جلطة الوريد العميق (DVT)

تحيّة

يوم سعيد، أستاذة دكتورة …،

أود أن أقدّم الآن السيدة إليزابيث ألتمان.

هي تبلغ من العمر 57 عامًا، طولها 166 سم ووزنها حوالي 88 كجم. مؤشر كتلة الجسم (BMI) هو 31.9 (سمنة).

التاريخ الطبي الحالي

حضرت المريضة بعد إحالة من طبيب الأسرة بسبب بداية مفاجئة لألم تصاعدي مُجرِّد في الساق اليسرى السفلية استمر لمدة يومين، ويشع إلى الساق (ربلة الساق) وكذلك إلى باطن القدم .

ذكرت أنها تقيم الألم عند الراحة بحوالي 5 من 10، بينما يزداد إلى نحو 7 بعد الحركة.

بالإضافة إلى ذلك، هناك تقييد في الحركة بسبب الألم؛ بالكاد تستطيع وضع وزنها على الساق المصابة سواء عند المشي أو عند النهوض. يتحسن الألم مع رفع الساق.

هناك جلد لامع مع تغير لون أحمر مزرق، ووجود فرط حرارة موضعية وكذلك اختلاف في المحيط بين الساقين. منذ حوالي سنة توجد أيضًا تغيرات تغذوية على شكل إكزيما موجودة، يُرجَّح أن تكون بسبب اضطراب وريدي.

تتناول وسيلة منع حمل فموية (Jaz) منذ ستة أشهر.

لا توجد لدى المريضة ضيق نفس ولا ألم صدري.

تم نفي ما يلي:

• تورّم أو شعور بضغط خلف الركبة

• منطقة محمرة دافئة محددة جيدًا

• قرحات, وضع خاطئ, تنميلات أو نقص الإحساس في القدم بمعنى اعتلال الأعصاب المحيطية المتعدد وكذلك تغيّرات الأظافر

• تاريخ مرضي بخصوص خثرات, عمليات جراحية حديثة مع خمول/قلة حركة/ سفر لمسافات طويلة، اضطرابات التخثر, أورام خبيثة أو أمراض قلبية

• ألم مزمن متزايد، خصوصًا بعد الجهد البدني

• ألم أسفل الظهر مع أعراض جذريّة

التاريخ الذاتي اللاإرادي

التاريخ المتعلق بالجهاز الذاتي غير ملحوظ، باستثناء الإمساك.

تعبّر المريضة عن رغبة في خفض الوزن.

الأمراض السابقة

الأمراض السابقة المعروفة هي:

منذ حوالي 20 سنة توجد لديها دوالي وريدية على الجانب الإنسي من الساق اليسرى السفلية، وأخف على اليمين. تشعر بثقل، لذا ترفع المريضة ساقيها كثيرًا وتلبس جوارب ضغط. مؤخرًا ساءت الأعراض. لأسباب تجميلية ترتدي غالبًا سراويل طويلة.

معروف لديها ارتفاع ضغط دم منذ 12 سنة؛ تم تشخيصه عن طريق الصدفة أثناء إقامة بالمستشفى بسبب إصابة في قدم. قيم ضغط الدم mmHg مضبوطة بشكل كافٍ، ولا توجد مضاعفات تبعية. كانت آخر زيارة لطبيب العيون قبل سنتين.

هناك إكزيما دهنية مع تقشر في منطقة الحواجب وخلف الأذنين، تزداد سوءًا بالتوتر النفسي، والتعرّض للبرد، وفرط التعرق.

منذ ثماني سنوات يوجد التهاب غمد الأوتار في معصم اليد اليسرى بسبب الإجهاد الناتج عن العمل على الكمبيوتر.

قبل 12 سنة تعرّضت المريضة لكسر في منطقة منتصف القدم مع تمزق أربطة مرافق. الأشعة السينية الأولية لم تظهر شذوذ؛ تم التشخيص بعد أسبوعين بواسطة الرنين المغناطيسي. تم تقييد القدم بحذاء خاص، تلاه علاج طبيعي. منذ ذلك الحين توجد قيود على النشاط الرياضي.

