Hipoglicemie: recunoaștere și prim ajutor

Salutare

Bună ziua, stimatule Profesor Doctor …,

Aș dori acum să vă prezint pacienta Erika Baumann.

Are 61 de ani, 178 cm înălțime și cântărește aproximativ 73 kg. Indicele de masă corporală (BMI) este 23 (interval normal).

Anamneză actuală

Pacienta cu diabet zaharat de tip 2 cunoscut s-a prezentat acum aproximativ o oră cu debut brusc de amețeală, astenie, scădere a acuității vizuale și palpitații.

În plus, a raportat parestezii ale membrelor, neliniște, hiperhidroză, paloare a buzelor precum și confuzie.
Pacienta a raportat de asemenea foame intensă.
Mai spune că își amintește evenimentul doar parțial.
Simptomele au apărut după efort fizic și s-au ameliorat marcant în ambulanță după administrarea orală de glucoză (trei tablete de glucoză).

Nu există semne de vărsături, nici traumatism cranian, tremor, pareze sau plegii, nici pierdere a conștienței, nici convulsii și nici consum de substanțe.

Pacienta a declarat că ieri seara în jurul orei 21:00 a injectat 20 unități de insulină glargină (Toujeo®).
A adăugat că ultima ei masă a fost aseară.

Descrierea evenimentelor:

Pacienta a relatat că și-a sărbătorit ieri ziua de naștere, a consumat trei pahare de vin roșu și s-a culcat târziu. Cadoul fiului ei a fost un tur cu bicicleta, deoarece pedalează regulat în weekend.

Dimineața alarma a sunat, dar ea a dormit peste și a mers direct la punctul de întâlnire. Prin urmare a băut doar o cafea și nu a luat micul dejun. Turul a început la 9:00.

La aproximativ jumătate de oră după începerea turului s-a simțit rău și a acuzat greață, dar inițial a continuat să meargă cu bicicleta. Ulterior a trebuit să ia o pauză; o prietenă i-a oferit un pahar de cola, care a ameliorat temporar starea.

După aproximativ două ore au apărut simptomele.

Anamneză vegetativă

Anamneza vegetativă este nesemnificativă, cu excepția insomniei legate de stres insomnie după decesul soțului și a unei diete sărace în carbohidrați cu o scădere în greutate rezultată de aproximativ 4–5 kg în ultimele două luni. De ceva timp are constipație, care s-a ameliorat recent datorită modificărilor stilului de viață.

Anamneză personală patologică

Din antecedente sunt cunoscute următoarele afecțiuni:

De trei ani și un sfert există diabet zaharat tip 2, care a fost diagnosticat în contextul micozelor recurente.
Terapia inițială a fost cu metformin; din cauza valorilor crescute persistente ale HbA1c, ulterior s-a inițiat terapie insulinică.
Din cauza monitorizării neregulate a glicemiei, statutul metabolic actual nu poate fi evaluat în mod fiabil.
Nu există dovezi de nefropatie diabetică, retinopatie, neuropatie sau modificări trofice. Nu sunt cunoscute boli cardiovasculare.
Fără internări anterioare; episoade de hipoglicemie în trecut nu sunt documentate.

Cu aproape patru ani în urmă a existat o candidiază intertriginoasă pe partea dreaptă și o tinea pedis interdigitală între al patrulea și al cincilea deget al piciorului stâng.

Cu aproximativ un an în urmă pacienta a raportat ocazionale palpitații. A fost efectuat un consult cardiologic cu un Holter ECG, care nu a evidențiat modificări patologice.

De asemenea este cunoscută o hipercolesterolemie .

Există artroză a gleznei superioare drepte gleznă, care este tratată conservator.

Acum doi ani, în timpul unei șederi în Spania, după o mușcătură de insectă a apărut o flebită a venei gambei drepte cu edem local, înroșire și durere. Terapia inițială cu amoxicilină a fost oprită din cauza unei reacții urticariene; tratamentul ulterior a fost cu azitromicină.

Intervenții chirurgicale anterioare

Acum aproximativ 25 de ani pacienta a suferit o fractură a gleznei superioare drepte după o cădere de la aproximativ trei metri. Aceasta a fost tratată chirurgical prin osteosinteză cu șuruburi . Implanturile au fost îndepărtate la aproximativ un an postoperator. Câțiva ani mai târziu durerea a recidivat; artroză a gleznei a fost diagnosticată ca posibilă complicație.

Notă: Când o afirmație poate fi confirmată obiectiv printr-un examen medical – de exemplu prin cicatrici vizibile – indicativul este potrivit. (Nu are loc examinare fizică în Fachsprachprüfung.)

Ginecologie

Pacienta a născut de trei ori. Primele două nașteri au fost spontane, a treia prin cezariana din cauza macrosomiei.
Este în postmenopauză de șapte ani și raportează ocazional simptome vasomotorii sub formă de bufeuri.

Medicație:

Metformin 500 mg 1-0-1

Acid acetilsalicilic 81 mg 1-0-0

Atorvastatină 20 mg seara

Diclofenac (Voltaren® Dolo) 25 mg la nevoie

Insulină glargină (Toujeo®) 20 unități seara

———

Clotrimazol-unguent (Canesten®) topic

Notă: Când o afirmație poate fi confirmată obiectiv prin observația medicului – de exemplu pe baza unei rețete – indicativul este potrivit.

Alergii

Există alergie la amoxicilină cu urticarie reacție la crustacee cu angioedem la nivelul feței precum și la înțepături de viespe cu anafilaxie, care anterior a necesitat tratament spitalicesc și ulterior o desensibilizare a fost efectuată ca terapie de bază.

Expuneri

Pacienta nu fumează de aproape 4 ani. Anterior a fumat peste 35 de ani aproximativ jumătate de pachet pe zi, corespunzător la aproximativ 17,5 pachet-ani .

Consumul de alcool este de aproximativ un pahar de bere pe săptămână. Nu există indicii de consum de droguri.

Istoricul social

Pacienta este văduvă de un an, lucrează ca funcționară la biroul de locuințe și are trei copii (o fiică de 22 de ani, un fiu de 19 ani și un fiu de 15 ani). Fiica suferă de o tulburare obsesiv-compulsivă cu eczema la mâini și este tratată cu sertralină și preparate externe topice.

Istoricul familial

Mama pacientei are 79 de ani, suferă de demență și locuiește într-un azil. De două zile este internată din cauza unei leziuni a articulației șoldului drept după o cădere pe scări. articulația șoldului după o cădere pe scări.
Tatăl a decedat acum 15 ani la vârsta de 65 de ani din cauza unui carcinom pancreatic.

Diagnostice suspectate și diferențiale

În evaluarea mea, informațiile anamnestice în contextul diabetului zaharat cunoscut indică în primul rând hipoglicemie. Susțin acest diagnostic simptomele de activare a sistemului simpatoadrenal, cum ar fi hiperhidroza, palpitațiile și paloarea, precum și simptomele neuroglicopenice precum amețelile, tulburările de concentrare, confuzia și paresteziile.
Factorii precipitanti care ar trebui luați în considerare includ post, activitatea fizică și administrarea de insulină.
Îmbunătățirea marcată după administrarea de glucoză susține puternic hipoglicemia.

Nu există simptome relevante care să indice o cauză cardiacă, cum ar fi durere toracică, constricție sau dispnee. În plus, în acest caz nu s-ar aștepta o ameliorare după administrarea de glucoză. Totuși, sunt indicate măsuri diagnostice inițiale precum un ECG.

Nu au fost observate deficit neurologic, ceea ce face un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitoriu mai puțin probabil.

Nu există indicii ale unei tulburări psihiatrice.

Pacienta neagă consumul de droguri; în cazul unor suspiciuni adecvate ar trebui luat în considerare un test toxicologic urinar

Investigații diagnostice

Ca primă măsură ar trebui determinat nivelul glicemiei. Internarea este indicată aici pentru a monitoriza îndeaproape valorile glicemiei și, dacă este necesar, a ajusta terapia. În plus, educația diabetologică structurată în timpul spitalizării are o importanță esențială.

examinare fizică

După anamneză ar trebui efectuată o examinare fizică structurată. Aceasta începe cu colectarea semnelor vitale (ritmul cardiac, tensiunea arterială, frecvența respiratorie, saturația de oxigen și temperatura), urmată de o examinare fizică amănunțită. În prezența simptomelor hipoglicemiei pot apărea simptome de activare a sistemului simpatoadrenal, precum hiperhidroză, palpitații și paloare, precum și simptome neuroglicopenice precum amețelile, tulburările de concentrare, confuzia și paresteziile. Ulterior, ar trebui efectuată o examinare țintită pentru a exclude posibile complicații, începând cu inspecția.

Trebuie acordată atenție modificărilor cutanate tipice precum acantoza nigricans și modificările unghiilor. Trebuie înregistrate și semnele infecțiilor micotice, în special micozelor interdigitale sau ale unghiilor, precum și micozele intertriginoase (de ex. sub sân la femei). În plus, trebuie evaluate constatările cutanate precum paloarea, cianoza, edemele, tulburările trofice sau ulcerele (cu informații despre localizare, dimensiune, margini, secreție și miros) pentru a evalua circulația periferică .

Dacă este prezent edem, ar trebui verificat dacă este depresiabil (pitting).

Auscultația poate evidenția posibile sunete anormale de flux, precum suflu cardiac în termeni de insuficiențe sau stenoze valvulare.

Un examen al piciorului diabetic precum și un fundoscopie sunt de asemenea necesare.

