Saludo
Buen día, estimado Profesor Doctor …,
Me gustaría presentarle ahora a la Sra. Elisabeth Altmann.
Ella tiene 57 años, mide 166 cm y pesa aproximadamente 88 kg. El índice de masa corporal (IMC) es 31,9 (obesidad).
Historia médica actual
La paciente se presentó tras derivación por su médico de cabecera por dolor agudo de inicio progresivo, tirante, en la pierna inferior izquierda presente desde hace dos días, que irradiaba hacia la pantorrilla así como hacia la planta del pie .
Manifestó que valoraría el dolor en reposo en aproximadamente 5 de 10, y que aumentaba hasta alrededor de 7 tras el movimiento.
Además, existe una limitación del movimiento por dolor; apenas puede soportar peso sobre la pierna afectada, ni al caminar ni al ponerse de pie. El dolor mejora con la elevación.
Presenta piel brillante con una coloración rojizo-azulada, una hipertermia así como una diferencia de circunferencia entre las piernas. Desde hace aproximadamente un año también existen cambios tróficos en forma de un eccema presente, presumiblemente debido a un trastorno venoso.
Hace seis meses está tomando un anticonceptivo oral (Jaz).
No presenta disnea ni dolor torácico.
Se negaron los siguientes:
• hinchazón o sensación de presión detrás de la rodilla
• una zona bien delimitada, cálida y eritematosa
• Úlceras, Malposición, Parestesias o hipoestesia del pie en el sentido de una polineuropatía así como cambios en las uñas
• Una anamnesis sobre trombosis, cirugías recientes con prolongada inmovilidad/ viajes de larga distancia, coagulopatías, neoplasias o enfermedades cardiacas
• Dolor crónicamente progresivo, en especial tras el esfuerzo físico
• Lumbalgia con síntomas radiculares
Historia autonómica
La anamnesis autonómica es sin peculiaridades, salvo por estreñimiento.
La paciente expresa el deseo de reducir peso.
Enfermedades previas
Se conocen las siguientes enfermedades previas:
Desde hace unos 20 años presenta venas varicosas en la cara medial de la pierna inferior izquierda, más leves en la derecha. Existe una sensación de pesadez, por lo que la paciente eleva con frecuencia las piernas y usa medias de compresión. Recientemente los síntomas han empeorado. Por motivos estéticos viste principalmente pantalones largos.
Se conoce hipertensión arterial desde hace 12 años; el diagnóstico se realizó de forma incidental durante una estancia hospitalaria por una lesión en el pie. Los valores de presión arterial están mmHg adecuadamente controlados, no existen complicaciones secuelares. La última visita al oftalmólogo fue hace dos años.
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sistólica (mmHg) |
diastólica (mmHg) |
Tratamiento |
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Presión arterial normal |
< 120 |
< 70 |
– |
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Presión arterial elevada |
120–139 |
70–89 |
+ |
Existe un seborréico eccema con descamación en el área de las cejas y detrás de las orejas, empeorado por el estrés psicológico, la exposición al frío y la hiperhidrosis.
Desde hace ocho años presenta una tenosinovitis del lado izquierdo de la muñeca por sobreuso debido al trabajo informático.
Hace 12 años la paciente sufrió una fractura en la zona del metatarso con ruptura ligamentaria acompañante. Las radiografías iniciales no mostraron hallazgos; el diagnóstico se realizó dos semanas después mediante RM. El pie fue inmovilizado con un calzado especial, seguido de fisioterapia. Desde entonces existen limitaciones en la actividad deportiva.
Intervenciones previas
Hace unos 20 años hubo un embarazo ectópico; se realizó una laparotomía con histerectomía y ooforectomía derecha, el curso fue sin complicaciones.
Nota: Si una afirmación puede confirmarse objetivamente mediante un examen médico – por ejemplo por cicatrices visibles – el indicativo es apropiado. (No se realiza examen físico en el examen de idioma especializado).
Ginecología
La paciente está en menopausia desde hace nueve años; por sofocos y cambios de humor ha estado tomando el anticonceptivo oral Jaz por recomendación de su ginecólogo durante seis meses.
Medicaciones
• Votum plus 20/12,5 mg – 1-0-0
• Decoderm® crema – tópica según necesidad
• Femoston durante 6 meses 1-0-0
• Ibuprofeno 400 mg comp. – según necesidad
• Movicol® – según necesidad para el estreñimiento
Nota: Si una afirmación puede confirmarse objetivamente por la observación del médico – por ejemplo mediante una receta – el indicativo es apropiado.
Alergias
Existe intolerancia a la lactosa con dolor abdominal y diarrea.
Además, hay una alergia a la amoxicilina con urticaria.
Exposiciones
La paciente refiere fumar unas 20 cigarrillos al día durante 30 años, lo que corresponde a 20 paquetes-año, y expresa el deseo de dejar de fumar.
Ocasionalmente consume vino o cerveza.
Negó consumo de drogas.
Historia social
La paciente trabaja en una oficina de impuestos y está casada por segunda vez desde hace 15 años. Vive con su hijo adoptivo de nueve años, al que hace dos semanas le diagnosticaron Pediculosis capitis El tratamiento se realizó con Nyda® y un peine para liendres.
Historia familiar
La paciente refiere que su padre sufrió durante años dolores abdominales posprandiales. La terapia con pantoprazol no tuvo efecto y la colonoscopia fue normal. A los 75 años le diagnosticaron isquemia mesentérica, de la que falleció pocos días después.
Su madre tiene 70 años y vive en una residencia. Presenta varices y coxartrosis, por la que se le implantó una prótesis total de cadera y, tras una infección posoperatoria, fue reemplazada de nuevo. Además, tiene un trastorno de la coagulación.
Diagnóstico presuntivo y diagnóstico diferencial
En mi valoración, la anamnesis —en particular el dolor agudo de la pierna y la diferencia en la circunferencia de las piernas— sugiere una trombosis venosa profunda (TVP). Los factores de riesgo en este caso incluyen obesidad y tabaquismo.
En la claudicación intermitente se espera dolor dependiente del esfuerzo en la extremidad, mejoría en reposo y una distancia de marcha reducida. Es una evolución crónica con múltiples factores de riesgo para la arteriosclerosis.
Con una Tromboflebitis superficial se esperan dolor local y un cordón venoso endurecido palpable, así como enrojecimiento y aumento de la temperatura de la piel.
Con celulitis o erisipela se espera enrojecimiento difuso, calor, hinchazón y dolor a la presión de la piel.
En un quiste de Baker roto por lo general se espera tumefacción en la fosa poplítea.
El síndrome postrombótico se produce cuando, tras una trombosis venosa profunda, se desarrolla insuficiencia venosa crónica debido a la destrucción persistente de las válvulas venosas y al deterioro del retorno venoso.
Con un esguince muscular (Muscle strain) se esperan dolor local, sensibilidad a la presión y disminución de la capacidad de carga.
Valoración diagnóstica
Si se sospecha TVP, la paciente debe ser ingresada para iniciar de inmediato las medidas diagnósticas y terapéuticas. Existe riesgo de embolia, por lo que debe considerarse la evaluación y el tratamiento inmediatos.
Exploración física
Después de la anamnesis debe realizarse un examen físico estructurado. Este comienza con la toma de constantes (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura), seguido de la inspección de la extremidad afectada con comparación bilateral.
Se deben valorar los cambios cutáneos como palidez, tumefacción en la fosa poplítea, cianosis, várices, edema y trastornos tróficos así como, en su caso, las características de las úlceras (localización, tamaño, bordes, secreción, olor). Además, hay que fijarse en zonas eritematosas bien delimitadas y cálidas.
La palpación sirve para comprobar los pulsos periféricos y el tiempo de llenado capilar, así como la doloritud a la presión a lo largo de las venas.
• Arteria femoral: en la ingle, aproximadamente a mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis púbica
• Arteria poplítea: en la fosa poplítea con la rodilla ligeramente flexionada, difícil de palpar
• Arteria tibial posterior: detrás del maléolo medial
• Arteria dorsalis pedis: en el dorso del pie, lateral al tendón del músculo extensor largo del primer dedo
Si hay edema, debe comprobarse si es con fóvea. La auscultación sobre los vasos puede revelar sonidos de flujo patológicos (p. ej., sobre la arteria femoral).
Exploraciones especiales ante sospecha de TVP:
• Signo de Homans: positivo cuando la dorsiflexión pasiva del pie con la pierna extendida provoca dolor en la pantorrilla.
• Signo de Payr: positivo cuando la presión con los dedos sobre la planta medial del pie desencadena dolor.
• Signo de Meyer: positivo cuando la presión a lo largo de la vena safena mayor en la cara medial de la pierna provoca dolor.
Pruebas de laboratorio
Para aclarar más, se deben determinar un hemograma completo, PCR, VSG, D-dímeros, estado de coagulación así como electrolitos y parámetros de función renal (creatinina, urea, FG).
Si la prueba de dímero D es positiva o la probabilidad clínica es alta, el diagnóstico de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar debe confirmarse mediante ecografía por compresión venosa o angiografía por TC pulmonar (CTPA).