العمليات السابقة

منذ حوالي 20 سنة حدثت حَمْل خارج الرحم؛ أُجري شق بطني مع استئصال الرحم واستئصال المبيض الأيمن، ولم تحدث مضاعفات خلال المُتابعة.

ملاحظة: إذا كان بالإمكان تأكيد بيان ما بشكل موضوعي عن طريق فحص طبي – على سبيل المثال عبر ندبات مرئية – فالصيغة الخبرية مناسبة. (لا يتم إجراء فحص بدني في اختبار اللغة المتخصصة.)

أمراض النساء

المريضة في سن اليأس منذ تسع سنوات؛ وبسبب هبات ساخنة وتقلبات مزاجية تناولت وسيلة منع حمل فموية Jaz بناءً على توصية طبيبتها النسائية لمدة ستة أشهر.

الأدوية

• Votum plus 20/12,5 mg – 1-0-0

• Decoderm® كريم – موضعي عند الحاجة

• Femoston لمدة 6 أشهر 1-0-0

• إيبوبروفين 400 mg قرص – عند الحاجة

• Movicol® – عند الحاجة للإمساك

ملاحظة: إذا كان بالإمكان تأكيد بيان ما موضوعيًا بملاحظة طبية – على سبيل المثال بواسطة وصفة طبية – فالصيغة الخبرية مناسبة.

الحساسيات

توجد حساسية للاكتوز مع ألم بطني وإسهال.
بالإضافة إلى ذلك، توجد حساسية للأموكسيسيلين مع شرى.

التعرضات

تبلغ المريضة عن تدخين نحو 20 سيجارة يوميًا لمدة 30 سنة، ما يعادل 20 pack-years، وتعرب عن رغبتها في الإقلاع عن التدخين.
تتناول أحيانًا نبيذًا أو بيرة.
نفت تعاطي المخدرات.

التاريخ الاجتماعي

المريضة تعمل في مكتب ضرائب ومطلقة للمرة الثانية منذ 15 سنة. تعيش مع ابنها الحاضن البالغ من العمر تسع سنوات، الذي تم تشخيصه قبل أسبوعين بـ قمل الرأس (Pediculosis capitis) تم العلاج باستخدام Nyda® ومشط للقمل.

تاريخ عائلي

تفيد المريضة أن والدها عانى لسنوات من آلام بطنية بعد الوجبات. لم يؤثر العلاج ببانتوبرازول، وكان منظار القولون طبيعياً. في سن 75 تم تشخيصه بإقفار المساريق، وتوفي بعد ذلك بعدة أيام.

والدتها تبلغ من العمر 70 سنة وتعيش في دار رعاية. لديها دوالي بالإضافة إلى تالف مفصل الورك التنكسي (coxarthrosis)، تم فيها زرع مفصل ورك صناعي ثم استبداله بعد عدوى ما بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، لديها اضطراب تخثر.

التشخيصات المشتبه بها والتفريقية

في تقييمي، التاريخ — وخاصة الألم الحاد في الساق السفلية والفارق في محيط الساق — يوحيان بحدوث خثار وريدي عميق (DVT). عوامل الخطر في هذه الحالة تشمل السمنة وتعاطي النيكوتين.

في العرج المتقطع يُتوقع ألم مرتبط بالجهد في الطرف، تحسن أثناء الراحة، وقصر في مسافة المشي. إنه مسار مزمن مع عدة عوامل خطر لتصلب الشرايين.

مع التهاب الوريد الخثاري السطحي من المتوقع ألم موضعي وحبل وريدي محسوس ومتصلب بالإضافة إلى احمرار وزيادة دفء الجلد.

في حالة التهاب النسيج الخلوي أو حمى القشّية (erysipelas) يُتوقع احمرار موضعي منتشر، دفء، وورم وحساسية للضغط في الجلد.

في حالة تمزق كيسة بيكر عادةً ما يُتوقع ورم في الحفرة الرضفية (فخذي خلف الركبة).

متلازمة ما بعد الخثار (post-thrombotic syndrome) تحدث عندما تتطور قلس وريدي مزمن بعد خثار وريدي عميق نتيجة لتلف صمامات الأوردة المستمر وضعف ارتجاع الوريد.

في الشد العضلي (إجهاد عضلي) يُتوقع ألم موضعي، حساسية للضغط، وانخفاض في قدرة التحمل الحركي.

