Приветствие
Добрый день, уважаемый профессор доктор …,
Позвольте представить вам госпожу Элизабет Альтман.
Ей 57 лет, рост 166 см, вес примерно 88 кг. Индекс массы тела (BMI) составляет 31,9 (ожирение).
Анамнез настоящего заболевания
Пациентка поступила по направлению от участкового врача в связи с острым началом, прогрессирующей тянущей болью в левой голени, существующей два дня, иррадиирующей в икру а также в подошву стопы .
Она сообщила, что оценивает боль в покое примерно на 5 из 10, при движении она усиливается до около 7.
Кроме того, отмечается ограничение движений из‑за боли; она с трудом опирается на пораженную ногу и при ходьбе, и при вставании. Боль улучшается при поднятии ноги вверх.
Кожа блестящая с красновато‑синюшным оттенком, отмечается гипертермия а также разница в окружности между ногами. В течение примерно года также имеются трофические изменения в виде экземы предположительно вследствие венозного расстройства.
Она принимает оральный контрацептив (Jaz) в течение шести месяцев.
Отрицаться одышка или боли в груди.
Отрицались также:
• отек или чувство давления за коленом
• чётко ограниченный тёплый эритематозный участок
• Язвы, Неправильное положение, Парестезии или гипестезия стопы в смысле полинейропатии а также изменения ногтей
• Анамнез в отношении тромбозов, недавних операций с длительной иммобилизацией/ путешествий на большие расстояния, коагулопатий, злокачественных новообразований или сердечных заболеваний
• Хронически прогрессирующая боль, особенно после физической нагрузки
• Боль в пояснице с радикулярными симптомами
Анамнез со стороны вегетативной нервной системы
Анамнез вегетативной системы не содержит примечательных данных, за исключением запора.
Пациентка выражает желание снизить вес.
Сопутствующие заболевания
Известны следующие сопутствующие заболевания:
В течение примерно 20 лет имеются варикозные вены на медиальной стороне левой голени, в меньшей степени справа. Отмечается чувство тяжести, поэтому пациентка часто поднимает ноги и носит компрессионные чулки. В последнее время симптомы ухудшились. По косметическим соображениям в основном носит длинные брюки.
Артериальная гипертензия известна в течение 12 лет; диагноз установлен случайно во время госпитализации по поводу травмы стопы. Значения артериального давления мм рт. ст. адекватно контролируются, осложнений нет. Последний визит к офтальмологу был два года назад.
|
систолическое (мм рт. ст.) |
диастолическое (мм рт. ст.) |
Лечение |
|
|
Нормальное артериальное давление |
< 120 |
< 70 |
– |
|
Повышенное артериальное давление |
120–139 |
70–89 |
+ |
Имеется себорейная экзема с шелушением в области бровей и за ушами, усугубляющаяся психологическим стрессом, воздействием холода и гипергидрозом.
В течение восьми лет наблюдается тендовагинит левой запястья вследствие перегрузки при работе за компьютером.
12 лет назад пациентка получила перелом в области переднего отдела стопы с сопутствующим разрывом связок. Первичные рентгенограммы не выявили патологии; диагноз был установлен через две недели с помощью МРТ. Стопа иммобилизовалась специальной обувью, далее была физиотерапия. С тех пор имеются ограничения в занятиях спортом.
Предыдущие операции
Примерно 20 лет назад была внематочная беременность; выполнена лапаротомия с гистерэктомией и правой овариоэктомией, течение без осложнений.
Примечание: Если утверждение может быть объективно подтверждено медицинским осмотром – например видимыми рубцами – уместно использование изъявительного наклонения. (В экзамене по специальному языку осмотр не проводится.)
Гинекология
Пациентка в менопаузе 9 лет; из‑за приливов и колебаний настроения по рекомендации гинеколога в течение шести месяцев принимает оральный контрацептив Jaz.
Лекарственные препараты
• Votum plus 20/12,5 mg – 1-0-0
• Decoderm® крем – местно по необходимости
• Femoston в течение 6 месяцев 1-0-0
• Ибупрофен 400 mg таб. – при необходимости
• Movicol® – при необходимости при запоре
Примечание: Если утверждение может быть объективно подтверждено наблюдением врача – например рецептом – уместно использование изъявительного наклонения.
Аллергии
Имеется непереносимость лактозы с болями в животе и диареей.
Кроме того, аллергия на амоксициллин с крапивницей.
Факторы риска и воздействия
Пациентка сообщает, что курит примерно 20 сигарет в день в течение 30 лет, что соответствует 20 пачко-лет, и выражает желание прекратить курение.
Иногда употребляет вино или пиво.
Употребление наркотиков отрицала.
Социальный анамнез
Пациентка работает в налоговой и состоит во втором браке 15 лет. Она живёт с девятилетним приёмным сыном, у которого две недели назад диагностировали Педикулёз волосистой части головы Лечение проводилось препаратом Nyda® и расчёской для вшей.
Анамнез по семье
Пациентка сообщает, что её отец в течение многих лет страдал от постпрандиальной боли в животе. Терапия пантапразолом не дала эффекта, колоноскопия была без особенностей. В возрасте 75 лет ему поставили диагноз мезентериальная ишемия, от которой он скончался через несколько дней.
Её мать 70 лет и проживает в доме престарелых. У неё варикозное расширение вен, а также коксартроз, для которого была имплантирована тотальная артропластика тазобедренного сустава и после послеоперационной инфекции вновь заменена. Кроме того, у неё нарушение свертывания крови.
Предположительный и дифференциальный диагноз
По моему мнению, анамнез — в частности острая боль в голени и разница в объёме голеней — наводит на мысль о тромбозе глубоких вен (ТГВ). Факторами риска в данном случае являются ожирение и никотиновая зависимость.
При перемежающейся хромоте ожидают боль в конечности, зависимую от нагрузки, улучшение в покое и уменьшенную дистанцию ходьбы. Это хроническое течение с множественными факторами риска атеросклероза.
При Поверхностном тромбофлебите ожидаются локальная боль и пальпируемый уплотнённый венозный тяж, а также покраснение и повышение температуры кожи.
При целлюлите или рожа ожидают диффузное покраснение, тепло, отёк и болезненность при надавливании кожи.
При разрыве кисты Бейкера обычно ожидают припухлость в подколенной ямке.
Посттромботический синдром возникает, когда после тромбоза глубоких вен развивается хроническая венозная недостаточность вследствие стойкого разрушения венозных клапанов и нарушенного венозного оттока. происходит, когда после тромбоза глубоких вен развивается хроническая венозная недостаточность вследствие стойкого разрушения венозных клапанов и нарушенного венозного оттока.
При растяжении мышцы (Muscle strain) ожидаются локальная боль, болезненность при пальпации и сниженная способность к нагрузке.
Диагностическая оценка
При подозрении на ТГВ пациентку следует госпитализировать для немедленного начала диагностических и терапевтических мероприятий. Существует риск эмболии, поэтому следует рассмотреть немедленную оценку и лечение.
Физикальное обследование
После сбора анамнеза следует выполнить структурированное физикальное обследование. Оно начинается с регистрации жизненно важных показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, сатурация кислорода и температура), затем проводится осмотр поражённой конечности в сравнении стороны к стороне.
Следует оценить изменения кожи, такие как бледность, отёк в подколенной ямке, цианоз, варикоз, отёк и трофические нарушения, а также, при наличии, характеристики язв (локализация, размер, края, секрет, запах). Кроме того, следует обратить внимание на чётко отграниченные тёплые эритематозные участки.
Пальпация используется для проверки периферических пульсов и времени наполнения капилляров, а также болезненности при надавливании по ходу вен.
• Паховая артерия: в паху, примерно на полпути между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым симфизом
• Подколенная артерия: в подколенной ямке при слегка согнутом колене, трудно пальпируется
• Задняя большеберцовая артерия: за медиальной лодыжкой
• Тыльная артерия стопы (dorsalis pedis): на тыле стопы, латерально от сухожилия длинного разгибателя большого пальца
Если имеется отёк, следует проверить, явен ли он в виде вдавливания. Аускультация над сосудами может выявить патологические шумы кровотока (например, над паховой артерией).
Специальные тесты при подозрении на ТГВ:
• Признак Хоманса: положительный, когда пассивное тыльное сгибание стопы с выпрямленной ногой вызывает боль в икре.
• Признак Пайра: положительный, когда давление пальцами на медиальную подошву вызывает болезненность.
• Признак Майера: положительный, когда давление вдоль большой подкожной вены на медиальной стороне голени вызывает боль.
Лабораторные исследования
Для дальнейшего уточнения следует определить общий анализ крови, CRP, СОЭ, D-димеры, показатели свертываемости, а также электролиты и параметры функции почек (креатинин, мочевина, GFR).
