Salut
Bună ziua, stimată doamnă Profesor Doctor …,
Aș dori să vă prezint acum pe dna Elisabeth Altmann.
Are 57 de ani, 166 cm înălțime și cântărește aproximativ 88 kg. Indicele de masă corporală (BMI) este 31,9 (obezitate).
Anamneză recentă
Pacienta s-a prezentat după trimiterea de către medicul ei de familie din cauza instalării acute, progresive, a unei dureri trase a gambei stângi, prezentă de două zile, care iradiază în bicepsul gambei precum și în talpa piciorului .
Ea a declarat că ar evalua durerea în repaus la aproximativ 5 din 10, în timp ce aceasta crește la în jur de 7 după mișcare.
În plus, există o limitare de mișcare din cauza durerii; cu greu poate suporta greutatea pe membrul afectat, nici la mers și nici la ridicat în picioare. Durerea se ameliorează la ridicarea membrului.
Se observă piele lucioasă cu o decolorare roșu-albăstruie, o hipertermie precum și o diferență de circumferință între picioare. De aproximativ un an există și modificări trofice sub forma unui eczemă prezentă, cel mai probabil datorită unui tulburări venoase.
Ia un anticoncepțional oral (Jaz) de șase luni.
Nu există nici dispnee nici dureri toracice.
Următoarele au fost negate:
• edem sau senzație de presiune în spatele genunchiului
• o zonă bine delimitată, caldă, eritematoasă
• Ulceratii, Malpoziție, Parestesii sau hipestezie a piciorului în sensul unei polineuropatii precum și modificări ale unghiilor
• Anamneză privind tromboze, intervenții chirurgicale recente cu imobilizare prelungită/ călătorii pe distanțe lungi, coagulopatii, malignități sau boli cardiace
• Durere cronic progresivă, în special după efort fizic
• Dureri lombare cu simptome radiculare
Anamneza autonomă
Anamneza autonomă este neoboseală, în afară de constipație.
Pacienta exprimă dorința de reducere a greutății.
Afecțiuni preexistente
Următoarele afecțiuni preexistente sunt cunoscute:
De aproximativ 20 ani există varice pe partea medială a gambei stângi, mai ușoare pe dreapta. Există senzație de greutate, astfel încât pacienta își ridică frecvent picioarele și poartă ciorapi compresivi. Recent simptomele s-au agravat. Din motive cosmetice poartă predominant pantaloni lungi.
Hipertensiune arterială este cunoscută de 12 ani; diagnosticul a fost pus întâmplător în timpul unei internări pentru o leziune a piciorului. Valorile tensiunii arteriale sunt mmHg adecvat controlate, nu există complicații secundare. Ultima vizită la oftalmolog a avut loc acum doi ani.
|
sistolic (mmHg) |
diastolic (mmHg) |
Tratament |
|
|
Tensiune arterială normală |
< 120 |
< 70 |
– |
|
Tensiune arterială crescută |
120–139 |
70–89 |
+ |
Există un seboreic eczemă cu descuamare în zona sprâncenelor și în spatele urechilor, agravată de stres psihologic, expunere la frig și hiperhidroză.
De opt ani există o tendovaginita la încheietura stângă datorită suprasolicitării prin munca la calculator.
Acum 12 ani pacienta a suferit o fractură în zona metatapului/mezopiciiorului însoțită de ruptură ligamentară. Radiografiile inițiale nu au arătat modificări; diagnosticul a fost pus două săptămâni mai târziu prin IRM. Piciorul a fost imobilizat cu o încălțăminte specială, urmat de kinetoterapie. De atunci există limitări la activitățile sportive.
Intervenții chirurgicale anterioare
Acum aproximativ 20 de ani a existat o sarcină ectopică; s-a efectuat o laparotomie cu histerectomie și ovarectomie dreaptă, cursul a fost necomplicat.
Notă: Dacă o afirmație poate fi confirmată obiectiv prin examinare medicală – de exemplu prin cicatrici vizibile – indicativul este adecvat. (În examenul de limbaj de specialitate nu are loc examinare fizică.)
Ginecologie
Pacienta este în menopauză de nouă ani; din cauza bufeurilor și a schimbărilor de dispoziție ia anticoncepționalul oral Jaz la recomandarea ginecologului de șase luni.
Medicație
• Votum plus 20/12,5 mg – 1-0-0
• Decoderm® cremă – topic după nevoie
• Femoston timp de 6 luni 1-0-0
• Ibuprofen 400 mg compr. – la nevoie
• Movicol® – la nevoie pentru constipație
Notă: Dacă o afirmație poate fi confirmată obiectiv prin observația medicului – de exemplu printr-o rețetă – indicativul este adecvat.
Alergii
Există intoleranță la lactoză cu dureri abdominale și diaree.
În plus, există alergie la amoxicilină cu urticarie.
Expuneri
Pacienta raportează că fumează aproximativ 20 de țigări zilnic de 30 de ani, corespunzător la 20 pachete-pe-anși își exprimă dorința de a renunța la fumat.
Ocazional consumă vin sau bere.
Consumul de droguri a fost negat.
Anamneză socială
Pacienta lucrează la un birou fiscal și este căsătorită pentru a doua oară de 15 ani. Locuiește cu fiul ei adoptiv în vârstă de nouă ani, căruia i s-a pus diagnosticul acum două săptămâni cu Pediculoză capitis Tratamentul a fost efectuat cu Nyda® și cu un pieptene pentru păduchi.
Anamneză familială
Pacienta relatează că tatăl ei a suferit ani de zile de dureri abdominale postprandiale. Terapia cu pantoprazol nu a avut efect, iar colonoscopia a fost neconcludentă. La vârsta de 75 de ani i s-a pus diagnosticul de ischemie mezenterică, de care a decedat câteva zile mai târziu.
Mama ei are 70 de ani și locuiește într-un azil. Are varice precum și coxartroză, pentru care i s-a implantat o proteză de șold (THA) și, după o infecție postoperatorie, a fost înlocuită din nou. În plus, are o tulburare de coagulare.
Diagnostic prezumtiv și diagnostic diferențial
În evaluarea mea, anamneza — în special durerea acută la nivelul gambei și diferența de circumferință între membre — sugerează o tromboză venoasă profundă (TVP). Factorii de risc în acest caz includ obezitatea și consumul de nicotină.
La claudicație intermitentă se așteaptă durere dependentă de efort în membru, ameliorare la repaus și o distanță de mers redusă. Este un curs cronic cu multiple factori de risc pentru ateroscleroză.
În cazul unei Tromboflebite superficiale se așteaptă durere locală și un cordon venos palpabil, întărit, precum și eritem și creșterea temperaturii pielii.
În cazul unei celulite sau erizipel se așteaptă eritem difuz, căldură, edem și durere la palpare a pielii.
La o ruptură a chistului Baker se așteaptă de obicei edem în fosa poplitee.
Sindromul post-trombotic apare atunci când, după o tromboză venoasă profundă, se dezvoltă insuficiență venoasă cronică datorită distrugerii persistente a valvelor venoase și întoarcerii venoase afectate.
La o întindere musculară (Muscle strain) se așteaptă durere locală, durere la palpare și capacitate redusă de încărcare.
Evaluare diagnostică
Dacă se suspectează TVP, pacienta ar trebui internată pentru a iniția imediat măsuri diagnostice și terapeutice. Există risc de embolie, astfel încât ar trebui luată în considerare evaluarea și tratamentul imediat.
Examinare fizică
După anamneză, se efectuează un examen fizic structurat. Acesta începe cu înregistrarea semnelor vitale (puls, tensiunea arterială, ritmul respirator, saturația de oxigen și temperatura), urmat de inspectarea membrului afectat cu comparație bilaterală.
Se evaluează modificările pielii precum paloare, tumefacție în fosa poplitee, cianoză, varice, edem și tulburări trofice, precum și, dacă este cazul, caracteristicile ulcerelor (localizare, mărime, margini, secreție, miros). De asemenea, se acordă atenție zonelor eritematoase bine delimitate, calde.
Palparea se folosește pentru a verifica pulsurile periferice și timpul de refill capilar precum și durerea la palpare de-a lungul venelor.
• Artera femurală: în regiunea inghinală, aproximativ la jumătatea distanței dintre spina iliacă anterosuperioară și sinfiza pubiană
• Artera poplitee: în fosa poplitee cu genunchiul ușor flexat, dificil de palpat
• Artera tibială posterioară: în spatele maleolei mediale
• Artera dorsalis pedis: pe dosul piciorului, lateral față de tendonul mușchiului extensor hallucis longus
Dacă este prezent edemul, trebuie verificat dacă este edem deprimabil. Auscultația peste vase poate evidenția sunete de flux patologice (de ex., peste artera femurală).
Examinări speciale pentru suspiciunea de TVP:
• Semnul lui Homans: pozitiv când dorsiflexia pasivă a piciorului cu membrul întins provoacă durere în gambă.
• Semnul lui Payr: pozitiv când presiunea cu degetele pe talpa medială a piciorului provoacă durere la palpare.
• Semnul lui Meyer: pozitiv când presiunea de-a lungul venei safene mari pe partea medială a gambei provoacă durere.
Teste de laborator
Pentru clarificări suplimentare se vor determina hemoleucograma completă, CRP, VSH, D-dimeri, statusul coagulării precum și electroliții și parametrii funcției renale (creatinină, uree, GFR).