التقييم التشخيصي

إذا كان هناك اشتباه بخثار وريدي عميق، يجب إدخال المريضة كمريضة داخلية لبدء الإجراءات التشخيصية والعلاجية فوراً. هناك خطر الانصمام، لذا ينبغي النظر في التقييم والعلاج الفوريين.

الفحص البدني

بعد أخذ التاريخ المرضي يجب إجراء فحص بدني منظم. يبدأ ذلك بتسجيل العلامات الحيوية (معدل ضربات القلب، ضغط الدم, معدل التنفّس, تشبع الأكسجين و الحرارة)، يتبعه معاينة الطرف المصاب مع المقارنة الجانبية.

يجب تقييم تغيرات الجلد مثل الشحوب، الورم في الحفرة الرضفية، الزرقة، الدوالى، الوذمة والاضطرابات الغذائية بالإضافة، عند الاقتضاء، لخصائص القرح (الموقع، الحجم، الحواف، الإفراز، الرائحة). بالإضافة إلى ذلك، يجب الانتباه إلى مناطق حمامية محددة دافئة الملامح.

يُستخدم الجس لفحص النبضات المحيطية ووقت إعادة الملء الشعري وكذلك الحساسية للضغط على طول الأوردة.

• الشريان الفخذي: في الأربية، تقريباً في منتصف المسافة بين الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية والنتوء العاني

• الشريان الركبي: في الحفرة الرضفية مع ثني طفيف للركبة، يصعب لمسه

• الشريان الظنبوبي الخلفي: خلف الكاحل الإنسي

• الشريان الظهراني للقدم (dorsalis pedis): على ظهر القدم، جانبي لوتر العضلة الباسطة لإبهام القدم الطويلة

إذا وُجدت وذمة، يجب التحقق ما إذا كانت غائرة. قد تكشف السمعية فوق الأوعية عن أصوات تدفق مرضية (مثلًا فوق الشريان الفخذي).

الفحوص الخاصة عند الاشتباه بخثار وريدي عميق:

• علامة هومان: موجبة عندما تُسبب ثني الظهر السلبي للقدم مع تمديد الساق ألم الساق الخلفية.

• علامة باير: موجبة عندما يُثير الضغط بالأصابع على باطن القدم الإنسي حساسية.

• علامة ماير: موجبة عندما يُثير الضغط على طول الوريد الصافن الكبير في الجانب الإنسي للساق ألمًا.

التحاليل المختبرية

للمزيد من التوضيح ينبغي تحديد تعداد دم كامل، CRP, ESR, D-ديمرات، حالة التخثر بالإضافة إلى الكهارل ومعايير وظيفة الكلى (الكرياتينين، اليوريا، GFR).

إذا كانت نتيجة اختبار دي دايمر إيجابية أو كانت الاحتمالية السريرية عالية، يجب تأكيد تشخيص الخثار الوريدي العميق أو الانصمام الرئوي بواسطة تصوير بالموجات فوق الصوتية بالضغط أو تصوير الأشعة المقطعية للأوعية الرئوية (CTPA).

تخطيط القلب الكهربائي

المعطيات الكلاسيكية في تخطيط القلب عند الانصمام الرئوي هي موجات S في القطب I وكذلك موجات Q وموجات T سالبة في القطب III؛ معًا تشكل النمط النموذجي S1Q3T3. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يكون هناك تسرع قلب جيبي.

الموجات فوق الصوتية بالضغط

في الموجات فوق الصوتية بالضغط يُستخدم مسبار الموجات فوق الصوتية لممارسة ضغط مستهدف على الوريد: الوريد السليم قابل للانضغاط تمامًا، بينما الوريد الخثاري لا ينضغط أو ينضغط جزئيًا فقط.

في البداية يُوضع جل تلامسي خاص على الجلد لتحسين انتقال موجات الصوت. ثم يُحرك المسبار فوق مقاطع الوعاء المتأثرة. الفحص غير مؤلم وعادة يستغرق حوالي 20 دقيقة.

تصوير دوبلكس ملون بالموجات فوق الصوتية هو فحص غير جراحي يوفر تمثيلاً ملونًا للهياكل الوعائية وتدفق الدم.