Если тест на D-димер положительный или клиническая вероятность высока, диагноз тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) следует подтвердить компрессионной веносонографией или компьютерной томографией с ангиографией лёгочных сосудов (КТА легочных артерий).
Электрокардиограмма
Классические изменения на ЭКГ при ТЭЛА — волны S в отведении I, а также Q‑волны и отрицательные зубцы T в отведении III; вместе они формируют типичный паттерн S1Q3T3. Кроме того, часто присутствует синусовая тахикардия.
Компрессионная сонография
При компрессионной сонографии ультразвуковой датчик используется для направленного нажатия на вену: здоровая вена полностью компрессируема, тогда как тромбированная вена не может или может лишь частично сжиматься.
Сначала на кожу наносится специальный контактный гель для улучшения передачи звуковых волн. Затем датчик перемещают по поражённым сегментам сосуда. Исследование безболезненное и обычно занимает около 20 минут.
Цветная дуплексная сонография — неинвазивное ультразвуковое исследование, обеспечивающее цветовое изображение сосудистых структур и кровотока.
Это позволяет надёжно выявлять стенозы, окклюзии или тромбозы сосудов. Кроме того, можно оценить направленность и скорость кровотока.
Компьютерная томографическая ангиография лёгочных артерий
Многослойная КТА лёгочных артерий в значительной степени заменила сцинтиграфию вентиляции–перфузии в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии. Причины включают широкую доступность, быструю проводимость и достаточную чувствительность и специфичность, чтобы оправдать её использование в качестве единственного теста. Она также позволяет оценить альтернативные диагнозы у многих пациентов без признаков тромбоэмболии лёгочной артерии.
КТА лёгочных артерий можно комбинировать с КТ флебографией, чтобы диагноз как ТЭЛА, так и ТГВ можно было установить при одном исследовании и одном введении контраста, хотя это выполняется не рутинно.
Флебография
При венографии (флебографии) доступ получают через поверхностную вену, при обследовании вен ноги обычно на тыле стопы. Поскольку артериальная пункция не требуется, риски, связанные с доступом, как правило, ниже, чем при катетерной артериальной ангиографии.
Порядок проведения и информация для пациента:
«В этом исследовании мы делаем ваши вены видимыми на рентгеновских снимках с помощью контрастного вещества. Для этого мы обрабатываем кожу и вводим в поверхностную вену небольшую канюлю. Затем мы вводим йодсодержащий контрастный препарат и делаем несколько рентгеновских снимков. В течение инъекции вы можете кратковременно почувствовать ощущение тепла или металлический привкус во рту. Пожалуйста, постарайтесь как можно меньше двигаться во время съёмки. При необходимости мы попросим вас изменить положение. В конце мы удалим канюлю и заклеим место пункции пластырем.
Пожалуйста, заранее сообщите нам о известных реакциях на контрастное вещество, заболеваниях почек или щитовидной железы, или о возможной беременности. Возможные осложнения включают синяки, кровотечение, флебит и реакции на контраст; редко могут возникать тромбозы или повреждение почек. Кроме того, исследование связано с воздействием радиации
По сравнению с ультразвуком флебография (золотой стандарт) не даёт дополнительных преимуществ, но более сложна, несёт больший риск осложнений (например, реакции на контраст, тромбофлебит) и связана с облучением. Поэтому сейчас она используется только в исключительных случаях.
Эхокардиография
В целом эхокардиография рутинно рекомендуется только пациентам с тяжёлой гипоксемией или другими признаками гемодинамической декомпенсации.
Консультации
Кардиология, Внутренняя медицина
Лечение
• Амбулаторная терапия: у большинства пациентов с ТГВ и у пациентов с низким риском при острой ТЭЛА так же безопасна, как и лечение в стационаре
• Антикоагуляция: основной метод терапии, начало немедленно даже при подозрении на ТГВ/ТЭЛА (до подтверждающей диагностики)
• Антикоагуляция 3 месяца: обратимые факторы риска (группа низкого риска)
• Антикоагуляция 6 месяцев: идиопатический ТГВ или медицинские факторы риска (группа промежуточного риска)
• Тяжёлая гемодинамическая декомпенсация: показание к реперфузионным процедурам или хирургической тромбэктомии
• Компрессионные чулки: снижают риск посттромботического синдрома
прямые оральные антикоагулянты (DOACs)
• Дабигатран (ингибитор тромбина), Ривароксабан, Апиксабан, Эдоксабан (ингибиторы фактора Xa)
• Рекомендация руководств: предпочтительны у пациентов без активной онкологической патологии
• Преимущества: эффективны, безопасны, фиксированная доза, не требуется рутинный мониторинг
• Дозирование ривароксабана при остром ТГВ/ТЭЛА
• Начальная фаза: 15 мг 2× в день в течение 21 дня
• Поддерживающая терапия: далее 20 мг 1× в день
• Дабигатран, Эдоксабан → начинать только после ≥ 5 дней парентеральной антикоагуляции (например, гепарин, НМГ, фондопаринукс)
• Прямые оральные антикоагулянты (DOACs) следует избегать у пациентов с почечной недостаточностью, а также у беременных или кормящих женщин.
Гепарин
нефракционированный гепарин
Начальная доза:
80 ME/кг болюс (88 кг) → 7 040 ME → 7 000 ME в/в (округлено до ближайших 500)
Далее 18 ME/кг/ч → 1 584 ME/ч → 1 600 ME/ч (округлено до ближайших 100)
Коррекция по aPTT:
< 35 с → дополнительный болюс 80 ME/кг, затем +4 ME/кг/ч
35–45 с → дополнительный болюс 40 ME/кг, затем +2 ME/кг/ч
46–70 с → изменение дозы не требуется
> 71 с → снизить дозу
Энокапарин (низкомолекулярный гепарин, НМГ):
1 мг/кг массы тела п/к каждые 12 часов (стандарт для ТГВ/ТЭЛА)
1,5 мг/кг массы тела п/к 1× в сутки (альтернатива, используется реже)
aPTT отражает изменения в внутреннем пути каскада свертывания и используется для мониторинга терапии гепарином.
У пациентов с ТГВ, получающих гепарин, aPTT следует контролировать через 6, (12) и 24 часа.
Гепарин → Антидот: протамин сульфат
|
Тромбоцитопения, связанная с гепарином (HAT) vs. Тромбоцитопения, индуцированная гепарином (HIT) |
||
|
Характеристика |
HAT |
HIT |
|
Причина |
прямое влияние гепарина на функцию тромбоцитов |
иммунная реакция (антитела против комплекса PF4‑гепарин) |
|
Начало |
немедленное (в течение 1–2 дней после начала терапии) |
обычно через 5–14 дней после начала, редко «быстрое начало HIT» <24 ч при предыдущем контакте |
|
Количество тромбоцитов |
небольшое снижение, обычно > 100 000/мм³ |
Снижение на > 50% от исходного уровня, часто < 100 000/мм³ |
|
Тяжесть |
легкая, самоограничивающаяся |
тяжелая, прогрессирующая |
|
Клиническая значимость |
обычно без осложнений |
высокий риск венозных и артериальных тромбозов |
|
Терапия |
обычно не требуется, гепарин можно продолжать |
немедленное прекращение гепарина, переход на альтернативную антикоагуляцию (например, аргатробан, данапароид, DOACs) |
Антагонисты витамина K
Парентеральная антикоагулянтная терапия начинается с быстродействующего препарата, такого как нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин (НМГ) или фондопаринукс, который вводят как минимум 5 дней с наложением на варфарин/фенпрокумон.
• Варфарин (Coumadin®) → обычное начало 5 мг/сут. per os (амер. стандарт)
• Фенпрокумон (Marcumar®, Falithrom®) → обычно 1–3 мг/сут.
• Целевой диапазон INR (при DVT/PE, фибрилляции предсердий): 2.0 – 3.0
• Для механических клапанов сердца: INR 2.5 – 3.5
INR отражает изменения во внеклеточном (внешнем) звене свертывающей системы и используется для мониторинга пероральной антикоагуляции антагонистами витамина K (например, варфарин, фенпрокумон).
Фенпрокумон более мощный и имеет почти в четыре раза более длительный период полувыведения, чем варфарин, поэтому требуется меньшая доза препарата!