Cunoștințe adiționale
Microangiopatie (Microvasculară)	Macroangiopatie (Macrovasculară)
Retinopatia diabetică → afectare a vaselor retinei → microanevrisme, hemoragii, exudate, risc de orbire.	Boala coronariană (CAD) → angină pectoris, infarct miocardic.
Nefropatia diabetică → afectare glomerulară → proteinurie, microalbuminurie, ulterior insuficiență renală.	Boala cerebrovasculară → TIA, accident ischemic cerebral.
Neuropatia diabetică → afectarea vaselor mici ale nervilor periferici → tulburări senzitive, durere, simptome autonome.	Boala arterială periferică obstructivă (PAOD) → claudicație intermitentă, ulcere, amputații.

Analize de laborator

Pentru evaluare ulterioară un hemoleucogramă completă, glicemie a jeunului (FBS), HbA1c, un profil lipidic (colesterol total, LDL, HDL, trigliceride), parametri de funcție renală (creatinină, uree, GFR), o analiză de gaze sanguine pentru evaluarea echilibrului acid-bazic, electroliți precum și un sumar de urină incluzând un test de proteinurie ar trebui efectuate.

Electrocardiogramă

Pacienta prezintă mai mulți factori de risc pentru boli cardiovasculare, prin urmare ar trebui efectuat un ECG pentru a detecta posibile aritmii, semne de ischemie sau suprasolicitare miocardică.

Un ECG se efectuează prin plasarea electrozilor pe pielea pieptului, brațelor și picioarelor pentru a înregistra activitatea electrică a inimii.

Consultații

Medicină internă, nefrologie, oftalmologie, medicină nutrițională / diabetologie

Tratament:

• Definiție

• Concentrația glicemiei < 60 mg/dl: pacientul poate fi simptomatic sau nu.

• Concentrația glicemiei < 40 mg/dl: pacientul este, de obicei, simptomatic.

• Concentrația glicemiei < 20 mg/dl: poate fi asociată cu convulsii și comă.

• Simptome și semne clinice

• vedere încețoșată

• Palme transpirate, hiperhidroză generalizată

• Tremor

• Apetit crescut

• Confuzie, anxietate

• Furnicături și amorțeală periorală

• Unii pacienți devin agresivi și judecă inadecvat. (Delir)

• Hipoglicemie nocturnă: coșmaruri, somn agitat, transpirații abundente, cefalee matinală, „mahmureală” dimineața.

• Tratament

• Administrare a 10–20 g carbohidrați ușor absorbabili

• Se repetă după 15–20 de minute dacă concentrația de glucoză rămâne < 60 mg/dl sau pacientul este încă simptomatic.

• Exemple de alimente cu aprox. 15 g de carbohidrați:

• Suc de portocale, suc de grapefruit sau suc de mere; băutură carbogazoasă normală (nu dietetică) → ½ pahar

• Suc de struguri → ⅓ pahar

• Zahăr → 1 lingură sau 3 cuburi de zahăr

• Bomboane → 5 bucăți

• Tablete de glucoză → 4 tablete

• Pentru pacienții inconstienți:

• Glucagon 1 mg subcutanat, intramuscular sau intravenos (timp de răspuns aprox. 6 minute)

• Glucoză 25 g intravenos (50 ml soluție de dextroză 50%; timp de răspuns aprox. 3 minute)

Măsuri pentru reducerea factorilor de risc cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat:

• Reducerea greutății la supraponderali (Nu se aplică aici.)

• Activitate fizică regulată (antrenament de mers, cel puțin 3×/săptămână) (Nu se aplică aici.)

• Renunțarea la fumat (dacă este necesar terapie de înlocuire a nicotinei sau terapie comportamentală) (Nu se aplică aici.)

• Educație structuratată privind diabetul într-un centru de diabet

• Diabet zaharat:

Automonitorizarea glicemiei este un instrument important de autogestionare pentru pacienți.
Glicemie pe nemâncate < 130 mg/dl
HbA1c < 7 %

• Hipertensiune arterială:
Valoare țintă: < 130/80 mmHg sau < 120/80 mmHg

• Hipercolesterolemie:
LDL țintă < 70 mg/dl la risc cardiovascular crescut

• Îngrijirea consecventă a picioarelor:
Inspectare zilnică, evitare a punctelor de presiune și a infecțiilor

Terapie medicamentoasă:

• Deoarece pacientul are un risc crescut pentru evenimente cardiovasculare, utilizarea acidului acetilsalicilic (ASA, Aspirină) pentru inhibarea agregării plachetare ar trebui luată în considerare. (Pacientul îl ia deja.)

• La majoritatea pacienților, monoterapia cu metformin ar trebui inițiată după diagnostic. Dacă metforminul este contraindicat sau prost tolerat, se poate folosi un antidiabetic alternativ aprobat pentru monoterapie.

• Metformin

• Mecanism de acțiune:
Metforminul scade glicemia prin reducerea producției hepatice de glucoză și îmbunătățirea indirectă a rezistenței la insulină. Nu provoacă creștere în greutate sau hipoglicemie. În plus, are efecte benefice asupra nivelurilor plasmatice de lipide.

• Efecte secundare:
Tulburări gastrointestinale precum diaree, balonare, pierderea apetitului, dureri abdominale, greață sau gust metalic apar frecvent la început. Aceste efecte secundare scad de obicei în timp. Prin urmare terapia ar trebui începută cu o doză mică și crescută lent.

• Riscul de acidoză lactică crește în special în insuficiența renală, insuficiența hepatică, consumul crescut de alcool și la utilizarea agenților de contrast iodati.

• Metforminul este contraindicat la eGFR < 30 ml/min.

• Monitorizare pe termen lung:
În timpul terapiei pe termen lung, la fiecare 2–3 ani VitaminaB12nivelul ar trebui verificat.

• Doza maximă zilnică: 1500 mg/zi

• Conform ghidurilor AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), inițierea terapiei cu insulină ar trebui luată puternic în considerare dacă valoarea HbA1c este > 10 %.

Clasă de medicamente / exemplu	Mecanism	Indicații (FDA)	Efecte secundare
Insulină	Înlocuiește sau suplimentează insulina endogenă	Monoterapie; poate fi combinată cu orice antidiabetic oral	Hipoglicemie, creștere în greutate, reacții locale cutanate
Inhibitori DPP4 Sitagliptin, Linagliptin	Inhibă DPP4 → crește incretinele endogene, ↑ secreția de insulină, ↓ secreția de glucagon	Monoterapie sau combinație (metformin, SFU, TZD, insulină)	Dureri de cap, nasofaringită, hipoglicemie (mai ales cu SFU), erupție cutanată (rara)
Agoniști ai receptorului GLP1 (mimetice incretine) Exenatid, Ozempic, Liraglutid, (s.c./oral)	Stimulează secreția de insulină, întârzie golirea gastrică, reduce secreția de glucagon, promovează sațietatea	Monoterapie sau combinație (metformin, sulfoniluree (SFU), tiazolidindione (TZD), insulină)	Tulburări gastrointestinale (greață, vărsături, diaree), hipoglicemie (mai ales cu SFU), scădere în greutate, raportări de pancreatită, infecții ale căilor respiratorii superioare
Tiazolidindione (glitazone) Rosiglitazonă, Pioglitazonă	Îmbunătățesc acțiunea insulinei în periferie, ↑ captarea glucozei în mușchi/țesut adipos, ↓ producția hepatică de glucoză	Monoterapie sau combinație (SFU, TZD, insulină)	Anemie, retenție de lichide, edem, creștere în greutate, edem macular, fracturi (mai ales femei)

• Tipuri de insulină

• Analogi de insulină cu acțiune rapidă (de ex. Lispro, Aspart, Glulizină): debut de acțiune după 10–20 min, durată 2–4 h. → Utilizare la mese.

• Insuline cu acțiune intermediară:
Insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn): debut după 1–2 h, durată 12–18 h. → În principal pentru acoperire bazală.

• Analogi de insulină cu acțiune lungă (insuline bazale):
Glargină, Detemir, Degludec: debut 1–2 h, durată până la 24–42 h. → acoperire bazală constantă, o dată pe zi.

• Insulina se injectează subcutanat (sub piele, în țesutul adipos).

Abdomen (periumbilical, la cel puțin 2 cm de ombilic) → absorbție rapidă

Coapsă (anterior, lateral) → absorbție mai lentă

Braț superior (posterolateral) → absorbție intermediară

Fesă → absorbție mai lentă

• Estimarea necesarului total zilnic de insulină în diabetul de tip 2:

• Necesarul zilnic de insulină este aproximativ 0,7–1,5 unități pe kilogram greutate corporală.

• Necesarul de insulină bazală reprezintă aproximativ 50% din necesarul zilnic total de insulină.