هذا يسمح بالكشف الموثوق عن تضيق الأوعية أو الانسدادات أو الخثرات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن تقييم اتجاه وسرعة تدفق الدم.

تصوير أوعية الرئة المقطعيّ المحوري

استبدل التصوير المقطعيّ المتعدد المقاطع للأوعية الرئوية (CTPA) إلى حد كبير مسح التهوية–التمثيل الضوئي (ventilation–perfusion scintigraphy) في تشخيص الانصمام الرئوي. الأسباب تشمل توفره الواسع، وسرعة التنفيذ، وحساسيته ونوعيته الكافيتين لتبرير استخدامه كاختبار واحد. كما يسمح بتقييم تشخيصات بديلة لدى كثير من المرضى الذين لا يظهر لديهم دليل على انصمام رئوي.

يمكن دمج CTPA مع تصوير وريدي مقطعي (CT phlebography) بحيث يمكن تشخيص كل من الانصمام الرئوي والخثار الوريدي العميق بفحص واحد وإعطاء مادة تباين واحدة، على الرغم من أن ذلك لا يُجرى روتينيًا.

التصوير الوريدي (Venography)

في الفينوجرافي (التصوير الوريدي) يتم الوصول عبر وريد سطحي، ولمعاينات أوردة الساق عادةً على ظهر القدم. وبما أنه لا يلزم ثقب شرياني، فعادةً ما تكون مخاطر الوصول أقل مقارنةً بتصوير الأوعية الشرياني القسطري.

إجراء ومعلومات للمريض:

«في هذا الفحص نجعل أوردةك مرئية على الأشعة السينية باستخدام مادة تباينية. لهذا نقوم بتطهير الجلد ونُدخل قنية وريدية صغيرة في وريد سطحي. ثم نحقن مادة تباينية تحتوي على اليود ونأخذ عدة صور بالأشعة السينية. خلال ذلك قد تشعر باحساس دفء مؤقت أو بطعم معدني. رجاءً حاول أن تستلقي ساكنًا قدر الإمكان أثناء أخذ الصور. إذا لزم الأمر سنطلب منك تغيير وضعيتك. في النهاية نزيل القنية ونضع ضمادة على موضع الثقب.»

يرجى إبلاغنا مسبقًا عن ردود فعل معروفة لمواد التباين، أو أمراض الكلى أو الغدة الدرقية، أو احتمال وجود حمل. تشمل المضاعفات المحتملة كدمات ونزف والتهاب وريدي وردود فعل تجاه مادة التباين؛ ونادرًا ما يمكن أن تحدث جلطات أو تلف كلوي. بالإضافة إلى ذلك، ينطوي الفحص على تعرُّض للإشعاع.

مقارنة بالموجات فوق الصوتية، لا يقدم التصوير الوريدي (المعيار الذهبي) مزايا إضافية، لكنه أكثر تعقيدًا ويحمل خطرًا أعلى للمضاعفات (مثل تفاعلات التباين، التهاب الوريد الخثاري) ويتضمن تعرضًا للإشعاع. ولذلك يُستخدم الآن فقط في حالات استثنائية.

تخطيط صدى القلب

بشكل عام، يُنصح بتخطيط صدى القلب روتينيًا فقط للمرضى ذوي نقص التأكسج الشديد أو علامات اضطراب ديناميكية دموية أخرى.

الاستشارات

أمراض القلب، الباطنة

العلاج

• العلاج الخارجي: في معظم المرضى المصابين بخثار وريدي عميق وفي المرضى منخفضي المخاطر المصابين بانصمام رئوي حاد آمن مثل العلاج الداخلي

• مضادات التخثر: العمود الفقري للعلاج، يبدأ فورًا حتى عند الاشتباه بخثار وريدي عميق/انصمام رئوي (قبل الفحوص التأكيدية)

• مضادات التخثر لمدة 3 أشهر: عوامل خطر قابلة للزوال (مجموعة منخفضة المخاطر)

• مضادات التخثر لمدة 6 أشهر: خثار وريدي عميق مجهول السبب أو عوامل خطر طبية (مجموعة متوسطة المخاطر)

• اضطراب ديناميكي دموي حاد: مَؤَشر لإجراءات إعادة التدفق أو استئصال الخثرة جراحيًا