• Антагонисты витамина K: проникают через плаценту
• 6–12 недели беременности: риск эмбриопатии
• Гипоплазия носа
• Речь идет о нарушении кальцификации эпифизов (пунктирование)
• При поздней беременности: риск кровотечения у плода
Антагонисты витамина K → Антидот: витамин K
Осложнения
Возможные поздние осложнения ВТЭ включают посттромботический синдром, рецидивы тромбоэмболических событий и хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию.
|
Клиническая шкала для оценки вероятности DVT |
||
|
Клинический признак |
Баллы |
|
|
Активный рак (лечение в последние 6 месяцев или паллиативное) |
1 |
|
|
Паралич, парез или недавняя иммобилизация ноги из‑за гипса |
1 |
|
|
Длительный постельный режим > 3 дней или крупная операция в последние 3 месяца с анестезией |
1 |
|
|
Локальная болезненность вдоль глубоких вен ноги |
1 |
|
|
Отек всей ноги |
1 |
|
|
Отек голени > 3 см по сравнению с безсимптомной стороной (измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости) |
1 |
|
|
Ямочный отек, ограниченный симптомной ногой |
1 |
|
|
Коллатеральные поверхностные вены (не варикозные) |
1 |
|
|
Ранее документированный тромбоз глубоких вен |
1 |
|
|
Альтернативный диагноз как минимум так же вероятен или более вероятен, чем DVT |
–2 |
|
|
Интерпретация Сумма ≤ 0 → низкая вероятность Сумма 1–2 → средняя вероятность Сумма ≥ 3 → высокая вероятность |
||
|
Правило прогнозирования вероятности легочной эмболии (PE) — Баллы |
Баллы |
|
Предыдущая венозная тромбоэмболия (VTE) |
1,5 |
|
Рак |
1 |
|
Недавняя операция или иммобилизация |
1,5 |
|
Гемоптизис |
1 |
|
Частота сердечных сокращений > 100/мин |
1,5 |
|
Клинические признаки DVT |
3 |
|
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем PE |
3 |
|
< 2 баллов → низкая вероятность 2–6 баллов → промежуточная вероятность > 6 баллов → высокая вероятность |
|
До половины пациентов с первым эпизодом VTE не имеют выявляемых факторов риска; в этих случаях это называется необусловленным или идиопатическим VTE.
Факторы риска тромбоза
1. Наследственные факторы риска
• Дефицит антитромбина, дефицит белка C, дефицит белка S, мутация фактора V Leiden
2. Приобретённые факторы риска
• Пожилой возраст, предшествующий VTE, злокачественные опухоли, ожирение
3. Триггерные факторы (пусковые факторы)
• Операция, иммобилизация, беременность, эстрогены
Дополнительно
Имена:
Герта Альтманн, Анна Фишер
Семейный анамнез:
У неё восьмилетний ребёнок, который пользуется инвалидной коляской. Ребёнок хотел питомца, предпочтительно собаку, но семья не могла содержать собаку. Вместо этого они завели морскую свинку, которая передала грибковую инфекцию кожи головы.
Отец: умер от инфаркта миокарда
Лекарственные препараты:
Dolculax
Травяное средство при симптомах менопаузы
Вопросы
1. В настоящее время у нас нет свободных коек в больнице — как Вы поступите?
В этом случае я бы оценил, насколько необходима госпитализация. Если она абсолютно необходима, я перевёл бы пациентку в подходящую соседнюю больницу. Однако сначала следует подтвердить наличие свободной койки там.
2. Как Вы лечили бы варикозную болезнь?
Базовая терапия включает компрессионную терапию, физические упражнения и снижение веса. При наличии симптомов или осложнений можно рассмотреть склеротерапию, эндовенозные вмешательства или хирургические методы, такие как удаление вены (стрIPPING).
3. Что если бы боль сопровождалась бледностью?
Тогда следует заподозрить острое артериальное нарушение кровообращения. В таком случае требуется немедленная консультация сосудистого хирурга, сосудистая диагностика (например, дуплекс‑сонография, ангиография) и быстрая терапия антикоагуляцией или реваскуляризацией.
4. Что нужно учитывать перед введением контрастного вещества (КВ)?
• Функция почек
• Аллергии
• Функция щитовидной железы
• Прием лекарств – например метформин
• Гидратация
5. Какие инструменты обычно необходимы при клиническом обследовании при подозрении на ulcus cruris или тромбоз глубоких вен (DVT)?
• Стетоскоп – для оценки сердечно-сосудистого статуса.
• Сантиметровая лента – для сравнения окружности конечности (односторонний отек при DVT).
• Фонарик или осветительный прибор – для осмотра раны.
• Перчатки – для защиты при прямом осмотре или пальпации.
• Термометр – для выявления системного повышения температуры (лихорадка).
• Стерильные пинцет и тампоны – для бережной очистки и оценки раны при язвах.
6. Как измеряют окружность нижних конечностей?
Если подозревают тромбоз глубоких вен (DVT), окружность голени следует измерять сантиметровой лентой на 10 см ниже бугра большеберцовой кости.
• Цвета указывают направление кровотока:
• Красный означает кровоток к датчику
• Синий означает кровоток от датчика
Цвета не связаны с содержанием кислорода.
7. Что такое гемофилия?
Гемофилия — это врожденное нарушение свертывания крови, вызванное дефицитом факторов свертывания (в основном фактор VIII при гемофилии A или фактор IX при гемофилии B). Это приводит к повышенной склонности к кровотечениям спонтанного или посттравматического характера, особенно в суставы и мышцы.
Примечания
BMI
Индекс массы тела (BMI)
Определение и расчёт: BMI — это относительная величина для оценки массы тела относительно роста. Он вычисляется как масса тела в килограммах, делённая на квадрат роста в метрах (кг/м²).
Sura
Sura (икра)
Анатомическое описание: Sura обозначает заднюю область голени, в разговорной речи — икру. Пространственно простирается от подколенной области до верхней части голеностопного сустава.
Planta pedis
Planta pedis (подошва стопы)
Анатомическое описание: Planta pedis обозначает нижнюю, опорную поверхность стопы, то есть подошву.
Гипертермия
Гипертермия
Определение: Гипертермия означает повышенную температуру; это может быть системная (лихорадка) или локализованная в определённой области тела.
Одышка
Одышка
Субъективно воспринимаемая нехватка воздуха, варьирующая от лёгкого чувства нехватки воздуха до выраженной удушья. Распространённые причины — заболевания лёгких, сердечная недостаточность и вторичные эффекты при системных заболеваниях. Важны сведения о начале, зависимости от нагрузки, наличии в покое и сопутствующих симптомах. В данном случае зафиксировано отсутствие одышки.
Отёк или ощущение давления в подколенной ямке
Отёк или ощущение давления в подколенной ямке
Пальпируемое или видимое вздутие за коленом может указывать на подколенную кисты (киста Бейкера), что способствует выпоту в суставе или патологии коленного сустава. В дифференциальном диагнозе рассматриваются также венозный тромбоз, опухоли мягких тканей или бурсит. Сопутствующие симптомы, такие как покраснение, повышенная локальная температура или острое усиление боли, повышают неотложность.
чётко отграниченный, тёплый эритематозный участок
Чётко отграниченный, тёплый эритематозный участок
Резко очерченный, покрасневший и тёплый участок кожи типичен для рожи (поверхностное бактериальное воспаление дермы). Характерны быстрое распространение, чёткая граница с непоражённой кожей и часто сопутствующая лихорадка или системные симптомы. Необходимо дифференцировать с глубоко распространяющимся целлюлитом, а также другими воспалительными или сосудистыми изменениями кожи.
Язвы
Язвы
Язвы — это локально ограниченные дефекты кожи или слизистой с потерей тканей, которые могут возникать вследствие давления, нарушенного кровоснабжения, инфекции или невропатических причин. На стопе язвы часто развиваются вторично при неправильном положении, сенсорных нарушениях (парестезии/гипестезия) или изменениях ногтей и клинически важны из-за риска инфекции и нарушенного заживления.
Неправильное положение
Нарушение правильного соотношения
Неправильное положение означает аномальное расположение части тела или структуры. На стопе такое положение может приводить к изменённому распределению давления, образованию точек давления и, следовательно, повышенному риску повреждения кожи или образования язв. В клинической оценке важно точное локальное положение и влияние на зоны нагрузки.
Парестезии
Парестезии
Парестезии — это неприятные ненормальные ощущения без боли, такие как покалывание, «мурашки» или жжение, возникающие без соответствующего внешнего раздражителя. Они часто указывают на нарушение чувствительных нервов и особенно встречаются при периферических невропатиях в дистальных отделах конечностей.
Гипестезия
Гипестезия
Гипестезия описывает снижение чувствительности кожи к прикосновению, температуре или боли. Такие сенсорные дефициты могут приводить к непреднамеренным травмам или позднему обнаружению ран и являются типичным признаком поражения периферических нервов.
Полинейропатия
Полинейропатия
Определение и клинические особенности: Полинейропатия — это заболевание, при котором одновременно поражаются многие периферические нервы. Типично проявляется симметрично и преимущественно в дистальных отделах рук и ног симптомами такими как парестезии, сенсорные нарушения, жгучая боль или слабость моторики.