Dacă testul pentru D-dimeri este pozitiv sau probabilitatea clinică este mare, diagnosticul de tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară ar trebui confirmat prin ecografie compresivă venoasă sau angiografie pulmonară prin tomografie computerizată (CTPA).
Electrocardiogramă
Găsiri clasice la ECG în embolia pulmonară sunt undele S în derivatia I precum și undele Q și undele T negative în derivatia III; împreună formează modelul tipic S1Q3T3. În plus, tahicardia sinusală este adesea prezentă.
Ecografie compresivă
La ecografia compresivă sondele sunt folosite pentru a aplica presiune țintită pe venă: o venă sănătoasă este complet compresibilă, în timp ce o venă trombozată nu se poate comprima sau se comprimă parțial.
La început se aplică un gel de contact special pe piele pentru a îmbunătăți transmiterea undelor sonore. Sonda ecografică este apoi mutată de-a lungul segmentelor vasculare afectate. Examinarea este ne-dureroasă și durează de obicei aproximativ 20 de minute.
Ecografia duplex color este o examinare ecografică neinvazivă care oferă o reprezentare codificată prin culoare a structurilor vasculare și a fluxului sanguin.
Aceasta permite detectarea fiabilă a stenozei, occluziilor sau trombozelor vasculare. În plus, pot fi evaluate direcția și viteza fluxului sanguin.
Angiografia pulmonară prin tomografie computerizată
Angiografia pulmonară prin CT multidetector (CTPA) a înlocuit în mare măsură scintigrafia ventilație–perfuziune în diagnosticul emboliei pulmonare. Motivele includ disponibilitatea largă, efectuarea rapidă și sensibilitatea și specificitatea suficiente pentru a-i justifica utilizarea ca test unic. De asemenea, permite evaluarea unor diagnostice alternative la mulți pacienți fără dovezi de embolie pulmonară.
CTPA poate fi combinată cu phlebografia CT astfel încât diagnosticul atât al emboliei pulmonare cât și al trombozei venoase profunde poate fi pus cu o singură examinare și o singură administrare de contrast, deși acest lucru nu se efectuează în mod obișnuit.
Flebografie
În venografie (flebografie) se obține accesul printr-o venă superficială, pentru examinările venelor membrelor inferioare de obicei pe dosul piciorului. Deoarece nu este necesară o puncție arterială, riscurile legate de acces sunt în general mai mici decât la angiografia arterială cu cateter.
Procedură și informații pentru pacient:
„În această examinare facem vizibile venele dumneavoastră la raze X folosind un agent de contrast. Pentru aceasta dezinfectăm pielea și introducem o canulă mică într-o venă superficială. Apoi injectăm un agent de contrast iodinat și realizăm mai multe imagini radiologice. În timpul procedurii puteți simți temporar o senzație de încălzire sau un gust metalic. Vă rugăm să încercați să stați cât mai nemișcat(ă) în timpul imaginilor. Dacă este necesar vă vom cere să schimbați poziția. La sfârșit scoatem canula și acoperim locul puncției cu un pansament.
Vă rugăm să ne informați în prealabil despre reacții cunoscute la agenți de contrast, boli de rinichi sau tiroidă, sau o posibilă sarcină. Complicațiile posibile includ vânătăi, sângerare, flebită și reacții la contrast; trombozele sau afectarea rinichilor pot apărea rar. În plus, examinarea implică expunere la radiații
Comparativ cu ecografia, flebografia (gold standard) nu oferă avantaje suplimentare, dar este mai complexă, implică un risc mai mare de complicații (de ex. reacții la contrast, tromboflebite) și implică expunere la radiații. Prin urmare, acum este folosită doar în cazuri excepționale.
Ecocardiografie
În general, ecocardiografia este recomandată de rutină doar la pacienții cu hipoxemie severă sau alte semne de compromitere hemodinamică.
Consulturi
Cardiologie, Medicină internă
Tratament
• Terapie ambulatorie: la majoritatea pacienților cu TVP și la pacienții cu EP acut cu risc scăzut este la fel de sigură ca tratamentul internat
• Anticoagulație: pilonul terapiei, inițiere imediată chiar și când TVP/EP este suspectată (înainte de diagnosticele confirmative)
• Anticoagulație 3 luni: factori de risc reversibili (grup cu risc scăzut)
• Anticoagulație 6 luni: TVP idiopatică sau factori de risc medicali (grup cu risc intermediar)
• Compromitere hemodinamică severă: indicație pentru proceduri de reperfuzie sau trombectomie chirurgicală
• Ciorapi compresivi: reduc riscul de sindrom post-trombotic
anticoagulante orale directe (DOAC-uri)
• Dabigatran (inhibitor de trombină), Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (inhibitori factor Xa)
• Recomandare ghid: preferate la pacienții fără cancer activ
• Avantaje: eficiente, sigure, dozare fixă, nu necesită monitorizare de rutină
• Dozarea Rivaroxaban în TVP/EP acută
• Faza inițială: 15 mg de 2× pe zi timp de 21 de zile
• Terapie de întreținere: ulterior 20 mg 1× pe zi
• Dabigatran, Edoxaban → se începe numai după ≥ 5 zile de anticoagulație parenterală (de ex. Heparină, HBPM, Fondaparinux)
• Anticoagulantele orale directe (DOAC-uri) ar trebui evitate la pacienții cu insuficiență renală precum și la femeile însărcinate sau care alăptează.
Heparină
heparină nefracționată
Doza inițială:
80 UI/kg bolus (88 kg) → 7.040 UI → 7.000 UI IV (rotunjit la 500)
Apoi 18 UI/kg/h → 1.584 UI/h → 1.600 UI/h (rotunjit la 100)
Ajustarea conform aPTT:
< 35 s → bolus suplimentar de 80 UI/kg, apoi +4 UI/kg/h
35–45 s → bolus suplimentar de 40 UI/kg, apoi +2 UI/kg/h
46–70 s → fără modificare a dozei
> 71 s → reduceți doza
Enoxaparină (heparină cu greutate moleculară mică, HBPM):
1 mg/kg greutate corporală s.c. la fiecare 12 ore (standard pentru TVP/EP)
1,5 mg/kg greutate corporală s.c. o dată pe zi (alternativ, utilizată mai puțin frecvent)
aPTT reflectă modificările în calea intrinsecă a cascadei coagulării și este folosit pentru monitorizarea terapiei cu heparină.
La pacienții cu TVP care primesc heparină, aPTT ar trebui verificat la 6, (12) și 24 de ore.
Heparină → Antidot: sulfat de protamină
|
Trombocitopenie asociată heparinei (HAT) vs. Trombocitopenie indusă de heparină (HIT) |
||
|
Caracteristică |
HAT |
HIT |
|
Cauză |
efect direct al heparinei asupra funcției plachetare |
reacție mediată imun (anticorpi împotriva complexului PF4‑heparină) |
|
Debut |
imediat (în 1–2 zile de la inițierea terapiei) |
de obicei 5–14 zile după debut, rar „HIT cu debut rapid” <24 h la expunere anterioară |
|
Număr de trombocite |
scădere ușoară, de obicei > 100.000/mm³ |
Scădere cu > 50% față de valoarea inițială, adesea < 100.000/mm³ |
|
Severitate |
ușoară, autolimitantă |
severă, progresivă |
|
Relevanță clinică |
de obicei fără complicații |
risc crescut de tromboze venoase și arteriale |
|
Terapie |
de obicei nu este necesară, se poate continua heparina |
întrerupere imediată a heparinei, trecere la anticoagulare alternativă (de ex., argatroban, danaparoid, DOACs) |
Antagoniști ai vitaminei K
Tratamentul anticoagulant parenteral se inițiază cu un agent cu acțiune rapidă, cum ar fi heparina nefracționată, heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) sau fondaparinux, administrat cel puțin 5 zile și suprapus cu warfarina/phenprocoumon.
• Warfarină (Coumadin®) → start uzual 5 mg/zi p.o. (standard SUA)
• Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) → de obicei 1–3 mg/zi
• Interval țintă INR (pentru TVP/EP, fibrilație atrială): 2.0 – 3.0
• Pentru valve cardiace mecanice: INR 2.5 – 3.5
INR reflectă modificările în sistemul extrinsec al cascadei coagulării și este folosit pentru monitorizarea anticoagularii orale cu antagoniști ai vitaminei K (de ex., warfarină, phenprocoumon).
Phenprocoumon este mai potent și are un timp de înjumătățire aproape de patru ori mai lung decât warfarina, motiv pentru care este necesară o doză de medicament mai mică!
