طولانی پس از جراحی، سفرهای طولانی‌مدت، بدخیمی‌ها، بیماری‌های قلبی و اختلالات انعقادی هستند.
هماتوپاتی‌ها
اختلالات انعقادی – اختلالات انعقاد خون
اختلالات انعقادی شامل بیماری‌ها یا شرایطی است که انعقاد طبیعی خون را تغییر می‌دهد. این می‌تواند به‌صورت تمایل افزایش‌یافته به خونریزی یا در برخی موارد به تمایل افزایش‌یافته به ترومبوز ظاهر شود، بسته به علت زمینه‌ای. علل شامل نقص‌های فاکتوری مادرزادی، بیماری کبد، کمبود ویتامین K، اثرات دارویی و بدخیمی‌ها است. در شرح حال ثبت اختلالات انعقادی شناخته‌شده مهم است چون روی خطر خونریزی و تا حدودی نیز رویدادهای ترومبوتیک اثر می‌گذارد.
تظاهرات رادیکولار
تظاهرات رادیکولار – تحریک ریشه و درد رادیکولار
تظاهرات رادیکولار از تحریک یا فشردگی یک ریشه عصبی نخاعی ناشی می‌شود، اغلب به‌خاطر بیرون‌زدگی دیسک یا تنگی فورامنال. مشخصه‌ها دردهای تیز یا سوزشی هستند که در طول یک درماتوم به سمت بازو یا پا منتشر می‌شوند. اختلالات حسی، تغییرات رفلکسی یا ضعف حرکتی می‌توانند همراه باشند. نقص‌های عصبی بالینی و مربوط به سگمنت به تمایز این از درد محلی صرف در کمر کمک می‌کنند.
یبوست
یبوست – تعریف و عوارض احتمالی
یبوست توصیف‌کننده دفعات دفع دشوار یا کمتر از حد معمول است. علائم همراه معمول شامل مدفوع سفت، احساس پر بودن و ناراحتی شکمی است. یبوست مزمن یا برجسته می‌تواند منجر به عوارضی مانند شقاق آنال یا هموروئید شود. در شرح حال باید مدت زمان، داروهای محرک احتمالی و علائم همراه پرسیده شود.
واریکس
وریدهای واریسی (واریکس)
تعریف و پاتوماکانیزم:
واریس‌ها رگ‌های سطحی دائماً گشاد و اغلب مارپیچ‌شده هستند که شایع‌ترین محل وقوع آنها در پاها می‌باشد. معمولاً به‌دلیل نارسایی دریچه‌های وریدی ایجاد می‌شوند، به‌طوری‌که خون وریدی به‌سمت عقب جریان یافته و در رگ‌های مبتلا تجمع می‌یابد.
تظاهر بالینی و عوامل خطر:
علائم شامل احساس سنگینی یا کشیدگی، درد وابسته به فعالیت، تورم و رگ‌های برجسته و قابل دیدن و پیچ‌خورده است. موارد مزمن می‌توانند به تغییرات پوستی و تمایل به زخم شدن منجر شوند. عوامل زمینه‌ای شامل ایستادن طولانی، اضافه‌وزن، تأثیرات هورمونی، سن، بارداری و زمینه خانوادگی هستند.
اصول درمانی:
در ابتدا اقدامات محافظه‌کارانه مانند استفاده از جوراب‌های پزشکی واریس، ورزش منظم، بالا نگه‌داشتن پاها و تعدیل فعالیت‌های سنگین مورد توجه قرار می‌گیرند. در صورت پافشاری یا پیشرفت ضایعات، روش‌های کم‌تهاجمی (مانند اسکلروتراپی، ابلاسیون اندووینوس) یا مداخلات جراحی نیز در دسترس هستند.
mmHg
mmHg — میلی‌متر جیوه
سبورئیک
اگزمای سبورئیک
صورت بالینی:
درماتیت سبورئیک یک درماتوز التهابی مزمن است که تمایل دارد در نواحی با تراکم بالای غدد سباسه مانند پوست سر، صورت و پشت گوش‌ها رخ دهد.
ویژگی‌های بالینی و محرک‌ها:
معمولاً با پوسته‌ریزی ظاهراً چرب همراه با قرمزی و گاهی خارش قابل تشخیص است. عوامل مؤثر می‌توانند استرس روانی، هوای سرد، تعریق افزایش‌یافته و کلونیزاسیون با قارچ‌های Malassezia باشند.
رویکردهای درمانی:
درمان معمولاً شامل ترکیبات ضدقارچی موضعی برای پوست سر و پوست و در صورت لزوم استفاده کوتاه‌مدت از کورتیکواستروئیدهای موضعی خفیف است؛ علاوه بر آن مراقبت پوستی متناسب با نوع پوست توصیه می‌شود.
تندووگینیت
تندووگینیت (تنسوینوویت)
تعریف و علت:
تندونوویسیت التهاب غلاف تاندونی است که اطراف تاندون را فرا گرفته و حرکت لغزشی آن را تسهیل می‌کند. اغلب ناشی از فشار تکراری یا الگوهای حرکتی یکنواخت است.
علائم:
شکایات معمول شامل درد موضعی، تورم، قرمزی و حس مالش یا خرخره‌ای هنگام حرکت است؛ عملکرد اندام مبتلا ممکن است محدود شود.
درمان:
اقدامات اولیه شامل استراحت و تغییر بارگذاری، فیزیوتراپی، احتمالاً داروهای ضدالتهابی و در صورت نیاز آتل‌گذاری برای بی‌حرکت‌سازی است؛ درمان‌های تهاجمی در موارد انتخابی در نظر گرفته می‌شوند.
مین‌فوت
میانه پا (متاتارس)
ساختار و عملکرد: میانه پا از پنج استخوان متاتارس (ossa metatarsalia I–V) تشکیل شده و به‌همراه استخوان‌های مجاور پا قوس طولی و عرضی کف پا را می‌سازد. در هنگام ایستادن و فاز قدم‌برداری هنگام راه‌رفتن یا دویدن بار را منتقل می‌کند.
حاملگی خارج رحمی
بارداری خارج رحمی (EP)
تعریف و محل: بارداری خارج رحمی زمانی رخ می‌دهد که جنین خارج از حفره رحم لانه‌گزینی کند. شایع‌ترین محل لانه‌گزینی لوله‌های فالوپ است؛ کمتر در تخمدان، حفره شکم یا دهانه رحم رخ می‌دهد.
اهمیت بالینی و عوارض: یک EP می‌تواند منجر به پارگی لوله و خونریزی داخل شکمی و در موارد شدید سبب شوک هموراژیک شود. EP همچنین می‌تواند اثرات بلندمدت بر باروری داشته باشد.
اصول درمان: درمان بستگی به وضعیت بالینی بیمار و یافته‌ها دارد. گزینه‌ها شامل درمان پزشکی محافظه‌کارانه (مثلاً درمان سیستمیک در موارد مناسب) و نیز روش‌های جراحی مانند جراحی‌های حفظ‌کننده لوله یا برداشت ساختارهای مبتلا است. انتخاب روش به پایداری، موقعیت و تمایل به باروری آینده بستگی دارد.
Votum plus 20
Votum plus 20
ترکیب ماده مؤثر و گروه: Votum plus ترکیبی از یک مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین II (olmesartan medoxomil) و یک دیورتیک تیازیدی (hydrochlorothiazide) است.