Причины и диагностика: Распространёнными причинами являются хронические метаболические нарушения (напр., сахарный диабет), длительный алкоголизм или дефицит некоторых витаминов группы B (напр., витамин B12). Обследование включает клиническое исследование и при необходимости электрофизиологические тесты для подтверждения и классификации.
Тромбозы
Тромбоз — патогенез и факторы риска
Тромбоз означает образование кровяного сгустка (тромба) в сосуде, что может ограничивать или перекрывать кровоток. Венозные тромбозы часто приводят к отёку, боли и покраснению в поражённой области; артериальные тромбозы вызывают острую ишемию. Значимые факторы риска включают длительную иммобилизацию после операции, путешествия на большие расстояния, злокачественные новообразования, сердечные заболевания и нарушения свертывания крови.
Коагулопатии
Коагулопатия — нарушения свертывания крови
Коагулопатии включают заболевания или состояния, изменяющие нормальную коагуляцию крови. Это может проявляться повышенной склонностью к кровотечениям или, в некоторых случаях, повышенной тромботической склонностью, в зависимости от основной причины. Причины — врождённые дефекты факторов свертывания, заболевания печени, дефицит витамина K, влияние лекарств и злокачественные новообразования. В анамнезе важно зафиксировать известные коагулопатии, поскольку они влияют на риск кровотечений и отчасти также тромботических событий.
радикулярная симптоматика
Радикулярная симптоматика — поражение корешка и радикулалгия
Радикулярная симптоматика возникает при раздражении или компрессии спинномозгового корешка, часто вследствие протрузии диска или стеноза межпозвонкового отверстия. Характерны острые или жгучие боли, иррадиирующие по дерматому в руку или ногу. Могут сопровождаться сенсорные нарушения, изменения рефлексов или моторная слабость. Клинические и сегментарные неврологические дефициты помогают отличить это от чисто локальных болей в спине.
Запор
Запор — определение и возможные осложнения
Запор описывает постоянно затруднённую или менее частую дефекацию по сравнению с обычной. Типичные сопутствующие симптомы — твёрдый стул, чувство неполного опорожнения и абдоминальный дискомфорт. Длительный или выраженный запор может привести к последствиям, таким как анальные трещины или геморрой. В анамнезе следует уточнять длительность, возможные провоцирующие лекарства и сопутствующие симптомы.
Варикоз
Варикоз (варикозные вены)
Определение и патогенез:
Варикозные вены — постоянно расширенные и часто извилистые поверхностные вены, которые наиболее часто встречаются на ногах. Они обычно обусловлены недостаточностью венозных клапанов, в результате чего венозная кровь движется в обратном направлении и скапливается в поражённых сосудах.
Клиническая картина и факторы риска:
Симптомы включают ощущение тяжести или напряжения, боль при нагрузке, отёк и заметные, визуально извилистые вены. При хроническом течении могут развиваться изменения кожи и склонность к образованию язв. Предрасполагающие факторы включают длительное стояние, избыточную массу тела, гормональные влияния, возраст, беременность и семейную предрасположенность.
Принципы лечения:
Изначально рассматриваются консервативные меры, такие как ношение медицинских компрессионных чулок, регулярные физические упражнения, возвышение ног и изменение тяжёлой физической активности. При стойких или прогрессирующих изменениях доступны малоинвазивные процедуры (например, склеротерапия, эндовенозная аблация) или хирургические вмешательства.
mmHg
mmHg — миллиметры ртутного столба
жирная
Себорейный экзема
Клиническая картина:
Себорейный экзема — хроническое воспалительное дерматоз, который предпочитательно возникает в областях с высокой плотностью сальных желёз, таких как кожа головы, лицо и область за ушами.
Клинические признаки и провоцирующие факторы:
Обычно распознаётся по жироподобным чешуйкам в сочетании с покраснением и иногда зудом. Сопутствующими факторами могут быть психологический стресс, холодная погода, усиленное потоотделение и колонизация дрожжами рода Malassezia.
Подходы к лечению:
Терапия обычно включает местные противогрибковые препараты для кожи головы и кожи и, при необходимости, кратковременное использование мягких топических кортикостероидов; дополнительно рекомендуется уход за кожей, адаптированный к типу кожи.
Tendovaginitis
Tendovaginitis (теносиновит)
Определение и причина:
При теносиновите воспаляется синовиальная оболочка сухожилия, которая окружает сухожилие и облегчает его скользящие движения. Часто возникает в результате повторяющихся нагрузок или монотонных движений.
Симптомы:
Типичными жалобами являются локальная боль, отёк, покраснение и ощущение трения или скрипа при движении; функция поражённой конечности может быть ограничена.
Лечение:
Меры вначале включают покой и изменение нагрузки, физиотерапию, при необходимости противовоспалительные препараты и ортезы для иммобилизации; инвазивные методы рассматриваются в отборных случаях.
Midfoot
Средняя часть стопы (плюсна)
Строение и функция: Средняя часть стопы состоит из пяти плюсневых костей (ossa metatarsalia I–V) и вместе с прилегающими костями стопы образует продольный и поперечный своды стопы. Она передаёт нагрузки при стоянии и в фазе переката при ходьбе или беге.
Extrauterine pregnancy
Внематочная беременность (ВМБ)
Определение и локализация: Внематочная беременность возникает, когда плодное яйцо имплантируется за пределами полости матки. Наиболее частая локализация — маточная труба; реже встречаются яичниковые, брюшинные или шейные варианты.
Клиническая значимость и осложнения: ВМБ может привести к разрыву трубы с внутрибрюшным кровотечением и в тяжёлых случаях вызвать геморрагический шок. ВМБ также может иметь долгосрочные последствия для фертильности.
Принципы лечения: Терапия зависит от клинического состояния пациентки и результатов обследования. Варианты включают консервативное медикаментозное лечение (например, системную терапию в подходящих случаях), а также хирургические вмешательства, такие как органосохраняющие операции на трубе или удаление поражённых структур. Выбор процедуры зависит от стабильности, локализации и желания иметь детей в будущем.
Votum plus 20
Votum plus 20
Комбинация действующих веществ и группа: Votum plus — комбинированный препарат, содержащий блокатор рецепторов ангиотензина II (олмесартан медоксомил) и тиазидный диуретик (гидрохлортиазид).
Механизм действия и показание: Действующие вещества дополняют друг друга в антигипертензивном эффекте: блокатор рецепторов ангиотензина II ингибирует вазоконстриктивные и объём-опосредованные эффекты ренин‑ангиотензиновой системы, диуретик снижает внутрисосудистый объём. Препарат используется для лечения артериальной гипертензии.
Важные риски и мониторинг: Побочные эффекты могут включать головокружение, головную боль и нарушения электролитного баланса (например, изменения электролитов, вызванные диуретиком). При начале терапии или её смене следует контролировать артериальное давление, электролиты и функцию почек. Препараты этого класса противопоказаны при беременности.
Decoderm
Decoderm
Класс препарата и применение: Decoderm — топически применяемый глюкокортикоид, обладающий противовоспалительным и антизудным действием. Используется для краткосрочного лечения воспалительных заболеваний кожи, например при атопическом дерматите, аллергическом или раздражительном дерматите.
Инструкции по применению и меры предосторожности: Decoderm предназначен для местного применения; обширное длительное использование или окклюзия повязками могут увеличить системную абсорбцию. При длительном применении возможны местные побочные эффекты, такие как атрофия кожи, стрии или телеангиэктазии. Особая осторожность показана при признаках кожной инфекции, при некоторых воспалительных дерматозах, таких как розацеа или периоральный дерматит, а также у детей.
Ibuprofen
Группа: Нестероидное противовоспалительное средство (НПВС).
Механизм действия: Ингибирует циклооксигеназные ферменты, тем самым снижая образование простагландин-опосредованных медиаторов воспаления и боли.
Эффект: Обладает анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным действием.
Важные риски и замечания: Частые побочные эффекты затрагивают желудочно-кишечный тракт (например, диспепсия, язвы, желудочно-кишечные кровотечения). Возможны аллергические реакции; у пациентов с предрасположенностью к астме риск ухудшения состояния повышен. Длительное или высокодозное применение может влиять на функцию почек и сердечно-сосудистый риск. Для уменьшения желудочно-кишечных жалоб можно рассмотреть приём с пищей; перед применением следует проверить индивидуальные противопоказания.
Movicol
Группа: Осмотическое слабительное (полиэтиленгликоль/макрогол).
Механизм действия: Связывает воду в просвете кишечника и тем самым увеличивает объём кала и его консистенцию за счёт осмотического эффекта.
Применение: Применяется для симптоматического лечения запоров и для облегчения дефекации; использовать только при наличии медицинских или терапевтических показаний.
Важные риски и замечания: Может вызывать метеоризм, абдоминальные спазмы или диарею. Противопоказано при подозрении на механическую непроходимость кишечника или выраженное моторное расстройство кишечника; при выраженных электролитных нарушениях или тяжёлой сопутствующей патологии требуется медицинская оценка.