Electrocardiograma
Los hallazgos clásicos en el ECG de la embolia pulmonar son ondas S en derivación I así como ondas Q y T negativas en derivación III; juntos forman el patrón típico S1Q3T3. Además, a menudo hay taquicardia sinusal.
Ecografía por compresión
En la ecografía por compresión se aplica presión dirigida sobre la vena con la sonda: una vena sana es completamente compresible, mientras que una vena trombosada no puede comprimirse o lo hace solo parcialmente.
Al inicio se aplica un gel de contacto especial sobre la piel para mejorar la transmisión de las ondas sonoras. A continuación la sonda se mueve sobre los segmentos vasculares afectados. La exploración es indolora y suele durar unos 20 minutos.
La ecografía dúplex en color es una exploración no invasiva que ofrece una representación codificada por color de las estructuras vasculares y del flujo sanguíneo.
Esto permite detectar de forma fiable estenosis vasculares, oclusiones o trombosis. Además, pueden evaluarse la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo.
Angio-TC pulmonar
La angio-TC pulmonar con multidetectores (CTPA) ha sustituido en gran medida a la gammagrafía ventilación–perfusión en el diagnóstico de la embolia pulmonar. Las razones incluyen su amplia disponibilidad, ejecución rápida y sensibilidad y especificidad suficientes para justificar su uso como prueba única. Además, permite evaluar diagnósticos alternativos en muchos pacientes sin evidencia de embolia pulmonar.
La CTPA puede combinarse con la flebografía por TC de modo que el diagnóstico de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda pueda realizarse con una sola exploración y una única administración de contraste, aunque no se realiza de forma rutinaria.
Flebografía
En la venografía (flebografía) se accede a través de una vena superficial; para los exámenes de las venas de la pierna suele utilizarse el dorso del pie. Como no se requiere punción arterial, por lo general hay menos riesgos relacionados con el acceso que en la angiografía arterial con catéter.
Procedimiento e información para el paciente:
„En este examen hacemos visibles sus venas en las radiografías mediante un medio de contraste. Para ello desinfectamos la piel e introducimos una pequeña cánula en una vena superficial. A continuación inyectamos un medio de contraste yodado y tomamos varias imágenes radiográficas. Durante la inyección puede sentir brevemente una sensación de calor o un sabor metálico. Por favor, intente permanecer lo más quieto posible durante las imágenes. Si es necesario, le pediremos que cambie de posición. Al final retiramos la cánula y cubrimos el punto de punción con un vendaje.
Por favor, infórmenos con antelación sobre reacciones conocidas al medio de contraste, enfermedades renales o tiroideas, o un posible embarazo. Las complicaciones posibles incluyen hematomas, sangrado, flebitis y reacciones al contraste; rara vez pueden ocurrir trombosis o daño renal. Además, el examen conlleva exposición a la radiación.
En comparación con la ecografía, la flebografía (estándar de oro) no ofrece ventajas adicionales, pero es más compleja, conlleva un mayor riesgo de complicaciones (p. ej., reacciones al contraste, tromboflebitis) y exposición a la radiación. Por ello hoy solo se usa en casos excepcionales.
Ecocardiografía
En general, la ecocardiografía se recomienda de forma rutinaria solo en pacientes con hipoxemia grave u otros signos de compromiso hemodinámico.
Consultas
Cardiología, Medicina Interna
Tratamiento
• Tratamiento ambulatorio: en la mayoría de los pacientes con TVP y en pacientes de bajo riesgo con embolia pulmonar aguda es tan seguro como el tratamiento hospitalario
• Anticoagulación: pilar de la terapia, inicio inmediato incluso cuando se sospecha TVP/EP (antes de las pruebas confirmatorias)
• Anticoagulación 3 meses: factores de riesgo reversibles (grupo de bajo riesgo)
• Anticoagulación 6 meses: TVP idiopática o factores de riesgo médicos (grupo de riesgo intermedio)
• Compromiso hemodinámico grave: indicación de procedimientos de reperfusión o trombectomía quirúrgica
• Medias de compresión: reducen el riesgo de síndrome postrombótico
anticoagulantes orales directos (AOD)
• Dabigatrán (inhibidor de la trombina), Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán (inhibidores del factor Xa)
• Recomendación de guías: preferidos en pacientes sin cáncer activo
• Ventajas: eficaces, seguros, dosificación fija, no requieren monitorización de rutina
• Dosis de rivaroxabán en TVP/EP aguda
• Fase inicial: 15 mg 2× al día durante 21 días
• Terapia de mantenimiento: posteriormente 20 mg 1× al día
• Dabigatrán, Edoxabán → iniciar solo después de ≥ 5 días de anticoagulación parenteral (p. ej., heparina, HBPM, fondaparinux)
• Los AOD deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal así como en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
Heparina
heparina no fraccionada
Dosis inicial:
80 UI/kg bolo (88 kg) → 7.040 UI → 7.000 UI IV (redondeado al 500 más cercano)
Luego 18 UI/kg/h → 1.584 UI/h → 1.600 UI/h (redondeado al 100 más cercano)
Ajuste según TTPa:
< 35 s → bolo adicional de 80 UI/kg, luego +4 UI/kg/h
35–45 s → bolo adicional de 40 UI/kg, luego +2 UI/kg/h
46–70 s → sin cambio de dosis
> 71 s → reducir dosis
Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular, HBPM):
1 mg/kg p.c. s.c. cada 12 horas (estándar para TVP/EP)
1,5 mg/kg p.c. s.c. una vez al día (alternativa, menos utilizada)
La TTPa refleja cambios en la vía intrínseca de la cascada de coagulación y se usa para monitorizar la terapia con heparina.
En pacientes con TVP que reciben heparina, la TTPa debe controlarse a las 6, (12) y 24 horas.
Heparina → Antídoto: sulfato de protamina
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Trombocitopenia asociada a heparina (HAT) vs. Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) |
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Característica |
HAT |
HIT |
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Causa |
efecto directo de la heparina sobre la función plaquetaria |
reacción inmunomediada (anticuerpos contra el complejo PF4-heparina) |
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Aparición |
inmediata (dentro de 1–2 días tras el inicio de la terapia) |
habitualmente 5–14 días tras el inicio, raramente “HIT de aparición rápida” <24 h con exposición previa |
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Recuento de plaquetas |
leve disminución, por lo general > 100.000/mm³ |
Descenso de > 50% respecto al valor basal, a menudo < 100.000/mm³ |
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Gravedad |
leve, autolimitada |
grave, progresiva |
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Relevancia clínica |
generalmente sin complicaciones |
alto riesgo de trombosis venosas y arteriales |
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Terapia |
por lo general no es necesaria, la heparina puede continuarse |
cese inmediato de la heparina, cambio a anticoagulación alternativa (p. ej., argatroban, danaparoide, ACOD) |
Antagonistas de la vitamina K
La anticoagulación parenteral se inicia con un agente de acción rápida como heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux, que se administra durante al menos 5 días y se solapa con warfarina/phenprocoumon.
• Warfarina (Coumadin®) → inicio habitual 5 mg/día p.o. (estándar de EE. UU.)
• Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) → por lo general 1–3 mg/día
• Rango objetivo de INR (para TVP/TEP, fibrilación auricular): 2.0 – 3.0
• Para válvulas cardíacas mecánicas: INR 2.5 – 3.5
El INR refleja cambios en el sistema extrínseco de la cascada de coagulación y se utiliza para monitorizar la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina, phenprocoumon).
El phenprocoumon es más potente y tiene una vida media casi cuatro veces mayor que la warfarina, ¡por lo que se requiere una dosis menor del fármaco!
• Antagonistas de la vitamina K: atraviesan la placenta
• Semanas gestacionales 6–12: riesgo de embriopatía
• Hipoplasia nasal
• Trastorno de calcificación epifisaria (punteado)
• Embarazo avanzado: riesgo de hemorragia fetal
Antagonistas de la vitamina K → Antídoto: vitamina K
Complicaciones
Las posibles complicaciones tardías de una ETV incluyen síndrome postrombótico, eventos tromboembólicos recurrentes e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
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Puntuación de decisión clínica para evaluar la probabilidad de una TVP |
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Característica clínica |
Puntos |
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Cáncer activo (tratamiento en los últimos 6 meses o paliativo) |
1 |
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Parálisis, paresia o inmovilización reciente de la pierna debido a yeso |
1 |
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Reposo en cama prolongado > 3 días o cirugía mayor en los últimos 3 meses con anestesia |
1 |
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Sensibilidad localizada a lo largo de las venas profundas de la pierna |
1 |
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Toda la pierna hinchada |
1 |
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Hinchazón de la pantorrilla > 3 cm en comparación con el lado asintomático (medida 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial) |
1 |
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Edema con fóvea limitado a la pierna sintomática |
1 |
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Venitas colaterales superficiales (no varicosas) |
1 |
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Trombosis venosa profunda documentada previamente |
1 |
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Diagnóstico alternativo al menos tan probable o más probable que la TVP |
–2 |
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Interpretación Puntuación ≤ 0 → baja probabilidad Puntuación 1–2 → probabilidad moderada Puntuación ≥ 3 → alta probabilidad |
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Regla de predicción para la probabilidad de embolia pulmonar (EP) — Puntos |
Puntos |
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Tromboembolismo venoso (TEV) previo |
1,5 |
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Cáncer |
1 |
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Cirugía reciente o inmovilización |
1,5 |
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Hemoptisis |
1 |
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Frecuencia cardíaca > 100/min |
1,5 |
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Signos clínicos de TVP |
3 |
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Diagnóstico alternativo menos probable que EP |
3 |
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< 2 puntos → baja probabilidad 2–6 puntos → probabilidad intermedia > 6 puntos → alta probabilidad |
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Hasta la mitad de los pacientes con un primer episodio de ETV no presentan factores de riesgo identificables; en estos casos se denomina ETV no provocada o idiopática.