نحوه اثر و اندیکاسیون: مواد مؤثر در اثر کاهش فشار خون مکمل یکدیگرند: مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین اثرات وازوکونستریکتیو و مبتنی بر حجم سیستم رنین‑آنژیوتانسین را مهار می‌کند و دیورتیک حجم داخل عروقی را کاهش می‌دهد. این فرآورده برای درمان پرفشاری شریانی استفاده می‌شود.
خطرات و پایش مهم: عوارض جانبی ممکن است شامل سرگیجه، سردرد و اختلالات تعادل الکترولیتی (مثلاً تغییرات الکترولیتی القاشده توسط دیورتیک) باشند. در شروع یا تغییر درمان، فشار خون، الکترولیت‌ها و عملکرد کلیه باید پایش شوند. محصولات این کلاس در بارداری ممنوع هستند.
Decoderm
Decoderm
رده دارویی و کاربرد: Decoderm یک گلوکوکورتیکوئید موضعی است که اثرات ضدالتهابی و ضدخارش دارد. برای درمان کوتاه‌مدت بیماری‌های التهابی پوست، مثلاً در درماتیت آتوپیک، درماتیت آلرژیک یا تحریک‌کننده استفاده می‌شود.
دستورالعمل مصرف و احتیاطات: Decoderm برای استفاده موضعی در نظر گرفته شده است؛ استفاده گسترده، طولانی‌مدت یا همراه با پانسمان‌های اوکلوژن می‌تواند جذب سیستمیک را افزایش دهد. با مصرف طولانی‌مدت عوارض موضعی مانند آتروفی پوست، استریا یا تلانژکتازی ممکن است رخ دهد. در حضور علائم عفونت‌های پوستی، برخی درماتوزهای التهابی مانند روزاسه یا درماتیت اطراف دهان و در کودکان احتیاط ویژه توصیه می‌شود.
ایبوپروفن
گروه: داروی ضدالتهاب غیر استروئیدی (NSAID).
مکانیزم اثر: آنزیم‌های سیکلوکسیژناز را مهار می‌کند و بدین‌ترتیب تشکیل مدیاتورهای التهابی و درد وابسته به پروستاگلاندین را کاهش می‌دهد.
اثر: دارای اثرات ضد درد، ضد تب و ضد التهابی است.
خطرات و نکات مهم: عوارض جانبی شایع دستگاه گوارش را درگیر می‌کنند (مثلاً دیس‌پپسی، زخم‌ها، خونریزی گوارشی). واکنش‌های آلرژیک ممکن است رخ دهد؛ در بیماران دارای استعداد آسم قبلی خطر وخامت افزایش می‌یابد. مصرف طولانی‌مدت یا با دوز بالا می‌تواند عملکرد کلیه و ریسک قلبی‌عروقی را تحت تأثیر قرار دهد. برای کاهش شکایات گوارشی می‌توان مصرف همراه با غذا را در نظر گرفت؛ قبل از مصرف باید موارد منع مصرف فردی بررسی شود.
Movicol
گروه: مسهل اسموتیک (پلی‌اتیلن گلیکول/macrogol).
مکانیزم اثر: در لومن روده آب را جذب کرده و از طریق اثر اسموتیک حجم مدفوع و قوام آن را افزایش می‌دهد.
کاربرد: برای درمان علامتی یبوست و تسهیل اجابت مزاج استفاده می‌شود؛ تنها با اندیکاسیون پزشکی یا درمانی به‌کار رود.
خطرات و نکات مهم: ممکن است باعث نفخ، کرامپ شکمی یا اسهال شود. در صورت شک به انسداد مکانیکی روده یا اختلال حرکتی شدید روده منع مصرف دارد؛ در اختلالات الکترولیتی برجسته یا کمُروبیدیتی شدید نیاز به ارزیابی پزشکی است.
پک-یرز
تعریف: پاک‌یرس‌ها واحدی از مواجهه تجمعی با توتون هستند. فرمول معمول محاسبه عبارت است از: (تعداد سیگارهای مصرفی در روز ÷ 20) × تعداد سال‌های سیگاری بودن.
محاسبه برای بیمار توصیف‌شده: با حدود 20 سیگار در روز به مدت 30 سال حاصل برابر است با (20 ÷ 20) × 30 = 30 pack years.
اهمیت: pack years برای برآورد ریسک بیماری‌های مرتبط با سیگار مانند COPD یا بیماری‌های قلبی‌عروقی به‌کار می‌رود و در ارزیابی‌های پیشگیرانه و تشخیصی اهمیت دارد.
پدیکولوزیس کاپیتیس
تعریف: پدیکولوزیس کپیتیس به آلودگی پوست سر توسط شپش سر (Pediculus humanus capitis) اطلاق می‌گردد.
انتقال: انتقال عمدتاً از طریق تماس مستقیم سر به سر رخ می‌دهد؛ کمتر از طریق به‌اشتراک‌گذاری وسایل مو، کلاه یا حوله‌ها منتقل می‌شود.
تظاهر بالینی و پیامدها: خارش شدید پوست سر و یافتن تخم شپش (شپشک‌ها/نیت‌ها) روی موها از نشانه‌های معمول است؛ در صورت عدم درمان، خاراندن می‌تواند به عفونت‌های ثانویه باکتریایی منجر شود. هنگام آلودگی باید درمان نزدیکان و اقدامات بهداشتی خانگی نیز مدنظر قرار گیرد.
ترومبوفلبیت سطحی
تعریف
ترومبوفلبیت سطحی تغییر التهابی رگ‌های سطحی است که اغلب با تشکیل لخته موضعی همراه است.
ویژگی‌های بالینی
یافتهای تیپیک شامل درد موضعی، سخت‌شدگی قابل لمس به‌صورت طنابی در امتداد ورید مبتلا و همچنین قرمزی و گرمی پوست روی ورید است. گاهی اوقات ورم و حساسیت به فشار نیز رخ می‌دهد.
اهمیت
معمولاً وضعیت محدودی سطحی است؛ با این حال در صورتی که علائم گسترش یابند یا شواهدی از درگیری رگ‌های عمقی وجود داشته باشد نیاز به ارزیابی دارد.
اریزیپلین
تعریف کوتاه
اریزیپلِس التهاب باکتریال حاد پوست و مجاری لنفاوی سطحی است.
عامل‌ها و چگونگی بروز
عمدتاً استرپتوکوک‌های بتاهمولیتیک گروه A مانند Streptococcus pyogenes به‌عنوان علت نام برده می‌شوند. باکتری‌ها معمولاً از طریق آسیب‌های کوچک پوستی وارد بافت و مجاری لنفاوی می‌شوند.
صورت بالینی
نشانه مشخص ناحیه پوستی معمولاً با مرز مشخص، قرمزی شدید همراه با تورم، افزایش گرما و درد است. علائم همراه سیستمیک مانند تب، لرز و بزرگ شدن غدد لنفاوی اغلب مشاهده می‌شوند.
جنبه‌های درمانی
درمان معمولاً شامل آنتی‌بیوتیک هدفمند است؛ اقدامات حمایتی مانند سردکردن، بالا نگه‌داشتن اندام مبتلا و مسکن‌ها می‌توانند تسکین‌دهنده باشند.