Pack years
Определение: Пачко‑леты — единица суммарного воздействия табачного дыма. Обычно расчёт выполняют по формуле: (количество сигарет в день ÷ 20) × количество лет курения.
Расчёт для описанного пациента: При примерно 20 сигарет в день в течение 30 лет результат составляет (20 ÷ 20) × 30 = 30 пачко‑лет.
Значение: Пачко‑леты используются для оценки риска заболеваний, связанных с курением, таких как ХОБЛ или сердечно-сосудистые болезни, и имеют значение для профилактической и диагностической оценки.
Pediculosis capitis
Определение: Педикулёз capitis — это заражение волосяной части головы вшами (Pediculus humanus capitis).
Путь передачи: Передача происходит преимущественно при прямом контакте «голова к голове»; реже через общие расчёски, шапки или полотенца.
Клиническая картина и последствия: Типичным является интенсивный зуд кожи головы и обнаружение гнид (яиц вшей) на волосах; при отсутствии лечения расчесы могут привести к вторичным бактериальным инфекциям. При выявлении заражения следует рассмотреть лечение близких контактов и меры по гигиене в домашних условиях.
Superficial thrombophlebitis
Определение
Поверхностный тромбофлебит — это воспалительное изменение поверхностных вен, часто сопровождающееся местным образованием сгустка крови.
Клинические признаки
Типичные находки — локальная боль, пальпируемое плотное тяжелое утолщение вдоль поражённой вены, а также покраснение и повышение температуры кожи над веной. Иногда отмечаются отёк и болезненность по давлению.
Значение
Обычно это ограниченное поверхностное состояние; однако необходима оценка, если симптомы распространяются или имеются признаки вовлечения глубоких сосудов.
Erysipelas
Краткое определение
Эрисипел — это острое бактериальное воспаление кожи и поверхностных лимфатических сосудов.
Возбудители и развитие
В основном причину связывают с бета-гемолитическими стрептококками группы A, такими как Streptococcus pyogenes. Бактерии обычно проникают в ткани и лимфатические сосуды через небольшие повреждения кожи.
Клиническая картина
Характерно обычно резко очерченная, интенсивно покрасневшая зона кожи с отёком, повышенной температурой и болью. Часто наблюдаются системные сопутствующие симптомы, такие как лихорадка, озноб и увеличение лимфатических узлов.
Аспекты лечения
Терапия обычно состоит в направленном антибиотикотерапии; вспомогательные меры, такие как охлаждение, возвышение поражённой конечности и обезболивающие, могут облегчить состояние.
Post-thrombotic syndrome
Определение
Посттромботический синдром — это хроническое последствие после тромбоза глубоких вен, вызванное постоянным повреждением венозных клапанов и нарушением венозного оттока.
Клинические признаки
Пациенты жалуются на постоянный отёк, боль или ощущение тяжести в поражённой конечности. Со временем могут развиваться изменения кожи и в тяжёлых случаях — трофические язвы голени (венозная язва).
Патофизиологическая классификация
Жалобы обусловлены сочетанием венозной гипертензии и сниженной функции клапанов после тромботического повреждения.
Blood pressure
Определение термина
Артериальное давление обозначает давление циркулирующей крови в артериальных сосудах.
Компоненты прибора для измерения
Для ручного измерения артериального давления обычно используются надувная манжета, грушевидный баллон для накачивания и манометр для считывания давления, а также стетоскоп для аускультации. Альтернативно применяются автоматические приборы.
Respiratory rate
Частота дыхания
Описание: Число вдохов в минуту, важный жизненный показатель.
Классификация: У взрослых нормальная частота составляет приблизительно от 12 до 20 вдохов в минуту. Ускоренное дыхание называется тахипноэ (> 20/мин), замедленное — брадипноэ (< 12/мин).
Oxygen saturation
Насыщение кислородом (SpO2)
Принцип измерения: Периферическое насыщение кислородом измеряется неинвазивно пульсоксиметром, обычно на пальце или мочка уха. Прибор оценивает процент гемоглобина, переносящего кислород.
Интерпретация и ограничения: Измерение дает быструю ориентировку о кислородной сатурации, но зависит от перфузии, движения, лака для ногтей и помех (например, воздействие оксида углерода может искажать значения). Результаты всегда должны оцениваться в сочетании с клинической картиной.
Temperature
Температура
Места измерения: Температуру тела можно измерять в различных областях, включая ректально, орально и подмышечно. Выбор места измерения влияет на полученное значение.
CRP
CRP (C‑реактивный белок)
Функция: CRP — это белок острой фазы, синтезируемый в печени, концентрация которого повышается при воспалительных процессах.
Клиническое применение: измерение CRP служит неспецифическим маркером воспаления для поддержки диагностики и мониторинга. Повышенные значения указывают на воспалительную реакцию, но не определяют её причину.
СОЭ
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
Определение и принцип измерения: СОЭ показывает, насколько далеко оседаются эритроциты в пробирке с антикоагулянтом за один час. Результат выражается в миллиметрах в час.
Физиологическая основа: оседание эритроцитов в основном зависит от изменений белков плазмы (например, фибриногена, иммуноглобулинов); при повышении их концентрации оседание ускоряется.
Клиническая значимость: СОЭ — неспецифический лабораторный показатель воспалительных или провоспалительных состояний и может использоваться для мониторинга. Он не даёт причинного диагноза и должен интерпретироваться вместе с другими маркёрами воспаления и клинической оценкой.
D-димеры
D-димеры
Определение: D-димеры являются продуктами распада перекрёстно связанных фибриновых волокон, которые образуются при расщеплении фибрина фибринолитической системой (плазмином).
Значение и применение: повышенные концентрации D-димеров указывают на активацию коагуляции и фибринолиза. Измерения часто используются для оценки тромботической активности; из‑за высокой чувствительности и ограниченной специфичности они в основном применяются для исключения тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии при низкой или умеренной предтестовой вероятности.
Факторы влияния: Многие нетромботические состояния (например, воспаление, недавняя операция, злокачественные новообразования, беременность, возраст) могут повышать уровень D‑димера, поэтому интерпретация зависит от клинического контекста.
ПациентОбращение: Господин/госпожа Старший врач ……….., Я хотел(а) бы представить вам пациентку госпожу Элизабет Альтманн. |
Дата12/09/2025 |
| Возраст 57 лет | Вес 88 кг | Рост 166 см |
Аллергии (ключевые слова)
Амоксициллин → крапивница
Непереносимость лактозы → абдоминальные жалобы (диарея, боли)
Вещества / препараты (ключевые слова)
Никотин: 20 сигарет/день в течение 30 лет (≈20 пачко‑лет)
Алкоголь: время от времени вино/пиво
Наркотики: отрицает
Социальный анамнез (ключевые слова)
Профессия: служащая в налоговой инспекции
Семейное положение: во втором браке 15 лет
живет с 9‑летним приемным сыном (педикулез волосистой части головы 2 недели назад, лечено Nyda® и вычесыванием расческой для вшей)
Семейный анамнез (ключевые слова)
Отец: мезентериальное нарушение кровообращения, умер в 75 лет.
Мать: 70 лет, дом престарелых; варикоз, коксартроз с эндопротезированием тазобедренного сустава и повторным эндопротезированием после инфекции, известное нарушение свертываемости
Лекарства (ключевые слова)
Votum plus® 20/12,5 mg 1-0-0
Decoderm® крем по потребности
Femoston в течение 6 месяцев 1-0-0
Ибупрофен 400 mg таблетки по потребности
Movicol® по потребности
Анамнез (полные предложения)
57‑летняя пациентка обратилась в нашу клинику по направлению участкового врача ввиду острой, нарастающей тянущей боли в левой голени, существовавшей в течение двух дней.
Боль иррадиирует в икру и до подошвы стопы. В покое интенсивность боли около 5/10, при нагрузке до 7/10.
Она отметила, что с трудом опирается на ногу ни при ходьбе, ни при подъёме; подъём конечности облегчает жалобы.
Клинически — блестящая кожа с красно‑синюшным оттенком, гипертермия и разница в окружности.
В течение года дополнительно отмечаются трофические изменения (экзема) на левой ноге.
Одышка и боли в грудной клетке отрицаются.
Вегетативный анамнез без особенностей, за исключением запора.
Имеет значение Сопутствующие заболевания: варикоз в течение 20 лет, артериальная гипертензия 12 лет (хорошо контролируемая), себорейный экзема, тендовагинит левого запястья, перелом и разрыв связок левой плюсневой кости после падения с велосипеда 12 лет назад.
Предыдущие операции: лапаротомия с гистерэктомией и правой овариэктомией по поводу внематочной беременности 20 лет назад.
