Гіпоглікемія

By /
Download PDF

Вітання

Доброго дня, шановний професоре, лікарю …,

Тепер я хотіла б представити вам пацієнтку Еріку Бауманн.

Їй 61 рік, зріст 178 см, вага близько 73 кг. Індекс маси тіла (BMI) становить 23 (норма).

Актуальний анамнез

Пацієнтка з відомим цукровим діабетом 2-го типу надійшла приблизно годину тому зі скаргами на раптовий початок запаморочення, астенія, зниження гостроти зору та серцебиття.

Крім того, вона повідомила про парестезії кінцівок, неспокій, гіпергідроз, блідість губ, а також сплутаність свідомості.
Пацієнтка також скаржилась на сильний голод.
Вона також зазначає обмежену пам’ять події.
Симптоми виникли після фізичного навантаження і значно покращилися в кареті швидкої допомоги після перорального введення глюкози (три таблети глюкози).

Немає даних про блювання, відсутня черепно-мозкова травма, тремор, парези або плегії, відсутня втрата свідомості, судоми та зловживання психоактивними речовинами.

Пацієнтка повідомила, що вчора ввечері приблизно о 21:00 вона ввела 20 одиниць інсуліну гларжину (Toujeo®).
Вона додала, що останній прийом їжі був учора ввечері.

Хід подій:

Пацієнтка розповіла, що вчора святкувала свій день народження, випила три бокали червоного вина і пізно лягла спати. На подарунок син подарував їй велопоездку, оскільки вона регулярно їздить на велосипеді у вихідні.

Сьогодні вранці будильник пролунав, але вона проспала і пішла відразу до місця збору. Тому вона випила лише каву і не поснідала. Поїздка розпочалася о 9:00.

Приблизно через півгодини від початку поїздки вона погано себе почала почувати і скаржилась на нудоту, але спочатку продовжувала їздити на велосипеді. Пізніше їй довелося зробити перерву; подруга дала їй стакан коли, що тимчасово полегшило самопочуття.

Через приблизно дві години з’явились симптоми.

Аутоно́мічний анамнез

Аутоно́мічний анамнез без особливостей, за винятком пов’язаних зі стресом безсоння після смерті чоловіка та низьковуглеводної дієти з наступною втратою ваги близько 4–5 кг за останні два місяці. Впродовж деякого часу у неї був запор, який недавно покращився внаслідок змін способу життя.

Анамнез захворювань

З анамнезу відомі такі захворювання:

Протягом трьох з чвертю років у неї діагностований цукровий діабет 2-го типу, який був виявлений у зв’язку з рецидивними мікозами.
Початковою терапією був метформін; через постійно підвищені значення HbA1c пізніше було розпочато інсулінотерапію.
Через нерегулярний контроль глікемії поточний метаболічний статус не може бути надійно оцінений.
Немає даних про діабетичну нефропатію, ретинопатію, нейропатію чи трофічні зміни. Серцево-судинні захворювання не відомі.
Раніших госпіталізацій не було; епізоди гіпоглікемії в минулому не задокументовані.

Майже чотири роки тому була інтертригинозна кандидоз пра́воруч та мікоз стопи між четвертим і п’ятим пальцем на лівій нозі.

Приблизно рік тому пацієнтка повідомляла про періодичні серцебиття. Було виконано кардіологічне обстеження з Холтер-ЕКГ, яке патологічних знахідок не виявило.

Відомий також гіперхолестеринемія .

Є остеоартроз правого верхнього гомілкостопа, який лікується консервативно.

Два роки тому під час перебування в Іспанії після укусу комахи була флебіт вени правої нижньої кінцівки з місцевим набряком, почервонінням і болем. Початкову терапію амоксициліном було припинено через кропив’янкову реакцію; подальше лікування проводили азитроміцином.

Перенесені операції

Близько 25 років тому пацієнтка отримала перелом правого верхнього гомілкостопа після падіння з приблизно триметрової висоти. Це було хірургічно лікувано за допомогою остеосинтезу гвинтами . Імпланти було видалено приблизно через рік після операції. Через кілька років біль поновився; було діагностовано остеоартроз гомілкостопа як можлива ускладнення.

Примітка: Коли твердження може бути об’єктивно підтверджене медичним оглядом – наприклад за видимими рубцями – використання індикативу є доречним. (Під час Fachsprachprüfung не проводиться фізикальне обстеження.)

Гінекологія

Пацієнтка народжувала тричі. Перші дві пологи були самі по собі, третя — шляхом кесаревого розтину через макросомію.
Вона перебуває в постменопаузі вже сім років і час від часу повідомляє про вазомоторні симптоми у вигляді припливів.

Ліки:

Метформін 500 mg 1-0-1

Ацетилсаліцилова кислота 81 mg 1-0-0

Аторвастатин 20 mg ввечері

Диклофенак (Voltaren® Dolo) 25 mg за потреби

Інсулін гларжин (Toujeo®) 20 одиниць увечері

———

Клотримазолмазь (Canesten®) місцево

Примітка: Коли твердження може бути об’єктивно підтверджене лікарським спостереженням – наприклад на підставі рецепта – використання індикативу є доречним.

Алергії

Є алергія на амоксицилін із кропив’янка реакція на ракоподібних з ангіоедемою на обличчі, а також на укуси ос з анафілаксією, яка раніше потребувала стаціонарного лікування і надалі була проведена десенсибілізація як базисна терапія.

Впливи

Пацієнтка не палить майже 4 роки. Раніше курила понад 35 років близько половини пачки на день, що відповідає приблизно 17,5 пакеторіч .

Вживання алкоголю — приблизно один келих пива на тиждень. Ознак вживання наркотиків немає.

Соціальний анамнез

Пацієнтка вдова протягом одного року, працює клерком в житловому офісі та має трьох дітей (22-річну доньку, 19-річного сина та 15-річного сина). Донька страждає на обсесивно-компульсивний розлад з екземою рук і лікується сертраліном та місцевими зовнішніми препаратами.

Сімейний анамнез

Мати пацієнтки, 79 років, страждає на деменцію і проживає в будинку для людей похилого віку. Два дні перебуває в стаціонарі через травму правого тазостегнового суглоба після падіння по сходах.
Батько помер 15 років тому у віці 65 років від карциноми підшлункової залози.