سندرم پساترامبوتیک
تعریف
سندرم پساترامبوتیک عارضه مزمنی است که پس از ترومبوز وریدی عمقی رخ می‌دهد و ناشی از آسیب دائمی به دریچه‌های وریدی و بازگشت مختل شده وریدی است.
نشانه‌های بالینی
افراد مبتلا از ورم مداوم، درد یا احساس سنگینی در اندام مبتلا شکایت دارند. با گذشت زمان تغییرات پوستی می‌تواند ایجاد شود و در موارد شدید زخم‌های باز ساق پا (زخم وریدی) ممکن است رخ دهد.
طبقه‌بندی پاتوفیزیولوژیک
شکایات مبتنی بر ترکیبی از فشار وریدی و کاهش عملکرد دریچه‌ها پس از آسیب ترومبوتیک است.
فشار خون
تعریف واژه
فشار خون به فشار خون در رگ‌های شریانی گردش‌کننده اطلاق می‌شود.
اجزای دستگاه برای اندازه‌گیری
برای اندازه‌گیری فشار خون به‌صورت دستی معمولاً از یک فشارسنج بادی، یک پمپ برای باد کردن و یک مانومتر برای خواندن فشار و همچنین گوشی برای گوش‌دادن استفاده می‌شود. به‌جای آن، دستگاه‌های خودکار نیز به‌کار می‌روند.
فرکانس تنفسی
فرکانس تنفسی
توضیح: تعداد تنفس‌ها در دقیقه، یک پارامتر حیاتی مرکزی.
رده‌بندی: در بزرگسالان نرخ طبیعی تقریباً بین 12 تا 20 تنفس در دقیقه است. تنفس شتاب‌یافته تاکی‌پنه (> 20/min) و کاهش‌یافته برادیک‌پنه (< 12/min) نامیده می‌شود.
اشباع اکسیژن
اشباع اکسیژن (SpO2)
اصل اندازه‌گیری: اشباع اکسیژن محیطی به‌صورت غیرتهاجمی با پالس‌اکسیمتر، معمولاً روی انگشت یا گوشه گوش، اندازه‌گیری می‌شود. دستگاه نسبت هموگلوبین حامل اکسیژن را برآورد می‌کند.
تفسیر و محدودیت‌ها: اندازه‌گیری یک تصویر سریع از اکسیژناسیون فراهم می‌کند اما به پرفیوژن، حرکت، لاک ناخن و تداخل‌ها وابسته است (مثلاً مواجهه با مونوکسید کربن می‌تواند مقادیر را مخدوش کند). نتایج همواره باید همراه با تصویر بالینی ارزیابی شوند.
دمای بدن
دمای بدن
محل‌های اندازه‌گیری: دمای بدن را می‌توان در محل‌های مختلفی اندازه‌گیری کرد، از جمله رکتال، دهانی و زیر بغل. انتخاب محل اندازه‌گیری بر مقدار اندازه‌گیری‌شده تأثیر می‌گذارد.
CRP
CRP (C-reactive protein)
وظیفه: CRP یک پروتئین فاز حاد است که در کبد سنتز می‌شود و غلظت آن در فرآیندهای التهابی افزایش می‌یابد.
کاربرد بالینی: اندازه‌گیری CRP به‌عنوان نشانگر غیر اختصاصی التهاب برای کمک به تشخیص و پیگیری به‌کار می‌رود. مقادیر بالا نشان‌دهندهٔ پاسخ التهابی است اما علت را تعیین نمی‌کند.
ESR
ESR — سرعت رسوب گلبول‌های قرمز
تعریف و اصل اندازه‌گیری: ESR نشان‌دهندهٔ فاصله‌ای است که گلبول‌های قرمز در یک لوله خون ضدانعقاد شده ظرف یک ساعت ته‌نشین می‌شوند. نتیجه بر حسب میلی‌متر در ساعت گزارش می‌شود.
پایهٔ فیزیولوژیک: ته‌نشینی اریتروسیت‌ها عمدتاً تحت تأثیر تغییرات پروتئین‌های پلاسما (برای مثال فیبرینوژن، ایمونوگلوبولین‌ها) قرار دارد؛ افزایش غلظت این پروتئین‌ها منجر به ته‌نشینی سریع‌تر می‌شود.
اهمیت بالینی: ESR یک پارامتر آزمایشگاهی غیر اختصاصی برای حالات التهابی یا پیش‌التهابی است و می‌تواند برای پیگیری به‌کار رود. این پارامتر تشخیص علت را ارائه نمی‌دهد و باید همراه با سایر نشانگرهای التهابی و ارزیابی کلینیکی تفسیر شود.
D-dimers
D-Dimers
تعریف: D-dimers محصولات تجزیهٔ فیبرین متقاطع‌اند که زمانی تشکیل می‌شوند که فیبرین توسط سیستم فیبرینولیتیک (پلاسمین) شکسته شود.
معنی و کاربرد: افزایش غلظت D-dimer نشان‌دهندهٔ فعال شدن انعقاد و فیبرینولیز است. اندازه‌گیری‌ها اغلب برای ارزیابی فعالیت ترومبوتیک به‌کار می‌روند؛ به‌دلیل حساسیت بالا و اختصاصیت محدود، عمدتاً برای رد ترومبوز ورید عمقی یا آمبولی ریوی زمانی کاربرد دارند که احتمال پیش‌آزمون کم تا متوسط باشد.
عوامل مؤثر: بسیاری از شرایط غیرترومبوتیک (مثلاً التهاب، جراحی اخیر، بدخیمی‌ها، بارداری، سن) می‌توانند سطوح D‑dimer را افزایش دهند، بنابراین تفسیر آن وابسته به زمینه بالینی است.
بیمارسلام و احوالپرسی: آقای/خانم پزشک ارشد ……….., مایل هستم بیمار خانم الیزابت آلتمن را برای شما معرفی کنم. |
تاریخ12/09/2025 |
| سن 57 years | وزن 88 kg | قد 166 cm |
آلرژی‌ها (کلمات کلیدی)
Amoxicillin → urticaria
عدم تحمل لاکتوز → شکایات شکمی (اسهال، درد)
مواد / داروها (کلمات کلیدی)
نیکوتین: 20 سیگار/روز به مدت 30 سال (≈20 pack‑years)
الکل: گاهی شراب/آبجو
داروها: رد شد
سوابق اجتماعی (کلمات کلیدی)
شغل: کارمند در اداره مالیات
وضعیت تأهل: در ازدواج دوم به مدت 15 سال
با یک پسر خوانده 9 ساله زندگی می‌کند (پدیکولوزیس کپیتیس 2 هفته پیش، با Nyda® و شانه شپش درمان شد)
سوابق خانوادگی (کلمات کلیدی)
پدر: اختلال گردش خونی مزانتریک، در 75 سالگی فوت کردند.
مادر: 70 ساله، خانه سالمندان؛ واریس، کوکساارتروز با TEP هیپ و re‑TEP پس از عفونت، اختلال انعقادی شناخته شده
داروها (کلمات کلیدی)
Votum plus® 20/12,5 mg 1-0-0
کرم Decoderm® در صورت نیاز
Femoston® به مدت 6 ماه 1-0-0
قرص ایبوپروفن 400 mg در صورت نیاز
Movicol® در صورت نیاز
تاریخچه (جملات کامل)
بیمار 57 ساله بعد از ارجاع توسط پزشک خانواده به کلینیک ما مراجعه کرد به‌خاطر درد کششی حاد، پیشرونده در ساق پای چپ که به مدت دو روز وجود داشت.