• Antagoniști ai vitaminei K: traversează placenta
• Săptămânile gestaționale 6–12: risc de embriopatie
• Hipoplazie nazală
• Tulburare de calcificare epifizară (stippling)
• Sarcina ulterioară: risc de hemoragie fetală
Antagoniști ai vitaminei K → Antidot: vitamina K
Complicații
Complicații tardive posibile ale unei TVP/EP includ sindromul posttrombotic, evenimente tromboembolice recurente și hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică.
|
Scor decizional clinic pentru evaluarea probabilității unei TVP |
||
|
Caracteristică clinică |
Puncte |
|
|
Cancer activ (tratament în ultimele 6 luni sau paliativ) |
1 |
|
|
Paralizie, pareză sau imobilizare recentă a membrului inferior din cauza unui ghips |
1 |
|
|
Repaus prelungit la pat > 3 zile sau intervenție chirurgicală majoră în ultimele 3 luni cu anestezie |
1 |
|
|
Sensibilitate localizată de-a lungul venelor profunde ale membrului inferior |
1 |
|
|
Întregul membru inferior edematiat |
1 |
|
|
Tumefierea gambei > 3 cm comparativ cu partea asimptomatică (măsurată la 10 cm sub tuberozitatea tibială) |
1 |
|
|
Edem cu godet limitat la membrul inferior simptomatic |
1 |
|
|
Vene superficiale colaterale (non-varicoase) |
1 |
|
|
Tromboză venoasă profundă documentată anterior |
1 |
|
|
Un diagnostic alternativ la fel de probabil sau mai probabil decât TVP |
–2 |
|
|
Interpretare Scor ≤ 0 → probabilitate scăzută Scor 1–2 → probabilitate moderată Scor ≥ 3 → probabilitate mare |
||
|
Regulă de predicție pentru probabilitatea de embolie pulmonară (EP) — Puncte |
Puncte |
|
Tromboembolism venos (VTE) anterior |
1,5 |
|
Cancer |
1 |
|
Intervenție chirurgicală recentă sau imobilizare |
1,5 |
|
Hemoptizie |
1 |
|
Frecvență cardiacă > 100/min |
1,5 |
|
Semne clinice de TVP |
3 |
|
Diagnosticul alternativ mai puțin probabil decât EP |
3 |
|
< 2 puncte → probabilitate scăzută 2–6 puncte → probabilitate intermediară > 6 puncte → probabilitate mare |
|
Până la jumătate dintre pacienții cu un prim episod de VTE nu au factori de risc identificabili; în aceste cazuri se vorbește de VTE neprovocat sau idiopatic.
Factori de risc pentru tromboză
1. Factori de risc ereditari
• Deficiență de antitrombină, deficiență de proteina C, deficiență de proteina S, mutația factor V Leiden
2. Factori de risc dobândiți
• Vârstă înaintată, VTE anterioară, malignități, obezitate
3. Factori declanșatori (triggeri)
• Intervenție chirurgicală, imobilizare, sarcină, estrogeni
Extra
Nume:
Gerta Altmann, Anna Fischer
Antecedente familiale:
Are un copil în vârstă de opt ani care folosește un scaun cu rotile. Copilul și‑a dorit un animal de companie, de preferat un câine, dar familia nu a putut avea un câine. În schimb au luat un porcușor de Guineea, care a transmis o infecție fungică a scalpului.
Tatăl: decedat din cauza unui infarct miocardic
Medicație:
Dolculax
Remediu pe bază de plante pentru simptomele menopauzei
Întrebări
1. În prezent nu avem paturi disponibile în spital — cum ați proceda?
În acest caz aș evalua dacă internarea este absolut necesară. Dacă da, aș transfera pacienta la un spital adecvat din apropiere. Totuși, ar trebui mai întâi confirmat că există un pat disponibil acolo.
2. Cum ați trata varicele?
Terapia de bază constă în terapie de compresie, exerciții și reducere în greutate. Pentru simptome sau complicații se pot lua în considerare scleroterapia, proceduri endovenoase sau măsuri chirurgicale precum strippingul venos.
3. Dar dacă durerea ar fi însoțită de paloare?
Atunci ar trebui luată în considerare o tulburare arterială acută a circulației. În acest caz sunt necesare consult vascular chirurgical imediat, diagnostic vascular (de ex., duplex sonografie, angiografie) și terapie promptă cu anticoagulare sau revascularizare.
4. Ce trebuie luat în considerare înainte de administrarea unui agent de contrast (CM)?
• Funcția renală
• Alergii
• Funcția tiroidiană
• Administrarea medicamentelor – de ex., metformin
• Hidratare
5. Ce instrumente sunt în general necesare pentru examinarea clinică atunci când se suspectează un ulcer crural (ulcus cruris) sau o tromboză venoasă profundă (TVP)?
• Stetoscop – pentru evaluarea statusului cardiovascular.
• Ruletă – pentru compararea circumferinței membrelor (umflare unilaterală în TVP).
• Lanternă sau lampă de examinare – pentru inspectarea plăgilor.
• Mănuși – pentru protecție în timpul inspecției directe sau palpației.
• Termometru – pentru a detecta creșterea temperaturii sistemice (febră).
• Pensetă sterilă și tampoane – pentru curățare blândă și evaluarea plăgii în ulcere.
6. Cum se măsoară circumferința membrelor inferioare?
Dacă se suspectează tromboză venoasă profundă (TVP), circumferința gambei se măsoară cu o bandă măsurătoare la 10 cm sub tuberozitatea tibială.
• Culorile indică direcția fluxului sanguin:
• Roșu înseamnă flux sanguin către sondă
• Albastru înseamnă flux sanguin îndepărtându-se de sondă
Culorile nu au nicio legătură cu conținutul de oxigen.
7. Ce este hemofilia?
Hemofilia este o tulburare congenitală a coagulării cauzată de deficitul factorilor de coagulare (majoritar factorul VIII în hemofilia A sau factorul IX în hemofilia B). Aceasta duce la o tendință crescută la sângerare, spontană sau la traumatisme, în special în articulații și mușchi.
Note
BMI
Indicele de masă corporală (BMI)
Definiție și calcul: BMI este o măsură relativă pentru evaluarea greutății corporale în raport cu înălțimea. Se calculează ca greutatea corporală în kilograme împărțită la pătratul înălțimii în metri (kg/m²).
Sura
Sura (gamba)
Descriere anatomică: Sura desemnează regiunea posterioară a gambei, numită colocvial gambă. Se extinde de sub genunchi până la articulația superioară a gleznei.
Planta pedis
Planta pedis (talpa piciorului)
Descriere anatomică: Planta pedis desemnează suprafața inferioară, purtătoare de greutate, a piciorului, adică talpa.
Hipetermie
Hipetermie
Definiție: Hipetermia desemnează o temperatură crescută; aceasta poate fi sistemică (febră) sau localizată la o zonă a corpului.
Dispnee
Dispnee
Senzație subiectivă de lipsă de aer, variind de la ușoară senzație de arșiță respiratorie până la sufocare severă. Cauze frecvente sunt afecțiunile pulmonare, insuficiența cardiacă și efectele secundare în bolile sistemice. Sunt importante detalii despre debut, dependența de efort, apariția în repaus și simptomele asociate. În contextul prezent este documentat că nu există dispnee.
Tumefacție sau senzație de presiune în fosa poplitee
Tumefacție sau senzație de presiune în fosa poplitee
O tumefacție palpabilă sau vizibilă în spatele genunchiului poate indica un chist popliteu (chistul Baker), favorizat de efuziunea articulară sau boala articulației genunchiului. Diagnosticele diferențiale includ tromboza venoasă, tumori de țesut moale sau bursita. Simptomele asociate precum eritemul, creșterea temperaturii sau agravarea acută a durerii pot crește urgența.
o zonă eritematoasă bine delimitată și caldă
O zonă eritematoasă bine delimitată și caldă
O zonă de piele roșie și caldă, bine delimitată, este tipică pentru erizipel (inflamație bacteriană dermică superficială). Caracteristice sunt răspândirea rapidă, delimitarea clară față de pielea sănătoasă și adesea febra sau simptomele sistemice asociate. Trebuie diferențiată de celulita cu extensie profundă precum și alte modificări inflamatorii sau vasculare ale pielii.
Ulceratii
Ulceratii
Ulceratiile sunt defecte localizate ale pielii sau mucoasei cu pierdere de țesut, care pot rezulta din presiune, perfuzie afectată, infecție sau cauze neuropatice. La nivelul piciorului, ulcerațiile apar frecvent secundar malpoziției, tulburărilor senzoriale (parestesii/hipestezie) sau modificărilor unghiilor și sunt clinic relevante din cauza riscului de infecție și vindecare întârziată a plăgii.
Malpoziție
Malalignare
Malpoziția desemnează poziția anormală a unei părți sau structuri a corpului. La nivelul piciorului această malpoziție poate conduce la distribuție modificată a presiunii, formarea punctelor de presiune și astfel la un risc crescut pentru leziuni cutanate sau ulcerații. În evaluarea clinică este importantă poziția exactă locală și efectul asupra zonelor de încărcare.
Parestesii
Parestesii
Parestesiile sunt senzații anormale, ne-dureroase, precum furnicături, «ace și pini» sau înțepături care apar fără un stimul extern corespunzător. Ele indică adesea o tulburare a nervilor senzoriali și apar în mod special în polineuropatii periferice în porțiunile distale ale membrelor.
Hipestezie
Hipestezie
Hipestezia descrie o capacitate senzorială redusă a pielii la atingere, temperatură sau durere. Astfel de deficite senzoriale pot conduce la leziuni neintenționate sau la detectarea întârziată a rănilor și sunt un semn tipic al afectării nervilor periferici.
Polineuropatie
Polineuropatie
Definiție și caracteristici clinice: Polineuropatia este o boală în care numeroși nervi periferici sunt afectați simultan. Tipic, se prezintă simetric și predominant în porțiunile distale ale mâinilor și picioarelor cu simptome precum parestesii, pierdere senzorială, durere arzătoare sau slăbiciune motorie.