Підозра та диференційний діагноз

На мою думку, анамнестичні дані в контексті відомого цукрового діабету переважно свідчать про гіпоглікемію. Підтверджують це симптоми активації симпатоадреналової системи такі як гіпергідроз, серцебиття та блідість, а також нейроглікопенічні симптоми як запаморочення, порушення концентрації, спутаність свідомості та парестезії.
Тригери, які слід врахувати, включають голодування, фізичну активність та введення інсуліну.
Помітне покращення після введення глюкози сильно підтримує діагноз гіпоглікемії.

Немає відповідних симптомів, що вказували б на серцеву причину, таких як біль у грудях, стискання чи задишка. До того ж у такому випадку не очікувалося б покращення після введення глюкози. Тим не менш, початкові діагностичні заходи, такі як ЕКГ, показані.

Не виявлено неврологічних дефіцитів, що робить інсульт або транзиторний ішемічний напад менш імовірними.

Підстав для психічного розладу немає.

Пацієнтка заперечує вживання наркотиків; при відповідній підозрі слід розглянути токсикологічне дослідження сечі

Діагностичне обстеження

Першим заходом слід визначити рівень глюкози в крові. Показане госпіталізувати з метою ретельного моніторингу рівнів глюкози та, за потреби, корекції терапії. Крім того, структуроване навчання з діабету під час стаціонарного перебування має вирішальне значення.

фізикальне обстеження

Після збору анамнезу слід провести структуроване фізикальне обстеження. Воно починається зі зняття життєвих показників (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, частота дихання, сатурація кисню та температура), після чого слідує ретельне фізикальне обстеження. При наявності симптомів гіпоглікемії можуть виникати симптоми активації симпатоадреналової системи такі як гіпергідроз, серцебиття та блідість, а також нейроглікопенічні симптоми такі як запаморочення, порушення концентрації, спутаність свідомості та парестезії. Надалі слід провести цілеспрямований огляд для виключення можливих ускладнень, починаючи з інспекції.

Слід звертати увагу на типові зміни шкіри, такі як ацантоз нігриканс та зміни нігтів. Також слід зафіксувати ознаки мікозних інфекцій, особливо міжпальцеві чи нігтьові мікози, а також інтертригінозні мікози (наприклад під молочною залозою у жінок). Додатково слід оцінити шкірні знахідки такі як блідість, ціаноз, набряк, трофічні порушення або виразки (з інформацією про місце, розмір, краї, виділення та запах) для оцінки периферичного кровообігу .

Якщо набряк присутній, слід перевірити, чи є він ямковим.

Аускультація може виявити можливі патологічні шуми потоку, такі як серцеві шуми у вигляді клапанної недостатності або стенозів.

Діабетичний огляд стопи а також офтальмоскопія також необхідні.

Додаткові знання

Мікроангіопатія (Мікросудинна)

Макроангіопатія (Макросудинна)

Діабетична ретинопатія → ураження судин сітківки → мікроаневризми, крововиливи, ексудати, ризик сліпоти.

Ішемічна хвороба серця (ІХС) → стенокардія грудна, інфаркт міокарда.

Діабетична нефропатія → ураження клубочків → протеїнурія, мікроальбумінурія, згодом ниркова недостатність.

Цереброваскулярна хвороба → ТІА, ішемічний інсульт.

Діабетична невропатія → ураження дрібних судин периферичних нервів → сенсорні порушення, біль, вегетативні симптоми.

Периферична артеріальна оклюзія (PAOD) → кульгавість при ходьбі, виразки, ампутації.

Лабораторні тести

Для подальшої оцінки слід виконати повний загальний аналіз крові, рівень глюкози натще (FBS), HbA1c, ліпідограму (загальний холестерин, LDL, HDL, тригліцериди), параметри функції нирок (креатинін, сечовина, GFR), газоаналіз крові для оцінки кислотно-лужного балансу, електроліти, а також аналіз сечі включно з тестом на протеїнурію.

Електрокардіограма

Пацієнтка має декілька факторів ризику серцево-судинних захворювань, тому слід виконати ЕКГ для виявлення можливих аритмій, ознак ішемії або перевантаження міокарда.

ЕКГ виконується шляхом накладання електродів на шкіру грудної клітки, рук і ніг для запису електричної активності серця.

Консиліуми

Внутрішні хвороби, нефрологія, офтальмологія, лікувальне харчування / діабетологія

Лікування:

• Визначення

• Концентрація глюкози в крові < 60 mg/dl: пацієнт може бути симптомним або ні.

• Концентрація глюкози в крові < 40 mg/dl: пацієнт зазвичай має симптоми.

• Концентрація глюкози в крові < 20 mg/dl: може супроводжуватися судомами та комою.

• Симптоми та клінічні ознаки

• затуманений зір

• Потові долоні, генералізований гіпергідроз

• Тремор

• Підвищений апетит

• Сплутаність свідомості, тривога

• Поколювання та оніміння навколо рота

• Деякі пацієнти стають агресивними й неадекватно оцінюють ситуацію. (Делірій)

• Нічна гіпоглікемія: кошмари, неспокійний сон, рясне потовиділення, ранній головний біль, «похмілля» вранці.

• Лікування

• Прийом 10–20 г швидко засвоюваних вуглеводів

• Повторити через 15–20 хвилин, якщо концентрація глюкози залишається < 60 мг/дл або пацієнт все ще має симптоми.

• Приклади продуктів, що містять приблизно 15 г вуглеводів:

• Апельсиновий сік, грейпфрутовий сік або яблучний сік; звичайна (не дієтична) сода → ½ склянки

• Виноградний сік → ⅓ склянки

• Цукор → 1 столова ложка або 3 цукрові кубики

• Цукерки → 5 штук

• Глюкозні таблетки → 4 таблетки

• Для непритомних пацієнтів:

• Глюкагон 1 мг підшкірно, внутрішньом’язово або внутрішньовенно (час відповіді ≈ 6 хв)

• Глюкоза 25 г внутрішньовенно (50 мл 50% розчину декстрози; час відповіді ≈ 3 хв)

Заходи зниження факторів ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів з цукровим діабетом:

• Скорочення ваги при надмірній масі тіла (тут не застосовується.)

• Регулярна фізична активність (тренування ходьби, щонайменше 3×/тиждень) (тут не застосовується.)

• Відмова від куріння (при потребі замісна нікотинова терапія або поведінкова терапія) (тут не застосовується.)