Гинекология: менопауза 9 лет; ОК (Jaz®) в течение 6 месяцев из‑за климактерических симптомов.
Предполагаемый диагноз – дифференциальный диагноз (полные предложения)
На основании анамнеза и клинических данных многое указывает на тромбоз глубоких вен левой голени (ТГВ).
Факторы риска включают ожирение, злоупотребление никотином, варикоз и приём оральных контрацептивов.
Дифференциально возможны перемежающаяся хромота с болями, зависящими от нагрузки, а также поверхностный тромбофлебит с локальной болью, пальпируемым венозным тяжем и покраснением кожи.
Дальнейшая тактика – терапия (полные предложения)
Необходимо выполнить компрессионную сонографию (дуплекс‑сонографию) глубоких вен голени.
Дополнительно рекомендуется определение D‑димеров, коагулограмма и другие лабораторно‑химические параметры.
Если диагноз подтвердится, будет начата антикоагулянтная терапия.
Одновременно показаны адекватная обезболивающая терапия и возвышение конечности.
Далее рекомендуется консультация по отказу от курения и снижению веса.
Подпись
Имя Фамилия
С уважением
1. Возраст
2. Главная жалоба
1. обычно старше 50 лет
(До половины пациентов: спонтанная или идиопатическая VTE)
2. Внезапно появившиеся и прогрессирующие боли в левой голени ± иррадиация в икру и стопу.
3. Сопутствующие симптомы
3.
Боль, ограничивающая подвижность, поражённая нога практически неустойчива при нагрузке.
Блестящая кожа с красновато-синюшным оттенком
Локальная гипертермия
Мягкий, вдавливаемый отёк
Облегчение симптомов при приподнятом положении конечности.
4. Подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии
4. Одышка, тахипноэ, тахикардия, боли в грудной клетке, тревога, гемоптизы, гипотония, гипоксемия и сниженный минутный объём сердца, центральный и периферический цианоз, галоповый ритм
5. Факторы риска
Наследственные факторы риска:
• дефицит антитромбина, дефицит белка C, дефицит белка S, мутация фактора V Leiden
Приобретённые факторы риска:
• пожилой возраст, предыдущая VTE, злокачественные новообразования, ожирение, курение, варикоз
6. Триггерные факторы
(Trigger)
операция, иммобилизация (> 3 дней), беременность, эстрогены, недавнее путешествие (в течение 2 недель, продолжительность ≥ 4 часов) → активация эндотелиальных клеток, стаз (замедление кровотока), гиперкоагуляция (повышенная склонность к свертыванию)
Компоненты триады Вирхова
7. Физикальное обследование
7. Витальные параметры
Инспекция/пальпация: отёк в подколенной ямке, эритема, цианоз, варикоз, вдавливаемые отёки
Периферические пульсы, болезненность при давлении вдоль хода вен
Сравнение сторон конечностей (окружность, температура кожи, цвет кожи)
8. Измерение окружности ноги
Сравнение обеих голеней
Точка измерения: 10 см ниже бугростости большеберцовой кости
Выполняется при помощи сантиметровой ленты
9. Специальные тесты
Признак Хоманса: положителен, если при разгибании ноги при пассивном тыльном сгибании стопы появляются боли в икре.
Признак Пайра: положителен, если при надавливании пальцами на медиальную подошвенную поверхность возникает болезненность.
Признак Майера: положителен, если при надавливании вдоль v. saphena magna на внутренней стороне голени возникают боли.
8. Лаборатория
Общий анализ крови, СРБ, ШОЭ, D-димеры, INR, aPTT, фибриноген, электролиты, креатинин, мочевина, GFR
Положительный D-димер (высокая чувствительность) или высокая клиническая вероятность → подтверждение диагноза с помощью венозной компрессионной сонографии (при TVT) либо CTPA (при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии)
9. Дальнейшие действия
Электрокардиограмма (ЭКГ): синусовая тахикардия, при необходимости типичная картина S1Q3T3
Компрессионная сонография: отсутствие или неполная сжимаемость вены
Цветовой дуплекс-УЗИ: визуализация стенозов, направление и скорость кровотока
КТ-пульмональная ангиография (CTPA): Подтверждение или исключение тромбоэмболии лёгочной артерии
10. Дифференциальный диагноз
Перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens): хронические боли, зависящие от нагрузки, с улучшением в покое.
Поверхностный тромбофлебит: пальпируемый болезненный венозный тяж, покраснение, локальное повышение температуры
Эризипел/целлюлит: покраснение, отёк, лихорадка
Разрыв кисты Бейкера: отёк в подколенной ямке
Растяжение мышцы/ Травма
11. Лечение
Снижение или устранение факторов риска
Амбулаторная терапия: возможна у большинства пациентов, особенно у пациентов с низким риском
Антикоагулянтная терапия (в первую очередь прямые пероральные антикоагулянты): краеугольный камень лечения, длительность не менее 3 месяцев
Компрессионные чулки: для уменьшения отёков и профилактики посттромботического синдрома
Дозировка ривароксабана:
Начальная фаза: 15 мг 2× в сутки в течение 21 дня
Поддерживающая терапия: затем 20 мг 1× в сутки
12. Представьте себе теперь: Как вы обычно представите TVT?
Пациентка обратилась с острыми, появившимися два дня назад и прогрессирующими тянущими болями в левой голени.
Боли иррадиируют в икру (sura) и вплоть до подошвы стопы (Planta pedis). Пациентка едва может опираться на ногу ни при ходьбе, ни при подъёме. Приподнятое положение конечности уменьшает жалобы.
При осмотре отмечается блестящая кожа с красновато-синюшной окраской, гипертермия и разница в окружности.
Общеупотребительное понятие:
1. икра
2. подошва стопы
3. перегрев
4. таблетка против беременности
5. одышка
6. боль в груди
7. язва
8. деформация
Fachbegriff:
1. су́ра
2. Planta pedis
3. гипертермия
4. пероральное контрацептивное средство
5. диспноэ
6. торакальная боль
7. ulcus (мн.ч. Ulzera)
8. малпозиция
Allgemeinbegriff:
9. покалывание
10. нарушение ощущений
11. свертывающийся тромб
12. нарушение свертываемости
13. раздражение нервного корешка
14. варикозное расширение вен
15. разжижение крови
Fachbegriff:
9. парестезия
10. гипестезия
11. тромбоз
12. коагулопатия
13. радикулярная симптоматика
14. варикоз
15. антикоагуляция
Komplikationen:
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Посттромботический синдром
Причина: деструкция венозных клапанов → хроническая венозная недостаточность → нарушенный венозный отток
Симптомы: хроническая боль в ногах. Отёки, изменения кожи (гиперпигментация, экземы, blanche-атрофия), язвы голени (трофические язвы)
повторные тромбоэмболические события и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.
Страница 1 · 1–20 / 88
ВРАЧ: Здравствуйте,
Меня зовут Доктор Нойман.
Сегодня я работаю в отделении в качестве врача‑ассистента.
Я хотел(а) бы провести с вами опрос по анамнезу.
Если вы что‑то не совсем поняли или у вас есть вопросы, пожалуйста, сообщите мне.
Сначала мне нужны некоторые личные данные, затем мы сможем продолжить.
Как вас зовут?
Меня зовут Элизабет Альтман.
ВРАЧ: Не могли бы вы, пожалуйста, медленно произнести по буквам ваше имя и фамилию?
Конечно,
моё имя: E, L, I, S, A, B, E, T, H
И моя фамилия: A, L, T, M, A, N, N
ВРАЧ: Теперь я хотел(а) бы узнать: Вы ещё можете терпеть боль?
Боли довольно сильные, но я выдержу ещё примерно 20 минут, пока мы не закончим анамнез.
Если бы я могла положить ногу на стул, было бы замечательно.
ВРАЧ: Хорошо, я сейчас это устрою для вас.
Сколько вам лет, госпожа Альтман?
Мне пятьдесят семь лет.
ВРАЧ: Когда у вас день рождения?
У меня день рождения одиннадцатого марта 1968 года.
ВРАЧ: Какой у вас рост?
Мой рост один метр шестьдесят шесть.
ВРАЧ: Сколько вы весите?
Мой вес примерно восемьдесят восемь килограммов.
ВРАЧ: Как зовут вашего терапевта/терапевтку?
Её зовут доктор Карла Шольц. Сегодня я была у неё в кабинете примерно два часа назад.
Она посмотрела на меня в приёмной, спросила о моих основных жалобах и направила меня сюда.
ВРАЧ: Понятно, чем я могу вам помочь?
У меня уже два дня болит голень.
Я шла от кафе домой, и тогда боли внезапно начались.
Теперь они такие сильные, что я едва могу шевелить ногой или нормально на неё опираться.
ВРАЧ: Где именно у вас болит?
В основном внизу слева, но боль не ограничивается только там.