• Pompă de insulină
Pompă de insulină este un dispozitiv mic, portabil, care administrează insulină continuu printr-un cateter în țesutul adipos subcutanat.
Tipuri de administrare:
Rata bazală: cantități mici continue de insulină (majoritar analog cu acțiune scurtă) → înlocuiește insulina bazală.
Administrare bolus: doze suplimentare de insulină la mese sau pentru corectarea valorilor crescute ale glicemiei.
Avantaje:
Administrare a insulinei mai fiziologică
Stil de viață mai flexibil și control mai bun al glicemiei
Reducerea hipoglicemiilor severe
Deosebit de potrivit pentru diabetul de tip 1 sau control metabolic instabil
Dezavantaje:
Efort mare de instruire
Posibile probleme tehnice (ocluzie a cateterului → risc de cetoacidoză)
Costisitor

Extra

Nume:

Kurt Hahn, Rupert Obermeier, Tom Jähriger

Ocupații:
Pacientul lucrează în raionul de vopsele al unui magazin de bricolaj.
Profesor de liceu de istorie
Funcționar public

Detalii:
Ea a ajuns la spital cu mașina, însoțită de prieteni.
A doua dimineață a sărit peste micul dejun și a consumat doar cafea fără mâncare înainte de a participa la un turneu local de fotbal. În timpul celui de-al doilea meci au apărut simptome tipice de hipoglicemie.
Poartă un senzor continuu de glucoză pe braț, care măsoară regulat glicemia.
Anterior a suferit constipație; după începerea terapiei cu metformin scaunele au devenit moi și apar de aproximativ două ori pe zi.
Mama lui a raportat că există o reacție la penicilină; el însuși nu știe acest lucru pentru că nu a luat niciodată penicilină până acum.

A raportat că cu trei ore înainte, după ce a ridicat un sac de făină de aproximativ 50 kg, a experimentat vertij, slăbiciune în picioare și un atac de transpirație. Apoi s-a întins în pat și a observat o ameliorare după ce a băut suc de mere. Ulterior a observat tahicardie.

Anamneză personală:

Micoză în regiunea inghinală dreaptă/ tinea inguinalis dreapta
Există rhizarthroză (osteoartrită carpometacarpală a degetului mare) de 10 ani.
Tinea axillaris stângă.
Fractură de gambă după un eveniment de cădere, tratată chirurgical cu osteosinteză cu placă.
Acum doi ani a suferit o fractură a mezopicioarelor după ce un găleată cu vopsea a căzut pe ea.
Există hiperplazie benignă de prostată, tratată cu tamsulosin.
guturai benign, tiroidectomie parțială.
Fractură de calcaneu
Există hipertensiune arterială de 10 ani.
A efectuat o coronarografie cu PTCA din cauza unui infarct miocardic.

Medicație:
Apoi a cumpărat independent Canesten® de la farmacii și îl folosește în prezent.

Social:

Familie:
Mama: accident vascular cerebral (apoplexie) cu câțiva ani în urmă
Tatǎl ei probabil a murit din cauza unui carcinom sinonazal.

Întrebări

1. Când ar trebui solicitat consultul chirurgical pentru pacienții cu diabet zaharat?

Consultul chirurgical este necesar în special pentru sindromul piciorului diabetic cu ulcere, infecții, gangrenă sau amputare iminentă.

2. Ce este pirofosfatul de calciu diartropatie (CPPD)?

CPPD este o artropatie cauzată de depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu în articulații, în principal la pacienți vârstnici. Cauzele includ vârsta, degenerarea articulară, tulburări metabolice (de ex., hiperparatiroidism, hemochromatoză, hipomagneziemie) sau forme ereditare. Simptomele tipice sunt artrita acută, asemănătoare gutei, cu tumefiere dureroasă, roșeață și mobilitate restricționată – adesea la nivelul genunchiului. Diagnosticul se stabilește prin detectarea cristalelor în lichidul articular și prin radiografie (condrocalcinoză). Tratamentul este simptomatic cu AINS, colchicină sau glucocorticoizi, în timp ce eliminarea cauzală a cristalelor nu este posibilă.

3. Ce este un Gymnasium? Ce alte tipuri de școli cunoașteți?

Un Gymnasium este o școală secundară care conduce la calificarea generală de acces la universitate (Abitur). Alte tipuri de școli includ școala primară, Hauptschule, Realschule, școala comprehensivă și școala profesională.

4. Ce este un meci amical și ce este un turneu?

Un meci amical este o competiție sportivă fără ierarhie oficială, de obicei pentru antrenament sau testare. Un turneu este o competiție în care mai multe echipe sau jucători concurează între ei și se desemnează un câștigător.

5. Cum se numește teama de spații închise? Ce este o fobie? Ce fobii cunoașteți?

Teama de spații închise se numește claustrofobie. O fobie este o teamă inadecvată, adesea patologică, de anumite situații, obiecte sau activități. Alte exemple sunt teama de înălțimi (acrofobie), teama de păianjeni (arahnofobie) sau teama de spații deschise (agorafobie).

6. Ce este Long-COVID?

Long-COVID se referă la simptome care persistă sau apar nou după mai mult de patru săptămâni de la o infecție acută COVID-19. Simptome tipice sunt oboseala, probleme de concentrare, dispnee, tuse și dureri musculare.

7. Cum se numește tetanosul în limbajul cotidian?

În limbajul cotidian, tetanosul este numit și trismus (încleștare maxilară).

8. Cum i-ați explica unui pacient un test rapid de autotestare pentru diabet?

Un test rapid de autotestare pentru diabet funcționează similar unei măsurători a glicemiei. Înțepați vârful degetului cu o mică lancetă, puneți o picătură de sânge pe o bandă de test introdusă în dispozitiv, iar după câteva secunde dispozitivul afișează valoarea glicemiei curente. Astfel puteți verifica ușor și rapid dacă glicemia este în limite normale.

9. Ce este glucozurie?

Apariția glucozei în urină din cauza depășirii capacității renale de reabsorbție (pragul renal, aprox. 160–180 mg/dl glicemie).

10. Ce se înțelege prin sindrom metabolic?

Sindromul metabolic se referă la combinația mai multor factori de risc: obezitate abdominală, hipertensiune arterială, dislipidemie (trigliceride crescute, HDL scăzut) și rezistență la insulină sau diabet zaharat tip 2. Este un factor de risc major pentru boli cardiovasculare.

11. Ce este cetoacidoza și cum se tratează?

Cetoacidoza diabetică este o decompensare metabolică acută datorată deficitului de insulină cu hiperglicemie, formare de corpi cetonici și acidoză metabolică. Simptome tipice sunt greața, vărsăturile, durerea abdominală, respirația cu miros de acetonă, respirația Kussmaul și tulburările de conștiință. Tratamentul include substituție de lichide, administrare intravenoasă de insulină, înlocuirea electroliților (în special potasiu) și tratarea cauzei declanșatoare.

Diagnosticul cetoacidozei diabetice (DKA):

• Hiperglicemie (de obicei > 250 mg/dl)

• Acidoză metabolică (pH < 7,3, bicarbonat < 18 mmol/l)

• Detectarea corpurilor cetonici în sânge sau urină

Note

IMC

Calculul indicelui de masă corporală
Indicele de masă corporală este o măsură a raportului dintre greutate și înălțime. Se calculează împărțind greutatea în kilograme la pătratul înălțimii în metri. Cu o greutate corporală de 73 kg și o înălțime de 1,78 m, IMC este aproximativ 23, ceea ce se încadrează în intervalul greutății corporale normale.

Astenie

Astenie (pierdere de forță și energie)
Descriere scurtă: Astenia se referă la o slăbiciune generală pronunțată și la o rezistență fizică sau mentală redusă.

Acuitate vizuală redusă

Acuitate vizuală redusă (scăderea vederii)
Descriere scurtă: Acuitatea vizuală redusă denotă o percepție subiectivă a diminuării clarității vederii sau o restricție a câmpului vizual.
Asocieri posibile: Schimbările acute ale acuității vizuale pot avea multe cauze, inclusiv tulburări metabolice, probleme oculare micro- sau macrovasculare, precum și evenimente refractive sau neurologice. La un pacient cu diabet și scăderea bruscă, pe termen scurt, a acuității vizuale trebuie luate în considerare atât tulburările tranzitorii (de ex. în contextul hipoglicemiei), cât și cauzele oculare asociate diabetului și evaluate clinic.

Parestesii

Parestesiile sunt senzații anormale precum furnicături, «ace și cuie» sau senzație de arsură la nivelul pielii care apar fără un stimul extern.

Hiperhidroză

Hiperhidroză
Descriere scurtă: Transpirație excesivă care poate fi localizată sau generalizată.
Mecanism: Transpirația este controlată predominant de nervii simpatici; glandele sudoripare răspund prin efectori colinergici (mediated de acetilcolină) ai sistemului simpatic, nu în primul rând prin receptori adrenergici.

efort fizic

Efort fizic și risc de hipoglicemie
Punct cheie: Munca musculară crește consumul de glucoză, ceea ce poate scădea nivelul glicemiei.
Factori suplimentari: Acest lucru este deosebit de relevant dacă insulina este încă activă (de ex. după injecția de insulină), deoarece captarea glucozei în mușchi rămâne crescută. O contrareglare inadecvată prin hormoni precum glucagonul sau adrenalina poate de asemenea crește riscul de hipoglicemie simptomatică.

Tremor

Tremor
Definiție: Tremorul denotă o contracție musculară involuntară, ritmică, care se manifestă ca tremurat.

Pareze

Pareze
Explicație: Parezele descriu o slăbiciune musculară parțială sau incompletă sau o paralizie parțială a unui grup muscular.

Plegii

O plegie reprezintă o pierdere completă a funcției motorii într-una sau mai multe regiuni ale corpului, de ex. hemiplegie sau paraplegie. Tipic este absența completă a mișcărilor voluntare în musculatura afectată.

Insomnie

Insomnia denotă dificultăți persistente în inițierea sau menținerea somnului sau o calitate a somnului neodihnitoare. Poate fi agravată situațional de evenimente de viață stresante.