• Структуроване навчання з діабету в діабетичному центрі

• Цукровий діабет:

Самоконтроль рівня глюкози в крові є важливим інструментом самоврядування для пацієнтів.
ПНК < 130 мг/дл
HbA1c < 7 %

• Артеріальна гіпертензія:
Цільове значення: < 130/80 мм рт.ст. або < 120/80 мм рт.ст.

• Гіперхолестеринемія:
Ціль LDL < 70 мг/дл при високому серцево-судинному ризику

• Послідовний догляд за стопами:
Щоденний огляд, уникнення точок тиску та інфекцій

Медикаментозна терапія:

• Оскільки пацієнт має високий ризик серцево-судинних подій, слід розглянути застосування ацетилсаліцилової кислоти (ASA, Aspirin) для інгібування агрегації тромбоцитів. (Пацієнт вже її приймає.)

• У більшості пацієнтів слід розпочати монотерапію метформіном після встановлення діагнозу. Якщо метформін протипоказаний або погано переноситься, можна використовувати інший антидіабетичний препарат, схвалений для монотерапії.

• Метформін

• Механізм дії:
Метформін знижує рівень глюкози в крові, зменшуючи продукцію глюкози в печінці та опосередковано покращуючи інсулінорезистентність. Не спричиняє збільшення маси тіла або гіпоглікемії. Додатково має сприятливий вплив на рівні ліпідів у плазмі.

• Побічні ефекти:
Шлунково-кишкові скарги, такі як діарея, здуття живота, втрата апетиту, біль у животі, нудота або металевий присмак часто виникають на початку. Ці побічні ефекти зазвичай зменшуються з часом. Тому терапію слід починати з низької дози та поступово підвищувати.

• Ризик лактоацидозу зростає особливо при нирковій недостатності, печінковій недостатності, підвищеному вживанні алкоголю та при застосуванні йодованих контрастних агентів.

• Метформін протипоказаний при eGFR < 30 мл/хв.

• Довгострокове спостереження:
Під час довготривалої терапії кожні 2–3 роки слід ВітамінB12рівень перевіряти.

• Максимальна добова доза: 1500 мг/добу

• За рекомендаціями AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) слід серйозно розглянути початок інсулінотерапії, якщо значення HbA1c > 10 %.

Клас препарату / приклад

Механізм

Показання (FDA)

Побічні ефекти

Інсулін

Замінює або доповнює ендогенний інсулін

Монотерапія; може поєднуватись з будь-яким пероральним антидіабетиком

Гіпоглікемія, збільшення маси тіла, місцеві шкірні реакції

Інгібітори DPP4 Sitagliptin, Linagliptin

Інгібує DPP4 → підвищує ендогенні інкретини, ↑ секрецію інсуліну, ↓ секрецію глюкагону

Монотерапія або комбінація (метформін, SFU, TZD, інсулін)

Головний біль, назофарингіт, гіпоглікемія (особливо з SFU), висип (рідко)

Агоністи рецептора GLP1 (інкретиноміметики) Exenatide, Ozempic, Liraglutide (підшкірно/перорально)

Стимулюють секрецію інсуліну, уповільнюють випорожнення шлунка, знижують секрецію глюкагону, сприяють ситості

Монотерапія або комбінація (метформін, сульфонілсечовини (SFU), тіазолідиндіони (TZD), інсулін)

ШКТ-скарги (нудота, блювота, діарея), гіпоглікемія (особливо з SFU), втрата ваги, повідомлення про панкреатит, інфекції верхніх дихальних шляхів

Тіазолідиндіони (глітазони) Rosiglitazone, Pioglitazone

Покращують дію інсуліну у периферії, ↑ поглинання глюкози у м’язах/жировій тканині, ↓ продукцію глюкози печінкою

Монотерапія або комбінація (SFU, TZD, інсулін)

Анемія, затримка рідини, набряки, збільшення маси тіла, макулярний набряк, переломи (особливо у жінок)

• Типи інсуліну

• Швидкодіючі аналоги інсуліну (наприклад Lispro, Aspart, Glulisine): початок дії через 10–20 хв, тривалість 2–4 год. → Використовувати під час їди.

• Інтермедіат-діючі інсуліни:
NPH інсулін (Neutral Protamine Hagedorn): початок через 1–2 год, тривалість 12–18 год. → Здебільшого для базового покриття.

• Довготривалі аналоги інсуліну (базальні інсуліни):
Glargine, Detemir, Degludec: початок 1–2 год, тривалість до 24–42 год. → стабільне базальне покриття, раз на добу.

• Інсулін вводять підшкірно (під шкіру, у жирову тканину).

Живіт (периумбілікально, не менше 2 см від пупка) → швидке всмоктування

Стегно (передня, бічна) → повільніше всмоктування

Плече (постеролатерально) → проміжне всмоктування

Сідниця → повільніше всмоктування

• Оцінка добової потреби в інсуліні при цукровому діабеті 2 типу:

• Добова потреба в інсуліні становить приблизно 0,7–1,5 одиниці на кілограм маси тіла.

• Потреба в базальному інсуліні становить приблизно 50% від загальної добової потреби в інсуліні.

• Інсулінова помпа
Інсулінова помпа — це невеликий портативний пристрій, який безперервно подає інсулін через катетер у підшкірну жирову тканину.
Типи подачі:
Базальна швидкість: безперервні невеликі кількості інсуліну (здебільшого короткодіючий аналог инсуліну) → замінює базальний інсулін.
Болюсна подача: додаткові дози інсуліну під час їди або для корекції підвищеного рівня глюкози в крові.
Переваги:
Більш фізіологічна подача інсуліну
Більш гнучкий спосіб життя та краще контролювання глюкози в крові
Зменшення важких гіпоглікемій
Особливо підходить при цукровому діабеті 1 типу або нестабільному метаболічному контролі
Недоліки:
Високе зусилля на навчання
Можливі технічні проблеми (околірна закупорка катетера → ризик кетоацидозу)
Дорого

Додатково

Імена:

Курт Ган, Руперт Обермайєр, Том Яйрігер

Професії:
Пацієнт працює у відділі фарб господарського магазину.
Учитель гімназії з історії
Державний службовець

Деталі:
Вона приїхала до лікарні автомобілем у супроводі друзів.
Наступного ранку він пропустив сніданок і перед участю в місцевому футбольному турнірі випив лише каву без їжі. Під час другої гри з’явилися типові симптоми гіпоглікемії.
Він носить на руці безперервний датчик глюкози, який регулярно вимірює рівень цукру в крові.
Раніше він страждав на закрепи; після початку терапії метформіном його випорожнення стали кашоподібними і відбуваються приблизно двічі на день.
Його матір повідомила, що є реакція на пеніцилін; він сам цього не знає, оскільки досі ніколи не приймав пеніцилін.