Cauze și diagnostice: Factorii declanșatori comuni sunt tulburările metabolice cronice (de ex. diabet zaharat), consumul cronic de alcool sau deficitul anumitor vitamine B (de ex. vitamina B12). Investigațiile includ examenul clinic și, dacă este necesar, teste electrophiziologice pentru confirmare și clasificare.
Tromboze
Tromboză – patogeneză și factori de risc
Tromboza desemnează formarea unui cheag de sânge (trombus) într-un vas care poate restricționa sau bloca fluxul sanguin. Trombozele venoase duc adesea la tumefacție, durere și eritem în zona afectată; trombozele arteriale provoacă ischemie acută. Factorii de risc relevanți includ imobilizarea prelungită după intervenții chirurgicale, călătoriile pe distanțe lungi, malignitățile, bolile cardiace și tulburările de coagulare.
Coagulopatii
Coagulopatie – tulburări ale coagulării sanguine
Coagulopatiile includ boli sau condiții care alterează coagularea normală a sângelui. Aceasta se poate manifesta ca o tendință crescută la sângerare sau, în unele cazuri, ca o tendință trombotică crescută, în funcție de cauza subiacentă. Cauzele sunt defecte congenitale ale factorilor, boala hepatică, deficitul de vitamina K, efectele medicamentelor și malignitățile. În antecedente este importantă înregistrarea coagulopatiilor cunoscute deoarece influențează riscul de sângerare și, în parte, și evenimentele trombotice.
sindrom radicular
Sintomatologie radiculară – iritația rădăcinii și durerea radiculară
Sintomatologia radiculară apare din iritarea sau compresia unei rădăcini nervoase spinale, adesea din cauza protruziei discului sau a stenozei foraminale. Caracteristice sunt durerile ascuțite sau arzătoare care radiază de-a lungul unui dermatom în braț sau picior. Tulburările senzoriale, modificările reflexelor sau slăbiciunea motorie pot însoți. Deficitele neurologice clinice și segmentare ajută la diferențierea față de durerea lombară pur locală.
Constipație
Constipație – definiție și posibile complicații
Constipația descrie defecații persistent dificile sau mai rare decât de obicei. Simptomele asociate tipice sunt scaunul tare, senzația de plenitudine și disconfort abdominal. Constipația prelungită sau pronunțată poate duce la sechele precum fisuri anale sau hemoroizi. În anamneză trebuie întrebat despre durată, medicamentele posibile declanșatoare și simptomele asociate.
Varice
Varice (vene varicoase)
Definiție și mecanism patogenic:
Venele varicoase sunt vene superficiale dilatate permanent și adesea răsucite, care apar cel mai frecvent la membrele inferioare. Ele sunt de obicei cauzate de insuficiența valvelor venoase, astfel încât sângele venos curge retrograd și se acumulează în vasele afectate.
Prezentare clinică și factori de risc:
Simptomele includ senzație de greutate sau tensiune, durere dependentă de efort, edem și vene vizibil tortuoase. Cazurile cronice pot duce la modificări cutanate și predispoziție la ulcerare. Factori predispozanți includ statul prelungit în picioare, supraponderea, influențele hormonale, vârsta, sarcina și predispoziția familială.
Principii terapeutice:
Inițial se iau în considerare măsuri conservatoare precum purtarea ciorapilor medicali de compresie, exercițiul fizic regulat, ridicarea picioarelor și modificarea activităților solicitante. Pentru constatări persistente sau avansate sunt disponibile și proceduri minim invazive (de ex. scleroterapie, ablatie endovenoasă) sau intervenții chirurgicale.
mmHg
mmHg — milimetri coloană de mercur
seboreic
Eczemă seboreică
Tablou clinic:
Eczema seboreică este o dermatită inflamatorie cronică care apare preferențial la nivelul zonelor cu densitate mare de glande sebacee, cum ar fi scalpul, fața și regiunea din spatele urechilor.
Caracteristici clinice și declanșatori:
De obicei este recunoscută printr-o scuamă cu aspect uleios însoțită de eritem și uneori prurit. Factori contribuitori pot fi stresul psihologic, vremea rece, transpirația crescută și colonizarea cu drojdii Malassezia.
Abordări terapeutice:
Terapia include în general preparate antifungice pentru aplicare topică pentru scalp și piele și, dacă este necesar, utilizarea pe termen scurt a corticosteroizilor topici blânzi; suplimentar se recomandă îngrijirea pielii adaptată tipului cutanat.
Tendovaginită
Tendovaginită (tenosinovită)
Definiție și cauză:
În tenosinovită, teaca tendinoasă care înconjoară un tendon și facilitează mișcările sale glisante se inflamează. Apare frecvent din suprasolicitare repetată sau din modele de mișcare monotone.
Simptome:
Plângerile tipice sunt durerea localizată, edemul, roșeața și o senzație de frecare sau scârțâit la mișcare; funcția extremității afectate poate fi restricționată.
Tratament:
Măsurile inițiale includ repausul și modificarea încărcării, fizioterapia, eventual medicamente antiinflamatoare și, dacă este necesar, atele pentru imobilizare; tratamentele invazive sunt luate în considerare în cazuri selectate.
Mijlocul piciorului
Mijlocul piciorului (metatars)
Structură și funcție: Mijlocul piciorului este format din cinci oase metatarsiene (ossa metatarsalia I–V) și împreună cu oasele adiacente ale piciorului formează arcadele longitudinale și transversale ale piciorului. Transmite sarcinile în timpul statului și în faza de rulare la mers sau alergare.
Sarcină extrauterină
Sarcină ectopică (SE)
Definiție și localizare: O sarcină ectopică apare atunci când sarcina se implantează în afara cavității uterine. Cea mai frecventă localizare de implantare este în trompele uterine; mai rar apar localizări ovariene, intraabdominale sau cervicale.
Semnificație clinică și complicații: O SE poate conduce la ruperea trompei cu hemoragie intraabdominală și, în cazuri severe, poate determina șoc hemoragic. O SE poate avea, de asemenea, efecte pe termen lung asupra fertilității.
Principii de tratament: Terapia depinde de starea clinică a pacientei și de constatări. Opțiunile includ tratament medical conservator (de ex. terapie sistemică în cazuri adecvate) precum și proceduri chirurgicale cum ar fi operații care păstrează trompa sau îndepărtarea structurilor afectate. Alegerea procedurii depinde de stabilitate, localizare și dorința de fertilitate viitoare.
Votum plus 20
Votum plus 20
Combinație de substanțe active și grup: Votum plus este un preparat combinat al unui blocant al receptorilor angiotensinei II (olmesartan medoxomil) și al unui diuretic tiazidic (hidroclorotiazidă).
Mod de acțiune și indicație: Substanțele active se completează reciproc în efectul lor de scădere a tensiunii arteriale: blocantul receptorilor angiotensinei II inhibă efectele vasoconstrictoare și mediate de volum ale sistemului renină‑angiotensină, diureticul reduce volumul intravascular. Preparatul este utilizat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.
Riscuri importante și monitorizare: Efecte adverse pot include amețeli, cefalee și tulburări ale echilibrului electrolitic (de ex. modificări electrolitice induse de diuretic). La inițiere sau schimbare se monitorizează tensiunea arterială, electroliții și funcția renală. Produsele din această clasă sunt contraindicate în sarcină.
Decoderm
Decoderm
Clasă de medicament și utilizare: Decoderm este un glucocorticoid aplicat topic care exercită efecte antiinflamatoare și antipruriginice. Este folosit pentru tratament pe termen scurt al afecțiunilor inflamatorii ale pielii, de exemplu în dermatita atopică, dermatita alergică sau iritativă.
Instrucțiuni de utilizare și precauții: Decoderm este destinat aplicării locale; utilizarea extinsă, pe termen lung sau occlusionarea cu pansamente poate crește absorbția sistemică. La utilizare prelungită pot apărea efecte adverse locale cum ar fi atrofie cutanată, vergeturi sau telangiectazii. Se recomandă prudență specială în prezența semnelor de infecție cutanată, anumitor dermatoze inflamatorii precum rozaceea sau dermatita periorală, și la copii.
Ibuprofen
Grup: Anti‑inflamator nesteroidian (AINS).
Mecanism de acțiune: Inhibă enzimele ciclooxigenază, reducând astfel formarea mediatorilor inflamatori și ai durerii mediată de prostaglandine.
Efect: Are efect analgezic, antipiretic și antiinflamator.
Riscuri și observații importante: Efectele adverse frecvente afectează tractul gastrointestinal (de ex. dispepsie, ulcer, hemoragie gastrointestinală). Pot apărea reacții alergice; la pacienții cu susceptibilitate la astm există un risc crescut de agravare. Utilizarea pe termen lung sau în doze mari poate afecta funcția renală și riscul cardiovascular. Pentru a reduce disconfortul gastrointestinal se poate lua în considerare administrarea în timpul meselor; contraindicațiile individuale trebuie verificate înainte de utilizare.
Movicol
Grup: Laxativ osmotic (polietilen glicol/macrogol).
Mecanism de acțiune: Leagă apa în lumenul intestinal și astfel crește volumul scaunului și consistența acestuia prin acțiune osmotică.
Utilizare: Utilizat pentru tratamentul simptomatic al constipației și pentru facilitarea tranzitului intestinal; utilizare numai la indicație medicală sau terapeutică.