Factores de riesgo para la trombosis
1. Factores de riesgo hereditarios
• Deficiencia de antitrombina, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, mutación del factor V Leiden
2. Factores de riesgo adquiridos
• Edad avanzada, ETV previa, neoplasias, obesidad
3. Factores desencadenantes (triggers)
• Cirugía, inmovilización, embarazo, estrógenos
Extra
Nombres:
Gerta Altmann, Anna Fischer
Antecedentes familiares:
Tiene un hijo de ocho años que usa una silla de ruedas. El niño quería una mascota, preferiblemente un perro, pero la familia no pudo tener un perro. En su lugar consiguieron un conejillo de Indias, que transmitió una infección fúngica del cuero cabelludo.
Padre: falleció por infarto de miocardio
Medicaciones:
Dolculax
Remedio herbal para síntomas menopáusicos
Preguntas
1. Actualmente no tenemos camas disponibles en el hospital: ¿cómo procedería?
En este caso evaluaría si la hospitalización es absolutamente necesaria. Si lo fuera, trasladaría a la paciente a un hospital vecino adecuado. Sin embargo, primero deberíamos confirmar que allí hay una cama disponible.
2. ¿Cómo trataría las venas varicosas?
La terapia básica consiste en compresión, ejercicio y reducción de peso. Para síntomas o complicaciones pueden considerarse escleroterapia, procedimientos endovenosos o medidas quirúrgicas como la extracción de la vena.
3. ¿Y si el dolor viniera acompañado de palidez?
Entonces habría que considerar un trastorno circulatorio arterial agudo. En ese caso sería necesaria una consulta vascular quirúrgica inmediata, diagnóstico vascular (p. ej., ecografía dúplex, angiografía) y terapia rápida con anticoagulación o revascularización.
4. ¿Qué hay que tener en cuenta antes de administrar contraste (CM)?
• Función renal
• Alergias
• Función tiroidea
• Toma de medicamentos – p. ej., metformina
• Hidratación
5. ¿Qué instrumentos se necesitan generalmente para la exploración clínica cuando se sospecha un ulcus cruris o una trombosis venosa profunda (TVP)?
• Fonendoscopio – para valorar el estado cardiovascular.
• Cinta métrica – para comparar la circunferencia de las extremidades (tumefacción unilateral en TVP).
• Linterna o lámpara de exploración – para la inspección de la herida.
• Guantes – para protección durante la inspección directa o la palpación.
• Termómetro – para detectar elevación sistémica de la temperatura (fiebre).
• Pinzas estériles y hisopos – para limpieza suave y valoración de la herida en úlceras.
6. ¿Cómo se mide la circunferencia de las extremidades inferiores?
Si se sospecha trombosis venosa profunda (TVP), la circunferencia de la pierna debe medirse con una cinta métrica 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial.
• Los colores indican la dirección del flujo sanguíneo:
• Rojo significa flujo sanguíneo hacia la sonda
• Azul significa flujo sanguíneo alejándose de la sonda
Los colores no tienen nada que ver con el contenido de oxígeno.
7. ¿Qué es la hemofilia?
La hemofilia es un trastorno congénito de la coagulación causado por una deficiencia de factores de la coagulación (mayormente el factor VIII en la hemofilia A o el factor IX en la hemofilia B). Conduce a una mayor tendencia a sangrar de forma espontánea o por lesiones, especialmente en articulaciones y músculos.
Notas
IMC
Índice de masa corporal (IMC)
Definición y cálculo: El IMC es una medida relativa para evaluar el peso corporal en relación con la estatura. Se calcula a partir del peso corporal en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado (kg/m²).
Sura
Sura (pantorrilla)
Descripción anatómica: La sura denota la región posterior de la pierna inferior, coloquialmente llamada pantorrilla. Se extiende desde debajo de la rodilla hasta la articulación superior del tobillo.
Planta pedis
Planta pedis (suela del pie)
Descripción anatómica: La planta pedis denota la superficie inferior y de soporte de peso del pie, es decir, la suela.
Hipertermia
Hipertermia
Definición: La hipertermia denota una temperatura elevada; esto puede ser sistémico (fiebre) o localizado en una zona del cuerpo.
Disnea
Disnea
Falta de aire percibida subjetivamente, que va desde una ligera sensación de ahogo hasta una importante dificultad respiratoria. Las causas comunes son enfermedades pulmonares, insuficiencia cardíaca y efectos secundarios en enfermedades sistémicas. Son importantes los detalles sobre inicio, dependencia de esfuerzo, aparición en reposo y síntomas acompañantes. En el presente contexto se documenta que no existe disnea.
Tumefacción o sensación de presión en la fosa poplítea
Tumefacción o sensación de presión en la fosa poplítea
Una tumefacción palpable o visible detrás de la rodilla puede indicar un quiste poplíteo (quiste de Baker), que se favorece por derrame articular o enfermedad de la articulación de la rodilla. Los diagnósticos diferenciales incluyen trombosis venosa, tumores de tejidos blandos o bursitis. Síntomas acompañantes como enrojecimiento, aumento de la temperatura o empeoramiento agudo del dolor pueden aumentar la urgencia.
un área eritematosa bien demarcada y cálida
Un área eritematosa bien demarcada y cálida
Un área de piel roja y cálida, bien delimitada, es típica del erisipela (inflamación bacteriana superficial de la dermis). Característicos son la rápida extensión, la clara demarcación con la piel sana y a menudo fiebre o síntomas sistémicos concomitantes. Hay que diferenciar de la celulitis de extensión profunda así como de otros cambios inflamatorios o vasculares de la piel.
Úlceras
Úlceras
Las úlceras son defectos localizados de la piel o mucosa con pérdida de tejido, que pueden resultar de presión, perfusión alterada, infección o causas neuropáticas. En el pie, las úlceras suelen aparecer de forma secundaria con malposición, alteraciones sensoriales (parestesias/hipoestesia) o cambios en las uñas y son clínicamente relevantes por el riesgo de infección y la alteración de la cicatrización.
Malposición
Desalineación
La malposición denota la posición anormal de una parte del cuerpo o estructura. En el pie dicha desalineación puede llevar a una distribución de presión alterada, formación de puntos de presión y, por tanto, mayor riesgo de daño cutáneo o úlceras. En la valoración clínica es importante la posición local exacta y el efecto sobre las zonas de carga.
Parestesias
Parestesias
Las parestesias son sensaciones anormales no dolorosas como hormigueo, “alfileres y agujas” o escozor que ocurren sin un estímulo externo correspondiente. Con frecuencia indican un trastorno de los nervios sensoriales y aparecen particularmente en neuropatías periféricas en las porciones distales de las extremidades.
Hipoestesia
Hipoestesia
La hipoestesia describe una capacidad sensorial reducida de la piel al tacto, temperatura o dolor. Tales déficits sensoriales pueden conducir a lesiones no intencionales o detección retardada de heridas y son un signo típico de daño nervioso periférico.
Polineuropatía
Polineuropatía
Definición y características clínicas: Una polineuropatía es una enfermedad en la que múltiples nervios periféricos se ven afectados simultáneamente. Típicamente se presenta de forma simétrica y predominantemente en las porciones distales de manos y pies con síntomas como parestesias, pérdida sensorial, dolor ardoroso o debilidad motora.
Causas y diagnóstico: Los desencadenantes comunes son trastornos metabólicos crónicos (p. ej., diabetes mellitus), abuso crónico de alcohol o deficiencia de ciertas vitaminas del complejo B (p. ej., vitamina B12). La evaluación incluye examen clínico y, si es necesario, pruebas electrofisiológicas para confirmación y clasificación.
Trombosis
Trombosis – patogénesis y factores de riesgo
La trombosis denota la formación de un coágulo sanguíneo (trombo) en un vaso que puede restringir u ocluir el flujo sanguíneo. Las trombosis venosas suelen causar hinchazón, dolor y enrojecimiento en la zona afectada; las trombosis arteriales provocan isquemia aguda. Los factores de riesgo relevantes incluyen inmovilidad prolongada tras cirugía, viajes de larga distancia, neoplasias, enfermedades cardíacas y trastornos de la coagulación.