Він повідомив, що три години тому, піднявши мішок борошна вагою близько 50 кг, відчув запаморочення, слабкість у ногах і приплив поту. Потім він ліг у ліжко і помітив покращення після того, як випив яблучний сік. Пізніше він помітив тахікардію.

Анамнез:

Мікоз у правій паховій ділянці/ tinea inguinalis справа
Протягом 10 років є ризартроз (остеоартроз першого зап’ястно-плеснового суглоба великого пальця).
Tinea axillaris зліва.
Перелом гомілки після падіння, оперовано пластинною остеосинтезою.
Два роки тому вона отримала перелом середнього відділу стопи після того, як на неї впало відро з фарбою.
Є доброякісна гіперплазія простати, лікується тамсулозином.
доброякісний зоб, часткова тиреоїдектомія.
Перелом п’яточної кістки (calcaneus)
Протягом 10 років має артеріальну гіпертензію.
Він переніс коронарографію з ЧТКА (PTCA) через інфаркт міокарда.

Ліки:
Вона потім самостійно купила Canesten® у аптеці і наразі його використовує.

Соціальне:

Сім’я:
Мати: інсульт (апоплексія) кілька років тому
Його батько ймовірно помер від синусно-носового карциноми.

Питання

1. Коли слід звертатися за хірургічною консультацією для пацієнтів з діабетом?

Хірургічна консультація особливо потрібна при діабетичному синдромі стопи з виразками, інфекціями, гангреною або загрозою ампутації.

2. Що таке кальцій пірофосфатна діартропатія (CPPD)?

CPPD — це артропатія, спричинена відкладенням кристалів кальційпірофосфату в суглобах, здебільшого у літніх пацієнтів. Причини включають вік, дегенерацію суглобів, метаболічні розлади (наприклад, гіперпаратиреоз, гемохроматоз, гіпомагніємія) або спадкові форми. Типові симптоми — гострий, подібний до подагри артрит з болісним набряком, почервонінням і обмеженням рухливості — часто в колінному суглобі. Діагноз ставиться шляхом виявлення кристалів у синовіальній рідині та за допомогою рентгенографії (хондрокальциноз). Лікування є симптоматичним з НПЗП, колхіцином або глюкокортикостероїдами, тоді як причинне видалення кристалів неможливе.

3. Що таке Gymnasium? Які інші типи шкіл ви знаєте?

Gymnasium — це середня школа, яка дає загальну університетську кваліфікацію (Abitur). Інші типи шкіл включають початкову школу, Hauptschule, Realschule, комплексну школу та професійну школу.

4. Що таке товариський матч і турнір?

Товариський матч — це спортивне змагання без офіційного рейтингу, зазвичай для тренування або перевірки. Турнір — це змагання, у якому кілька команд або гравців змагаються між собою і визначається переможець.

5. Як називається страх замкнутих просторів? Що таке фобія? Які фобії ви знаєте?

Страх замкнутих просторів називається клаустрофобія. Фобія — це невідповідний, часто патологічний страх певних ситуацій, об’єктів або дій. Інші приклади: страх висоти (акрофобія), страх павуків (арахнофобія) або страх відкритих просторів (агорaфобія).

6. Що таке Long-COVID?

Long-COVID означає скарги, що зберігаються або з’являються більше ніж через чотири тижні після гострої інфекції COVID-19. Типові симптоми — втома, проблеми з концентрацією, задишка, кашель та міалгії.

7. Як у побуті називають правець?

У побуті правець також називають ковтанням щелепи (lockjaw).

8. Як би ви пояснили пацієнту швидкий самотест на діабет?

Швидкий тест на діабет працює подібно до вимірювання глюкози в крові. Ви проколюєте палець невеликим ланцетом, наносите краплю крові на тест-смужку, вставлену в прилад, і через кілька секунд прилад показує поточне значення глюкози. Це дозволяє легко й швидко перевірити, чи знаходиться ваш рівень цукру в крові в нормі.

9. Що таке глюкозурія?

Поява глюкози в сечі через перевищення ниркового порогу реабсорбції (нирковий поріг, приблизно 160–180 mg/dl глюкози в крові).

10. Що розуміють під метаболічним синдромом?

Метаболічний синдром означає поєднання кількох факторів ризику: абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія (підвищені тригліцериди, знижений HDL) та інсулінорезистентність або цукровий діабет 2 типу. Це основний фактор ризику серцево-судинних захворювань.

11. Що таке кетоацидоз і як його лікують?

Діабетичний кетоацидоз — це гостра метаболічна декомпенсація через дефіцит інсуліну з гіперглікемією, утворенням кетонових тіл та метаболічним ацидозом. Типові симптоми — нудота, блювання, біль у животі, ацетоновий запах з роту, дихання Куссмауля та порушення свідомості. Лікування включає інфузію рідини, внутрішньовенне введення інсуліну, заміщення електролітів (особливо калію) та лікування триггерного чинника.

Діагностика діабетичного кетоацидозу (DKA):

• Гіперглікемія (зазвичай > 250 mg/dl)

• Метаболічний ацидоз (pH < 7.3, бікарбонат < 18 mmol/l)

• Виявлення кетонових тіл у крові або сечі

Примітки

ІМТ

Розрахунок індексу маси тіла
Індекс маси тіла є мірою співвідношення ваги тіла до зросту. Він обчислюється шляхом ділення ваги в кілограмах на квадрат зросту в метрах. При масі тіла 73 кг і зрості 1,78 м ІМТ становить приблизно 23, що відповідає нормальній масі тіла.

Астенія

Астенія (втрата сил і енергії)
Короткий опис: Астенія означає виражену загальну слабкість і зниження фізичної або психічної витривалості.