درد به ساق و تا کف پا انتشار دارد. در حالت استراحت شدت درد حدود 5/10 و در هنگام فعالیت تا 7/10 است.
بیمار اظهار داشت که به سختی می‌تواند وزن را روی پا تحمل کند، چه هنگام راه رفتن و چه هنگام برخاستن؛ بالا بردن پا شکایات را تخفیف می‌دهد.
بالینی پوست براق با رنگ‌پریدگی قرمز‑آبی، هایپرترمی و اختلاف محیط مشاهده می‌شود.
برای یک سال به‌علاوه تغییرات تروفیک (اگزما) در سمت چپ وجود داشته است.
تنگی نفس و درد قفسه سینه رد شد.
سابقه خودمختار غیرقابل توجه است به جز یبوست.
موارد زیر مرتبط هستند بیماری‌های زمینه‌ای: واریس به مدت 20 سال، فشار خون شریانی به مدت 12 سال (خوب کنترل‌شده)، اگزمای سبوره‌ای، تندینووگانیتیس مچ دست چپ، شکستگی و پارگی لیگامان متاتارس چپ پس از افتادن از دوچرخه 12 سال پیش.
عملیات قبلی: لاپاراتومی با هیسترکتومی و اوفورکتومی راست به‌خاطر بارداری خارج از رحمی 20 سال پیش.
گینکولوژی: یائسگی به مدت 9 سال؛ OCP (Jaz®) به مدت 6 ماه به‌خاطر علائم تغییر یائسگی.
تشخیص مشکوک – تشخیص‌های افتراقی (جملات کامل)
بر اساس تاریخچه و یافته‌های بالینی، شواهد زیادی به نفع ترومبوز ورید عمقی چپ (DVT) وجود دارد.
عوامل خطر شامل چاقی، سوء‌مصرف نیکوتین، واریس و مصرف قرص‌های ضدبارداری خوراکی است.
به‌صورت افتراقی، لنگش متناوب با درد وابسته به فعالیت و همچنین ترومبوفلبیت سطحی با درد موضعی، طناب وریدی قابل لمس و قرمزی پوست قابل تصور است.
اقدام بعدی – درمان (جملات کامل)
باید سونوگرافی فشرده‌سازی (سونوگرافی دوپلکس) وریدهای عمیق ساق انجام شود.
علاوه بر این، تعیین D‑دایمرها، پنل انعقادی و پارامترهای شیمیایی آزمایشگاهی بیشتر توصیه می‌شود.
در صورت تأیید تشخیص، درمان آنتی‌کوآگولاسیون آغاز خواهد شد.
به‌موازات، درمان درد مناسب و بالا بردن پا اندیکاسیون دارد.
علاوه بر این، مشاوره برای ترک سیگار و کاهش وزن توصیه می‌شود.
امضا
نام کوچک نام خانوادگی
با احترام
1. سن
2. شکایت اصلی
1. معمولاً بالای 50 سال
(تا نیمی از بیماران: VTE غیرمحرک یا ایدیوماتیک)
2. درد حاد و پیشرونده در ساق پای چپ ± انتشار به ماهیچه پشت ساق و کف پا.
3. علائم همراه
3.
محدودیت حرکتی ناشی از درد، عضو مبتلا تقریباً تحمل وزن را ندارد.
پوست براق با رنگدانهٔ قرمز-آبی
گرم‌شدگی موضعی
ادم نرم و قابل فرورفتن
بهبود علائم با بالا نگه داشتن پا.
4. شبهه آمبولی ریوی
4. تنگی نفس، تاکی‌پنه، تاکی‌کاردی، درد قفسه سینه، اضطراب، هموپتیزی، هیپوتانسیون، هایپوکسیمی و کاهش برون‌ده قلبی، سیانوز مرکزی و محیطی و ریتم گالپ
5. عوامل خطر
عوامل خطر ارثی:
• کمبود آنتی‌ترومبین، کمبود پروتئین C، کمبود پروتئین S، موتاسیون فاکتور V Leiden
عوامل خطر اکتسابی:
• سن بالا، VTE قبلی، تومورهای بدخیم، چاقی، سیگار، واریس
6. فاکتورهای محرک
(تریگر)
عمل جراحی، بی‌حرکتی (> 3 روز)، بارداری، استروژن، سفر اخیر (در 2 هفتهٔ گذشته، مدت ≥ 4 ساعت) → فعال‌سازی سلول‌های اندوتلیال، رکود (کُند شدن جریان خون)، هیپرکوآگولابیلیتی (افزایش تمایل به لخته شدن)
اجزای تریاد ویرشو
7. معاینهٔ بدنی
7. شاخص‌های حیاتی
بیمارگشت/لمس: ورم در ناحیهٔ پشت زانو، اریتم، سیانوز، واریكوزیس، ادم فرورفتنی
نبض‌های محیطی، درد با فشار در طول مسیر سیاهرگ‌ها
مقایسهٔ جانبی اندام‌ها (محیط، دمای پوست، رنگ پوست)
8. اندازه‌گیری محیط ساق
مقایسهٔ هر دو ساق
نقطهٔ اندازه‌گیری: 10 سانتیمتر زیر توبروزیتاس تیبیه
انجام با متر نواری
9. آزمایشات اختصاصی
نشانهٔ هومانس: مثبت اگر در پای کشیده با دامنهٔ پلانتارفلاکسون منفعل درد در ساق ایجاد شود.
نشانهٔ پایر: مثبت اگر با فشار انگشتان روی کف میانی پا درد با فشار القا شود.
نشانهٔ مایر: مثبت اگر با فشار沿 ورید صافنای ماژور در داخل ساق درد ایجاد شود.
8. آزمایشگاه
شمارش خون، CRP، BSG، D-Dimere، INR، aPTT، فیبرینوژن، الکترولیت‌ها، کراتینین، اوره، GFR
D-دیمِر مثبت (حساسیت بالا) یا احتمال بالینی بالا → تایید تشخیص با سونوگرافی فشاری وریدی (در TVT) یا CTPA (در شک به آمبولی ریوی)
9. اقدام بعدی
نوار قلب (EKG): سینوس تاکی‌کاردی، در صورت لزوم الگوی کلاسیک S1Q3T3
سونوگرافی فشاری: عدم فشرده‌پذیری کامل یا ناقص ورید
سونوگرافی داپلکس رنگی: نمایش تنگی‌ها، جهت و سرعت جریان خون
آنژیوگرافی ریه با CT (CTPA): اثبات یا رد آمبولی ریوی
10. تشخیص‌های افتراقی
کلادی‌کاسیو اینترمیتنس: درد با سیر مزمن وابسته به فعالیت که با استراحت بهبود می‌یابد.