Боль иррадиирует также в икру и до подошвы стопы.
ВРАЧ: Боль постоянная или возникает периодически?
Боль присутствует всё время.
ВРАЧ: Менялась ли боль со временем — улучшалась, ухудшалась или оставалась прежней?
Она ухудшилась.
ВРАЧ: Как бы вы описали боль?
Она скорее тупая, тянущая, жгучая или судорожная?
Чувствуется как будто что‑то постоянно тянет в ноге.
ВРАЧ: Как бы вы оценили интенсивность боли в покое и при движении по шкале от 1 до 10, где 1 — лёгкая, а 10 — невыносимая боль?
В покое я бы оценили боль примерно на 5 из 10, а после движения она поднимается до примерно 7.
ВРАЧ: Были ли у вас уже такие боли раньше?
Менялись ли длительность, частота или интенсивность болей?
У меня уже давно такое ощущение тяжести в ногах, видимо из-за варикозного расширения вен — особенно, когда долго стою или много хожу.
Но эти боли здесь для меня новые.
ВРАЧ: Вы замечали изменения на коже, такие как сухая или шелушащаяся кожа, ломкие ногти, зуд, бледность или выпадение волос?
Да, на это я действительно обращала внимание.
Кожа на поражённой ноге выглядит совсем иначе, чем обычно.
Она часто действительно блестит и имеет красновато‑синюшный оттенок.
Кроме того, примерно год назад там появилось что‑то вроде экземы — участок сухой кожи, постоянно зудит и иногда сильно шелушится.
Дерматолог сказал, что это от варикоза.
ВРАЧ: Вы замечали деформации или что‑то необычное на стопах?
Нет, со стопами у меня ничего подобного не наблюдается.
ВРАЧ: Чувствуете ли вы холод или тепло в поражённой ноге?
Я заметила, что поражённая нога немного теплее, чем обычно.
ВРАЧ: Вы отмечали отёк?
С вчерашнего дня нога ещё и отёчная, и левая выглядит толще правой.
Иногда мне кажется, что кожа там более чувствительная.
ВРАЧ: Вы прежде всего замечали отёки и чувство давления за коленом?
Нет, в этой области я не замечала ни отёка, ни чувства давления.
Страница 2 · 21–40 / 88
ВРАЧ: Вы замечали чётко очерченный, очень горячий, красный участок?
Нет, такого чётко очерченного горячего красного участка я не замечала.
ВРАЧ: Есть ли у вас боли в спине?
Нет.
ВРАЧ: Есть ли одышка, кашель, сердцебиение, боли в груди или чувство сдавленности в груди?
Нет, у меня нет ни одышки, ни сердцебиения, ни болей в груди или чувства давления в груди.
Но знаете, доктор — у матери моего коллеги тогда внезапно началась одышка и она от этого умерла.
Вы ведь только что об этом спрашивали.
Теперь я боюсь… может ли это случиться и со мной?
ВРАЧ: Я хорошо понимаю, что вы переживаете — особенно после такого случая в окружении.
Но у вас я сейчас не вижу никаких признаков такого заболевания.
У вас нет одышки и болей в груди, и у вас стабильная гемодинамика.
Это все очень хорошие признаки.
Важно: вы здесь у нас, и мы позаботимся об этом.
ВРАЧ: Где именно у вас варикоз?
Варикоз видно в основном на левой ноге, точнее на внутренней стороне голени.
По соображениям эстетики я обычно ношу длинные брюки.
ВРАЧ: С каких пор у вас эти жалобы?
Трудно сказать, но явно уже лет 20.
ВРАЧ: Вы уже что‑то предпринимали против этого?
Да, я стараюсь чаще держать ноги в приподнятом положении и ношу компрессионные чулки, это немного помогает.
ВРАЧ: Почему они появились?
Моя участковая врач объяснила, что они в первую очередь возникают из‑за недостатка движения.
ВРАЧ: Становились ли жалобы хуже?
Да, я бы сказала, что жалобы заметно ухудшились — примерно на треть.
В последнее время мне приходилось много сидеть, потому что с Рождества из‑за дефицита персонала мне приходится значительно больше работать, часто с сверхурочными.
ВРАЧ: Был ли у вас когда‑либо тромб?
Нет, тромбов у меня пока не было.
ВРАЧ: Известны ли вам проблемы со свертываемостью крови?
Нет, мне не известны проблемы со свёртываемостью.
ВРАЧ: Страдаете ли вы хроническими заболеваниями, такими как рак, сердечные заболевания или другими воспалительными болезнями?
Нет, я такими заболеваниями не страдаю.
ВРАЧ: Используете ли вы в настоящее время гормональные контрацептивы или проводите гормонозаместительную терапию?
Да, ну примерно полгода мне не очень хорошо.
У меня часто приливы жара, я быстрее раздражаюсь и у меня колебания настроения.
Поэтому я обратилась к своему гинекологу.
Она сказала, что я уже в менопаузе.
Затем она прописала мне гормоны.
С тех пор я принимаю их регулярно, и в целом мне стало немного лучше.
ВРАЧ: Принимаете ли вы гормоны в виде таблеток или пластыря? Как точно называется препарат?
В виде таблеток. Называется Femoston.
Я принимаю это каждый день, и мои жалобы с тех пор значительно уменьшились.
ВРАЧ: Была ли у вас недавно операция, после которой вы мало двигались или в основном лежали в постели?
Нет, такого в последнее время не было.
Но примерно 20 лет назад у меня была внематочная беременность.
Тогда потребовалась открытая операция, и при ней мне удалили матку и правый яичник.
ВРАЧ: Вы пришли с кем‑то?
Да, мой муж скоро подойдёт.
ВРАЧ: Есть ли у вас лихорадка, ночная потливость, озноб или приступы потоотделения?
Ничего.
ВРАЧ: Как у вас аппетит?
Я обычно ем всё с удовольствием, кроме молока.
ВРАЧ: И почему вы не пьёте молоко?
После этого у меня всегда бывает диарея и боли в животе.
ВРАЧ: Понимаю, это встречается у многих людей.
Изменился ли ваш вес в последнее время?
Нет, мой вес примерно тот же.
Но я уже давно думаю о том, как мог бы потерять несколько килограммов.
Есть ли для этого какое‑то лекарство?
ВРАЧ: Это хорошая мысль.
Однако при похудении в первую очередь важна диета.
Регулярная физическая активность помогает дополнительно — и к тому же улучшает симптомы от варикозных вен, потому что кровообращение становится лучше, а мускулатура крепче.
Лекарства в лучшем случае могут быть поддержкой, но они не являются заменой здорового образа жизни.
Кроме того, всегда нужно учитывать возможные побочные эффекты.
Лучше всего будет, если мы вместе составим план по питанию и физической активности.
Почему бы и нет, я заинтересован.
Но я хочу ещё кое‑что добавить: несколько лет назад после падения с велосипеда у меня были сильные боли в стопе.
Сначала я пошёл в больницу, там сделали рентген — но без патологий.
Боли тем не менее не проходили.
Примерно через две недели я снова пришёл, и тогда меня поместили в такую узкую трубу, где нужно лежать неподвижно.
Всё это длилось, наверное, полчаса, и было довольно громко.
ВРАЧ: Как долго вы были в больнице в общей сложности?
Всего несколько часов, для контроля.
Страница 3 · 41–60 / 88
ВРАЧ: И что тогда было выявлено?
Какие лечения вы получили?
Там оказалось, что всё же был небольшой перелом в средней части стопы, вместе с разрывом связки.
Стопу зафиксировали, мне несколько недель пришлось носить специальный ботинок и почти не наступать.
После этого мне назначили физиотерапию, пока я не смог снова нормально ходить.
С тех пор я, правда, не могу заниматься некоторыми видами спорта.
ВРАЧ: Понимаю, что из‑за травмы вы ограничены в некоторых видах спорта.
Так бывает у многих после перелома или разрыва связки в стопе.
Важно, чтобы вы всё равно оставались в движении, чтобы мышцы и суставы оставались в форме.
Очень хорошим вариантом было бы плавание, потому что стопа при этом почти не нагружается, а вы при этом тренируете всё тело.
Да, звучит хорошо.
Плавание я мог бы представить.
ВРАЧ: Тошнит ли вас?
Была ли рвота?
Нет.
ВРАЧ: Есть ли у вас проблемы со сном — то есть с засыпанием или поддержанием сна?
Иногда мне приходится вставать ночью, но через пять минут я снова засыпаю.
ВРАЧ: Как часто это случается?
Может быть раз или два в месяц, особенно когда я на работе перегружен.
Тогда я внезапно просыпаюсь, потому что боюсь проспать и опоздать на работу.
ВРАЧ: Что вы предпринимаете против этого?
Я вечером пью травяной чай.