Constipație

Constipația descrie dificultatea persistentă sau recurentă la evacuarea intestinelor, adesea cu scaune rare și tari și cu senzația de golire incompletă.

Diabet zaharat

Descriere scurtă: Diabetul zaharat cuprinde tulburări metabolice caracterizate prin niveluri crescute ale glicemiei. Diabetul tip 1 se bazează pe distrugerea autoimună a celulelor beta producătoare de insulină, rezultând o deficiență absolută de insulină; diabetul tip 2 apare în principal din rezistență la insulină combinată cu o secreție insulinică afectată. Diabetul gestațional este o formă temporară de valori crescute ale glucozei care apare în timpul sarcinii.

intertriginos

Zone intertriginose

Regiunile intertriginose sunt zone ale pielii în care două suprafețe cutanate se află în contact sau se freacă între ele (de ex. axile, zone inghinale, pliuri inframamar, pliuri între degetele picioarelor). Aceste zone tind să fie predispuse la iritații și infecții secundare, de exemplu cu drojdii, din cauza umidității crescute și a stresului mecanic.

Palpitații

Palpitațiile sunt percepția subiectivă a bătăilor inimii, adesea ca accelerare, sărituri sau opriri. Aritmii benigne precum extrasistolele supraventriculare sau ventriculare sunt frecvente; stresul psihologic poate de asemenea declanșa astfel de senzații. Scopul evaluării este excluderea unei boli cardiace periculoase.

ECG de durată

Un ECG de durată este înregistrarea ambulatorie, continuă, a electrocardiogramei pe de obicei 24–72 ore, cu care pot fi detectate aritmii scurte sau intermitente. Indicații tipice sunt evaluarea palpitațiilor, sincopelor sau amețelilor și detectarea aritmiilor paroxistice (de ex. fibrilația atrială).

Hipercolesterolemie

Hipercolesterolemia se referă la un nivel crescut de colesterol în sânge. Colesterolul LDL este deosebit de relevant, deoarece nivelurile crescute sunt asociate cu un risc mai mare de boli vasculare aterosclerotice.

Glezna

Anatomia articulației gleznei superioare

Articulația gleznei superioare este alcătuită din trei oase centrale: tibia, peroneul și talusul. Talusul formează legătura între gambă și picior și se articulează cu tibia și peroneul, care asigură transmiterea greutății de la coapsă la picior.

Flebită

Flebită – prezentare succintă

Definiție și simptome: Flebita este inflamația unei vene superficiale, recunoscută prin durere, roșeață, căldură și adesea o indurație cordiformă palpabilă de-a lungul venei.

Cauze: Factorii declanșatori comuni sunt leziunile locale ale venei, infecțiile bacteriene sau intervențiile iatrogene precum cateterele venoase periferice; o înțepătură de insectă poate de asemenea favoriza o reacție inflamatorie locală.

Tratament și complicații: Conduita depinde de cauză și severitate și include în general măsuri simptomatice (odihnă, ridicarea membrului, măsuri antiinflamatorii locale, terapie antalgică). Dacă se confirmă o infecție bacteriană, poate fi necesar tratament antibiotic sistemic. Complicații posibile includ extinderea către venele profunde cu tromboflebită și infecție sistemică.

Osteosinteză cu șuruburi

Osteosinteză cu șuruburi – prezentare generală

Definiție: Osteosinteza cu șuruburi este o procedură chirurgicală pentru tratarea fracturilor osoase în care fragmentele fracturate sunt stabilizate și menținute în poziție anatomică cu unul sau mai multe șuruburi osoase.

Indicație și procedură: Se utilizează când este necesară o fixare internă stabilă pentru a permite vindecarea și mobilizarea timpurie. Șuruburile pot fi plasate în mod compresiv între fragmente pentru a asigura contactul osos. În unele cazuri, implantele sunt îndepărtate după consolidarea osoasă completă.

Posibile consecințe: Complicațiile relevante includ infecția, consolidarea incompletă a osului și artroza posttraumatică pe termen lung, în special după implicarea articulației.

Osteoartrită

Osteoartrita articulației gleznei – descriere scurtă

Tabloul clinic: Osteoartrita este un proces degenerativ articular; la articulația gleznei superioare este adesea o consecință a fracturilor sau a leziunilor ligamentare anterioare; mai rar apare primar.

Prezentare clinică: Caracteristicile tipice sunt durerea legată de activitate, edemul, reducerea amplitudinii mișcărilor și rigiditatea articulară.

Principii terapeutice: Se încearcă inițial măsuri conservatoare, cum ar fi terapia analgezică, kinetoterapia țintită, dispozitive ortopedice și, dacă este cazul, scăderea în greutate. În stadii avansate se iau în considerare opțiuni chirurgicale precum artrodeza sau protezarea articulară.

Ceazariană

Definiție: Naștere operativă prin care copilul este extras printr-o incizie abdominală și o incizie a uterului.

Indicație: Se folosește atunci când nașterea vaginală nu este posibilă sau ar fi riscantă (de ex. în complicații obstetricale sau în constelații de risc fetal).

Anestezie și procedură: Operația se efectuează frecvent sub anestezie regională (rahianestezie sau anestezie epidurală), mai rar sub anestezie generală. Procedura include abord transabdominal și incizia uterină, urmate de extragerea fătului și închiderea plăgilor.

Riscuri: Complicațiile posibile includ pierderea de sânge, infecții, leziuni ale organelor adiacente, precum și consecințe pe termen lung, cum ar fi aderențele și efectele asupra sarcinilor viitoare.

Macrosomie

Definiție: Termen pentru o greutate fetală la naștere marcat crescută; în practică clinică macrosomia este adesea descrisă ca o greutate la naștere de peste aproximativ 4000 g (ocazional peste 4500 g).

Cauze: Cea mai frecventă asociere este tulburarea metabolismului glucidic matern (de ex. diabetul zaharat). Alte factori pot fi predispoziția genetică, supraalimentația prenatală și statura maternală mai mare.

Semnificație clinică: Macrosomia poate complica nașterea și crește riscul de distocie de umăr, leziuni la naștere și cezariană; neonatal există riscuri crescute pentru tulburări metabolice.

Postmenopauză

Definiție: Fază a vieții care începe când au trecut 12 luni de la ultima menstruație și ciclurile ovariene s‑au întrerupt definitiv.

Manifestări clinice: Plângerile tipice în această fază sunt simptome vasomotorii (de ex. bufeuri), modificări ale mucoasei urogenitale cu uscăciune și posibil dispareunie, precum și risc crescut pentru osteoporoză și boli cardiovasculare.

Evoluție: Intensitatea simptomelor variază individual; unele plângeri scad în timp, iar alte consecințe pe termen lung pot necesita evaluare preventivă sau terapeutică specifică.

Atorvastatin

Grup
Atorvastatina face parte din grupa medicamentelor statine (inhibitori ai HMG‑CoA reductazei).

Mecanism de acțiune
Inhibă enzima HMG‑CoA reductază în ficat, reducând astfel sinteza endogenă de colesterol și scăzând în special LDL‑colesterolul.

Indicații
Statinele sunt utilizate pentru tratamentul tulburărilor lipidice și pentru reducerea riscului de evenimente aterotrombotice, atât în prevenția primară, cât și secundară.

Riscuri importante și observații
Au fost raportate dureri musculare până la rarul sindrom de rabdomioliză și creșteri ale enzimelor hepatice. Interacțiunile cu alte medicamente (de ex. prin CYP3A4) pot crește riscul de efecte adverse și trebuie verificate.

Diclofenac

Grup
Diclofenacul este un antiinflamator nesteroidian (AINS) utilizat pentru tratamentul simptomatic al durerii și inflamației.

Mecanism de acțiune
Reduce producția de prostaglandine proinflamatorii prin inhibarea enzimelor ciclooxigenază.

Indicații
Diclofenacul este folosit pentru ameliorarea pe termen scurt a durerilor inflamatorii și noninflamatorii, precum și pentru tratamentul afecțiunilor reumatice.

Riscuri importante și observații
Riscurile semnificative includ complicații gastrointestinale (de ex. ulcere și sângerări), evenimente cardiovasculare la utilizare pe termen lung, disfuncție renală și reacții alergice. Se recomandă prudență la pacienții cu risc crescut de sângerare sau cardiovascular.

Clotrimazol

Clotrimazol — antifungic topic

Grup: Antifungic azolic pentru uz topic.
Efect: Inhibă formarea membranei fungice prin blocarea unor etape din sinteza ergosterolului, având efect fungistatic și, la concentrații mai mari, fungicid împotriva dermatofitelor și a drojdiilor.
Indicație: Tratament topic al infecțiilor fungice superficiale ale pielii și mucoaselor, de ex. piciorul atletului sau infecții locale cu Candida.
Riscuri importante: Reacții locale, în principal eritem, senzație de arsură sau mâncărime; rar poate apărea dermatită de contact sau reacție de hipersensibilitate. Efectele sistemice sunt rare la utilizarea topică obișnuită.

urticarial

urticarial — legat de urticarie (urtă)

Terminologie: „Urticarial” descrie ceva legat de urticarie, adică habone tranzitorii (pete umflate).
Manifestări clinice: Urticaria se prezintă cu habone pruriginoase, moi, adesea fugace pe piele; poate fi acută sau cronică și ocazional însoțită de angioedem.
Cauze și semnificație: Factorii declanșatori sunt diverși și includ medicamente, alimente, înțepături de insecte, infecții sau stimuli fizici. Dacă sunt implicate și căile respiratorii sau simptome sistemice, este necesară intervenție.