Riscuri și observații importante: Poate provoca flatulență, crampe abdominale sau diaree. Este contraindicat dacă se suspectează o obstrucție mecanică intestinală sau o tulburare severă a motilității intestinale; în prezența unor dezechilibre electrolitice pronunțate sau comorbidități severe este necesară evaluare medicală.
Pack years
Definiție: Ani‑pachet sunt o unitate a expunerii cumulative la tutun. Formula de calcul uzuală este: (numărul de țigări fumate pe zi ÷ 20) × numărul de ani de fumat.
Calcul pentru pacientul descris: Cu aproximativ 20 de țigări pe zi timp de 30 de ani rezultatul este (20 ÷ 20) × 30 = 30 ani‑pachet.
Semnificație: Ani‑pachet sunt folosiți pentru a estima riscul legat de fumat pentru boli precum BPOC sau boli cardiovasculare și sunt relevanți pentru evaluarea preventivă și diagnostică.
Pediculoză capitis
Definiție: Pediculoza capitis se referă la infestarea scalpului de către păduchi de cap (Pediculus humanus capitis).
Transmitere: Transmiterea are loc în principal prin contact direct cap la cap; mai rar prin utilizarea communală a obiectelor pentru păr, pălăriilor sau prosoapelor.
Prezentare clinică și consecințe: Tipic este pruritul intens al scalpului și găsirea ouălor de păduchi (nits) pe firele de păr; netratată, scărpinarea poate duce la infecții bacteriene secundare. La infestare se ia în considerare tratamentul contactelor apropiate și măsuri de igienă în gospodărie.
Tromboflebită superficială
Definiție
Tromboflebita superficială este o modificare inflamatorie a venelor superficiale care este adesea asociată cu formarea locală de cheaguri.
Caracteristici clinice
Constatări tipice sunt durerea locală, o indurație palpabilă în formă de cordon de-a lungul venei afectate, precum și eritem și creșterea temperaturii pielii deasupra venei. Ocazional apar edem și sensibilitate la palpare.
Semnificație
În general este o afecțiune superficială limitată; totuși, este necesară evaluare dacă simptomele se extind sau există indicații de implicare a vaselor mai profunde.
Erisipela
Definiție scurtă
Erisipela este o inflamație bacteriană acută a pielii și a vaselor limfatice superficiale.
Patogeni și dezvoltare
În principal streptococi beta‑hemolitici din grupul A, cum ar fi Streptococcus pyogenes, sunt numiți drept cauză. Bacteriile pătrund de obicei în țesut și în vasele limfatice prin mici leziuni cutanate.
Tablou clinic
Caracteristic este o zonă cutanată de obicei bine delimitată, intens eritematoasă, cu edem, creștere de temperatură și durere. Simptomele sistemice însoțitoare precum febra, frisoanele și adenopatia apar frecvent.
Aspecte ale tratamentului
Terapia constă în general din tratament antibiotic țintit; măsuri de susținere precum răcorirea, ridicarea extremității afectate și analgezicele pot aduce ameliorare.
Sindrom posttrombotic
Definiție
Sindromul posttrombotic este o consecință cronică după o tromboză venoasă profundă, cauzată de leziuni permanente ale valvelor venoase și de tulburarea întoarcerii venoase.
Semne clinice
Persoanele afectate se plâng de edem persistent, durere sau senzație de greutate în extremitatea afectată. În timp pot apărea modificări ale pielii și, în cazuri severe, pot apărea ulcerații deschise la nivelul gambei (ulcer venos).
Clasificare fiziopatologică
Plângerile se bazează pe o combinație de hipertensiune venoasă și funcție valvulară redusă după leziune trombotică.
Tensiunea arterială
Definiția termenului
Presiunea arterială denotă presiunea sângelui circulant în vasele arteriale.
Componentele dispozitivului pentru măsurare
Pentru măsurarea manuală a tensiunii arteriale se utilizează de obicei o mansetă gonflabilă, un balon pentru umflare și un manometru pentru citirea presiunii, precum și un stetoscop pentru auscultație. Alternativ se utilizează dispozitive automate.
Frecvența respiratorie
Frecvența respiratorie
Descriere: Numărul de respirații pe minut, un parametru vital central.
Clasificare: La adulți un ritm normal este aproximativ între 12 și 20 de respirații pe minut. O respirație accelerată se numește tahipnee (> 20/min), un ritm scăzut se numește bradipnee (< 12/min).
Saturația de oxigen
Saturația de oxigen (SpO2)
Principiu de măsurare: Saturația periferică de oxigen se măsoară neinvaziv cu un pulsoximetru, de obicei pe deget sau lobul urechii. Dispozitivul estimează procentul hemoglobinei purtătoare de oxigen.
Interpretare și limitări: Măsurarea oferă o orientare rapidă asupra oxigenării dar depinde de perfuzie, mișcare, ojă și interferențe (de ex., expunerea la monoxid de carbon poate falsifica valorile). Rezultatele trebuie evaluate întotdeauna împreună cu tabloul clinic.
Temperatura
Temperatura
Locuri de măsurare: Temperatura corporală poate fi măsurată în diverse locuri, incluzând rectal, oral și axilar. Alegerea locului de măsurare influențează valoarea măsurată.
CRP
CRP (proteina C reactivă)
Funcție: CRP este o proteină de fază acută sintetizată în ficat a cărei concentrație crește în procesele inflamatorii.
Utilizare clinică: Măsurarea CRP servește ca marker nespecific al inflamației pentru a sprijini diagnosticul și monitorizarea. Valorile crescute indică un răspuns inflamator, dar nu specifică cauza.
VSH
VSH — viteza de sedimentare a eritrocitelor
Definiție și principiu de măsurare: VSH indică cât de departe se sedimentă celulele roșii într-un tub de sânge anticoagulat într-o oră. Rezultatul se exprimă în milimetri pe oră.
Bază fiziologică: Sedimentarea eritrocitelor este influențată în principal de modificările proteinelor plasmatice (de ex., fibrinogen, imunoglobuline); concentrațiile crescute duc la sedimentare mai rapidă.
Semnificație clinică: VSH este un parametru de laborator nespecific pentru afecțiuni inflamatorii sau proinflamatorii și poate fi folosit pentru monitorizare. Nu oferă un diagnostic cauzal și trebuie interpretat împreună cu alți markeri inflamatori și evaluarea clinică.
D-dimeri
D-Dimeri
Definiție: D-dimerii sunt produse de degradare ale fibrinei încrucișate care se formează când fibrina este clivată de sistemul fibrinolitic (plazmină).
Semnificație și utilizare: Concentrațiile crescute de D-dimeri indică activarea coagulării și fibrinolizei. Măsurătorile sunt adesea folosite pentru a evalua activitatea trombotică; datorită sensibilității ridicate și specificității limitate, ele sunt folosite în principal pentru a exclude tromboza venoasă profundă sau embolia pulmonară atunci când probabilitatea pretest este mică până la moderată.
Factori care influențează: Multe condiții non‑trombotice (de ex. inflamație, intervenție chirurgicală recentă, malignități, sarcină, vârstă) pot crește nivelurile de D‑dimer, prin urmare interpretarea este dependentă de context.
PacientFormulă de adresare: Dl./Dna. Șef lucrări ……….., Aș dori să vă prezint pacienta doamna Elisabeth Altmann. |
Dată12/09/2025 |
| Vârstă 57 ani | Greutate 88 kg | Înălțime 166 cm |
Alergii (cuvinte cheie)
Amoxicilină → urticarie
Intoleranță la lactoză → tulburări abdominale (diaree, durere)
Substanțe / medicamente (cuvinte‑cheie)
Nicotină: 20 de țigări/zi de 30 de ani (≈20 pack‑years)
Alcool: vin/beră ocazional
Droguri: negat
Anamneză socială (cuvinte‑cheie)
Ocupație: angajată la un birou fiscal
Stare civilă: a doua căsătorie de 15 ani
locuiește cu un fiu adoptiv de 9 ani (pediculoză capitis în urmă cu 2 săptămâni, tratată cu Nyda® și pieptene pentru păduchi)
Anamneză familială (cuvinte‑cheie)
Tată: tulburare circulatorie mezenterică, decedat la 75 de ani.
Mamă: 70 de ani, azil; varice, coxartroză cu proteză totală de șold și re‑TEP după infecție, tulburare de coagulare cunoscută
Medicație (cuvinte‑cheie)
Votum plus® 20/12,5 mg 1-0-0
Cremă Decoderm® la nevoie
Femoston timp de 6 luni 1-0-0
Ibuprofen 400 mg tablete la nevoie
Movicol® la nevoie
Istoric (propoziții complete)
Pacienta de 57 de ani s‑a prezentat la clinica noastră la recomandarea medicului de familie din cauza unei dureri acute, progresive, de tip trasură în membrul inferior stâng, prezentă de două zile.
Durerea iradiază în gambă și până la talpa piciorului. În repaus intensitatea durerii este aproximativ 5/10, la efort până la 7/10.
Ea a declarat că abia poate sprijini greutatea pe picior, nici la mers, nici la ridicat; ridicarea membrului ameliorează simptomele.
Din punct de vedere clinic se observă piele lucioasă cu decolorare roșu‑violet, hipertermie și diferență de circumferință.
De un an există suplimentar modificări trofice (eczema) pe partea stângă.
Dispnee și durere toracică au fost negate.
Anamneza vegetativă este nesemnificativă, cu excepția constipației.