Зниження гостроти зору

Зниження гостроти зору (погіршення зору)
Короткий опис: Зниження гостроти зору позначає суб’єктивне відчуття падіння гостроти зору або обмеження поля зору.
Можливі асоціації: Гострі зміни гостроти зору можуть мати багато причин, включно з метаболічними порушеннями, мікро- або макросудинними очними проблемами, а також рефракційними або неврологічними подіями. У пацієнта з діабетом і раптовим, короткочасним зниженням гостроти зору слід враховувати як транзиторні порушення (наприклад у контексті гіпоглікемії), так і діабет-асоційовані офтальмологічні причини та клінічно їх оцінити.

Парестезії

Парестезії — це ненормальні відчуття, такі як поколювання, “голки і шпильки” або печіння шкіри, що виникають без зовнішнього подразника.

Гіпергідроз

Гіпергідроз
Короткий опис: Надмірне потовиділення, яке може бути локальним або генералізованим.
Механізм: Потовиділення переважно контролюється симпатичними нервами; потові залози реагують через холінергічні (ацетилхолін-залежні) ефекторні волокна симпатичної системи, а не в першу чергу через адренергічні рецептори.

фізичне навантаження

Фізичне навантаження і ризик гіпоглікемії
Ключовий момент: М’язова робота збільшує споживання глюкози, що може знижувати рівень глюкози в крові.
Додаткові фактори: Це особливо актуально, якщо інсулін ще активний (наприклад після ін’єкції інсуліну), оскільки поглинання глюкози м’язами залишається підвищеним. Недостатня контррегуляція гормонами, такими як глюкагон або адреналін, також може підвищити ризик симптоматичної гіпоглікемії.

Тремор

Тремор
Визначення: Тремор позначає мимовільне, ритмічне скорочення м’язів, що проявляється як тремтіння.

Парези

Парези
Пояснення: Парези описують часткову або неповну м’язову слабкість або частковий параліч групи м’язів.

Плегії

Плегії

Плегія — це повна втрата рухової функції в одній або декількох ділянках тіла, наприклад як геміплегія або параплегія. Типово відзначається повна відсутність довільних рухів у ураженій мускулатурі.

Інсомнія

Інсомнія

Інсомнія означає стійкі труднощі із засипанням або підтриманням сну чи відновлювальною якістю сну. Вона може загострюватися ситуативно через стресові життєві події.

Запор

Запор

Запор описує стійкі або рецидивуючі труднощі з випорожненням кишечника, часто з рідкісними та твердими випорожненнями та відчуттям неповного спорожнення.

Цукровий діабет

Цукровий діабет

Короткий опис: Цукровий діабет охоплює метаболічні порушення, що характеризуються підвищеним рівнем глюкози в крові. Діабет 1 типу базується на аутоімунному руйнуванні бета-клітин, що виробляють інсулін, що призводить до абсолютної інсулінової недостатності; діабет 2 типу здебільшого виникає через інсулінорезистентність у поєднанні з порушеною секрецією інсуліну. Гестаційний діабет — тимчасова форма підвищеного рівня глюкози, що виникає під час вагітності.

інтертригінозні

Інтертригінозні ділянки

Інтертригінозні ділянки — це ділянки шкіри, де дві поверхні шкіри знаходяться в зіткненні або треться одна об одну (наприклад пахви, пахові складки, підгрудні складки, шкірні складки між пальцями стоп). Ці ділянки мають схильність до подразнення та вторинних інфекцій, наприклад дріжджовими грибами, через підвищену вологість і механічне навантаження.

Серцебиття

Серцебиття

Серцебиття — це суб’єктивне відчуття скорочень серця, часто як пришвидшення, пропуски або зупинки. Безпечні аритмії, такі як надшлуночкові або шлуночкові екстрасистоли, поширені; психологічний стрес також може викликати такі відчуття. Мета оцінки — виключити небезпечні захворювання серця.

Довготривалі ЕКГ

Довготривала ЕКГ

Довготривала ЕКГ — це амбулаторний, безперервний запис електрокардіограми зазвичай протягом 24–72 годин, за допомогою якого можна виявити короткочасні або періодичні аритмії. Типові показання — оцінка серцебиття, синкопе або запаморочення та виявлення пароксизмальних аритмій (наприклад фібриляції передсердь).

Гіперхолестеринемія

Гіперхолестеринемія

Гіперхолестеринемія означає підвищений рівень холестерину в крові. Особливо важливий холестерин ЛПНЩ, оскільки його підвищений рівень пов’язаний з вищим ризиком атеросклеротичних судинних захворювань.

Гомілковостопний суглоб

Анатомія верхнього гомілковостопного суглоба

Верхній гомілковостопний суглоб складається з трьох центральних кісток: великогомілкової кістки (tibia), малогомілкової кістки (fibula) та таранної кістки (talus). Таранна кістка утворює з’єднання між гомілкою і стопою та артикуляційно взаємодіє з великогомілковою і малогомілковою кістками, які забезпечують передавання ваги від стегна до стопи.

Флебіт

Флебіт — короткий огляд

Визначення і симптоми: Флебіт — це запалення поверхневої вени, що проявляється болем, почервонінням, місцевим підвищенням температури та часто пальпованою, шнуроподібною індукцією вздовж вени.

Причини: Поширеними тригерами є локальні травми вени, бактеріальні інфекції або ятрогенні втручання, такі як периферичні венозні катетери; укус комахи також може сприяти місцевій запальній реакції.

Лікування та ускладнення: Тактика залежить від причини і тяжкості та зазвичай включає симптоматичні заходи (спокій, підняття кінцівки, місцеві протизапальні заходи, знеболення). Якщо доведено бактеріальну інфекцію, може знадобитися системна антибіотикотерапія. Потенційні ускладнення включають поширення на глибокі вени з тромбофлебітом і системну інфекцію.

Остеосинтез гвинтами

Остеосинтез гвинтами — огляд

Визначення: Остеосинтез гвинтами — це хірургічна процедура для лікування переломів кісток, при якій фрагменти перелому стабілізуються й утримуються у анатомічному положенні за допомогою одного або декількох кісткових гвинтів.

Показання і процедура: Використовується, коли потрібна стабільна внутрішня фіксація для забезпечення загоєння і ранньої мобілізації. Гвинти можуть бути встановлені таким чином, щоб створювати компресію між фрагментами для забезпечення контакту кістки. В окремих випадках імплантати видаляють після завершення загоєння кістки.

Можливі наслідки: Важливі ускладнення включають інфекцію, неповне загоєння кістки та довготривалий посттравматичний остеоартроз, особливо при ураженні суглоба.