• جوارب الضغط: تقلل خطر متلازمة ما بعد الخثار

مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs)

• دابيغاتران (مثبط الثرومبين)، ريفاروكسابان، أبيكسابان، إدوكسابان (مثبطات العامل Xa)

• توصية الدليل: مفضلة في المرضى دون سرطان نشط

• المزايا: فعالة، آمنة، جرعات ثابتة، لا تتطلب مراقبة روتينية

• جرعات ريفاروكسابان في الخثار الوريدي العميق/الانصمام الرئوي الحاد

• المرحلة الأولية: 15 mg مرتين يوميًا لمدة 21 يومًا

• العلاج الدوائي اللاحق: بعد ذلك 20 mg مرة يوميًا

• دابيغاتران، إدوكسابان → تبدأ فقط بعد ≥ 5 أيام من مضادات التخثر الوريدية (مثل الهيبارين، LMWH، فوندابارينوكس)

• ينبغي تجنب مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) في المرضى ذوي القصور الكلوي وكذلك في الحوامل أو المرضعات.

الهيبارين

الهيبارين غير المجزأ

الجرعة الابتدائية:

80 IU/kg دفعة (88 kg) → 7.040 IU → 7.000 IU IV (مقربة إلى أقرب 500)

ثم 18 IU/kg/ساعة → 1.584 IU/ساعة → 1.600 IU/ساعة (مقربة إلى أقرب 100)

تعديل حسب aPTT:

< 35 s → دفعة إضافية 80 IU/kg، ثم +4 IU/kg/ساعة

35–45 s → دفعة إضافية 40 IU/kg، ثم +2 IU/kg/ساعة

46–70 s → لا تغيير في الجرعة

> 71 s → خفض الجرعة

إينوكسابارين (هيبارين منخفض الوزن الجزيئي، LMWH):

1 mg/kg وزن الجسم تحت الجلد كل 12 ساعة (المعيار للخثار الوريدي العميق/الانصمام الرئوي)

1.5 mg/kg وزن الجسم تحت الجلد مرة يوميًا (بديل، أقل استخدامًا)

يعكس aPTT التغيرات في المسار الداخلي لشلال التخثر ويُستخدم لمراقبة علاج الهيبارين.

في مرضى الخثار الوريدي العميق الذين يتلقون الهيبارين، يجب فحص aPTT بعد 6، (12) و24 ساعة.

هيبارين → الترياق: كبريتات البروتامين

مضادات فيتامين ك

يبدأ العلاج المضاد للتخثر عن طريق الحقن بعامل سريع المفعول مثل الهيبارين غير المجزأ، أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، أو الفوندابارينوكس، ويُعطى لمدة لا تقل عن 5 أيام مع تداخل مع الوارفارين/الفينبروكومون.

• Warfarin (Coumadin®) → البدء المعتاد 5 mg/يوم عن طريق الفم (المعيار في الولايات المتحدة)

• Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) → عادةً 1–3 mg/يوم

• نطاق هدف INR (لحالات DVT/PE، الرجفان الأذيني): 2.0 – 3.0

• لصمامات القلب الصناعية: INR 2.5 – 3.5

يعكس INR التغيرات في المسار الخارجي لشلال التجلط ويُستخدم لمراقبة العلاج المضاد للتخثر بالفم بمضادات فيتامين ك (مثل warfarin، phenprocoumon).

Phenprocoumon أكثر فعالية وله عمر نصف أطول يقارب أربعة أضعاف مقارنةً بالwarfarin، ولهذا السبب يلزم جرعة دواء أقل!

• مضادات فيتامين ك: تعبر المشيمة

• أسابيع الحمل 6–12: خطر اعتلال الجنين

• نقص تنسّج الأنف

• اضطراب تكلّس المشاش (نقطة التكلّس)

• في مراحل لاحقة من الحمل: خطر نزف جنيني

مضادات فيتامين ك → الترياق: فيتامين ك

المضاعفات

تشمل المضاعفات المتأخرة المحتملة لحدوث VTE متلازمة ما بعد الخثرة، وحدوثات خثار وريدي متكررة، وارتفاع ضغط الشريان الرئوي الخثاري المزمن.