ترومبوفلبیت سطحی: رشتهٔ وریدی قابل لمس و دردناک، قرمزی، افزایش دما
اریسیپل/سلولیت: قرمزی، ورم، تب
پارگی کیست بیکر: ورم در پشت زانو
کشیدگی عضلانی/ تروما
11. درمان
کاهش یا حذف عوامل خطر
درمان سرپایی: در اغلب بیماران ممکن، به‌ویژه در بیماران با ریسک پایین
آنتی‌کوآگولاسیون (به‌ویژه آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی مستقیم): ستون فقرات درمان، حداقل مدت 3 ماه
جوراب‌های فشاری: برای کاهش ادم و پیشگیری از سندروم پس از ترومبوز
دوز ریواروکسابان:
مرحلهٔ اولیه: 15 mg دو بار در روز به مدت 21 روز
درمان نگهدارنده: سپس 20 mg یک‌بار در روز
12. حال تصور کنید: چگونه معمولاً یک TVT را ارائه می‌دهید؟
بیمار به دلیل درد کششی حاد و پیشروندهٔ ساق چپ که از دو روز قبل وجود داشت مراجعه کرد.
دردها به سویا و تا کف پا انتشار داشتند. بیمار تقریباً قادر به تحمل وزن روی پا نبود، نه هنگام راه رفتن و نه هنگام ایستادن. بالا نگه داشتن پا علائم را تسکین می‌داد.
از نظر بالینی پوست براق با رنگدانهٔ قرمز-آبی، هایپرترمی و تفاوت محیطی نمایان بود.
اصطلاح کلی:
1. ساق
2. کف پا
3. افزایش دما
4. قرص ضدبارداری
5. تنگی نفس
6. درد قفسه سینه
7. زخم
8. ناهنجاری وضعیتی
اصطلاح تخصصی:
1. سورا
2. Planta pedis
3. هیپرترمی
4. ضدبارداری (خوراکی)
5. دی‌پنیا
6. درد قفسه سینه‌ای
7. Ulkus (Pl. Ulzera)
8. مالپوزیشن
اصطلاح کلی:
9. سوزن‌سوزن شدن
10. اختلال حسی
11. لخته خون
12. اختلال انعقادی
13. تحریک ریشه عصبی
14. واریس
15. رقیق شدن خون
اصطلاح تخصصی:
9. پارستزی
10. هیپوستزی
11. ترومبوز
12. کوآگولوپاتی
13. علائم رادیکولار
14. واریکوزیس
15. آنتی‌کوآگولاسیون
عوارض:
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
سندرم پس‌ترومبوتیک
علت: تخریب دریچه‌های وریدی → نارسایی مزمن وریدی → اختلال در بازگشت وریدی
علائم: درد مزمن پا. تورم‌ها (ادم)، تغییرات پوستی (هیپرپیگمانتاسیون، اگزما، آتروفی سفید)، زخم‌های ساق (پای باز)
رخدادهای ترومبوآمبولیک مکرر و فشارخون ریوی مزمن-ترومبوآمبولیک
برای شبیه‌سازی با هوش مصنوعی، PDF همراه با پرامپت را دانلود و سپس در برنامه‌ای مانند ChatGPT بارگذاری کنید.
صفحه 1 · 1–20 / 88
پزشک: روز بخیر،
نام من دکتر نویمان است.
امروز به‌عنوان دستیار پزشک در بخش مشغول هستم.
مایلم یک گفت‌وگوی آنامنیزه با شما انجام دهم.
اگر چیزی را درست متوجه نشدید یا سؤال داشتید، لطفاً به من بگویید.
ابتدا به چند اطلاعات شخصی نیاز دارم، سپس می‌توانیم ادامه دهیم.
اسم شما چیست؟
اسم من الیزابت آلتمن است.
پزشک: لطفاً نام کوچک و نام خانوادگی خود را آهسته هجی کنید؟
البته،
نام کوچک من: E, L, I, S, A, B, E, T, H
و نام خانوادگی من: A, L, T, M, A, N, N
پزشک: حالا دوست دارم بدانم: آیا دردها برایتان قابل تحمل هستند؟
دردها نسبتاً شدید هستند، اما تقریباً 20 دقیقه دیگر تا پایان آنامنیزه تحمل می‌کنم.
اگر بتوانم پایم را روی یک صندلی بگذارم، خیلی خوب می‌شود.
پزشک: باشه، همین الان برایتان درست می‌کنم.
چند سال دارید خانم آلتمن؟
من پنجاه و هفت سال دارم.
پزشک: دقیقاً چه زمانی متولد شده‌اید؟
من یازدهم مارس 1968 متولد شده‌ام.
پزشک: قدتان چقدر است؟
من یک متر و شصت و شش سانتیمتر قد دارم.
پزشک: وزنتان چقدر است؟
وزنم حدود هشتاد و هشت کیلو است.
پزشک: نام پزشک خانوادهٔ شما چیست؟
ایشان دکتر کارلا شولز هستند. امروز حدود دو ساعت پیش در مطب ایشان بودم.
او مرا در اتاق انتظار دید، دربارهٔ شکایات اصلی‌ام پرسید و سپس برای بررسی من را به اینجا ارجاع داد.
پزشک: باشه، چگونه می‌توانم کمک کنم؟
از دو روز پیش درد در ساق پا دارم.
در راه بازگشت از کافه به خانه بودم که درد ناگهان شروع شد.
حالا آن‌قدر شدید است که تقریباً نمی‌توانم پا را حرکت دهم یا به‌درستی بارگذاری کنم.
پزشک: درد دقیقاً کجاست؟
عمدتاً پایینِ سمت چپ، اما فقط در آنجا باقی نمی‌ماند.
دردها همچنین به ماهیچهٔ ساق و تا کفِ پا تیر می‌کشند.
پزشک: دردها دائمی‌اند یا دوره‌ای بروز می‌کنند؟
دردها تمام مدت وجود دارند.
پزشک: آیا دردها در طول زمان بهتر، بدتر یا بدون تغییر مانده‌اند؟
آنها بدتر شده‌اند.
پزشک: چگونه درد را توصیف می‌کنید؟
آیا بیشتر مبهم، کشنده، سوزشی یا گرفتگی‌مانند است؟
احساس می‌کنم همیشه چیزی دارد پایم را می‌کشد.
پزشک: شدت درد را در حال استراحت و هنگام حرکت در مقیاس 1 تا 10 چگونه ارزیابی می‌کنید، که 1 به درد خفیف و 10 به درد غیرقابل‌تحمل اشاره دارد؟
در حال استراحت درد را حدود 5 از 10 می‌دانم، در حالی‌که بعد از حرکت تا حدود 7 افزایش می‌یابد.
پزشک: آیا قبلاً چنین دردهایی داشته‌اید؟
آیا مدت، تکرار یا شدت درد تغییر کرده است؟
مدت‌هاست که این احساس سنگینی را در پاهایم دارم، احتمالاً به‌خاطر واریس – مخصوصاً وقتی مدت طولانی می‌ایستم یا زیاد در راه هستم.
اما این دردها برایم جدید است.
پزشک: آیا متوجه تغییرات پوستی مثل خشکی یا پوسته‌پوسته شدن پوست، شکنندگی ناخن‌ها، خارش، رنگ‌پریدگی یا ریزش مو شده‌اید؟
بله، در واقع متوجه شده‌ام.
پوست پای مبتلا کاملاً متفاوت از حالت معمول به نظر می‌رسد.
اغلب واقعاً براق به‌نظر می‌رسد و رنگی مایل به سرخ-آبی دارد.