Angioedem

Angioedem — edem profund, localizat al țesuturilor

Definiție: În angioedem apar tumefieri, de obicei nedureroase, ale straturilor profunde ale pielii și ale mucoaselor, datorită creșterii permeabilității vasculare.
Locații tipice: În principal buzele, limba, fața și mucoasele faringelui sau laringelui; implicarea laringelui poate duce la obstrucția căilor respiratorii.
Cauze și semnificație: Cauzele includ reacții alergice (mediate de IgE), reacții medicamentoase (de ex. reacții mediate de bradikinină cum sunt cele cauzate de inhibitori ai ECA), tulburări ereditare ale inhibitorului C1 sau infecții. Implicarea căilor respiratorii superioare este potențial amenințătoare de viață.

Înțepături de viespi

Înțepături de viespi — relevanța medicală a înțepăturii

Tablou clinic: O înțepătură de viespe cauzează de regulă durere locală, eritem și tumefiere la locul înțepăturii. La persoane sensibilizate pot apărea reacții alergice sistemice suplimentare.
Riscuri alergice: În cazul sensibilizării mediate de IgE, o înțepătură poate determina reacții cutanate generalizate, angioedem sau reacție anafilactică. Reacțiile sistemice severe necesită evaluare medicală imediată.
Aspecte terapeutice/preventive: La alergia confirmată la viespi poate fi luată în considerare imunoterapia specifică (desensibilizarea) în cazuri adecvate; evaluarea se realizează prin diagnostice alergologice.

Hiposenbilizare

Hiposenbilizarea (imunoterapia specifică) este un tratament în care un anumit alergen este administrat repetat pentru a obișnui sistemul imunitar cu acesta și pentru a ameliora pe termen lung simptomele alergice.

Pachete‑ani

Calculul pack years

Pack years indică expunerea cumulativă la tutun. Se calculează prin: (numărul de țigări fumate zilnic ÷ 20) × numărul de ani de fumat. Această măsură este folosită pentru estimarea riscului pe termen lung pentru bolile asociate fumatului.

Funcționară

Funcționară – profil de activitate

Funcționarele efectuează sarcini administrative și organizatorice. Acestea includ gestionarea dosarelor, prelucrarea cererilor și corespondența, redactarea deciziilor și comunicarea cu cetățenii și departamentele interne. Într‑un birou precum cel de locuințe, rolul include adesea decizii din domeniul administrativ și sarcini de coordonare.

Tulburare obsesiv‑compulsivă

Tulburare obsesiv‑compulsivă (TOC)

Tablou clinic

În tulburarea obsesiv‑compulsivă apar gânduri sau impulsuri recurente, intruzive și comportamente repetitive sau acte mentale pe care persoana afectată le efectuează pentru a reduce anxietatea sau disconfortul.

Abordări terapeutice

Tratamentul psihoterapeutic de elecție este terapia cognitiv‑comportamentală, în special expunerea cu prevenirea răspunsului. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot fi folosiți adjuvant. Măsurile dermatologice concomitente sunt relevante pentru modificările cutanate stresante, cum ar fi eczema mâinilor.

Eczemă a mâinilor

Definiție:
Eczemă a mâinilor se referă la modificări inflamatorii ale pielii mâinilor, care se pot prezenta ca eritem, descuamare, vezicule, uscăciune și mâncărime sau arsură pronunțate.
Cauze și tipuri:
Eczema mâinilor poate avea cauze diferite: dermatită de contact iritantă datorată contactului repetat cu apă sau iritanți, dermatită de contact alergică datorată substanțelor sensibilizante, eczemă atopică a mâinilor ca manifestare a predispoziției atopice sau forme hiperkeratozice. Expunerea profesională și tulburările barierei cutanate joacă un rol important.
Prezentare clinică:
În funcție de cauză, modificările pot varia de la vezicule acute și zone seroase până la îngroșare cronică și piele fisurată. Mâinile sunt supuse în mod deosebit solicitărilor mecanice și muncii umede.
Terapie și prevenție:
Abordarea principală este evitarea sau minimizarea substanțelor declanșatoare și protecția constantă a pielii (mănuși de protecție, produse de îngrijire). Utilizarea regulată a emolientelor este centrală; în puseele inflamatorii se folosesc medicamente antiinflamatoare topice. Dacă se suspectează alergie, trebuie efectuată diagnosticația țintită.
Complicații:
Sunt posibile modificări cronice, infecții secundare și limitări semnificative în activitățile zilnice și profesionale.

Demență

Termen și caracteristici:
Demența denotă un sindrom progresiv cu afectări persistente ale mai multor domenii cognitive precum memoria, orientarea, limbajul și funcțiile executive, care afectează capacitățile de viață cotidiană.
Cauze:
Diverse boli pot determina demențe; boala Alzheimer este o cauză frecventă. Alte motive includ leziuni vasculare, boli cu corpi Lewy și alte procese neurodegenerative.
Consecințe clinice:
Consecințele tipice sunt pierderea memoriei în creștere, dezorientarea, judecata redusă și limitări în trăitul independent.
Principii terapeutice:
Vindecarea cauzală este, de regulă, imposibilă; măsurile farmacologice și non‑farmacologice pot întârzia sau ameliora evoluția și simptomele în unele cazuri. Pentru anumite forme de demență se utilizează agenți inhibitori ai colinesterazei și modulatori N‑Metil‑D‑aspartat (NMDA) pentru tratamentul simptomatic. Aceste medicamente vizează funcțiile cognitive, dar pot avea și efecte adverse ce trebuie cântărite individual.
Prognostic:
Evoluția și prognosticul depind de cauza subiacentă, comorbidități și îngrijirea terapeutică.

Articulația șoldului

Anatomia articulației șoldului:
Articulația șoldului este o articulație sfero‑conică profundă, formată de acetabulul pelvisului și capul femural (caput femoris).
Structurile implicate:
Structura articulară include marginea osoasă a cavității, capsula articulară precum și ligamentele puternice stabilizatoare și mușchii înconjurători care permit mișcări precum flexia, extensia, ab‑ și adducția și rotația.
Relevanță clinică:
La căderile la vârstnici pot apărea fracturi sau luxații ale articulației șoldului; modificările degenerative și procesele inflamatorii sunt, de asemenea, cauze posibile ale durerii de șold și ale restricțiilor de mișcare. Cunoașterea anatomiei este importantă pentru diagnostic și pentru evaluarea terapeutică, fie chirurgicală, fie conservatoare.

Carcinom pancreatic

Definiție:
Carcinomul pancreatic denotă o tumoră malignă a pancreasului, predominant a pancreasului exocrin, de obicei sub forma unui adenocarcinom ductal.
Factori de risc:
Fumatul, inflamația cronică a pancreasului, bolile metabolice precum diabetul zaharat, obezitatea și predispozițiile familiale cresc riscul.
Prezentare clinică:
Simptomele variază în funcție de localizarea tumorii; tumorile din capul pancreasului se pot manifesta precoce prin obstrucție biliară cauzând icter, iar alte localizări produc durere abdominală nespecifică, scădere în greutate sau debut recent de diabet.
Diagnostic și terapie:
Investigațiile includ proceduri imagistice și prelevare de țesut. Singura posibilitate de tratament potențial curativ este rezecția chirurgicală a tumorii; totuși, multe boli sunt detectate abia în stadii avansate.
Prognostic:
În ansamblu boala are un prognostic nefavorabil; șansele de supraviețuire pe termen lung sunt mici comparativ cu multe alte tumori solide.

Apoplexie

Apoplexie (accident vascular cerebral)

Scurtă descriere: O apoplexie este un eveniment neurologic brusc cauzat de o perturbare acută a fluxului sanguin cerebral.

Cauze: Perturbarea circulatorie poate fi cauzată de o occluzie vasculară (izchemică) sau de o hemoragie în țesutul cerebral (hemoragică).

Semne clinice: Tipice sunt deficitele neurologice de instalare nouă, precum slăbiciunea sau paralizia unilaterale, tulburările de vorbire, deficitele de câmp vizual sau modificările stării de conștiență.

Urgentă: O apoplexie necesită evaluare și tratament medical imediat, deoarece măsurile cât mai rapide pot influența prognosticul.

atac ischemic tranzitor

Atac ischemic tranzitor (AIT)

Definiție: Un AIT este o tulburare neurologică temporară cauzată de o reducere pe termen scurt a fluxului sanguin cerebral.

Caracteristici clinice: Se manifestă prin deficite tranzitorii precum slăbiciune, tulburări de vorbire sau tulburări vizuale care sunt reversibile.

Durată: Simptomele se remit de obicei complet; prin definiție clasică apar în decurs de 24 de ore, dar frecvent deja în câteva minute.

Semnificație: Un AIT este un eveniment de avertizare pentru un risc crescut de AVC și necesită evaluare diagnostică și terapeutică.

Tensiune arterială

Tensiunea arterială (măsurare)

Aparat și componente: Pentru măsurarea tensiunii arteriale se folosește o mansetă care poate fi umflată; la măsurarea manuală se utilizează o balonetă și un manometru, precum și un stetoscop.

Importanță: Tensiunea arterială este unul dintre parametrii vitali și este înregistrată în mod rutinier la examenul inițial pentru a detecta suprasolicitarea cardiovasculară sau deviații acute.

Notă de aplicare: Poziționarea corectă a mansetei și condițiile de măsurare standardizate sunt importante pentru valori fiabile.