Остеоартроз

Остеоартроз гомілковостопного суглоба — короткий опис

Клінічна картина: Остеоартроз — це дегенеративний процес суглоба; у верхньому гомілковостопному суглобі він часто є наслідком попередніх переломів або ушкоджень зв’язок; рідше виникає первинно.

Клінічна картина: Типові прояви — біль, пов’язаний з активністю, набряк, обмежений обсяг рухів та скутість в суглобі.

Принципи терапії: Спочатково застосовують консервативні заходи, такі як аналгетична терапія, цілеспрямована фізіотерапія, ортопедичні пристосування і, за потреби, зниження маси тіла. На пізніх стадіях розглядають хірургічні варіанти, наприклад артродез або ендопротезування.

Кесарів розтин

Кесарів розтин

Визначення: Оперативне розродження, при якому дитина витягується через розріз на черевній стінці та розріз матки.

Показання: Використовується, коли вагінальні пологи неможливі або пов’язані з ризиком (наприклад при акушерських ускладненнях або ризикових станах плода).

Анестезія та процедура: Операція часто виконується під регіональною анестезією (спінальна або епідуральна), рідше під загальною анестезією. Процедура включає трансабдомінальний доступ і розтин матки, після чого відбувається витяг плода та ушивання ран.

Ризики: Можливі ускладнення включають крововтрату, інфекції, ушкодження суміжних органів, а також довгострокові наслідки, такі як спайки та вплив на наступні вагітності.

Макросомія

Макросомія

Визначення: Термін для виражено збільшеної маси плода при народженні; в клінічній практиці макросомію часто визначають як масу при народженні приблизно понад 4000 г (інколи понад 4500 г).

Причини: Найчастіша асоціація — порушення материнського вуглеводного обміну (наприклад діабет). Інші фактори — генетична схильність, пренатальне надмірне живлення та більший ріст матері.

Клінічне значення: Макросомія може ускладнювати пологи і підвищувати ризик плечової дистоції, травм при пологах та кесаревого розтину; у неонатальному періоді підвищені ризики метаболічних порушень.

Постменопауза

Постменопауза

Визначення: Фаза життя, що починається після того, як минув 12‑місячний інтервал від останньої менструації і овулярні цикли постійно припинилися.

Клінічні особливості: Типові скарги в цій фазі — вазомоторні симптоми (наприклад припливи), зміни урогенітальної слизової з сухістю і можливим диспареунією, а також підвищений ризик остеопорозу та серцево‑судинних захворювань.

Хід: Інтенсивність симптомів варіює індивідуально; деякі скарги зменшуються з часом, інші довгострокові наслідки можуть потребувати цільової профілактичної або терапевтичної оцінки.

Аторвастатин

Група
Аторвастатин належить до групи статинів (інгібітори HMG‑CoA редуктази).

Механізм дії
Інгібує фермент HMG‑CoA редуктазу в печінці, що знижує ендогенне утворення холестеролу і особливо знижує рівень ЛПНЩ.

Показання
Статини застосовують для лікування порушень ліпідного обміну та зниження ризику атеротромботичних подій як у первинній, так і в вторинній профілактиці.

Важливі ризики та зауваги
Повідомляють про міалгії аж до рідкісного рабдоміолізу та підвищення печінкових ферментів. Взаємодії з іншими препаратами (наприклад через CYP3A4) можуть підвищувати ризик побічних ефектів і повинні перевірятися.

Диклофенак

Група
Диклофенак — нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП), який використовується для симптоматичного лікування болю і запалення.

Механізм дії
Зменшує продукцію прозапальних простагландинів шляхом інгібування ферментів циклооксигенази.

Показання
Диклофенак застосовують для короткочасного полегшення запального та незапального болю, а також для лікування ревматичних скарг.

Важливі ризики та зауваги
Суттєві ризики включають ускладнення з боку шлунково‑кишкового тракту (наприклад виразки та кровотечі), серцево‑васкулярні побічні явища при тривалому застосуванні, порушення функції нирок та алергічні реакції. Слід з обережністю застосовувати пацієнтам з підвищеним ризиком кровотечі або ССЗ.

Клотримазол

Клотримазол — місцевий протигрибковий засіб

Група: Азоловий протигрибковий препарат для місцевого застосування.
Ефект: Інгібує утворення клітинної мембрани грибів, блокуючи етапи синтезу ергостеролу, що дає фунгістатичний і при вищих концентраціях фунгіцидний ефект щодо дерматофітів та дріжджів.
Показання: Місцеве лікування поверхневих грибкових інфекцій шкіри та слизових оболонок, наприклад стопи спортсмена або локальні кандидози.
Важливі ризики: Переважно місцеві реакції, такі як почервоніння шкіри, печіння або свербіж; рідко можливий контактний дерматит або реакція гіперчутливості. Системні побічні ефекти при звичайному місцевому застосуванні рідкісні.

кропив’янкаоподібний

кропив’янкаоподібний — відношення до кропив’янки (сіточкові висипи)

Термінологія: «Кропив’янкаоподібний» описує те, що пов’язане з кропив’янкою, тобто тимчасовими пухирцями (висипами).
Клінічні особливості: Кропив’янка проявляється сверблячими, м’якими, часто швидкоплинними пухирцями на шкірі; вона може бути гострою або хронічною і іноді супроводжується ангіоедемою.
Причини та значення: Тригери різноманітні і включають ліки та їжу, укуси комах, інфекції або фізичні стимули. Якщо додатково залучені дихальні шляхи або є системні симптоми, необхідні заходи.

Ангіоневротичний набряк

Ангіоневротичний набряк — глибокий локалізований набряк тканин

Визначення: При ангіоневротичному набряку виникають безболісні набряки глибших шарів шкіри та слизових оболонок через підвищену судинну проникність.
Типові локалізації: Переважно губи, язик, обличчя та слизові оболонки глотки або гортані; залучення гортані може призвести до обструкції дихальних шляхів.
Причини та значення: Причинами можуть бути алергічні (IgE‑опосередковані) реакції, медикаментозні реакції (наприклад брадикинін‑опосередковані реакції, як при інгібіторах АПФ), спадкові порушення інгібітора C1 або інфекції. Залучення верхніх дихальних шляхів потенційно небезпечне для життя.