Coagulopatías
Coagulopatía – trastornos de la coagulación sanguínea
Las coagulopatías incluyen enfermedades o condiciones que alteran la coagulación sanguínea normal. Esto puede manifestarse como una mayor tendencia al sangrado o en algunos casos como mayor tendencia trombótica, dependiendo de la causa subyacente. Las causas son defectos congénitos de factores, enfermedad hepática, deficiencia de vitamina K, efectos de medicación y neoplasias. En la anamnesis es importante registrar coagulopatías conocidas porque influyen en el riesgo de sangrado y en parte también en eventos trombóticos.
sintomatología radicular
Sintomatología radicular – irritación de raíz y dolor radicular
La sintomatología radicular surge de la irritación o compresión de una raíz nerviosa espinal, a menudo debido a una protrusión discal o estenosis foraminal. Característicos son dolores punzantes o ardientes que irradian a lo largo de un dermatoma hacia el brazo o la pierna. Pueden acompañar alteraciones sensoriales, cambios en los reflejos o debilidad motora. Déficits neurológicos clínicos y segmentarios ayudan a distinguir esto del dolor local de espalda.
Estreñimiento
Estreñimiento – definición y posibles complicaciones
El estreñimiento describe deposiciones persistentemente difíciles o menos frecuentes de lo habitual. Los síntomas acompañantes típicos son heces duras, sensación de plenitud y malestar abdominal. El estreñimiento prolongado o pronunciado puede llevar a secuelas como fisuras anales o hemorroides. En la anamnesis debe preguntarse sobre la duración, medicamentos desencadenantes posibles y síntomas concomitantes.
Várices
Várices (venas varicosas)
Definición y mecanismo patogénico:
Las venas varicosas son venas superficiales permanentemente dilatadas y a menudo retorcidas, que ocurren con mayor frecuencia en las piernas. Suelen ser causadas por la insuficiencia de las válvulas venosas, de modo que la sangre venosa fluye hacia atrás y se acumula en los vasos afectados.
Presentación clínica y factores de riesgo:
Los síntomas incluyen sensación de pesadez o tensión, dolor dependiente del esfuerzo, hinchazón y venas visibles y notablemente tortuosas. Los casos crónicos pueden conducir a cambios cutáneos y tendencia a la ulceración. Los factores predisponentes incluyen estar de pie durante largos periodos, sobrepeso, influencias hormonales, edad, embarazo y predisposición familiar.
Principios terapéuticos:
Inicialmente se consideran medidas conservadoras como el uso de medias de compresión médica, ejercicio regular, elevación de las piernas y modificación de actividades extenuantes. Para hallazgos persistentes o avanzados también están disponibles procedimientos mínimamente invasivos (p. ej., escleroterapia, ablación endovenosa) o intervenciones quirúrgicas.
mmHg
mmHg — milímetros de mercurio
seborréico
Eccema seborréico
Cuadro clínico:
El eczema seborreico es una dermatosis inflamatoria crónica que aparece preferentemente en zonas con alta densidad de glándulas sebáceas, como el cuero cabelludo, la cara y detrás de las orejas.
Características clínicas y desencadenantes:
Suele reconocerse por una descamación de aspecto grasiento acompañada de enrojecimiento y, a veces, prurito. Factores contribuyentes pueden ser el estrés psicológico, el clima frío, el aumento de la sudoración y la colonización por levaduras del género Malassezia.
Enfoques terapéuticos:
La terapia generalmente incluye preparados antifúngicos de acción tópica para el cuero cabelludo y la piel y, si es necesario, uso a corto plazo de corticosteroides tópicos suaves; además se recomienda el cuidado de la piel adaptado al tipo cutáneo.
Tendovaginitis
Tendovaginitis (tenosinovitis)
Definición y causa:
En una tenosinovitis se inflama la vaina del tendón que rodea a un tendón y facilita sus movimientos de deslizamiento. Con frecuencia surge por sobrecarga repetitiva o patrones de movimiento monótonos.
Síntomas:
Las molestias típicas son dolor localizado, hinchazón, enrojecimiento y una sensación de roce o crepitación al moverse; la función de la extremidad afectada puede verse restringida.
Tratamiento:
Las medidas iniciales incluyen reposo y modificación de la carga, fisioterapia, posiblemente medicamentos antiinflamatorios y, si es necesario, férulas para la inmovilización; en casos seleccionados se plantean tratamientos invasivos.
Medio pie
Mediopié (metatarso)
Estructura y función: El mediopié consta de cinco huesos metatarsianos (ossa metatarsalia I–V) y junto con los huesos del pie adyacentes forma los arcos longitudinal y transversal del pie. Transmite cargas durante la bipedestación y durante la fase de impulso al caminar o correr.
Embarazo extrauterino
Embarazo ectópico (EE)
Definición y localización: Un embarazo ectópico ocurre cuando la gestación se implanta fuera de la cavidad uterina. La implantación más común es en las trompas de Falopio; con menos frecuencia se producen localizaciones ováricas, abdominales o cervicales.
Importancia clínica y complicaciones: Un EE puede conducir a la rotura tubárica con hemorragia intraabdominal y, en casos graves, provocar un shock hemorrágico. Un EE también puede tener efectos a largo plazo sobre la fertilidad.
Principios de tratamiento: La terapia depende del estado clínico de la paciente y de los hallazgos. Las opciones incluyen tratamiento médico conservador (p. ej., terapia sistémica en casos adecuados) así como procedimientos quirúrgicos como operaciones conservadoras de la trompa o extracción de estructuras afectadas. La elección del procedimiento depende de la estabilidad, la localización y el deseo de fertilidad futura.
Votum plus 20
Votum plus 20
Combinación de principios activos y grupo: Votum plus es un preparado combinado de un bloqueador de los receptores de angiotensina II (olmesartán medoxomilo) y un diurético tiazídico (hidroclorotiazida).
Modo de acción e indicación: Los principios activos se complementan en su efecto antihipertensivo: el bloqueador de los receptores de angiotensina II inhibe los efectos vasoconstrictores y mediados por volumen del sistema renina‑angiotensina, el diurético reduce el volumen intravascular. El preparado se utiliza para el tratamiento de la hipertensión arterial.
Riesgos importantes y monitorización: Los efectos secundarios pueden incluir mareo, cefalea y alteraciones del equilibrio electrolítico (p. ej., cambios electrolíticos inducidos por el diurético). Al iniciar o cambiar el tratamiento se deben controlar la presión arterial, los electrolitos y la función renal. Los productos de esta clase están contraindicados durante el embarazo.
Decoderm
Decoderm
Clase de fármaco y uso: Decoderm es un glucocorticoide de uso tópico que ejerce efectos antiinflamatorios y antipruriginosos. Se utiliza para el tratamiento a corto plazo de enfermedades inflamatorias de la piel, por ejemplo en dermatitis atópica, dermatitis alérgica o de contacto irritativa.
Instrucciones de uso y precauciones: Decoderm está destinado a la aplicación local; el uso extensivo, prolongado o la oclusión con apósitos pueden aumentar la absorción sistémica. Con uso prolongado pueden producirse efectos locales adversos como atrofia cutánea, estrías o telangiectasias. Se recomienda especial precaución en presencia de signos de infección cutánea, en ciertas dermatosis inflamatorias como la rosácea o dermatitis perioral, y en niños.
Ibuprofeno
Grupo: Antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
Mecanismo de acción: Inhibe las enzimas ciclooxigenasas, reduciendo así la formación de mediadores inflamatorios y del dolor mediados por prostaglandinas.
Efecto: Posee efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios.
Riesgos importantes y notas: Los efectos secundarios comunes afectan al tracto gastrointestinal (p. ej., dispepsia, úlceras, hemorragia gastrointestinal). Pueden producirse reacciones alérgicas; en pacientes con predisposición asmática existe un mayor riesgo de deterioro. El uso a largo plazo o en dosis altas puede afectar la función renal y el riesgo cardiovascular. Para reducir las molestias gastrointestinales puede considerarse la toma con alimentos; deben comprobarse las contraindicaciones individuales antes del uso.
Movicol
Grupo: Laxante osmótico (polietilenglicol/macrogol).
Mecanismo de acción: Se une al agua en la luz intestinal y así aumenta el volumen y la consistencia de las heces mediante acción osmótica.
Uso: Empleado para el tratamiento sintomático del estreñimiento y para facilitar la defecación; uso solo bajo indicación médica o terapéutica.
Riesgos importantes y notas: Puede causar flatulencia, cólicos abdominales o diarrea. Está contraindicado si se sospecha obstrucción mecánica intestinal o un trastorno severo de la motilidad intestinal; en alteraciones electrolíticas marcadas o comorbilidad grave se requiere evaluación médica.
Años-paquete
Definición: Los años‑paquete son una unidad de exposición acumulada al tabaco. La fórmula de cálculo habitual es: (número de cigarrillos fumados por día ÷ 20) × número de años de tabaquismo.