Frecvența respiratorie

Frecvența respiratorie este numărul de respirații pe minut și este unul dintre parametrii vitali înregistrați la începutul examinării. La adulți ritmul normal este de obicei între aproximativ 12 și 20 de respirații pe minut. Valori peste 20 respirații pe minut indică tahipnee, valori sub 12 indică bradipnee.

Saturația oxigenului

Saturația oxigenului (SpO2)

Saturația oxigenului se măsoară neinvaziv cu un pulsoximetru, de obicei la deget, la baza unghiei sau la lobul urechii. Aparatul furnizează o valoare procentuală care reflectă ponderea hemoglobinei oxigenate în sângele arterial și ar trebui documentată ca parte a parametrilor vitali.

Temperatura

Temperatura corporală

Temperatura corporală poate fi determinată la diferite situri de măsurare, cum ar fi rectal, oral sau axilar. Metoda de măsurare aleasă ar trebui notată în timpul examinării, deoarece siturile de măsurare diferă în acuratețe și comparabilitate.

perfuzie periferică

Perfuzia periferică

Perfuzia periferică se evaluează prin inspectarea pielii (culoare, temperatură, edem, modificări trofice, ulcere) și prin palparea pulsurilor periferice. Pulsuri palpabile importante în gambă și picior sunt artera tibială posterioară, palpabilă în spatele maleolei mediale, și artera dorsalis pedis, situată pe dosul piciorului lateral față de tendonul extensor hallucis longus. Informațiile despre localizarea și caracteristicile ulcerelor sunt semnificative pentru evaluare.

Examinarea piciorului

Examinarea piciorului diabetic
Scop: Depistarea precoce a complicațiilor piciorului diabetic, în special neuropatia, tulburările circulatorii, punctele de presiune și ulcerele.
Componente: Inspecție sistematică a pielii, a stării unghiilor, ulcerațiilor existente, semnelor locale de infecție, deformărilor și a punctelor de presiune. Palparea pulsurilor piciorului pentru evaluarea circulației arteriale. Teste de sensibilitate pentru detectarea neuropatiei sensorimotorii, de exemplu cu un monofilament de 10 g, un diapazon pentru senzația de vibrație sau teste bazate pe temperatură.
Scopul examinării este de a identifica din timp riscurile pentru răni și amputări și de a iniția măsuri preventive sau terapeutice adecvate.

Fundoscopie

Fundoscopie (oftalmoscopie)
Scop: Evaluare directă a fundului de ochi, inclusiv a retinei, discului optic și a vaselor retiniene.
Constatări în diabetul zaharat: Modificările tipice sunt microanevrismele, hemoragiile retiniene, petele algodonose și eventual neovascularizări care pot indica retinopatia diabetică.
Constatări în hipertensiunea arterială: Semne posibile sunt îngustarea vasculară generalizată sau focală, semne la traversările arteriovenoase, hemoragii retiniene, exudate dure și în cazuri severe edem papilar.

Hemoleucogramă

Hemograma completă
Scop: Analiză de laborator de bază pentru clarificarea modificărilor hematologice.
Conținut și utilitate: Hemograma completă include de obicei hemoglobina și hematocritul, precum și parametri pentru eritrocite, leucocite și trombocite. Este folosită în special pentru excluderea anemiei și pentru evaluarea inițială a infecțiilor sau a tulburărilor componentelor coagulării.

HbA1c

HbA1c
Semnificație: Valoarea HbA1c oferă informații despre controlul mediu al glicemiei pe parcursul mai multor săptămâni până la luni.
Aplicare: Măsurătorile HbA1c sunt folosite pentru diagnosticarea și monitorizarea diabetului zaharat, deoarece reflectă povara glicemică medie din perioada precedentă.

Gazometrie

Gazometrie — parametri și semnificație clinică

Componentele testului: pH, pO₂, pCO₂, HCO₃⁻, excesul de bază (BE) și saturația O₂.

Semnificația valorilor individuale:
– pH: Indică starea curentă acid‑bazică a sângelui; ajută la identificarea acidozei sau alcalozei.
– pO₂: Măsoară presiunea parțială a oxigenului și oferă informații despre performanța oxigenării pulmonare.
– pCO₂: Reflectă componenta ventilatorie; modificările indică hipo‑ sau hiperventilație.
– HCO₃⁻: Reprezintă componenta metabolică a reglării acid‑bazice.
– Excesul de bază (BE): Cuantifică deviația non‑respiratorie față de valoarea normală și susține evaluarea tulburărilor metabolice.
– Saturația O₂: Oferă proporția hemoglobinei saturate cu oxigen și completează informațiile privind oxigenarea.

Aplicare clinică: Gazometria este folosită pentru evaluarea oxigenării, ventilației și tulburărilor echilibrului acid‑bazic; de obicei se obține din sânge arterial și se solicită în probleme respiratorii sau metabolice.

Download PDF

Pacient

Salutare: Dl/Dna Consultant senior ………..,

Doresc să vă prezint pacienta Erika Baumann.

Dată

19/08/2025

Vârstă 61 de ani

Greutate 73 kg

Înălțime 178 cm

Alergii (cuvinte cheie)

Amoxicilină → reacție urticariană

Crustacee → angioedem facial

Înțepături de viespe → anafilaxie (tratament spitalicesc + hiposensibilizare)

Stimulante / droguri (cuvinte cheie)

Fost fumător (aprox. 17,5 pachete-an, nefumător de 4 ani)

Alcool: aprox. 1 pahar de bere/săptămână

Consum de droguri: negat

Istoricul social (cuvinte cheie)

Văduvă de 1 an

Ocupație: funcționară la biroul locativ

Trei copii (fiică de 22 de ani cu tulburare obsesiv-compulsivă, doi fii, 19 și 15 ani)

Anamneza familială (cuvinte cheie)

Mama: 79 de ani, demență, cămin, în prezent internată după o leziune a șoldului

Tatăl: decedat la 65 de ani de carcinom pancreatic

Medicație (cuvinte cheie)

Metformin 500 mg 1-0-1

ASA 81 mg 1-0-0

Atorvastatin 20 mg seara

Diclofenac 25 mg la nevoie

Insulină glargină (Toujeo®) 20 UI seara

Unguent cu clotrimazol topic

Anamneză (propoziții întregi)

Pacienta s-a prezentat acum aproximativ o oră cu debut brusc de vertij, astenie, tulburare a vederii, palpitații, parestezii ale membrelor, neliniște, hiperhidroză, buze palide și confuzie.
A mai raportat foame intensă și amintiri limitate ale evenimentului.
Ea a declarat că simptomele au apărut după efort fizic (plimbare cu bicicleta) și s-au ameliorat semnificativ în ambulanță după administrarea orală de glucoză.
Nu există dovezi de vărsături, traumatism cranian, tremor, pareze, plegii, pierdere a conștienței sau convulsii.
În seara precedentă pacienta a administrat 20 UI Insulină glargin, ultima masă de asemenea seara.

Anamneză autonomă neobişnuită, cu excepția insomniei legate de stres, a dietei low-carb cu scădere în greutate (4–5 kg în 2 luni) și a constipației cronice.
Afecțiuni anterioare:
DZ tip 2 de 3,25 ani (inițial Metformin, în prezent Metformin + Insulină)
Hipercolesterolemie
Osteoartrită a articulației gleznei drepte
Micoze (candidoză, tinea pedis)
palpitații ocazionale (Holter ECG normal)
Flebită după mușcătură de insectă acum 2 ani (alergie la amoxicilină).
Intervenții chirurgicale anterioare:
Osteosinteză cu șuruburi a gleznei drepte în urmă cu 25 de ani, ulterior artroză.
Ginecologie:
3 nașteri (2× spontane, 1× cezariană din cauza macrosomiei), postmenopauză de 7 ani cu bufeuri.

Diagnostic prezumtiv – Diagnostice diferențiale (propoziții complete)

Simptomele, anamnezic și clinic, indică cel mai probabil hipoglicemie, declanșată de repaus alimentar, efort fizic și administrare de insulină. Susțin această ipoteză simptomele simpatoadrenale (hiperhidroză, palpitații, paloare) și neuroglucopenice (ameteli, confuzie, parestezii) și ameliorarea după administrarea de glucoză.

Diagnostice diferențiale
cauze cardiace (de ex. aritmie, SCA) – în prezent puțin probabile
cauze neurologice precum AIT sau accident vascular cerebral – mai puțin probabile
cauze psihiatrice sau toxicologice – nu sunt susținute de anamneză.

Conduită ulterioară – Terapie (propoziții complete)

Monitorizare internă a glicemiei și, dacă este necesar, tratament oral sau intravenos
Examen fizic

ECG și, dacă este necesar, diagnostice cardiologice suplimentare pentru a exclude cauzele cardiace

Ajustarea terapiei cu insulină, educație pentru a evita recurența hipoglicemiei / educație diabetologică

Semnătură
Prenume Nume
Cu stimă

To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.

PDF without prompt

PDF with prompt

Search transcript…

Page 1 · 1–20 / 78

MEDIC: Bună ziua,
Numele meu este Doctor Storch.
Astăzi sunt rezident pe secție.
Aș dori să port cu dumneavoastră un interviu anamnezic.
Dacă nu ați înțeles ceva corect sau aveți întrebări, vă rog să-mi spuneți.
Mai întâi am nevoie de câteva informații personale, apoi putem continua.
Cum vă numiți?

PACIENTĂ: Erika Baumann

MEDIC: Ați putea, vă rog, să vă spuneți prenumele și numele lent, literă cu literă?