علاوه بر این حدود یک سال است که نوعی اگزما در آنجا دارم – ناحیه خشک است، همیشه می‌خواهد بخارد و گاهی واقعاً پوسته‌پوسته می‌شود.
درماتولوژیست گفته که این از واریس‌هاست.
پزشک: آیا انحراف یا چیزی غیرطبیعی در پاهایتان مشاهده کرده‌اید؟
خیر، در پاهایم چیزی غیرطبیعی این‌چنینی مشاهده نکرده‌ام.
پزشک: آیا در پای مبتلا احساس سرما یا گرما می‌کنید؟
خب، متوجه شده‌ام که پای مبتلا کمی گرم‌تر از حالت معمول است.
پزشک: آیا ورم مشاهده کرده‌اید؟
از دیروز پایم هم ورم کرده و پای چپ از راست بزرگ‌تر به‌نظر می‌رسد.
گاهی هم احساس می‌کنم پوست آنجا حساس‌تر است.
پزشک: آیا مخصوصاً ورم و احساس فشار پشت زانو را مشاهده کرده‌اید؟
نه، در این ناحیه نه ورم داشتم و نه احساس فشار.
صفحه 2 · 21–40 / 88
پزشک: آیا ناحیه‌ای کاملاً مشخص، خیلی داغ و قرمز دیده‌اید؟
نه، چنین ناحیهٔ مشخص، داغ و قرمزی را مشاهده نکرده‌ام.
پزشک: آیا کمر درد دارید؟
خیر.
پزشک: آیا تنگی نفس، سرفه، تپش قلب، درد قفسهٔ سینه یا احساس فشار در سینه دارید؟
نه، نه تنگی نفس دارم و نه تپش قلب، درد قفسهٔ سینه یا احساس فشردگی در قفسهٔ سینه.
اما می‌دانید، آقای دکتر – مادر همکارم آن‌وقت ناگهان دچار تنگی نفس شد و در نتیجه فوت کرد.
شما همین الآن درباره‌اش پرسیدید.
الان ترسیده‌ام… ممکن است برای من هم اتفاق بیفتد؟
پزشک: می‌فهمم که نگرانید – مخصوصاً اگر چنین چیزی در اطرافیان‌تان دیده‌اید.
اما در شما در حال حاضر هیچ نشانه‌ای از چنین بیماری نمی‌بینم.
نه تنگی نفس دارید و نه درد قفسهٔ سینه و فشار خون و گردش خونتان هم پایدار است.
این‌ها همه نشانه‌های بسیار خوبی هستند.
مهم این است: شما اینجا نزد ما هستید و ما به شما رسیدگی خواهیم کرد.
پزشک: واریس‌ها دقیقاً کجا هستند؟
واریس‌ها عمدتاً در پای چپ دیده می‌شوند، دقیق‌تر در قسمت داخلی ساق پا.
به دلایل زیبایی معمولاً شلوار بلند می‌پوشم.
پزشک: از چه زمانی این علائم را دارید؟
سخت است بگویم، اما قطعاً تقریباً از ۲۰ سال پیش.
پزشک: آیا قبلاً کاری برای آن انجام داده‌اید؟
بله، سعی می‌کنم پاها را بیشتر بالا بگذارم و جوراب واریس می‌پوشم، کمی کمک می‌کند.
پزشک: چرا این‌ها به‌وجود آمده‌اند؟
پزشک خانواده‌ام توضیح داد که عمدتاً به‌خاطر کم‌تحرکی ایجاد می‌شوند.
پزشک: آیا علائم بدتر شده‌اند؟
بله، می‌گویم علائم واقعاً بدتر شده‌اند – شاید حدود یک‌سوم بیشتر.
اخیراً مجبور بودم زیاد بنشینم، چون از زمان کریسمس به‌خاطر کمبود نیروی انسانی خیلی بیشتر کار می‌کنم، اغلب هم اضافه‌کاری.
پزشک: آیا تا به‌حال لختهٔ خون داشته‌اید؟
نه، تاکنون لختهٔ خون نداشته‌ام.
پزشک: آیا مشکلات شناخته‌شده‌ای در انعقاد خون دارید؟
نه، مشکلی در انعقاد خونم به من اعلام نشده است.
پزشک: آیا به بیماری‌های مزمنی مثل سرطان، مشکلات قلبی یا دیگر بیماری‌های التهابی مبتلا هستید؟
نه، من به چنین بیماری‌هایی مبتلا نیستم.
پزشک: آیا در حال حاضر از روش‌های هورمونی پیشگیری استفاده می‌کنید یا درمان جایگزینی هورمونی دریافت می‌کنید؟
بله، خب از حدود شش ماه پیش حالتم چندان خوب نبوده.
من بیشتر گرگرفتگی دارم، زودتر تحریک‌پذیر می‌شوم و خلقم نوسان دارد.
برای همین به پزشک زنانم مراجعه کردم.
او به من گفت که وارد یائسگی شده‌ام.
سپس هورمون تجویز کرد.
از آن زمان به‌طور مرتب آنها را مصرف می‌کنم و عموماً حالم کمی بهتر شده است.
پزشک: هورمون‌ها را به‌صورت قرص مصرف می‌کنید یا به‌صورت پچ؟ نام دقیق دارو چیست؟
به‌صورت قرص. نامش Femoston است.
من هر روز آن را مصرف می‌کنم و از آن زمان علائم من به‌طور چشمگیری بهتر شده‌اند.
پزشک: آیا اخیراً عملی داشتید که بعد از آن نتوانستید حرکت کنید یا بیشتر در رختخواب مانده‌اید؟
نه، اخیراً چنین چیزی نداشتم.
اما حدود ۲۰ سال پیش بارداری خارج از رحم داشتم.
آن زمان مجبور به یک عمل جراحی باز شدم و در آن عمل رحم و تخمک‌دان راستم را برداشته‌اند.
پزشک: آیا همراه دارید؟
بله، همسرم کمی بعد می‌آید.
پزشک: آیا تب، تعریق شبانه، لرز یا اضطراب عرقی دارید؟
هیچ‌کدام.
پزشک: اشتهایتان چطور است؟
در واقع همه چیز را دوست دارم جز شیر.
پزشک: و چرا شیر نمی‌نوشید؟
بعد از آن همیشه اسهال و درد شکم می‌گیرم.
پزشک: متوجه‌ام، این برای بسیاری از افراد رخ می‌دهد.
آیا وزنتان اخیراً تغییر کرده است؟
نه، وزنم تقریباً ثابت مانده است.
اما من مدتی است به این فکر می‌کنم که چطور می‌توانم چند کیلو وزن کم کنم.
آیا برای این کار دارویی وجود دارد؟
پزشک: این فکر بسیار خوبی است.
با این حال در کاهش وزن مهم‌تر از همه تغذیه است.
تحرک منظم کمک می‌کند و علاوه بر آن علائم واریس را هم بهتر می‌کند، چون جریان خون بهتر می‌شود و عضلات قوی‌تر می‌گردند.
داروها حداکثر می‌توانند یک مکمل باشند، اما جایگزین سبک زندگی سالم نیستند.
علاوه بر این همیشه باید احتمال عوارض جانبی را در نظر بگیرید.
بهترین کار این است که با هم یک برنامه برای تغذیه و حرکت تنظیم کنیم.
چرا که نه، من علاقه‌مندم.