Cálculo para el paciente descrito: Con aproximadamente 20 cigarrillos por día durante 30 años el resultado es (20 ÷ 20) × 30 = 30 años‑paquete.
Importancia: Los años‑paquete se usan para estimar el riesgo relacionado con el tabaquismo de enfermedades como la EPOC o las enfermedades cardiovasculares y son relevantes para la evaluación preventiva y diagnóstica.
Pediculosis capitis
Definición: La pediculosis capitis se refiere a la infestación del cuero cabelludo por piojos de la cabeza (Pediculus humanus capitis).
Transmisión: La transmisión ocurre principalmente por contacto directo cabeza con cabeza; menos frecuentemente a través de utensilios para el cabello compartidos, sombreros o toallas.
Presentación clínica y consecuencias: Típicos son prurito intenso del cuero cabelludo y la presencia de huevos (liendres) adheridos al pelo; si no se trata, el rascado puede conducir a infecciones bacterianas secundarias. Ante la infestación deben considerarse también el tratamiento de los contactos cercanos y medidas de higiene en el hogar.
Tromboflebitis superficial
Definición
La tromboflebitis superficial es un cambio inflamatorio de las venas superficiales que a menudo se asocia con formación local de coágulos.
Características clínicas
Los hallazgos típicos son dolor local, una induración palpable en forma de cordón a lo largo de la vena afectada, así como enrojecimiento y calor de la piel sobre la vena. Ocasionalmente aparecen hinchazón y dolor a la presión.
Importancia
Por lo general es una afección superficial limitada; sin embargo, se requiere evaluación si los síntomas se extienden o hay indicios de afectación de vasos más profundos.
Erisipela
Definición breve
Un erisipela es una inflamación bacteriana aguda de la piel y de los vasos linfáticos superficiales.
Patógenos y desarrollo
Se citan principalmente estreptococos beta‑hemolíticos del grupo A, como Streptococcus pyogenes, como causa. Las bacterias suelen penetrar en el tejido y en los vasos linfáticos a través de pequeñas lesiones cutáneas.
Cuadro clínico
Característico es un área cutánea generalmente bien delimitada, intensamente enrojecida, con edema, aumento de la temperatura y dolor. Con frecuencia aparecen síntomas sistémicos acompañantes como fiebre, escalofríos y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.
Aspectos del tratamiento
La terapia generalmente consiste en antibióticos dirigidos; medidas de apoyo como enfriamiento, elevación de la extremidad afectada y analgésicos pueden proporcionar alivio.
Síndrome postflebítico
Definición
El síndrome post‑trombótico es una consecuencia crónica tras una trombosis venosa profunda, causada por daño permanente a las válvulas venosas y alteración del retorno venoso.
Signos clínicos
Los afectados se quejan de hinchazón persistente, dolor o sensación de pesadez en la extremidad afectada. Con el tiempo pueden desarrollarse cambios cutáneos y, en casos graves, pueden aparecer úlceras de pierna (úlceras venosas).
Clasificación fisiopatológica
Las molestias se basan en una combinación de hipertensión venosa y reducción de la función valvular tras el daño trombótico.
Presión arterial
Definición del término
La presión arterial denota la presión de la sangre circulante en los vasos arteriales.
Componentes del dispositivo para la medición
Para la medición manual de la presión arterial se emplean habitualmente un manguito inflable, una pera para la inflación y un manómetro para la lectura de la presión, así como un estetoscopio para la auscultación. Alternativamente se utilizan dispositivos automáticos.
Frecuencia respiratoria
Frecuencia respiratoria
Descripción: Número de respiraciones por minuto, un parámetro vital central.
Clasificación: En adultos una frecuencia normal está aproximadamente entre 12 y 20 respiraciones por minuto. Una respiración acelerada se llama taquipnea (> 20/min), una frecuencia disminuida se denomina bradipnea (< 12/min).
Saturación de oxígeno
Saturación de oxígeno (SpO2)
Principio de medición: La saturación periférica de oxígeno se mide de forma no invasiva mediante un pulsioxímetro, típicamente en el dedo o en el lóbulo de la oreja. El dispositivo estima el porcentaje de hemoglobina transportadora de oxígeno.
Interpretación y limitaciones: La medición ofrece una orientación rápida sobre la oxigenación pero depende de la perfusión, el movimiento, el esmalte de uñas y de interferencias (p. ej., la exposición al monóxido de carbono puede falsear los valores). Los resultados deben valorarse siempre junto con el cuadro clínico.
Temperatura
Temperatura
Sitios de medición: La temperatura corporal puede medirse en distintos sitios, incluido rectal, oral y axilar. La elección del sitio de medición influye en el valor medido.
PCR
PCR (proteína C reactiva)
Función: La PCR es una proteína de fase aguda sintetizada en el hígado cuya concentración aumenta en procesos inflamatorios.
Uso clínico: la medición de la PCR sirve como marcador inespecífico de inflamación para apoyar el diagnóstico y el seguimiento. Valores elevados indican una respuesta inflamatoria pero no especifican la causa.
VSG
VSG — velocidad de sedimentación globular
Definición y principio de medición: La VSG indica la distancia que las células rojas de la sangre sedimentan en un tubo con anticoagulante en el transcurso de una hora. El resultado se expresa en milímetros por hora.
Base fisiológica: La sedimentación de los eritrocitos está influida principalmente por cambios en las proteínas plasmáticas (p. ej., fibrinógeno, inmunoglobulinas); concentraciones aumentadas provocan una sedimentación más rápida.
Significado clínico: La VSG es un parámetro de laboratorio inespecífico para condiciones inflamatorias o proinflamatorias y puede emplearse para el seguimiento. No aporta un diagnóstico causal y debe interpretarse junto con otros marcadores inflamatorios y la valoración clínica.
D-dímeros
D-dímeros
Definición: Los D-dímeros son productos de degradación de fibrina entrecruzada que se forman cuando la fibrina es escindida por el sistema fibrinolítico (plasmina).
Significado y uso: Concentraciones elevadas de D-dímeros indican activación de la coagulación y la fibrinolisis. Las mediciones se usan con frecuencia para evaluar la actividad trombótica; debido a su alta sensibilidad y especificidad limitada se emplean principalmente para excluir trombosis venosa profunda o embolia pulmonar cuando la probabilidad pretest es baja o moderada.
Factores que influyen: Muchas condiciones no trombóticas (p. ej., inflamación, cirugía reciente, neoplasias, embarazo, edad) pueden elevar los niveles de D‑dímero, por lo que la interpretación depende del contexto.
PacienteSaludo: Sr./Sra. Médico/a senior ……….., Me gustaría presentarles a la paciente Sra. Elisabeth Altmann. |
Fecha12/09/2025 |
| Edad 57 años | Peso 88 kg | Talla 166 cm |
Alergias (palabras clave)
Amoxicilina → urticaria
Intolerancia a la lactosa → molestias abdominales (diarrea, dolor)
Sustancias / fármacos (palabras clave)
Nicotina: 20 cigarrillos/día durante 30 años (≈20 paquetes-año)
Alcohol: vino/cerveza ocasional
Drogas: niega
Historia social (palabras clave)
Ocupación: empleada en una oficina de impuestos
Estado civil: en un segundo matrimonio desde hace 15 años
convive con un hijo acogido de 9 años (pediculosis capitis hace 2 semanas, tratado con Nyda® y peine para liendres)
Antecedentes familiares (palabras clave)
Padre: trastorno circulatorio mesentérico, fallecido a los 75 años.
Madre: 70 años, residencia; varices, coxartrosis con prótesis total de cadera y re‑reemplazo tras infección, trastorno de coagulación conocido
Medicaciones (palabras clave)
Votum plus® 20/12,5 mg 1-0-0
Decoderm® crema según necesidad
Femoston durante 6 meses 1-0-0
Ibuprofeno 400 mg comprimidos según necesidad
Movicol® según necesidad
Historia (oraciones completas)
La paciente de 57 años acudió a nuestra clínica tras derivación por su médico de familia debido a dolor agudo, progresivo y de tipo tirante en la pierna izquierda que existía desde hace dos días.
El dolor se irradia hacia la pantorrilla y hasta la planta del pie. En reposo la intensidad del dolor es aproximadamente 5/10, con el esfuerzo hasta 7/10.
Refirió que apenas puede soportar peso sobre la pierna, ni al caminar ni al incorporarse; la elevación alivia las molestias.
Clínicamente existe piel brillante con una decoloración rojizo-azulada, hipertermia y diferencia de circunferencia.
Desde hace un año además hay cambios tróficos (eccema) en la izquierda.
Niega disnea y dolor torácico.
La anamnesis vegetativa es no contributiva salvo por estreñimiento.
Son relevantes los siguientes Antecedentes previos: varicosis desde hace 20 años, hipertensión arterial durante 12 años (bien controlada), eccema seborreico, tenosinovitis de la muñeca izquierda, fractura y rotura ligamentaria del metatarso izquierdo tras caída en bicicleta hace 12 años.
Intervenciones previas: laparotomía con histerectomía y ooforectomía derecha por embarazo ectópico hace 20 años.