Укуси ос

Укуси ос — медичне значення моменту укусу

Клінічна картина: Укус оси зазвичай спричиняє місцевий біль, почервоніння та набряк у ділянці укусу. У сенсибілізованих осіб можуть виникати системні алергічні реакції.
Алергічні ризики: При IgE‑опосередкованій сенсибілізації укус може спричинити генералізовані шкірні реакції, ангіоневротичний набряк або анафілактичну реакцію. Серйозні системні реакції потребують негайної медичної оцінки.
Терапевтичні/профілактичні аспекти: При підтвердженій алергії на укуси ос може розглядатися специфічна імунотерапія (десенсибілізація) у відповідних випадках; оцінку проводить алергологічна діагностика.

Гіпосенсибілізація

Гіпосенсибілізація (специфічна імунотерапія) — це лікування, при якому певний алерген багаторазово вводять для звикання імунної системи до нього та довготривалого полегшення алергічних симптомів.

Пачко‑роки

Розрахунок пачко‑років

Пачко‑роки вказують кумулятивну експозицію тютюну. Вони обчислюються як: (кількість сигарет, що курять щоденно ÷ 20) × кількість років куріння. Ця міра використовується для оцінки довгострокового ризику тютюново‑асоційованих захворювань.

Клерк (жінка)

Клерк — професійний профіль

Жінки‑клерки виконують адміністративні й організаційні задачі. До них належать ведення справ, опрацювання заяв та кореспонденції, підготовка рішень і комунікація з громадянами та внутрішніми відділами. В установі, наприклад у житловому відділі, роль часто включає рішення в адміністративному праві та координаційні функції.

Обсесивно‑компульсивний розлад

Обсесивно‑компульсивний розлад (ОКР)

Клінічна картина

При ОКР повторювані нав’язливі думки або імпульси і повторювані поведінкові або розумові дії виникають, які хворий виконує для зниження тривоги або дискомфорту.

Терапевтичні підходи

Препонованим психотерапевтичним лікуванням є когнітивно‑поведінкова терапія, зокрема експозиція з запобіганням реакції. Додатково можуть використовуватися селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Супутні дерматологічні заходи важливі при болісних змінах шкіри, наприклад екземі кистей.

Екзема кистей рук

Визначення:
Екзема кистей рук означає запальні зміни шкіри рук, які можуть проявлятися почервонінням, лущенням, пухирцями, сухістю та вираженим свербінням або печінням.
Причини та типи:
Екзема кистей може мати різні причини: подразнювальний контактний дерматит через повторний контакт з водою або подразниками, алергічний контактний дерматит через сенсибілізуючі речовини, атопічна екзема кистей як прояв атопічної схильності або гіперкератотичні форми. Значну роль відіграють професійна експозиція і порушення бар’єру шкіри.
Клінічна картина:
Залежно від причини знахідки варіюють від гострих пухирів і мокнучих ділянок до хронічного потовщення та тріщин шкіри. Руки особливо навантажені механічно та вологими роботами.
Терапія та профілактика:
Основний підхід — уникнення або мінімізація тригерних речовин та послідовний захист шкіри (захисні рукавички, засоби догляду). Регулярне застосування емолентів є центральним; під час запальних загострень застосовують місцеві протизапальні засоби. Якщо підозрюється алергія, слід провести цілеспрямовану діагностику.
Ускладнення:
Можливі хронічні зміни, вторинні інфекції та значні обмеження в побутовій і професійній діяльності.

Деменція

Термін та характеристики:
Деменція означає прогресуючий синдром з постійними порушеннями кількох когнітивних доменів, таких як пам’ять, орієнтація, мова та виконавчі функції, що погіршують повсякденні здібності.
Причини:
Різні захворювання можуть викликати деменцію; хвороба Альцгеймера є поширеною причиною. Інші причини включають судинні ураження, лейвівські хвороби та інші нейродегенеративні процеси.
Клінічні наслідки:
Типові наслідки — прогресивна втрата пам’яті, дезорієнтація, зниження судження та обмеження в незалежному житті.
Принципи терапії:
Зазвичай причинне лікування неможливе; фармакологічні й нефамакологічні заходи можуть уповільнити або полегшити прогресування та симптоми в окремих випадках. Для певних форм деменції застосовують інгібітори холінестерази та модулатори N‑Methyl‑D‑aspartate (NMDA) для симптоматичного лікування. Ці препарати впливають на когнітивні функції, але також мають можливі побічні ефекти, які треба індивідуально зважувати.
Прогноз:
Хід і прогноз залежать від основної причини, супутніх захворювань і терапевтичного забезпечення.

Кульшовий суглоб

Анатомія кульшового суглоба:
Кульшовий суглоб — глибоко розташований кульшово‑чашоподібний суглоб, утворений вертлужною ямкою таза та головкою стегнової кістки (caput femoris).
Структури, що беруть участь:
Суставна структура включає кістковий обід губи вертлюгової ямки, суглобову капсулу, а також міцні стабілізуючі зв’язки і навколишні м’язи, що забезпечують рухи, такі як згинання, розгинання, відведення та приведення і обертання.
Клінічне значення:
При падіннях у літньому віці можуть виникати переломи або вивихи кульшового суглоба; дегенеративні зміни та запальні процеси також можуть бути причиною болю в стегні та обмеження рухів. Анатомічні знання важливі для діагностики та хірургічної або консервативної оцінки.

Рак підшлункової залози

Визначення:
Рак підшлункової залози — це злоякісна пухлина підшлункової залози, переважно екзокринної частини, зазвичай у вигляді протокового аденокарциному.
Фактори ризику:
Куріння, хронічне запалення підшлункової залози, метаболічні захворювання, такі як цукровий діабет, ожиріння та сімейна схильність підвищують ризик.
Клінічна картина:
Симптоми залежать від локалізації пухлини; пухлини в голівці підшлункової залози можуть проявлятися рано через обструкцію жовчовивідних шляхів з жовтяницею, інші локалізації спричиняють неспецифічний біль у животі, втрату ваги або новий дебют діабету.
Діагностика і терапія:
Діагностичний алгоритм включає візуалізаційні дослідження та забір тканини. Єдиною можливістю потенційно радикального лікування є хірургічне видалення пухлини; однак багато випадків виявляють лише на запущених стадіях.
Прогноз:
Загалом захворювання має несприятливий прогноз; шанси на довгострокове виживання низькі порівняно з багатьма іншими солідними пухлинами.