اما می‌خواهم نکته‌ای اضافه کنم: چند سال پیش بعد از افتادن از دوچرخه درد شدیدی در پا داشتم.
ابتدا به بیمارستان رفتم، آنجا یک تصویر رادیولوژی گرفته شد – اما نتیجه چیز خاصی نشان نداد.
با این حال درد بهتر نشد.
حدود دو هفته بعد دوباره مراجعه کردم و این بار مرا داخل یک تونل تنگ بردند که باید بی‌حرکت دراز می‌کشیدی.
کل کار حتماً نیم ساعت طول کشید و صدای خیلی زیادی داشت.
پزشک: مجموعاً چه مدت در بیمارستان بودید؟
فقط چند ساعت، برای بررسی.
صفحه 3 · 41–60 / 88
پزشک: و آن زمان چه تشخیصی مطرح شد؟
چه درمان‌هایی دریافت کردید؟
مشخص شد که در واقع یک شکستگی کوچک در میانه‌ی پا وجود داشته، همراه با پارگی رباط.
پا در حالت استراحت قرار داده شد، چند هفته باید یک چکمهٔ مخصوص می‌پوشیدم و تقریباً مجاز به تحمل وزن روی پا نبودم.
بعد از آن فیزیوتراپی هم گرفتم تا دوباره بتوانم به‌صورت عادی راه بروم.
از آن زمان دیگر نمی‌توانم بعضی از ورزش‌ها را انجام دهم.
پزشک: متوجه‌ام که به‌خاطر آسیب دیدگی در بعضی ورزش‌ها محدود شده‌اید.
بسیاری از افراد بعد از شکستگی یا پارگی رباط در پا چنین وضعیتی دارند.
مهم این است که با وجود محدودیت‌ها در حرکت بمانید تا عضلات و مفاصل تندرست بمانند.
یک گزینهٔ بسیار خوب شنا کردن است، چون پا در آب تقریباً بار تحمل نمی‌کند و در عین حال تمام بدن شما را تمرین می‌دهد.
بله، خوب به نظر می‌رسد.
می‌توانم شنا را به‌خوبی تصور کنم.
پزشک: آیا حالت تهوع دارید؟
آیا استفراغ کرده‌اید؟
نه.
پزشک: آیا در خواب مشکل دارید – یعنی در به‌خواب‌رفتن یا در خواب ماندن؟
گاهی مجبور می‌شوم شب‌ها بیدار شوم، اما بعد از پنج دقیقه دوباره به خواب می‌روم.
پزشک: چند وقت یک‌بار این اتفاق می‌افتد؟
شاید یک تا دو بار در ماه، خصوصاً وقتی در محل کار تحت فشار هستم.
آن‌وقت ناگهان بیدار می‌شوم چون فکر می‌کنم خواب مانده‌ام و برای کار دیر می‌رسم.
پزشک: برای این مشکل چه کاری انجام داده‌اید؟
شب‌ها دمنوش گیاهی می‌نوشم.
پزشک: آیا در اجابت مزاج یا ادرار مشکل دارید؟
ده سال است یبوست دارم و گهگاه Movicol مصرف می‌کنم.
پزشک: متوجه شدم. می‌دانید، رژیمی با فیبر زیاد و فعالیت بدنی منظم اغلب به‌خوبی به یبوست کمک می‌کند.
مهم است که کافی بنوشید – حدود هشت تا ده لیوان آب در روز می‌تواند خیلی مؤثر باشد.
آیا در رفتن به توالت کمتر می‌روید، آیا مجبورید خیلی زور بزنید یا اجابت مزاج دردناک است؟
عمل دفع مدت زیادی طول می‌کشد.
پزشک: آیا هرگونه درد، خونریزی یا خارش در ناحیهٔ مقعد مشاهده کرده‌اید؟
نه، تا کنون نه.
پزشک: شما با استرس چگونه کنار می‌آیید؟
سعی می‌کنم با سفر یا تعطیلات با استرس مقابله کنم.
پزشک: آیا به بیماری‌های مزمن مانند فشار خون بالا، دیابت یا چربی خون مبتلا هستید؟
دوازده سال است که به فشار خون مبتلا هستم.
پزشک: تشخیص چگونه مطرح شد؟
در واقع کاملاً اتفاقی بود.
آن زمان به‌خاطر آسیب پا در بیمارستان بودم و آنها فشار خونم را به مدت 24 ساعت اندازه گرفتند.
در آن زمان مشخص شد که مقادیر حدود 150 روی 90 بوده‌اند.
پزشک: آیا در خانه فشار خونتان را اندازه می‌گیرید؟
مقادیر چقدر است؟
بله، فشار خونم را در خانه اندازه می‌گیرم.
مقادیر روی 13 روی 8 هستند.
پزشک: آیا عوارضی مانند مشکلات کلیه، اختلالات بینایی یا بیماری‌های قلبی‌عروقی وجود دارد؟
نه، همه چیز درست است.
پزشک: آیا تاکنون به‌خاطر فشار خون خیلی بالا یا خیلی پایین در بیمارستان بستری شده‌اید؟
خیر، خوشبختانه تاکنون نه.
پزشک: آخرین بار چه زمانی به چشم‌پزشک مراجعه کردید؟
آخرین بار دو سال پیش بود.
هیچ یافتهٔ غیرطبیعی وجود نداشت.
پزشک: چه دارویی برای آن مصرف می‌کنید؟
من Votum Plus می‌گیرم، zwanzig zu Zwölf Komma fünf Milligramm، روزی یک‌بار صبح.
پزشک: آیا تاکنون عوارض ناخوشایند یا شدید داشته‌اید؟
با مصرف Movicol گاهی ممکن است نفخ ایجاد شود.
علاوه بر این همیشه پوسته‌های چرب، زردرنگ یا سفید روی ابروها و پشت گوش‌ها دارم.
پوست زیر آن اغلب قرمز است و ظاهراً ملتهب به نظر می‌رسد.
پزشک: آیا نواحی دیگری مثل دست‌ها یا موها نیز درگیر هستند؟
نه، فقط ابروها و ناحیهٔ پشت گوش را شامل می‌شود.
پزشک: چه محرک‌های شناخته‌شده‌ای در شما وجود دارد؟
به‌خصوص وقتی استرس زیادی دارم یا هوا خیلی سرد است، بدتر می‌شود.
همچنین وقتی زیاد عرق می‌کنم متوجه می‌شوم که پوسته‌ها واضح‌تر می‌شوند.
پزشک: چند وقت یک‌بار شدت بیماری بدتر می‌شود؟
می‌گم تقریباً هر دو ماه یک‌بار.
بعد برای چند روز خیلی بدتر می‌شود، قبل از اینکه دوباره آرام شود.
صفحه 4 · 61–80 / 88
پزشک: آیا شما هم آسم یا رینیت آلرژیک دارید؟
من این‌ها را ندارم.
پزشک: چه درمان‌هایی تاکنون انجام شده است؟
تا حالا درمان با کرم Decoderm انجام شده است که باید دو بار در روز مصرف شود.
مدت هشت سال است که دچار تاندینیت شده‌ام، که مچ دست چپ من را مبتلا کرده است.
پزشک: این چگونه اتفاق افتاد؟
به‌خاطر استفاده بیش از حد در کار با کامپیوتر.