Ginecología: menopausia desde hace 9 años; anticonceptivo oral (Jaz®) durante 6 meses por síntomas climatéricos.
Diagnóstico presuntivo – diagnóstico diferencial (oraciones completas)
Según la historia clínica y los hallazgos, hay muchos indicios de una trombosis venosa profunda (TVP) izquierda.
Factores de riesgo incluyen obesidad, consumo de nicotina, varicosis y la toma de anticonceptivos orales.
Diferencialmente, es concebible una claudicación intermitente con dolor dependiente del esfuerzo así como una tromboflebitis superficial con dolor local, cordón venoso palpable y enrojecimiento cutáneo.
Actuación ulterior – terapia (oraciones completas)
Se debe realizar una ecografía por compresión (ecografía dúplex) de las venas profundas de la pierna.
Adicionalmente, se recomienda la determinación de D‑dímeros, un panel de coagulación y otros parámetros de laboratorio.
Si se confirma el diagnóstico, se iniciará anticoagulación.
De forma concomitante, está indicada una terapia analgésica adecuada y la elevación de la pierna.
Además, se recomienda asesoramiento sobre abandono del tabaco y reducción de peso.
Firma
Nombre Apellido
Atentamente
1. Edad
2. Queja principal
1. generalmente mayores de 50 años
(Hasta la mitad de los pacientes: TEV no provocada o idiopática)
2. Dolor agudo y progresivo en la pantorrilla izquierda ± irradiación a la pierna y al pie.
3. Síntomas acompañantes
3.
Limitación funcional por el dolor; la pierna afectada apenas puede soportar carga.
Piel brillante con coloración rojo-azulada
Hipertermia local
Edema blando depresible
Mejora de los síntomas con la elevación de la extremidad.
4. Sospecha de embolia pulmonar
4. Disnea, taquipnea, taquicardia, dolor torácico, ansiedad, hemoptisis, hipotensión, hipoxemia y disminución del gasto cardíaco, cianosis central y periférica así como ritmo de galope
5. Factores de riesgo
Factores de riesgo hereditarios:
• Déficit de antitrombina, déficit de proteína C, déficit de proteína S, mutación del factor V Leiden
Factores de riesgo adquiridos:
• Edad avanzada, TEV previa, neoplasias, obesidad, tabaquismo, varices
6. Factores desencadenantes
(Trigger)
Cirugía, inmovilización (> 3 días), embarazo, estrógenos, viaje reciente (en las últimas 2 semanas, duración ≥ 4 horas) → activación de las células endoteliales, estasis (ralentización del flujo sanguíneo), hipercoagulabilidad (aumento de la tendencia a la coagulación)
Componentes de la triada de Virchow
7. Exploración física
7. Signos vitales
Inspección/Palpación: tumefacción en la fosa poplítea, eritema, cianosis, varicosidades, edemas depresibles
Pulsos periféricos, dolor a la presión a lo largo del trayecto venoso
Comparación bilateral de las extremidades (circunferencia, temperatura cutánea, color de la piel)
8. Medición de la circunferencia de la pierna
Comparación de ambas pantorrillas
Punto de medida: 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial
Realización con cinta métrica
9. Pruebas específicas
Signo de Homans: positivo si al realizar flexión dorsal pasiva del pie con la pierna extendida aparecen dolores en la pantorrilla.
Signo de Payr: positivo si la presión con los dedos en la planta medial del pie provoca dolor a la presión.
Signo de Meyer: positivo si la presión a lo largo de la vena safena magna en la cara interna de la pantorrilla desencadena dolor.
8. Laboratorio
Hemograma, PCR, VSG, dímero D, INR, aPTT, fibrinógeno, electrolitos, creatinina, urea, TFG
Dímero D positivo (alta sensibilidad) o alta probabilidad clínica → confirmación diagnóstica mediante ecografía por compresión venosa (en TVP) o angio-TC (CTPA) (en sospecha de embolia pulmonar)
9. Procedimiento posterior
Electrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal, si procede patrón típico S1Q3T3
Ecografía por compresión: falta de compresibilidad completa de la vena
Ecografía Doppler color: visualización de estenosis, dirección y velocidad del flujo sanguíneo
Angio-TC pulmonar (CTPA): Confirmación o exclusión de embolia pulmonar
10. Diagnóstico diferencial
Claudicación intermitente: dolor crónico dependiente del esfuerzo que mejora con el reposo.
Tromboflebitis superficial: cordón venoso palpable y doloroso, enrojecimiento, sobrecalentamiento
Erisipela / Celulitis: enrojecimiento, hinchazón, fiebre
Ruptura de quiste de Baker: tumoración en la fosa poplítea
Distensión muscular/ Traumatismo
11. Tratamiento
Reducción o eliminación de los factores de riesgo
Tratamiento ambulatorio: posible en la mayoría de los pacientes, especialmente en pacientes de bajo riesgo
Anticoagulación (principalmente anticoagulantes orales directos): pilar del tratamiento, duración al menos 3 meses
Medias de compresión: para reducir el edema y prevenir el síndrome postrombótico
Dosis de rivaroxabán:
Fase inicial: 15 mg 2× al día durante 21 días
Terapia de mantenimiento: posteriormente 20 mg 1× al día
12. Ahora imagínese: ¿Cómo presentaría típicamente una TVP?
La paciente acudió por dolor tirante, agudo y progresivo en la pantorrilla izquierda de dos días de evolución.
El dolor irradia a la sura y hasta la planta del pie. La paciente apenas puede cargar la pierna, ni al andar ni al levantarse. La elevación alivia los síntomas.
A la exploración clínica se observa piel brillante con coloración rojo-azulada, hipertermia y diferencia de perímetro.
Término general:
1. la pantorrilla
2. la planta del pie
3. la hipertermia local
4. la píldora anticonceptiva
5. la disnea
6. el dolor torácico
7. la úlcera
8. la malposición
Fachbegriff:
1. la Sura
2. la Planta pedis
3. la Hyperthermie
4. el anticonceptivo (oral)
5. la Dyspnoe
6. el dolor torácico
7. el Ulkus (Pl. Ulzera)
8. la Malposition
Allgemeinbegriff:
9. el hormigueo
10. el trastorno sensorial
11. el coágulo sanguíneo
12. el trastorno de la coagulación
13. la irritación de la raíz nerviosa
14. las várices
15. la anticoagulación
Fachbegriff:
9. la Parästhesie
10. la Hypästhesie
11. la Thrombose
12. la Koagulopathie
13. la sintomatología radicular
14. la Varikosis
15. la Antikoagulation
Komplikationen:
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
El síndrome postrombótico
Causa: destrucción de las válvulas venosas → insuficiencia venosa crónica → retorno venoso alterado
Síntomas: dolor crónico en la pierna. Edemas, alteraciones cutáneas (hiperpigmentación, eccemas, atrophie blanche), úlceras cruris (piernas abiertas)
recurrentes eventos tromboembólicos y la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica
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MÉDICO: Buenos días,
Mi nombre es el doctor Neumann.
Hoy trabajo como médico adjunto en la planta.
Me gustaría realizar con usted una entrevista anamnéstica.
Si no entiende algo o tiene preguntas, por favor dígamelo.
Primero necesito algunos datos personales, después podemos continuar.
¿Cómo se llama?
Me llamo Elisabeth Altmann.
MÉDICO: ¿Podría por favor deletrear su nombre y apellido lentamente?
Por supuesto,
mi nombre: E, L, I, S, A, B, E, T, H
Y mi apellido: A, L, T, M, A, N, N
MÉDICO: Ahora me gustaría saber: ¿Son los dolores todavía tolerables para usted?
El dolor es bastante fuerte, pero aguanto aproximadamente 20 minutos más, hasta que terminemos la anamnesis.
Si pudiera poner mi pierna sobre una silla, sería estupendo.
MÉDICO: Claro, se lo preparo en seguida.
¿Qué edad tiene, señora Altmann?
Tengo cincuenta y siete años.
MÉDICO: ¿Cuándo exactamente nació?
Nací el once de marzo de 1968.
MÉDICO: ¿Cuánto mide?
Mido un metro sesenta y seis.
MÉDICO: ¿Cuánto pesa?
Peso aproximadamente ochenta y ocho kilos.
MÉDICO: ¿Cómo se llama su médico de cabecera?
Se llama la Dra. Karla Scholz. Estuve hoy hace aproximadamente dos horas en su consulta.
Ella me vio en la sala de espera, me preguntó por mis problemas principales y luego me remitió aquí.
MÉDICO: Muy bien, ¿en qué puedo ayudarle?
Desde hace dos días tengo dolores en la parte inferior de la pierna.
Iba camino a casa desde la cafetería cuando los dolores comenzaron de repente.
Ahora son tan fuertes que apenas puedo mover la pierna ni cargar peso correctamente.
MÉDICO: ¿Dónde exactamente tiene el dolor?
Principalmente abajo a la izquierda, pero no se queda solo ahí.
El dolor también se extiende a la pantorrilla y hasta la planta del pie.