Următoarele sunt relevante Afecțiuni preexistente: varicozitate de 20 de ani, hipertensiune arterială de 12 ani (bine controlată), eczemă seboreică, tenosinovită a încheieturii mâinii stângi, fractură și ruptură ligamentară a metatarsului stâng după cădere de bicicletă în urmă cu 12 ani.
Intervenții chirurgicale anterioare: laparotomie cu histerectomie și anexectomie dreaptă pentru sarcină ectopică în urmă cu 20 de ani.
Ginecologie: menopauză de 9 ani; contraceptiv oral (Jaz®) timp de 6 luni din cauza simptomelor climatice.
Diagnostic suspectat – diagnostic diferențial (propoziții complete)
Pe baza anamnezei și a constatărilor clinice, există multe argumente în favoarea unei tromboze venoase profunde stângi (TVP).
Factorii de risc includ obezitatea, consumul de nicotină, varicozitatea și administrarea de contraceptive orale.
În diagnosticul diferențial sunt de luat în considerare claudicația intermitentă cu durere dependentă de efort, precum și tromboflebita superficială cu durere locală, cordon venos palpabil și eritem cutanat.
Abordare ulterioară – terapie (propoziții complete)
Ar trebui efectuată o sondografie prin compresie (duplex‑sonografie) a venelor profunde ale piciorului.
De asemenea, se recomandă determinarea D‑dimerilor, un set de coagulare și alți parametri biochimici de laborator.
Dacă diagnosticul este confirmat, se va iniția anticoagularea.
Concomitent, este indicată o terapie adecvată pentru durere și ridicarea membrului inferior.
În plus, se recomandă consiliere pentru renunțarea la fumat și reducerea greutății.
Semnătură
Prenume Nume de Familiă
Cu stimă
1. Vârstă
2. Reclamația principală
1. de regulă peste 50 de ani
(Până la jumătate din pacienți: VTE neprovocate sau idiopatice)
2. Durere acută apărută și progresivă la nivelul gambei stângi ± iradiere în mușchiul gastrocnemian și în talpă.
3. Simptome asociate
3.
Limitare funcțională din cauza durerii, membrul afectat este dificil de încărcat.
Piele lucioasă cu decolorare roșu-violacee
Hipertermie locală
Edem moale, comprimabil
Ameliorarea simptomelor la ridicarea membrului.
4. Suspiciune de embolie pulmonară
4. Dispnee, tahpnee, tahicardie, durere toracică, anxietate, hemoptizie, hipotensiune, hipoxemie și debit cardiac redus, cianoză centrală și periferică precum și galop
5. Factorii de risc
Factori de risc ereditari:
• Deficit de antitrombină, deficit de proteină C, deficit de proteină S, mutația factorului V Leiden
Factori de risc dobândiți:
• Vârstă înaintată, VTE anterioară, neoplazii, obezitate, fumat, varice
6. Factori declanșatori
(Trigger)
Intervenție chirurgicală, imobilizare (> 3 zile), sarcină, estrogeni, călătorie recentă (în ultimele 2 săptămâni, durată ≥ 4 ore) → activarea celulelor endoteliale, stază (încetinirea fluxului sanguin), hipercoagulabilitate (tendință crescută la coagulare)
Componentele triajului Virchow
7. Examinare fizică
7. Parametri vitali
Inspecție/palpare: edem în fosa poplitee, eritem, cianoză, varicozități, edeme comprimabile
Pulsi periferici, durere la palpare de-a lungul traseului venos
Compararea laterală a membrelor (circumferință, temperatură cutanată, culoarea pielii)
8. Măsurarea circumferinței gambei
Compararea ambelor gambe
Punct de măsurare: 10 cm sub tuberozitatea tibială
Se efectuează cu bandă de măsurat
9. Investigații speciale
Semnul lui Homans: pozitiv dacă la piciorul întins, dorsiflexia pasivă a piciorului provoacă durere în gambă.
Semnul Payr: pozitiv dacă presiunea cu degetele pe talpa medială provoacă durere la palpare.
Semnul Meyer: pozitiv dacă presiunea de-a lungul venei safene mari pe fața internă a gambei declanșează durere.
8. Laborator
Hemoleucogramă, CRP, VSH, D-dimeri, INR, aPTT, fibrinogen, electroliți, creatinină, uree, GFR
D-dimeri pozitivi (sensibilitate mare) sau probabilitate clinică înaltă → confirmare diagnostic prin ecografie compresivă venoasă (în TVP) respectiv CTPA (suspect de embolie pulmonară)
9. Următorii pași
Electrocardiogramă (EKG): tahcardie sinusală, eventual modelul tipic S1Q3T3
Ecografie compresivă: lipsa sau compresibilitate incompletă a venei
Ecodoppler color: reprezentare a stenozelor, direcției și vitezei fluxului sanguin
Angio-CT pulmonară (CTPA): Detectarea sau excluderea unei embolii pulmonare
10. Diagnostice diferențiale
Claudicație intermitentă: dureri cronice dependente de efort, ameliorate la repaus.
Tromboflebita superficială: cordon venos palpabil, dureros, eritem, supraîncălzire locală
Erisipel / Celulită: roșeață, edem, febră
Chist Baker rupt: edem în fosa poplitee
Întindere musculară/ Traumatism
11. Tratament
Reducerea sau eliminarea factorilor de risc
Tratament ambulator: posibil la majoritatea pacienților, în special la cei cu risc scăzut
Anticoagulație (mai ales anticoagulante orale directe): pilonul terapiei, durată cel puțin 3 luni
Ciorapi compresivi: pentru reducerea edemelor și prevenirea sindromului posttrombotic
Dozaj rivaroxaban:
Faza inițială: 15 mg de 2× pe zi timp de 21 de zile
Terapie de întreținere: ulterior 20 mg 1× pe zi
12. Imaginați-vă acum: Cum ați prezenta tipic o TVP?
Pacienta s-a prezentat pentru dureri în gambă stângă de natură acută, apărute în urmă cu două zile și progresive, cu caracter traseu.
Durerile iradiază în gastrocnemian și până la talpă. Pacienta abia poate încărca membrul, nici la mers, nici la ridicat. Ridicarea membrului ameliorează simptomele.
Din punct de vedere clinic se observă piele lucioasă cu decolorare roșu-violacee, hipertermie și diferență de circumferință.
Termen general:
1. gambă
2. talpa piciorului
3. supraîncălzirea
4. pilula contraceptivă
5. dispnee
6. durere toracică
7. ulcer
8. malpoziție
Termen tehnic:
1. Sura
2. Planta pedis
3. hipertermie
4. contraceptivul (oral)
5. dispnee
6. durere toracică
7. ulcer (pl. ulcera)
8. malpoziție
Termen general:
9. furnicătură
10. tulburare senzorială
11. cheag de sânge
12. tulburare de coagulare
13. iritarea rădăcinii nervoase
14. varice
15. subțierea sângelui
Termen tehnic:
9. parestezie
10. hipoestezie
11. tromboză
12. coagulopatie
13. sintomatologie radiculară
14. varicoză
15. anticoagulare
Complicații:
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Sindromul post-trombotic
Cauză: distrugerea valvelor venoase → insuficiență venoasă cronică → întoarcere venoasă perturbată
Simptome: dureri cronice ale picioarelor. Umflături (edeme), modificări cutanate (hiperpigmentare, eczeme, atrofie albă), ulcere cruris (picioare cu răni deschise)
evenimente tromboembolice recurente și hipertensiune pulmonară cronică tromboembolică
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 88
MEDIC: Bună ziua,
Numele meu este doctor Neumann.
Astăzi sunt medic rezident/assistenzarzt pe secție.
Aș dori să port o discuție anamnezică cu dumneavoastră.
Dacă nu ați înțeles ceva sau aveți întrebări, vă rog să-mi spuneți.
Mai întâi am nevoie de câteva informații personale, după aceea putem continua.
Cum vă numiți?
Mă numesc Elisabeth Altmann.
MEDIC: Ați putea, vă rog, să vă literizați lent prenumele și numele?
Desigur,
prenumele meu: E, L, I, S, A, B, E, T, H
Și numele meu de familie: A, L, T, M, A, N, N
MEDIC: Acum aș dori să știu: Sunt durerile încă suportabile pentru dumneavoastră?
Durerile sunt destul de puternice, dar mai rezist cam 20 de minute, până terminăm anamneza.
Dacă aș putea pune piciorul pe un scaun ar fi minunat.
MEDIC: Sigur, o aranjez imediat pentru dumneavoastră.
Câți ani aveți, doamnă Altmann?
Am cincizeci și șapte de ani.
MEDIC: Când v-ați născut exact?
M-am născut pe 11 martie 1968.
MEDIC: Cât măsurați?
Am un metru șaizeci și șase.
MEDIC: Cât cântăriți?
Cântăresc în jur de optzeci și opt de kilograme.
MEDIC: Cum se numește medicul dumneavoastră de familie?
Se numește dr. Karla Scholz. Am fost astăzi cu aproximativ două ore în cabinetul ei.
M-a văzut în sala de așteptare, m-a întrebat despre simptomele principale și apoi m-a trimis aici.
MEDIC: În regulă, cu ce vă pot ajuta?
De două zile am dureri la gambă.
Eram pe drum de la cafenea spre casă când durerile au început brusc.