PACIENTĂ: Desigur
Prenumele meu: E, R, I, K, A
Iar numele meu de familie: B, A, U, M, A, N, N

MEDIC: În primul rând aș vrea să aflu dacă considerați durerile sau simptomele tolerabile, doamnă Baumann?

PACIENTĂ: În ambulanță am primit zahăr de struguri.
De aceea mă simt acum mai bine.

MEDIC: Câți ani aveți, doamnă Baumann?

PACIENTĂ: Am şaizeci și unu de ani.

MEDIC: Când v‑ați născut exact?

PACIENTĂ: Am avut ieri ziua de naștere.

MEDIC: Ah – atunci la mulți ani cu întârziere!
Deci sunteți născută pe 17 noiembrie 1965?

PACIENTĂ: Mulțumesc, Exact, domnule doctor.

MEDIC: Cât măsurați?

PACIENTĂ: Am o sută şaptezeci și opt centimetri.

MEDIC: Cât cântăriți?

PACIENTĂ: Cântăresc în jur de șaptezeci și trei de kilograme.

MEDIC: Cum se numește medicul dumneavoastră de familie?

PACIENTĂ: Medicul meu de familie se numește Doctor Karla Scholz.

MEDIC: Ce v‑a adus astăzi la noi?

PACIENTĂ: Știți, domnule doctor, ieri am avut ziua de naștere.
Am băut trei pahare de vin roșu și m‑am culcat destul de târziu.
Cadoul meu a fost o tură cu bicicleta din partea fiului meu – pentru că eu merg regulat cu bicicleta, mai ales în weekend.
De fapt alarma a sunat dimineață, dar eu am adormit din nou. Apoi a trebuit să plec direct spre punctul de întâlnire. Turul a început la ora nouă.
După aproximativ o oră au apărut simptomele pentru prima dată, care s‑au ameliorat inițial după un pahar de Cola.
Am continuat apoi să pedalez. Dar după două ore m‑am simțit foarte amețită și fără putere. De aceea prietenii mei au sunat la serviciul de urgență.
Acolo am primit zahăr de struguri, iar după aceea m‑am simțit mult mai bine.

MEDIC: V‑au măsurat cineva glicemia în ambulanță?
Își mai amintiți cât era?

PACIENTĂ: Da, paramedicii mi-au măsurat imediat glicemia.
Nu-mi amintesc valoarea exactă, dar a fost destul de scăzută, se pare.

MEDIC: Bine, atunci vă mai măsuruiesc acum glicemia încă o dată.
Cât zahăr rapid (glucoză) ați luat?

PACIENTĂ: În ambulanță am primit trei bucăți.

MEDIC: Suferiți de vreo afecțiune cardiacă sau de tulburări de ritm?

PACIENTĂ: În urmă cu aproximativ un an aveam uneori palpitații.
De aceea am fost la un specialist în inimă.
S-a făcut un EKG de durată, dar nu a ieșit nimic anormal.

MEDIC: Ați avut din nou palpitații în ultima vreme?

PACIENTĂ: Doar când pedalez mai tare cu bicicleta, altfel cam deloc.

MEDIC: Ați avut sau aveți dureri în piept, senzație de constricție sau dificultăți de respirație?

PACIENTĂ: Nu, nu am avut așa ceva până acum.

MEDIC: Ați observat slăbiciune musculară, paralizii la vreun membru sau ceva neobișnuit la față?

PACIENTĂ: Nu, nu am observat așa ceva până acum.

MEDIC: Ce simptome ați avut atunci?

PACIENTĂ: Cam la jumătate de oră după începerea turului m-am simțit rău, mi-era greață, dar am continuat să merg cu bicicleta.
Apoi a trebuit să fac o pauză și un prieten mi-a adus un pahar cu Cola.
După aceea m-am simțit puțin mai bine pentru scurt timp.
Cam două ore mai târziu mi s-a făcut amețeală, am văzut încețoșat, aveam palpitații și o senzație ciudată în brațe și picioare — ca niște furnicături.
În plus, mi-era afectat echilibrul, nu mai puteam merge drept.

MEDIC: S-a întâmplat să vă răniți în timp ce vi se întâmpla asta?

PACIENTĂ: Nu, nu mi-am făcut nici o rănire.

MEDIC: Ați avut și foame?
Când ați mâncat ultima dată?

PACIENTĂ: Da, îmi era foarte foame.
Dimineață m-am grăbit, așa că nu am luat micul dejun — doar un pahar de cafea neagră am băut.
Ultima masă adevărată am avut-o aseară.

MEDIC: Ați observat anxietate, transpirație crescută sau tremurat?

PACIENTĂ: Da, am fost destul de neliniștită și am transpirat mult, dar nu am avut tremurături.

Page 2 · 21–40 / 78

MEDIC: V-a fost spus că păreați mai palid(ă) decât de obicei?

PACIENTĂ: Da, un prieten mi-a spus că buzele îmi deveniseră foarte albe.

MEDIC: Ați pierdut cunoștința?

PACIENTĂ: Nu

MEDIC: Ați avut convulsii?

PACIENTĂ: Nu

MEDIC: Ați avut dureri de cap sau probleme de concentrare?

PACIENTĂ: Da, nu mai puteam înțelege și răspunde corect la întrebări.
Nu-mi amintesc multe din perioada de după debutul simptomelor, până când am primit glucoza.

MEDIC: Pot să vă întreb dacă ați consumat ieri ceva special?
De exemplu droguri sau pastile.

PACIENTĂ: Da, bineînțeles puteți întreba.
Dar nu — nu am luat nimic.

MEDIC: V-ați vărsat vomă?

PACIENTĂ: Nu, nu am vomitat.

MEDIC: Suferiți de o boală a glicemiei (diabet)?
Din când anume?

PACIENTĂ: Da, cam de trei ani și trei sferturi.

MEDIC: Cum a fost pus diagnosticul?

PACIENTĂ: Mai înainte am avut o dată o infecție fungică sub sânul drept și altădată între degetele patru și cinci de la piciorul stâng.
După aceea medicul meu de familie a făcut câteva investigații și astfel s-a confirmat diagnosticul.

MEDIC: Vă măsurați glicemia acasă?
Cât de des?

PACIENTĂ: Nu întotdeauna, probabil de două ori pe săptămână.

MEDIC: Asta e cam puțin.
Ca să putem evalua mai bine valorile dvs., ar fi important să măsurați mai regulat — ideal zilnic la ore fixe, de exemplu dimineața pe nemâncate și ocazional și după masă.
Alternativ, am putea discuta și despre un senzor de glicemie, ca să urmăriți valorile mai ușor.
Ce tratamente ați primit până acum?

PACIENTĂ: La început medicul mi-a prescris metformin.
Dar după circa un an a spus că valorile medii pe termen lung nu sunt satisfăcătoare.
De aceea am început să primesc insulină.

MEDIC: Când ați făcut ultima dată injecția cu insulină?

PACIENTĂ: Ieri seară, la ora 21:00.

MEDIC: Cum se numește insulina și câte unități ați injectat?

PACIENTĂ: Insulină Toujeo, 20 unități.

MEDIC: Vă rog să țineți cont: la insulină poate apărea hipoglicemia – în special dacă injectați prea mult, nu mâncați nimic sau faceți efort fizic intens.
Dacă observați simptome precum amețeală, palpitații, transpirație, anxietate sau tremurături, măsurați imediat glicemia și luați glucoză în formă rapidă sau ceva dulce, de exemplu un pahar de suc.
Vă rugăm să purtați întotdeauna cu dvs. glucoză rapidă sau ceva dulce.
De asemenea, puteți participa la multe centre, de exemplu în spitale sau centre de diabet, la un curs despre boala zaharată.
Acolo veți primi informații valoroase și sfaturi practice pentru viața de zi cu zi.
Unde vă injectați exact insulina? Ați observat la locurile de înțepare vreo modificare a pielii, de exemplu înroșire, noduli, îngroșări sau întăriri?

PACIENTĂ: De obicei mă injectez în burtă și din când în când în coapsă.
Până acum nu am observat modificări ale pielii – nici înroșiri, nici noduli.

MEDIC: Ați luat azi Metformin?

PACIENTĂ: Nu.

MEDIC: De ce au fluctuat valorile la dvs.?

PACIENTĂ: Sincer, nu m-am ținut întotdeauna de planul alimentar.
În plus, în perioadele stresante am luat tabletele neregulat.

MEDIC: Asta explică fluctuațiile.
Este important să respectați mai regulat alimentația și medicația.
De exemplu, v-ați putea face un program de administrare a tabletelor pe telefon.

PACIENTĂ: Vă mulțumesc pentru sfaturile utile, domnule doctor.

MEDIC: Cât de des luați Metformin și în ce dozaj?

PACIENTĂ: Ia 500, de două ori pe zi.

MEDIC: Ați avut în ultima vreme sete crescută, foame sau urinare frecventă?

PACIENTĂ: Nu, nu am observat asta.

MEDIC: Ați avut până acum probleme cu ochii sau cu rinichii?

PACIENTĂ: Nu, nu că aș ști.

MEDIC: Când ați fost ultima dată la un oftalmolog?

PACIENTĂ: Până acum niciodată.
Trebuie să fac asta?

MEDIC: Da, cu siguranță. Examenele oftalmologice regulate sunt foarte importante, deoarece permit detectarea și tratarea din timp a modificărilor retinei înainte de a apărea leziuni permanente.
Simțiți uneori furnicături, ca și cum ar merge furnici pe piele – în special la picioare?