پزشک: التهاب چگونه بروز می‌کند؟
گاه‌گاهی درد می‌گیرم، متورم می‌شود و تقریباً نمی‌توانم دست را حرکت دهم.
در این دوره‌ها یک قرص ایبوپروفن 400 مصرف می‌کنم و علاوه بر آن شکم‌بند/آتل می‌بندم تا مچ دست بی‌حرکت بماند.
پزشک: آیا داروی دیگری مصرف می‌کنید؟
خیر، چیز دیگری نیست.
پزشک: آیا برای داروهایتان نسخه دارید؟
بله، دارم.
پزشک: آیا در یائسگی هستید؟
از کی؟
خب، حدود 9 سال است.
پزشک: آیا تا به حال باردار شده‌اید؟
در واقع نه.
بعد از برداشتن (رحم) دیگر نتوانستم باردار شوم.
پزشک: می‌فهمم، حتماً برای شما آسان نبوده است.
آیا به یاد دارید تقریبا در چند هفته بارداری این اتفاق بود؟
بله، آن زمان خیلی اوایل بود، یعنی در هفته‌های ابتدایی.
پزشک: آیا همه‌چیز بدون عارضه پیش رفت یا مشکلی مثل خونریزی شدید وجود داشت؟
نه، در واقع نه.
مشکل بزرگ‌تری نبود.
پزشک: آخرین بار کی به یک متخصص زنان مراجعه کرده‌اید؟
آخرین بار دو سال پیش به یک متخصص زنان مراجعه کردم، که یافتهٔ مشکوکی نشان نداد.
پزشک: آیا واکسینه شده‌اید، یعنی تمام واکسن‌های دوران کودکی را دریافت کرده‌اید؟
آقای دکتر، راستش را بخواهید، چی بگم—دقیقاً به یاد ندارم.
پزشک: فکر می‌کنم حق با شماست—می‌توانیم بعداً از کارت واکسن بررسی کنیم.
فعلاً ضرورتی ندارد.
آیا حساسیت شناخته‌شده‌ای دارید، مثلاً نسبت به غذاها، داروها، حیوانات یا مواد دیگر؟
بله، نسبت به آموکسیکلین حساسیت دارم.
بعد از عمل روی رحم برای پیشگیری از عفونت آن را گرفتم.
کوتاه بعدش یک جوش خارش‌دار روی تمام بدنم زدم.
لکه‌ها مدام تغییر می‌کردند و از جایی به جای دیگر می‌رفتند.
پزشک: بعدش چه آنتی‌بیوتیکی به شما داده شد؟
بعدش آزیترومایسین برایم تجویز کردند.
آن را هم خوب تحمل کردم.
پزشک: آیا سیگار می‌کشید؟
روزانه چند سیگار می‌کشید و از کی؟
من از 30 سال پیش روزانه 20 سیگار می‌کشم.
دوست دارم بدانم چگونه می‌توانم سیگار را ترک کنم یا حداقل کاهش دهم.
پزشک: این تصمیم بسیار خوبی است.
بهتر است کمی مفصل‌تر در این مورد صحبت کنیم.
راه‌های مختلفی برای ترک سیگار یا حداقل کاهش آن وجود دارد—مثلاً با کمک دارویی، فراورده‌های جایگزین نیکوتین مانند پچ یا آدامس، یا برنامه‌های رفتاردرمانی.
پزشک: آیا خصوصاً شب‌ها سرفه می‌کنید؟
نه، شب‌ها به ندرت سرفه دارم.
پزشک: آیا الکل می‌نوشید؟
چه نوع؟
چه مقدار؟
هر از گاهی شراب یا آبجو می‌نوشم.
پزشک: اجازه دارید بپرسم آیا تا به حال مواد مخدر مصرف کرده‌اید؟
هرگز
پزشک: شغل شما چیست؟
آیا خوداشتغال هستید یا استخدام؟
من در یک دفتر حسابداری کار می‌کنم.
پزشک: و وضعیت تاهل شما چگونه است؟
15 سال است برای بار دوم ازدواج کرده‌ام.
صفحه 5 · 81–88 / 88
پزشک: با چه کسی زندگی می‌کنید؟
من با خانواده‌ام در یک آپارتمان زندگی می‌کنم.
پزشک: در کدام طبقه زندگی می‌کنید؟
من در طبقهٔ سوم زندگی می‌کنم، ولی خوشبختانه آسانسور هست.
پزشک: آیا فرزند دارید؟
بله، ما یک فرزند تحت مراقبت داریم، او نه ساله است.
دو هفته پیش متأسفانه شپش سر داشت.
به همین دلیل برایش از داروخانه دارویی تهیه کردیم، یعنی Nyda، و از شانهٔ مخصوص شپش استفاده کردیم.
خوشبختانه الان همه‌چیز مرتب است.
پزشک: آیا در خانوادهٔ شما بیماری‌های مهمی وجود دارد، مثلاً در والدین، خواهر و برادر یا دیگر خویشاوندان نزدیک؟
پدرم آن زمان اغلب درد شکم داشت، به‌ویژه بعد از وعده‌های غذایی.
بنابراین او اغلب به پزشک مراجعه می‌کرد و برایش پانتوپرازول تجویز شد، اما فایده‌ای نداشت.
کولونوسکوپی نرمال بود.
بعداً، زمانی که ۷۵ ساله بود، حالش به‌طور قابل‌توجهی بدتر شد و اختلال در خون‌رسانی به روده تشخیص داده شد.
متأسفانه او چند روز بعد بر اثر آن درگذشت.
مادرم ۸۰ ساله است و در یک خانه سالمندان زندگی می‌کند.
او واریس دارد و به‌خاطر ساییدگی مفصل، مجبور شد مفصل ران جدیدی بگیرد.
بعد از عمل متأسفانه عفونت رخ داد، بنابراین مفصل برداشته و با یک مفصل جدید جایگزین شد.
علاوه بر این او دچار نوعی اختلال در انعقاد خون است.
پزشک: متأسفم که این را می‌شنوم.
این قطعاً زمان سختی برای شما بوده است.
آیا دقیقاً می‌دانید این اختلال انعقادی چه نامی دارد؟
متأسفانه دقیقاً نمی‌دانم.
اما می‌دانم که او اغلب کبود می‌شود، گاهی بدون اینکه خود را به چیزی زده باشد.
قبلاً هم گاهی خون‌ریزی‌های شدیدتری داشت، برای مثال بعد از جراحات کوچک.
برای این منظور به او دارو می‌دهند تا خون بهتر لخته شود.
پزشک: آیا اخیراً سفری داشته‌اید؟
خیر، اخیراً سفری نداشتم.
پزشک: آیا حیوان خانگی دارید؟
من حیوان خانگی ندارم.
پزشک: ما از شرح‌حال شما خلاصه گرفتیم.
آیا سوال دیگری دارید؟
آیا امروز می‌توانم به خانه برگردم؟
در این لحظه نمی‌توانم این را دقیقاً بگویم.
درمان مناسب را تنها زمانی می‌توانیم تعیین کنیم که همه آزمایش‌های تکمیلی انجام شده باشد.
اما بهتر است انتظار داشته باشید که احتمالاً بستری شدن در بیمارستان لازم خواهد بود.
لطفاً نگران نباشید – تیم ما در هر شرایطی مراقبت و حمایت شما را بر عهده خواهد داشت.