ВРАЧ: Есть ли у вас трудности со стулом или мочеиспусканием?
У меня уже 10 лет запоры, и я время от времени принимаю Movicol.
ВРАЧ: Понимаю. Знаете, питание с высоким содержанием клетчатки и регулярная физическая активность часто очень хорошо помогают при запорах.
Ещё важно достаточно пить — примерно восемь‑десять стаканов воды в день могут многое изменить.
Вы ходите на туалет реже, сильно тужитесь или дефекация болезненна?
Акты дефекации длятся очень долго.
ВРАЧ: Замечали ли вы какие‑то боли, кровотечения или зуд в области ануса?
Нет, пока нет.
ВРАЧ: Как вы справляетесь со стрессом?
Я стараюсь справляться со стрессом, отправляясь в поездку или в отпуск.
ВРАЧ: Страдаете ли вы хроническими заболеваниями, например повышенным давлением, сахарным диабетом или повышенным уровнем липидов в крови?
У меня уже 12 лет повышенное давление.
ВРАЧ: Как был установлен диагноз?
Собственно случайно.
Тогда я был в больнице из‑за травмы стопы, и там измеряли мой артериальный давление в течение 24 часов.
При этом оказалось, что показатели были примерно 150 на 90.
ВРАЧ: Измеряете ли вы давление дома?
Какие показатели?
Да, я измеряю давление дома.
Показатели примерно тринадцать на восемь.
ВРАЧ: Есть ли осложнения, например проблемы с почками, нарушения зрения или сердечно‑сосудистые заболевания?
Нет, с этим всё в порядке.
ВРАЧ: Бывали ли вы когда‑нибудь в больнице из‑за слишком высокого или слишком низкого давления?
Нет, к счастью, пока нет.
ВРАЧ: Когда вы в последний раз посещали офтальмолога?
В последний раз было два года назад.
Там не было никаких заметных отклонений.
ВРАЧ: Какие препараты вы принимаете от этого?
Я принимаю Votum Plus, двадцать к двенадцати запятая пять миллиграмма, один раз в день утром.
ВРАЧ: Были ли у вас ранее неприятные или тяжёлые побочные эффекты?
При приёме Movicol иногда могут возникать вздутие живота.
Кроме того, у меня постоянно такие жирные, желтоватые или белые чешуйки на бровях и за ушами.
Кожа под ними часто покрасневшая и выглядит воспалённой.
ВРАЧ: Затронуты ли при этом другие участки, например руки или волосы?
Нет, это касается только бровей и области за ушами.
ВРАЧ: Какие у вас известные провоцирующие факторы?
Особенно когда я сильно нервничаю или когда погода очень холодная, становится хуже.
Также, когда я сильно потею, замечаю, что чешуйки становятся более выраженными.
ВРАЧ: Как часто происходят обострения?
Я бы сказала, примерно каждые два месяца.
Тогда на несколько дней становится заметно хуже, прежде чем снова успокаивается.
Страница 4 · 61–80 / 88
ВРАЧ: Страдаете ли вы также астмой или сенной лихорадкой?
У меня этого нет.
ВРАЧ: Какие лечения уже проводились?
До сих пор проводилось лечение кремом Decoderm-Creme, который нужно наносить дважды в день.
Уже восемь лет я страдаю теносиновитом, при этом затронуто мое левое запястье.
ВРАЧ: Как это произошло?
Из-за перенапряжения при работе за компьютером.
ВРАЧ: Как проявляется воспаление?
Время от времени у меня появляются боли, оно опухает, и я едва могу шевелить рукой.
В такие периоды я принимаю таблетку ибупрофена по 400 и дополнительно ношу шину, чтобы зафиксировать запястье.
ВРАЧ: Принимаете ли вы ещё какие-либо лекарства?
Нет, больше ничего.
ВРАЧ: У вас есть рецепт на ваши лекарства?
Да, есть.
ВРАЧ: Вы в менопаузе?
С каких пор?
То есть уже 9 лет.
ВРАЧ: Была ли у вас когда-нибудь беременность?
Собственно нет.
После удаления я больше не могла забеременеть.
ВРАЧ: Понимаю, это, должно быть, было нелегко для вас.
Вы помните, на каком примерно сроке беременности это было?
Да, это было тогда совсем в начале, то есть на раннем сроке.
ВРАЧ: Прошло ли всё без осложнений или были проблемы, например сильные кровотечения?
Нет, собственно — нет.
Тяжёлых проблем не было.
ВРАЧ: Когда вы в последний раз посещали гинеколога?
Я в последний раз обращалась к гинекологу два года назад, при этом отклонений не обнаружили.
ВРАЧ: Вы полностью привиты, то есть получили все прививки с детства?
Доктор, если честно, что тут скажешь — я уже точно не помню.
ВРАЧ: Думаю, вы правы — мы можем позже проверить это по прививочному сертификату.
Сейчас это не обязательно срочно.
Есть ли у вас известные аллергии, например на продукты питания, лекарства, животных или другие вещества?
Да, у меня аллергия на амоксициллин.
После операции на матке мне его давали для профилактики инфекции.
Вскоре после этого у меня развилась зудящая сыпь по всему телу.
Пятна постоянно менялись и переходили с одного места на другое.
ВРАЧ: Каким антибиотиком вам затем назначили?
После этого мне прописали азитромицин.
Его я тоже хорошо перенесла.
ВРАЧ: Курите ли вы?
Сколько сигарет вы курите в день и с каких пор?
Я курю 20 сигарет в день уже 30 лет.
Я хотела бы узнать, как мне бросить курить или хотя бы сократить это.
ВРАЧ: Это очень хорошее решение.
Лучше поговорим об этом подробнее спокойно.
Существуют разные варианты, как прекратить курить или хотя бы меньше курить — например медикаментозная поддержка, никотинзаместительная терапия в виде пластырей или жевательной резинки, а также поведенческие программы.
ВРАЧ: Кашляете ли вы особенно ночью?
Нет, по ночам я кашляю редко.
ВРАЧ: Употребляете ли вы алкоголь?
Какой вид?
Сколько?
Время от времени я пью вино или пиво.
ВРАЧ: Можно спросить, употребляли ли вы когда-нибудь наркотики?
Никогда
ВРАЧ: Кем вы работаете?
Вы работаете самозанято или по найму?
Я работаю в налоговом бюро.
ВРАЧ: Каков ваш семейный статус?
Я уже во второй раз замужем, и это длится 15 лет.
Страница 5 · 81–88 / 88
ВРАЧ: С кем вы живёте?
Я живу с семьёй в квартире.
ВРАЧ: На каком этаже вы живёте?
Я живу на третьем этаже, но, к счастью, есть лифт.
ВРАЧ: У вас есть дети?
Да, у нас есть приёмный сын, ему девять лет.
Две недели назад у него, к сожалению, были вши на голове.
Поэтому мы купили в аптеке средство от этого, Nyda, и использовали гребень для вшей.
К счастью, сейчас всё в порядке.
ВРАЧ: Есть ли в вашей семье серьёзные заболевания, например у родителей, братьев и сестер или других близких родственников?
Мой отец тогда часто жаловался на боли в животе, особенно после приёма пищи.
По этой причине он чаще посещал врача и ему прописали Pantoprazol, но это не помогло.
Колоноскопия не выявила отклонений.
Позже, в возрасте 75 лет, ему стало значительно хуже, и было выявлено нарушение кровоснабжения кишечника.
К сожалению, через несколько дней он от этого скончался.
Моей матери 80 лет, она живёт в доме престарелых.
У неё варикоз, и из-за износа суставов ей пришлось заменить тазобедренный сустав.
После операции, к сожалению, возникла инфекция, поэтому протез удалили и заменили на новый.
Кроме того, у неё какое‑то нарушение свертываемости крови.
ВРАЧ: Мне жаль это слышать.
Должно быть, это было для вас тяжёлое время.
Вы точно знаете, как называется это нарушение свертываемости?
К сожалению, не точно.
Но я знаю, что у неё часто появляются синяки, иногда даже без ушибов.
Раньше у неё также часто были сильные кровотечения, например после незначительных повреждений.
Ей назначают лекарства, чтобы кровь лучше свёртывалась.
ВРАЧ: Вы в последнее время путешествовали?
Нет, в последнее время я не совершал(а) поездок.
ВРАЧ: У вас есть домашние животные?
У меня нет домашних животных.
ВРАЧ: Мы закончили сбор анамнеза.
Есть ли у вас ещё вопросы?
Могу ли я сегодня уйти домой?
В данный момент я не могу сказать этого точно.
Правильное лечение мы сможем назначить только после завершения всех дополнительных обследований.
Но лучше рассчитывайте на то, что может потребоваться госпитализация.
Пожалуйста, не переживайте — наша команда будет сопровождать и поддерживать вас в любой ситуации.