Acum sunt atât de puternice încât abia mai pot mișca sau încărca corect piciorul.
MEDIC: Unde exact simțiți durerile?
În principal jos, în stânga, dar nu rămân doar acolo.
Durerile radiază și în gambă și până în talpa piciorului.
MEDIC: Sunt durerile permanente sau apar pe perioade?
Durerile sunt prezente tot timpul.
MEDIC: S‑au schimbat durerile în timp: s‑au ameliorat, s‑au înrăutățit sau au rămas aceleași?
S‑au înrăutățit.
MEDIC: Cum ați descrie durerile?
Sunt mai degrabă surde, târâtoare, arzătoare sau sub formă de crampă?
Se simte ca și cum ceva trage mereu de picior.
MEDIC: Cum ați evalua intensitatea durerilor în repaus și la mișcare pe o scară de la 1 la 10, unde 1 înseamnă durere ușoară și 10 durere insuportabilă?
În repaus aș evalua durerile la aproximativ 5 din 10, în timp ce după mișcare cresc până la aproximativ 7.
MEDIC: Ați mai avut astfel de dureri înainte?
S‑au schimbat durata, frecvența sau intensitatea durerilor?
Am de mult o senzație de greutate în picioare, probabil din cauza varicelor – mai ales când stau mult în picioare sau călătoresc des.
Dar aceste dureri sunt pentru mine noi.
MEDIC: Ați observat modificări ale pielii, cum ar fi piele uscată sau solzoasă, unghii fragile, mâncărime, paloare sau cădere a părului?
Da, chiar am observat asta.
Pielea de la piciorul afectat arată complet diferit față de normal.
Deseori pare lucioasă și are o culoare roșu-albăstruie.
În plus, de aproximativ un an am un soi de eczemă acolo – locul este uscat, mânâncă constant și uneori devine foarte solzos.
Dermatologul a spus că asta vine din cauza varicelor.
MEDIC: Ați observat deviații sau ceva neobișnuit la nivelul picioarelor?
Nu, nu am observat nimic deosebit la picioarele mele.
MEDIC: Resimțiți senzație de frig sau de căldură în piciorul afectat?
Deci, am observat că piciorul afectat este puțin mai cald decât de obicei.
MEDIC: Ați observat umflături?
Din ieri piciorul meu este de asemenea umflat, și cel stâng pare mai gros decât cel drept.
Uneori am și senzația că pielea de acolo este mai sensibilă.
MEDIC: Ați observat în special umflături și o senzație de presiune în spatele genunchiului?
Nu, în această zonă nu am observat nici umflături, nici senzație de presiune.
Page 2 · 21–40 / 88
MEDIC: Ați observat o zonă clar delimitată, cu adevărat fierbinte și roșie?
Nu, nu am observat o astfel de zonă clară, fierbinte, roșie.
MEDIC: Aveți dureri de spate?
Nu.
MEDIC: Aveți dificultăți de respirație, tuse, palpitații, dureri în piept sau senzație de constricție în piept?
Nu, nu am dificultăți de respirație, nici palpitații, dureri în piept sau o senzație de presiune în piept.
Dar știți, domnule doctor – mama colegului meu a intrat atunci brusc în dificultăți de respirație și a murit din cauza asta.
Abia ați întrebat despre asta.
Acum îmi e frică… s-ar putea întâmpla și la mine?
MEDIC: Înțeleg bine că vă faceți griji – mai ales dacă ați trăit așa ceva în cercul dvs. de cunoscuți.
Dar la dvs. în momentul de față nu văd niciun indiciu pentru o astfel de boală.
Nu aveți nici dificultăți de respirație, nici dureri în piept, iar circulația dvs. este stabilă.
Acestea sunt toate semne foarte bune.
Important este: sunteți aici la noi și ne ocupăm de dvs.
MEDIC: Unde exact aveți varicele?
Varicele sunt vizibile în principal la piciorul stâng, mai exact pe partea internă a gambei.
Din motive estetice port de obicei pantaloni lungi.
MEDIC: De când aveți aceste simptome?
Greu de spus, dar sigur de vreo 20 de ani.
MEDIC: Ați făcut deja ceva în legătură cu ele?
Da, încerc să ridic mai des picioarele și port ciorapi compresivi, asta ajută puțin.
MEDIC: De ce au apărut acestea?
Medicii de familie mi-au explicat că apar în principal din cauza lipsei de mișcare.
MEDIC: S‑au înrăutățit simptomele?
Da, aș spune că simptomele s‑au înrăutățit semnificativ – poate cu vreo treime.
Recent a trebuit să stau mult pe scaun, pentru că de Crăciun, din cauza lipsei de personal, trebuie să muncesc mult mai mult, adesea cu ore suplimentare.
MEDIC: Ați avut vreodată un cheag de sânge?
Nu, până acum nu am avut niciun cheag de sânge.
MEDIC: Aveți probleme cunoscute cu coagularea sângelui?
Nu, nu cunosc probleme cu coagularea sângelui.
MEDIC: Suferiți de boli cronice precum cancer, boli cardiace sau alte boli inflamatorii?
Nu, nu sufăr de astfel de boli.
MEDIC: Folosiți în prezent contraceptive hormonale sau faceți terapie de substituție hormonală?
Da, adică de aproximativ jumătate de an nu mă simt prea bine.
Am bufeuri mai des, sunt mai iritabilă și starea mea de spirit fluctuează destul de mult.
De aceea am mers la ginecolog.
Ea mi‑a spus atunci că deja sunt la menopauză.
Apoi mi‑a prescris hormoni pentru asta.
De atunci îi iau regulat și, per ansamblu, mă simt puțin mai bine.
MEDIC: Luați hormonii sub formă de comprimate sau ca plasture? Cum se numește exact medicamentul?
Sub formă de comprimate. Se numește Femoston.
Îl iau zilnic, și simptomele mele s‑au îmbunătățit considerabil de atunci.
MEDIC: Ați avut recent o operație după care ați putut să vă mișcați foarte puțin sau ați stat mai mult la pat?
Nu, nu am avut așa ceva în ultima vreme.
Dar acum vreo 20 de ani am avut o sarcină extrauterină.
Atunci a fost necesară o operație deschisă, și mi‑au îndepărtat uterul și ovarul drept.
MEDIC: Aveți pe cineva care să vă însoțească?
Da, soțul meu vine imediat după.
MEDIC: Aveți febră, transpirații nocturne, frisoane sau episoade de transpirație?
Nimic
MEDIC: Cum e apetitul dvs.?
De obicei mănânc orice îmi place, în afară de lapte.
MEDIC: Și de ce nu beți lapte?
După aceea am mereu diaree și dureri de burtă.
MEDIC: Înțeleg, asta se întâmplă la multe persoane.
S‑a schimbat greutatea dvs. în ultima vreme?
Nu, greutatea mea a rămas cam la fel.
Dar mă gândesc de ceva vreme cum aș putea să pierd câteva kilograme.
Există un medicament pentru asta?
MEDIC: Este o idee bună.
Totuși, în slăbire, alimentația este în primul rând importantă.
Mișcarea regulată ajută în plus – și îmbunătățește totodată și simptomele cauzate de varice, pentru că circulația se îmbunătățește și mușchii devin mai puternici.
Medicamentele pot fi cel mult un ajutor, dar nu înlocuiesc un stil de viață sănătos.
În plus, trebuie să luați întotdeauna în calcul posibilele efecte secundare.
Cel mai bine ar fi să stabilim împreună un plan pentru alimentație și mișcare.
De ce nu, sunt interesat.
Dar aș vrea să adaug ceva: acum câțiva ani, după o căzătură de pe bicicletă, am avut dureri puternice la picior.
La început am mers la spital, acolo s-a făcut o radiografie – dar aceasta nu a arătat nimic anormal.
Durerea tot nu s-a ameliorat.
După aproximativ două săptămâni m-am mai dus din nou și de data aceasta m-au băgat într-un tub îngust, unde trebuie să stai nemișcat.
Totul a durat, probabil, o jumătate de oră și a fost destul de zgomotos.
MEDIC: Cât timp ați stat în total în spital?
Doar câteva ore, pentru control.
Page 3 · 41–60 / 88
MEDIC: Și ce s-a constatat atunci?
Ce tratamente ați primit?
S-a văzut că totuși era o mică fractură la metatars, împreună cu o ruptură de ligament.
Piciorul a fost imobilizat, a trebuit să port câteva săptămâni o cizmă specială și am avut voie să calc foarte puțin.
După aceea am făcut fizioterapie până am putut merge din nou normal.
De atunci însă nu mai pot practica anumite sporturi.
MEDIC: Înțeleg că, din cauza leziunii, sunteți restricționat la anumite sporturi.
Mulți se confruntă cu asta după o fractură sau o ruptură de ligament la picior.
Important este să rămâneți totuși în mișcare, ca mușchii și articulațiile să rămână în formă.
O foarte bună opțiune ar fi înotul, pentru că piciorul este aproape deloc solicitat și totuși vă antrenați întregul corp.
Da, sună bine.
Aș putea să mă gândesc la înot.
MEDIC: Aveți greață?
Ați vomitat?
Nimic.
MEDIC: Aveți dificultăți la somn – adică la adormire sau la menținerea somnului?
Uneori trebuie să mă ridic noaptea, dar după cinci minute readorm.
MEDIC: Cât de des se întâmplă asta?