PACIENTĂ: Nu, așa ceva nu am avut până acum.

Page 3 · 41–60 / 78

MEDIC: Ați observat vreo rană sau o deformare la picioare?

PACIENTĂ: Nu, picioarele mele sunt, de fapt, normale, nu am observat nimic.

MEDIC: Ați observat modificări ale unghiilor sau pierdere de păr la picioare?

PACIENTĂ: Nu, nici asta nu am observat.

MEDIC: Ați observat în ultima vreme că pielea sau mucoasele sunt mai palide decât de obicei?

PACIENTĂ: Nu, nu am observat schimbări în ultima perioadă.

MEDIC: Aveți febră, transpirații nocturne sau frisoane?

PACIENTĂ: Nimic.

MEDIC: Cum vă alimentați?

PACIENTĂ: În ultimele două luni am ținut o dietă low-carb.
Adică am renunțat în mare parte la paste, pâine și dulciuri și am mâncat mai multe legume, pește și carne slabă.
Dar, știți, domnule doctor, uneori pur și simplu nu mă pot abține la dulciuri.

MEDIC: Este perfect de înțeles, doamna Baumann.
Faceți chiar bine.
Nimeni nu poate renunța mereu perfect.
Important este doar să aveți grijă în ansamblu la alimentație și să savurați dulciurile în cantități mici.
S-a schimbat greutatea dvs. în ultima vreme?
Cât și în ce perioadă?

PACIENTĂ: Da, am slăbit aproximativ patru până la cinci kilograme în ultimele două luni.

MEDIC: Foarte bine. Cum este somnul dvs.?

PACIENTĂ: Soțul meu a murit acum un an de cancer de colon.
De atunci am adesea probleme cu adormitul – uneori durează două ore până reușesc să adorm.

MEDIC: Condoleanțe sincere. Ce faceți în această privință?

PACIENTĂ: Ia Baldrian-Dragees și, în plus, merg regulat cu bicicleta, asta mă ajută puțin.

MEDIC: Practicarea sportului este o alegere foarte înțeleaptă.
Mișcarea nu doar ajută la somn, ci are și efecte pozitive asupra glicemiei, circulației și stării generale de bine.
Ați observat modificări ale tranzitului intestinal?

PACIENTĂ: De ceva vreme mă confrunt cu constipație.
În ultimele luni însă s-a îmbunătățit – în special datorită mai multor mișcare și alimentației mele.

MEDIC: Cum au fost tratate infecțiile fungice atunci?

PACIENTĂ: Cu unguent Canesten.
A trebuit să ung zonele afectate de două până la trei ori pe zi.

MEDIC: Când a fost asta?

PACIENTĂ: Sub sân acum aproximativ patru ani și între degete acum circa trei ani și jumătate.

MEDIC: Sufăr și de alte afecțiuni cronice?

PACIENTĂ: Acum doi ani, în vara aceea am fost în vacanță în Spania. Acolo am fost înțepată de un insectă, și o venă la gambele drepte s-a inflamat – a devenit umflată, roșie și dureroasă. Atunci mi s-a prescris Amoxicillin.
După administrare am făcut o erupție pruriginoasă pe tot corpul.
De aceea s-a întrerupt imediat medicamentul, și ulterior am primit Azithromycin.

MEDIC: Mai este ceva ce doriți să menționați?

PACIENTĂ: Da. Acum aproximativ 25 de ani am avut un accident de alpinism de la aproximativ trei metri înălțime.
În urma căruia mi-am fracturat glezna dreaptă.
Aceasta a fost operată la acea vreme și fixată cu șuruburi.
Câțiva ani mai târziu am avut din nou dureri acolo, și mi s-a spus că articulația s-a uzat între timp.

MEDIC: Când au fost îndepărtați șuruburile?

PACIENTĂ: Cam la un an după operație.

MEDIC: Ce tratamente ați primit până acum pentru uzura articulației?

PACIENTĂ: La nevoie am luat Voltaren Dolo 25, cam trei-patru zile pe lună.
În rest practic niciun alt tratament.

MEDIC: Luați în plus și medicamente pentru protecția stomacului, cum ar fi Famotidin sau Pantoprazol?

PACIENTĂ: Nu

MEDIC: Deoarece analgezicele precum Voltaren pot irita stomacul, ar fi util să luați suplimentar un protector gastric dacă le utilizați frecvent.
Ați avut sarcini anterior?

PACIENTĂ: Da, de trei ori. Primii doi copii i-am născut natural, iar ultimul a fost adus pe cale cezariană.

MEDIC: Din ce motiv s-a efectuat cezariană?
Copilul era puțin mai mare și mai greu decât normal, de aceea s-a optat pentru cezariană.

MEDIC: Ați avut probleme în timpul sarcinii?

PACIENTĂ: Nu, practic nimic deosebit.
Totul a decurs fără probleme și copiii s-au născut la timp.

MEDIC: Sunteți la menopauză? Din când?

PACIENTĂ: Deci, de 7 ani.

Page 4 · 61–78 / 78

MEDIC: Aveți bufeuri, transpirații nocturne sau schimbări de dispoziție?

PACIENTĂ: Uneori bufeuri, dar nu sunt prea deranjante.

MEDIC: Când ați consultat ultima dată un medic ginecolog?

PACIENTĂ: Am fost ultima dată la ginecolog acum doi ani, unde nu s-a constatat niciun rezultat anormal.

MEDIC: Luați și alte medicamente?

PACIENTĂ: Da, iau zilnic Aspirin 81 milligram și seara Atorvastatin 20 milligram.

MEDIC: Aveți o rețetă pentru medicamentele dumneavoastră?

PACIENTĂ: Da, o am.

MEDIC: Sunteți complet vaccinată, adică ați avut toate vaccinările din copilărie?

PACIENTĂ: Am făcut trei injecții împotriva Covid.
Alte vaccinuri sunt de mult timp.
Dar puteți, dacă doriți, să întrebați medicul meu de familie despre asta.

MEDIC: Bine.
Aveți alergii cunoscute, de exemplu la alimente, medicamente, animale sau alte substanțe – în afară de Amoxicillin?

PACIENTĂ: Da, mai demult am avut o reacție severă după o înțepătură de viespe.
Atunci am fost chiar internată în secția de terapie intensivă.
Ulterior am primit un tratament prin care organismul a fost obișnuit treptat cu înțepăturile.
De asemenea sunt alergică la crustacee precum creveți sau crab.
Când consum așa ceva, fața îmi se umflă puternic.

MEDIC: Fumați?

PACIENTĂ: În prezent nu.
După ce mi s-a diagnosticat diabetul, medicul meu de familie mi-a recomandat cu insistență să renunț la fumat.
Și chiar am reușit.

MEDIC: Minunat!
Câte țigări fumați înainte și cât timp?

PACIENTĂ: Din vârsta de nouăsprezece ani am fumat cam o jumătate de pachet pe zi.
În timpul sarcinilor mele însă aproape că nu am fumat.

MEDIC: Aveți tuse sau sunteți uneori răgușită?

PACIENTĂ: Nu, nu am așa ceva.

MEDIC: Beiți alcool?
Ce fel?
Cât de mult?

PACIENTĂ: Un pahar de bere pe săptămână.

MEDIC: Pot să vă întreb dacă ați consumat vreodată droguri?

PACIENTĂ: Nu, niciodată.

MEDIC: Cu ce vă ocupați?

PACIENTĂ: Lucrez ca funcționară la biroul de locuințe.

MEDIC: Câți ani au copiii dumneavoastră?

PACIENTĂ: Fiica mea are 22 de ani, fiul meu mai mare are 19, iar cel mai mic 15.

MEDIC: Sunt copiii dumneavoastră sănătoși?

PACIENTĂ: Fiica mea a avut o tulburare obsesiv-compulsivă.
Trebuia să-și spele mâinile cu săpun de mai multe ori, uneori chiar de trei ori la rând.
Între timp și-a făcut din cauza asta un eczem la mâini.
În prezent ia un medicament pentru tulburarea obsesiv-compulsivă, numit Sertralin.
Pentru eczem folosește o cremă specială și uneori și o unguent prescris de dermatolog.

MEDIC: Cu cine locuiți?

PACIENTĂ: Locuiesc împreună cu cei doi fii ai mei.

MEDIC: Există boli importante în familia dumneavoastră, de exemplu la părinți, frați sau alți rude apropiate?

PACIENTĂ: Mama mea are 79 de ani, suferă de demență și locuiește într-un azil. De două zile este la spital pentru că s-a rănit la articulația șoldului drept în urma unei căderi pe scări.
Tatăl meu a murit acum 15 ani, la vârsta de 65 de ani, de cancer pancreatic.

MEDIC: Aveți animale de companie?

PACIENTĂ: Nu am animale de companie.

MEDIC: Am terminat cu anamneza.
Aveți întrebări?

PACIENTĂ: Da, fratele meu are suprapondere.
Ar putea beneficia de Ozempic?

MEDIC: În primul rând ar trebui verificat dacă este un candidat potrivit pentru un tratament medicamentos.
Vă rog să rețineți însă: pe termen lung, în special o alimentație sănătoasă și mișcarea regulată sunt decisive.
Medicamente precum Ozempic pot ajuta, dar nu înlocuiesc o schimbare a stilului de viață.
Pentru a ne apropia de un diagnostic, ar trebui să efectuăm în continuare un examen fizic.