MÉDICO: ¿El dolor es continuo o aparece por fases?
El dolor está presente todo el tiempo.
MÉDICO: ¿Ha cambiado el dolor con el tiempo, ha mejorado, empeorado o se ha mantenido igual?
Ha empeorado.
MÉDICO: ¿Cómo describiría el dolor?
¿Es más bien sordo, tirante, ardiente o calambre?
Se siente como si algo tirara constantemente de la pierna.
MÉDICO: ¿Cómo valoraría la intensidad de su dolor en reposo y con movimiento en una escala del 1 al 10, donde 1 es leve y 10 insoportable?
En reposo valoraría el dolor en alrededor de 5 de 10, mientras que tras el movimiento sube a unas 7.
MÉDICO: ¿Ha tenido ya dolores así?
¿Han cambiado la duración, la frecuencia o la intensidad de los dolores?
Hace tiempo que tengo una sensación de pesadez en las piernas, probablemente por las varices, sobre todo cuando estoy de pie mucho tiempo o me desplazo mucho.
Pero estos dolores son nuevos para mí.
MÉDICO: ¿Ha notado cambios en la piel como piel seca o escamosa, uñas quebradizas, picor, palidez o pérdida de cabello?
Sí, de hecho lo he notado.
La piel de la pierna afectada se ve muy diferente de lo habitual.
A menudo parece realmente brillante y tiene un color rojizo-azulado.
Además, desde hace aproximadamente un año tengo una especie de eccema allí: la zona está seca, pica constantemente y a veces se vuelve realmente escamosa.
El dermatólogo dijo que eso proviene de las varices.
MÉDICO: ¿Ha notado deformidades o algo llamativo en los pies?
No, no he observado nada llamativo en mis pies.
MÉDICO: ¿Tiene sensación de frío o calor en la pierna afectada?
Pues he notado que la pierna afectada está un poco más caliente de lo normal.
MÉDICO: ¿Ha notado hinchazón?
Desde ayer la pierna también está hinchada, y la izquierda parece más gruesa que la derecha.
A veces también siento que la piel allí es más sensible.
MÉDICO: ¿Ha notado sobre todo hinchazón y una sensación de presión detrás de la rodilla?
No, en esa zona no he notado ni hinchazón ni sensación de presión.
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MÉDICO: ¿Ha observado una zona claramente delimitada, realmente caliente y roja?
No, no he observado una zona tan clara, caliente y roja.
MÉDICO: ¿Tiene dolor de espalda?
No.
MÉDICO: ¿Tiene falta de aire, tos, palpitaciones, dolor en el pecho o sensación de opresión torácica?
No, no tengo ni falta de aire ni palpitaciones, dolor en el pecho o sensación de presión en el pecho.
Pero, mire, doctor: la madre de un compañero tuvo repentinamente falta de aire y murió por ello.
Usted preguntó justo eso antes.
Ahora tengo miedo… ¿podría pasarme a mí también?
MÉDICO: Entiendo bien que usted esté preocupado, sobre todo si ha vivido algo así en su entorno.
Pero en su caso no veo en este momento indicios de una enfermedad así.
No presenta falta de aire ni dolor en el pecho, y su circulación está estable.
Esos son muy buenos signos.
Lo importante es: usted está aquí con nosotros y nos ocuparemos de ello.
MÉDICO: ¿Dónde tiene exactamente las varices?
Las varices se ven principalmente en la pierna izquierda, más exactamente en la cara interna de la pantorrilla.
Por motivos estéticos generalmente llevo pantalones largos.
MÉDICO: ¿Desde cuándo tiene los síntomas?
Difícil de decir, pero seguro desde hace 20 años.
MÉDICO: ¿Ha hecho algo al respecto ya?
Sí, intento subir las piernas más a menudo y uso medias de compresión; eso ayuda un poco.
MÉDICO: ¿Por qué han aparecido?
Mi médico de cabecera me explicó que se deben sobre todo a la falta de movimiento.
MÉDICO: ¿Han empeorado los síntomas?
Sí, diría que los síntomas han empeorado claramente, quizás en torno a un tercio.
Últimamente he tenido que estar mucho sentado porque desde la temporada navideña, por falta de personal, trabajo mucho más, a menudo con horas extra.
MÉDICO: ¿Ha tenido ya un trombo alguna vez?
No, hasta ahora no he tenido un trombo.
MÉDICO: ¿Conoce problemas con su coagulación sanguínea?
No, no conozco problemas de coagulación.
MÉDICO: ¿Padece enfermedades crónicas como cáncer, problemas cardíacos u otras enfermedades inflamatorias?
No, no padezco esas enfermedades.
MÉDICO: ¿Está usando actualmente anticonceptivos hormonales o hace terapia hormonal sustitutiva?
Sí, bueno, desde hace aproximadamente medio año no me siento muy bien.
Tengo sofocos con más frecuencia, me irrito más rápido y mi estado de ánimo fluctúa bastante.
Por eso fui a mi ginecóloga.
Ella me dijo entonces que ya estoy en la menopausia.
A continuación me recetó hormonas para ello.
Desde entonces las tomo regularmente y en general me encuentro un poco mejor.
MÉDICO: ¿Toma las hormonas en forma de tableta o en parche? ¿Cómo se llama exactamente el medicamento?
En tabletas. Se llama Femoston.
La tomo todos los días y desde entonces mis síntomas han mejorado claramente.
MÉDICO: ¿Ha tenido recientemente una operación tras la que apenas pudo moverse o estuvo mayormente en cama?
No, no he tenido algo así últimamente.
Pero hace aproximadamente 20 años tuve un embarazo ectópico.
Entonces tuvieron que hacer una operación abierta y me quitaron el útero y el ovario derecho.
MÉDICO: ¿Viene acompañada?
Sí, mi marido viene enseguida.
MÉDICO: ¿Tiene fiebre, sudores nocturnos, escalofríos o sudoraciones?
Nada
MÉDICO: ¿Cómo está su apetito?
En realidad me gusta comer de todo, excepto leche.
MÉDICO: ¿Y por qué no toma leche?
Después siempre tengo diarrea y dolor abdominal.
MÉDICO: Entiendo, eso les ocurre a muchas personas.
¿Ha cambiado su peso recientemente?
No, mi peso se ha mantenido aproximadamente igual.
Pero ya llevo tiempo pensando en cómo podría perder unos kilos.
¿Existe algún medicamento para eso?
MÉDICO: Esa es una buena consideración.
Sin embargo, al perder peso lo más importante es la alimentación.
El movimiento regular ayuda además, y de paso mejora también los síntomas de las varices, porque la circulación mejora y la musculatura se fortalece.
Los medicamentos pueden como mucho ser un apoyo, pero no son un sustituto de un estilo de vida sano.
Además, siempre debe esperar posibles efectos secundarios.
Lo mejor sería que elaboráramos juntos un plan de alimentación y ejercicio.
Por qué no, estoy interesado.
Pero quiero añadir algo más: hace algunos años, después de una caída con la bicicleta, tuve fuertes dolores en el pie.
Primero fui al hospital; allí me hicieron una radiografía, pero no mostró nada.
Aun así el dolor no mejoró.
Alos dos semanas aproximadamente volví y esta vez me metieron en un tubo estrecho donde hay que quedarse quieto.
Todo aquello duró seguro media hora, y fue bastante ruidoso.
MÉDICO: ¿Cuánto tiempo estuvo en total en el hospital?
Solo unas pocas horas, para control.
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MÉDICO: ¿Y qué se determinó entonces?
¿Qué tratamientos recibió?
Allí se vio que sí había una pequeña fractura en el metatarso, junto con un desgarro de ligamentos.
Inmovilizaron el pie; tuve que llevar una bota especial varias semanas y apenas podía apoyar el pie.
Después recibí fisioterapia hasta que pude volver a caminar normalmente.
Desde entonces, sin embargo, ya no puedo practicar ciertos deportes.
MÉDICO: Entiendo que por la lesión esté limitado en algunos deportes.
A mucha gente le ocurre lo mismo tras una fractura o un desgarro de ligamentos en el pie.
Lo importante es que, aun así, se mantenga activo para que la musculatura y las articulaciones sigan en forma.
Una muy buena opción sería nadar, porque el pie apenas se carga y aun así entrena todo el cuerpo.
Sí, suena bien.
Podría imaginarme nadar.
MÉDICO: ¿Tiene náuseas?
¿Ha vomitado?
Nada.
MÉDICO: ¿Tiene dificultades para dormir, es decir para conciliar o mantener el sueño?
A veces tengo que levantarme por la noche, pero al cabo de cinco minutos vuelvo a dormirme.
MÉDICO: ¿Con qué frecuencia ocurre eso?
Quizá una o dos veces al mes, sobre todo cuando estoy sobrecargado en el trabajo.
Entonces me despierto de repente porque pienso que me he quedado dormido y llego tarde al trabajo.
MÉDICO: ¿Qué ha hecho al respecto?
Tomo té de hierbas por la noche.