Poate o dată sau de două ori pe lună, mai ales când sunt suprasolicitat la muncă.
Atunci mă trezesc brusc pentru că cred că am adormit prea mult și că voi întârzia la serviciu.
MEDIC: Ce ați făcut în privința asta?
Beau ceai de plante seara.
MEDIC: Aveți probleme la defecație sau la urinare?
De 10 ani am constipație și iau ocazional Movicol.
MEDIC: Înțeleg. Știți, o alimentație bogată în fibre și mișcarea regulată ajută adesea foarte mult împotriva constipației.
Este important, de asemenea, să beți suficient – cam opt până la zece pahare de apă pe zi pot face deja mult.
Mergeți mai rar la toaletă, trebuie să împingeți foarte mult sau este dureros tranzitul intestinal?
Defecația durează foarte mult.
MEDIC: Ați observat vreo durere, sângerare sau mâncărime în zona anusului?
Nu, până acum nu.
MEDIC: Cum faceți față stresului?
Încerc să gestionez stresul făcând o călătorie sau o vacanță.
MEDIC: Sufereți de boli cronice precum hipertensiune arterială, diabet sau valori crescute ale grăsimilor din sânge?
De 12 ani sufăr de hipertensiune arterială.
MEDIC: Cum a fost pus diagnosticul?
Mai mult din întâmplare de fapt.
Eram atunci în spital pentru leziunea la picior și mi-au măsurat tensiunea arterială pe 24 de ore.
A rezultat că valorile erau în jur de 150 la 90.
MEDIC: Vă măsurați tensiunea acasă?
Cât sunt valorile?
Da, îmi măsuram tensiunea acasă.
Valorile sunt treisprezece la opt.
MEDIC: Există complicații precum probleme renale, tulburări de vedere sau boli cardiovasculare?
Nu, acolo este totul în regulă.
MEDIC: Ați fost vreodată internat din cauza valorilor prea mari sau prea mici ale tensiunii arteriale?
Nu, din fericire, încă nu.
MEDIC: Când ați fost ultima oară la oftalmolog?
Ultima dată a fost acum doi ani.
Nu a fost niciun rezultat izbitor.
MEDIC: Ce medicamente luați pentru asta?
Iau Votum Plus, 20/12,5 mg, o dată pe zi dimineața.
MEDIC: Ați avut până acum efecte secundare neplăcute sau severe?
La administrarea Movicol poate apărea ocazional balonare.
În plus, am mereu niște coji grase, gălbui sau albe la sprâncene și în spatele urechilor.
Pielea de dedesubt este adesea înroșită și pare inflamată.
MEDIC: Sunt afectate și alte zone, cum ar fi mâinile sau părul?
Nu, aceasta privește doar sprâncenele și zona din spatele urechilor.
MEDIC: Ce declanșatori cunoscuți aveți?
Mai ales când sunt mult stresat sau când vremea este foarte rece, se agravează.
Și când transpir mult, observ că cojile devin mai evidente.
MEDIC: Cât de des apare o agravare?
Aş spune cam o dată la două luni.
Atunci devine mult mai rău pentru câteva zile, înainte să se calmeze din nou.
Page 4 · 61–80 / 88
MEDIC: Sufărați și de astm sau de febră fânului?
Nu am așa ceva.
MEDIC: Ce tratamente au fost deja efectuate?
Până acum s-a folosit crema Decoderm, care trebuie aplicată de două ori pe zi.
De opt ani sufăr de o tendovaginită, afectând în special încheietura mâinii stângi.
MEDIC: Cum s-a ajuns la asta?
Din cauza suprasolicitării la muncă la calculator.
MEDIC: Cum se manifestă inflamația?
Uneori am dureri, se umflă și abia pot mișca mâna.
În astfel de perioade iau o tabletă de ibuprofen de 400 și mai port și o atele pentru a imobiliza încheietura.
MEDIC: Luați și alte medicamente?
Nu, altceva nu.
MEDIC: Aveți o rețetă pentru medicamentele dumneavoastră?
Da, o am.
MEDIC: Sunteți la menopauză?
Din când?
Păi, de 9 ani.
MEDIC: Ați avut vreodată o sarcină?
De fapt, nu.
După îndepărtare nu am mai putut rămâne însărcinată.
MEDIC: Înțeleg, asta nu trebuie să fi fost ușor pentru dumneavoastră.
Vă amintiți în aproximativ în ce săptămână de sarcină a fost?
Da, era chiar la început, deci într-o săptămână timpurie.
MEDIC: Totul a decurs fără complicații sau au existat probleme, de exemplu sângerări mai puternice?
Nu, de fapt nu.
Nu au fost probleme majore.
MEDIC: Când ați consultat ultima oară un ginecolog?
Am fost ultima dată la un ginecolog acum doi ani, unde nu s-a constatat niciun rezultat anormal.
MEDIC: Sunteți complet vaccinată, adică ați făcut toate vaccinările din copilărie?
Domnule doctor, sincer, ce să zic – nu mai îmi amintesc exact.
MEDIC: Aș spune că aveți dreptate – putem verifica mai târziu în carnetul de vaccinări.
În momentul de față nu este neapărat urgent.
Aveți alergii cunoscute, de exemplu la alimente, medicamente, animale sau alte substanțe?
Da, am o alergie la amoxicilină.
După operația la uter am primit amoxicilină pentru prevenirea infecțiilor.
La scurt timp după aceea am făcut o erupție cutanată pruriginoasă pe tot corpul.
Petețele se schimbau mereu și se deplasau de la un loc la altul.
MEDIC: Și ce antibiotic ați primit după aceea?
După aceea mi s-a prescris azitromicină.
Aceasta am tolerat-o bine.
MEDIC: Fumați?
Câte țigări fumați zilnic și din când?
Fumez de 30 de ani câte 20 de țigări pe zi.
Aș dori să știu cum aș putea renunța la fumat sau cel puțin să reduc.
MEDIC: Este o decizie foarte bună.
Mai bine vorbim pe îndelete puțin despre asta.
Există diferite posibilități de a renunța sau cel puțin de a reduce fumatul – de exemplu cu suport medicamentos, produse de înlocuire a nicotinei precum plasturi sau gumă, sau prin programe de terapie comportamentală.
MEDIC: Tușești mai ales noaptea?
Nu, noaptea tușesc doar rar.
MEDIC: Beți alcool?
Ce fel?
Cât de mult?
Din când în când beau vin sau bere.
MEDIC: Pot să vă întreb dacă ați consumat vreodată droguri?
Niciodată
MEDIC: Ce meserie aveți?
Lucrați ca liber profesionist sau sunteți angajat?
Lucrez într-un cabinet de contabilitate.
MEDIC: Care este starea dumneavoastră civilă?
Sunt de 15 ani căsătorită pentru a doua oară.
Page 5 · 81–88 / 88
MEDIC: Cu cine locuiți?
Locuiesc cu familia mea într-un apartament.
MEDIC: La ce etaj locuiți?
Locuiesc la etajul al treilea, dar din fericire există un lift.
MEDIC: Aveți copii?
Da, avem un fiu în plasament, are nouă ani.
Acum două săptămâni, din păcate, a avut păduchi de cap.
De aceea am luat din farmacie un tratament împotriva lor, Nyda, și am folosit pieptenele pentru păduchi.
Din fericire acum totul este în regulă din nou.
MEDIC: Există în familia dumneavoastră boli importante, de exemplu la părinți, frați sau alți rude apropiate?
Tatăl meu avea atunci frecvent dureri de burtă, mai ales după mese.
Din această cauză mergea mai des la medic și i s-a prescris pantoprazol, dar asta nu a ajutat.
Colonoscopia a fost fără modificări relevante.
Mai târziu, la vârsta de 75 de ani, i s-a agravat semnificativ starea și s-a constatat o tulburare de circulaţie la nivelul intestinului.
Din păcate a decedat câteva zile mai târziu din cauza aceasta.
Mama mea are 80 de ani şi locuieşte într-un azil de bătrâni.
Are varice şi a trebuit să i se înlocuiască articulaţia şoldului din cauza uzurii.
După operaţie a apărut, din păcate, o infecţie, astfel că proteza a fost îndepărtată şi înlocuită cu una nouă.
În plus, are o tulburare a coagulării.
MEDIC: Îmi pare rău să aud asta.
Trebuie să fi fost o perioadă grea pentru dumneavoastră.
Ştiţi exact cum se numeşte această tulburare de coagulare?
Din păcate nu exact.
Dar ştiu că se învineţeşte mai des, uneori chiar fără să se fi lovit.
În trecut a avut şi sângerări mai puternice, de exemplu după leziuni minore.
Ia medicamente pentru ca sângele să coaguleze mai bine.
MEDIC: Aţi făcut o călătorie în ultima vreme?
Nu, nu am făcut nicio călătorie în ultima vreme.
MEDIC: Aveţi animale de companie?
Nu am animale de companie.
MEDIC: Am încheiat cu anamneza.
Aveţi alte întrebări?
Pot pleca azi acasă?
Nu pot spune asta cu certitudine în momentul de faţă.
Tratamentul corect îl putem stabili abia când toate investigaţiile suplimentare sunt finalizate.
Cel mai bine este să vă pregătiţi pentru posibilitatea unei internări.
Vă rog să nu vă îngrijoraţi – echipa noastră vă îngrijeşte şi vă susţine în orice situaţie.