ما يصل إلى نصف المرضى مع النوبة الأولى من VTE ليس لديهم عوامل خطر قابلة للتحديد؛ في هذه الحالات يُشار إليها بأنها VTE عفوية أو مجهولة السبب.

عوامل الخطر للخثار

1. عوامل خطر وراثية

• نقص الأنتيثرومبين، نقص البروتين C، نقص البروتين S، طفرات عامل V لايدن

2. عوامل خطر مكتسبة

• التقدم في العمر، VTE سابق، أورام خبيثة، السمنة

3. عوامل محفزة (محفزات)

• جراحة، تقييد الحركة، الحمل، الإستروجين

إضافي

الأسماء:

جيرتا التمان، آنا فيشر

التاريخ العائلي:
لديها طفل عمره ثماني سنوات يستخدم كرسيًا متحركًا. أراد الطفل حيوانًا أليفًا، ويفضل كلبًا، لكن العائلة لم تستطع الاحتفاظ بكلب. بدلًا من ذلك حصلوا على خنزير غينيا، والذي نقل عدوى فطرية لفروة الرأس.
الأب: توفي بنوبة قلبية

الأدوية:
Dolculax
علاج عشبي لأعراض سن اليأس

الأسئلة

1. لا توجد لدينا حاليًا أسرة متاحة في المستشفى — كيف ستتصرف؟

في هذه الحالة سأقيّم ما إذا كان الدخول الداخلي ضروريًا تمامًا. إذا كان ضروريًا، سأنقل المريضة إلى مستشفى مجاور مناسب. ومع ذلك، يجب علينا أولًا التأكد من توفر سرير هناك.

2. كيف ستعالج الدوالي؟

العلاج الأساسي يتكون من العلاج بالضغط، التمارين وتقليل الوزن. للأعراض أو المضاعفات، يمكن النظر في العلاج بالتصليب، الإجراءات داخل الوريد بالمنظار، أو الإجراءات الجراحية مثل نزع الوريد.

3. ماذا لو صاحب الألم شحوب؟

حينئذ يجب التفكير باضطراب الدورة الشريانية الحاد. في تلك الحالة، يلزم استشارة جراح وعائي فورية، تشخيص وعائي (مثل الدوبلكس الصوتي، تصوير الأوعية) وعلاج سريع بمضاد تخثر أو إعادة تروية.

4. ما الذي يجب أخذه بعين الاعتبار قبل إعطاء وسط التباين (CM)؟

• وظيفة الكلى

• الحساسية

• وظائف الغدة الدرقية

• تناول الأدوية – على سبيل المثال، متفورمين

• الترطيب

5. ما الأدوات المطلوبة عمومًا للفحص السريري عند الاشتباه بقرحة الساق (ulcus cruris) أو خثار الأوردة العميقة (DVT)؟

• السماعة الطبية – لتقييم الحالة القلبية الوعائية.

• شريط قياس – لمقارنة محيط الطرف (تورم أحادي الجانب في DVT).

• مصباح يدوي أو مصباح فحص – لفحص الجرح.

• قفازات – للحماية أثناء الفحص المباشر أو الجس.

• مقياس حرارة – لاكتشاف ارتفاع درجة الحرارة الجهازية (الحمى).

• ملاقط معقمة ومسحات – للتنظيف اللطيف وتقييم الجرح في القرحات.

6. كيف يقاس محيط الأطراف السفلية؟

إذا كان هناك اشتباه بخثار الأوردة العميقة (DVT)، يجب قياس محيط الساق بشريط قياس على بعد 10 سم أسفل نتوء الظنبوب.

• الألوان تشير إلى اتجاه تدفق الدم:

• الأحمر يعني اتجاه تدفق الدم نحو المسبار

• الأزرق يعني اتجاه تدفق الدم بعيدًا عن المسبار
الألوان ليس لها علاقة بمحتوى الأكسجين.

7. ما هي الهيموفيليا؟

الهيموفيليا هي اضطراب تخثر خلقي ناتج عن نقص عوامل التجلط (معظمها العامل VIII في الهيموفيليا A أو العامل IX في الهيموفيليا B). يؤدي ذلك إلى قابلية متزايدة للنزف بشكل عفوي أو بعد إصابة، خاصة إلى المفاصل والعضلات.