MÉDICO: ¿Tiene dificultades para evacuar o para orinar?
Desde hace 10 años padezco estreñimiento y tomo ocasionalmente Movicol.
MÉDICO: Entiendo. Verá, una alimentación rica en fibra y el ejercicio regular suelen ayudar mucho contra el estreñimiento.
También es importante beber lo suficiente: unos ocho a diez vasos de agua al día ya pueden suponer una gran diferencia.
¿Va menos al baño, tiene que hacer mucha fuerza o le resulta dolorosa la defecación?
La evacuación tarda muchísimo.
MÉDICO: ¿Ha notado dolores, sangrados o picor en la zona del ano?
No, hasta ahora no.
MÉDICO: ¿Cómo maneja el estrés?
Intento afrontar el estrés haciendo un viaje o yendo de vacaciones.
MÉDICO: ¿Padece enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes o niveles altos de grasas en sangre?
Desde hace 12 años padezco hipertensión.
MÉDICO: ¿Cómo se estableció el diagnóstico?
Más bien por casualidad.
Entonces estaba en el hospital por la lesión del pie y me midieron la presión arterial durante 24 horas.
Salieron valores alrededor de 150 sobre 90.
MÉDICO: ¿Mide la presión arterial en casa?
¿Cuáles son los valores?
Sí, mido mi tensión en casa.
Los valores están en trece sobre ocho.
MÉDICO: ¿Existen complicaciones como problemas renales, alteraciones visuales o enfermedades cardiovasculares?
No, todo está bien en ese sentido.
MÉDICO: ¿Ha estado alguna vez hospitalizado por presión arterial demasiado alta o demasiado baja?
No, por suerte no hasta ahora.
MÉDICO: ¿Cuándo fue la última vez que visitó al oftalmólogo?
La última vez fue hace dos años.
No hubo hallazgos significativos.
MÉDICO: ¿Qué medicamentos toma para ello?
Tomo Votum Plus, zwanzig zu Zwölf Komma fünf Milligramm, una vez al día por la mañana.
MÉDICO: ¿Ha tenido hasta ahora efectos secundarios desagradables o graves?
Con la toma de Movicol puede haber ocasionalmente flatulencias.
Además tengo continuamente una especie de escamas grasas, amarillentas o blanquecinas en las cejas y detrás de las orejas.
La piel de debajo suele estar enrojecida y parece inflamada.
MÉDICO: ¿Están también afectadas otras zonas como las manos o el cabello?
No, solo afecta a las cejas y a la zona detrás de las orejas.
MÉDICO: ¿Qué desencadenantes conocidos tiene usted?
Especialmente cuando tengo mucho estrés o cuando el tiempo es muy frío, empeora.
También noto que las escamas se vuelven más evidentes cuando sudo mucho.
MÉDICO: ¿Con qué frecuencia se produce un empeoramiento?
Yo diría, aproximadamente cada dos meses.
Entonces empeora notablemente durante unos días antes de calmarse de nuevo.
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MÉDICO: ¿Padece también asma o fiebre del heno?
No padezco de eso.
MÉDICO: ¿Qué tratamientos se han realizado ya?
Hasta ahora se ha realizado el tratamiento con la crema Decoderm, que debe aplicarse dos veces al día.
Llevo ocho años sufriendo de una tenosinovitis, afectando a mi muñeca izquierda.
MÉDICO: ¿Cómo ocurrió eso?
Por un sobreesfuerzo en el trabajo en el ordenador.
MÉDICO: ¿Cómo se manifiesta la inflamación?
A veces tengo dolor, se hincha y apenas puedo mover la mano.
En esas fases tomo una tableta de ibuprofeno de 400 y además llevo una férula para inmovilizar la muñeca.
MÉDICO: ¿Toma otros medicamentos?
No, nada más.
MÉDICO: ¿Tiene receta para sus medicamentos?
Sí, la tengo.
MÉDICO: ¿Está usted en la menopausia?
¿Desde cuándo?
Pues, desde hace 9 años.
MÉDICO: ¿Ha tenido algún embarazo?
En realidad no.
Tras la extirpación ya no pude quedar embarazada.
MÉDICO: Entiendo, eso no debió de ser fácil para usted.
¿Recuerda en qué semana de embarazo fue más o menos?
Sí, fue al principio, en una semana temprana.
MÉDICO: ¿Transcurrió todo sin complicaciones o hubo problemas como sangrados intensos?
No, en realidad no.
No hubo problemas mayores.
MÉDICO: ¿Cuándo consultó por última vez a una ginecóloga?
Fui por última vez hace dos años a una ginecóloga, en la que no se detectó ningún hallazgo llamativo.
MÉDICO: ¿Está vacunada por completo, es decir, ha recibido todas las vacunas desde la infancia?
Doctor, sinceramente, qué voy a decir — no lo recuerdo con exactitud.
MÉDICO: Diría que tiene razón — podemos comprobarlo más tarde con el cartilla de vacunación.
De momento no es necesariamente urgente.
¿Tiene alergias conocidas, por ejemplo a alimentos, medicamentos, animales u otras sustancias?
Sí, tengo alergia a la amoxicilina.
Tras la operación del útero me la administraron para prevenir infecciones.
Poco después desarrollé un sarpullido pruriginoso por todo el cuerpo.
Las manchas cambiaban continuamente y migraban de un lugar a otro.
MÉDICO: ¿Y qué antibiótico le recetaron después?
Después me recetaron azitromicina.
Esa la toleré bien.
MÉDICO: ¿Fuma?
¿Cuántos cigarrillos fuma al día y desde cuándo?
Fumo 20 cigarrillos al día desde hace 30 años.
Me gustaría saber cómo puedo dejar de fumar o al menos reducirlo.
MÉDICO: Es una decisión muy buena.
Mejor hablamos con calma y con más detalle sobre ello.
Hay varias opciones para dejar de fumar o al menos fumar menos — por ejemplo con apoyo farmacológico, sustitutos de nicotina como parches o chicles o también con programas de terapia conductual.
MÉDICO: ¿Tiene tos especialmente por la noche?
No, por la noche tengo tos solo raramente.
MÉDICO: ¿Bebe alcohol?
¿Qué tipo?
¿Cuánto?
De vez en cuando bebo vino o cerveza.
MÉDICO: ¿Puedo preguntarle si alguna vez ha consumido drogas?
Nunca
MÉDICO: ¿A qué se dedica profesionalmente?
¿Trabaja por cuenta propia o es asalariado?
Trabajo en una asesoría fiscal.
MÉDICO: ¿Cuál es su estado civil?
Llevo 15 años casada por segunda vez.
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MÉDICO: ¿Con quién vive usted?
Vivo con mi familia en un piso.
MÉDICO: ¿En qué planta vive?
Vivo en la tercera planta, pero afortunadamente hay ascensor.
MÉDICO: ¿Tiene hijos?
Sí, tenemos un hijo en acogida, tiene nueve años.
Hace dos semanas, por desgracia, tuvo piojos en la cabeza.
Por eso fuimos a la farmacia y compramos un tratamiento, Nyda, y además utilizamos la lendrera.
Por suerte ahora todo está bien otra vez.
MÉDICO: ¿Hay enfermedades importantes en su familia, por ejemplo en sus padres, hermanos u otros parientes cercanos?
Mi padre tenía entonces dolores frecuentes en el abdomen, sobre todo después de las comidas.
Por eso acudía con frecuencia al médico y le recetaron Pantoprazol, pero no sirvió de nada.
La colonoscopia fue normal.
Más tarde, a los 75 años, estuvo mucho peor y se diagnosticó una alteración de la circulación en el intestino.
Lamentablemente falleció pocos días después por ello.
Mi madre tiene 80 años y vive en una residencia.
Tiene varices y, debido al desgaste articular, tuvo que recibir una prótesis de cadera.
Tras la operación hubo una infección, por lo que la prótesis tuvo que ser retirada y sustituida por una nueva.
Además tiene algún trastorno de la coagulación.
MÉDICO: Lamento oír eso.
Debió de ser una etapa difícil para usted.
¿Sabe exactamente cómo se llama ese trastorno de la coagulación?
Desgraciadamente no con exactitud.
Pero sé que suele hacerse moretones con frecuencia, a veces incluso sin haberse dado un golpe.
Antes también tenía hemorragias más intensas con más frecuencia, por ejemplo tras pequeñas heridas.
Toma medicamentos para que la sangre coagule mejor.
MÉDICO: ¿Ha hecho algún viaje recientemente?
No, no he realizado ningún viaje últimamente.
MÉDICO: ¿Tiene mascotas?
No tengo mascotas.
MÉDICO: Hemos terminado con la anamnesis.
¿Tiene alguna pregunta más?
¿Puedo irme a casa hoy?
Eso no puedo decirlo con certeza en este momento.
El tratamiento adecuado sólo podremos establecerlo cuando se completen todas las pruebas adicionales.
Lo mejor es que cuente con la posibilidad de que pueda ser necesaria una hospitalización.
Por favor, no se preocupe: nuestro equipo le atenderá y apoyará en todo momento.