Апоплексія

Апоплексія (інсульт)

Короткий опис: Апоплексія — це раптова неврологічна подія, спричинена гострим порушенням церебрального кровообігу.

Причини: Порушення кровообігу може бути спричинене оклюзією судини (ішемічний) або крововиливом у мозкову тканину (геморагічний).

Клінічні ознаки: Типовими є нові неврологічні дефіцити, такі як одностороння слабкість або параліч, порушення мови, дефекти полів зору або зміни свідомості.

Невідкладність: Апоплексія вимагає негайного медичного обстеження та лікування, оскільки якнайшвидші заходи можуть вплинути на прогноз.

transient ischemic attack

Транзиторна ішемічна атака (ТІА)

Визначення: ТІА — це тимчасове неврологічне порушення, спричинене короткочасним зниженням церебрального кровотоку.

Клінічні ознаки: Проявляється транзиторними дефіцитами, такими як слабкість, порушення мовлення або зорові порушення, які є зворотними.

Тривалість: Симптоми зазвичай повністю проходять; за класичним визначенням тривають до 24 годин, але часто вже через хвилини.

Значення: ТІА є попереджувальною подією щодо підвищеного ризику інсульту і вимагає діагностичної та терапевтичної оцінки.

Артеріальний тиск

Артеріальний тиск (вимірювання)

Прилад і компоненти: Для вимірювання артеріального тиску використовують манжету, яку можна надувати; при ручному вимірюванні використовують грушу і манометр, а також стетоскоп.

Значення: Артеріальний тиск — один із життєвих параметрів і систематично фіксується при первинному огляді для виявлення серцево-судинного навантаження або гострих відхилень.

Практична порада: Правильне розміщення манжети та стандартизовані умови вимірювання важливі для отримання надійних значень.

Частота дихання

Частота дихання

Частота дихання — це кількість вдихів за хвилину і є одним із життєвих параметрів, що фіксуються при початку огляду. У дорослих нормальна частота зазвичай становить приблизно від 12 до 20 вдихів за хвилину. Значення понад 20 вдихів за хвилину вказують на тахіпное, значення нижче 12 — на брадипное.

Насичення киснем

Насичення киснем (SpO2)

Насичення киснем вимірюють неінвазивно за допомогою пульсоксиметра, зазвичай на пальці, нігтьовому ложі або мочку вуха. Пристрій дає відсоткове значення, що відображає частку оксигенованого гемоглобіну в артеріальній крові, і має документуватися як частина життєвих параметрів.

Температура

Температура тіла

Температуру тіла можна визначати у різних місцях вимірювання, таких як ректально, перорально або пахвово. Обраний метод вимірювання слід зазначити під час огляду, оскільки місця вимірювання різняться за точністю та порівнянністю.

Периферична перфузія

Периферична перфузія

Периферичну перфузію оцінюють шляхом огляду шкіри (колір, температура, набряк, трофічні зміни, виразки) та пальпації периферичних пульсів. Важливі пальповані пульси в нижній кінцівці та стопі — це задня великогомілкова артерія, яку пальпують позаду медіального щиколоткового відростка, та артерія dorsalis pedis, розташована на тильній поверхні стопи латерально від сухожилля m. extensor hallucis longus. Інформація про розташування та характер виразок має значення для оцінки.

Огляд стопи

Огляд діабетичної стопи
Мета: Раннє виявлення ускладнень діабетичної стопи, особливо невропатії, порушень кровообігу, точок тиску та виразок.
Компоненти: Систематичний огляд шкіри, стану нігтів, наявних виразок, місцевих ознак інфекції, деформацій та точок тиску. Пальпація пульсів стопи для оцінки артеріального кровообігу. Тестування чутливості для виявлення сенсомоторної невропатії, наприклад 10‑г моноволоконним тестом, камертоною для оцінки вібраційної чутливості або тестами на температуру.
Метою огляду є раннє виявлення ризиків уражень та ампутацій і ініціювання відповідних профілактичних або терапевтичних заходів.

Офтальмоскопія

Офтальмоскопія (фундус-обстеження)
Мета: Пряме оцінювання дна ока, включаючи сітківку, зоровий диск та судини сітківки.
Знаходження при цукровому діабеті: Типовими змінами є мікроаневризми, крововиливи в сітківку, «ватянисті» плями та, можливо, неоваскуляризація, що може вказувати на діабетичну ретинопатію.
Знаходження при артеріальній гіпертензії: Можливими ознаками є генералізоване або фокальне звуження судин, ознаки перехрестів артерій і вен, крововиливи в сітківку, тверді ексудати та у важких випадках папіледема.

Клінічний аналіз крові

Загальний аналіз крові
Мета: Базова лабораторія для з’ясування гематологічних змін.
Зміст і корисність: Загальний аналіз крові зазвичай включає гемоглобін і гематокрит, а також параметри еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Його особливо використовують для виключення анемії та для початкової оцінки інфекцій або порушень компонентів системи згортання.

HbA1c

HbA1c
Значення: Значення HbA1c дає інформацію про середній контроль глікемії за кілька тижнів до місяців.
Застосування: Вимірювання HbA1c використовують для діагностики та моніторингу цукрового діабету, оскільки вони відображають середнє глікемічне навантаження за попередній період.

Аналіз газів крові

Аналіз газів крові — параметри та клінічне значення

Компоненти тесту: pH, pO₂, pCO₂, HCO₃⁻, величина надлишку підстав (BE) та насичення O₂.

Значення окремих величин:
– pH: Вказує на поточний кислотно-лужний стан крові; допомагає ідентифікувати ацидоз або алкалоз.
– pO₂: Вимірює парціальний тиск кисню і дає інформацію про ефективність оксигенації легень.
– pCO₂: Відображає вентиляційний компонент; зміни вказують на гіпо- або гіпервентиляцію.
– HCO₃⁻: Представляє метаболічний компонент регуляції кислотно-лужного стану.
– Величина надлишку підстав (BE): Кількісно визначає нереспіраторне відхилення від норми і допомагає оцінити метаболічні порушення.
– Насичення O₂: Показує частку гемоглобіну, насиченого киснем, і доповнює інформацію про оксигенацію.

Клінічне застосування: Аналіз газів крові використовують для оцінки оксигенації, вентиляції та порушень кислотно-лужного балансу; зазвичай його отримують з артеріальної крові і призначають при порушеннях дихання або метаболічних проблемах.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top