Гипогликемия

By /
Download PDF

Приветствие

Добрый день, уважаемый профессор доктор …,

Сейчас я хотел(а) бы представить вам пациентку Эрику Бауманн.

Ей 61 год, рост 178 см, вес около 73 кг. Индекс массы тела (BMI) равен 23 (в пределах нормы).

Актуальная жалоба и анамнез настоящего заболевания

Пациентка с известным сахарным диабетом 2 типа поступила около часа назад с внезапно возникшим головокружением, астенией, снижение остроты зрения и учащенным сердцебиением.

Кроме того, она сообщила о парестезиях конечностей, тревоге, гипергидрозе, бледности губ, а также спутанности сознания.
Пациентка также отметила интенсивный голод.
Она также сообщает о плохой памяти относительно эпизода.
Симптомы возникли после физической нагрузки и значительно улучшились в машине скорой помощи после перорального приёма глюкозы (три таблетки глюкозы).

Не отмечается рвоты, черепно-мозговой травмы, тремора, парезов или плегий, отсутствует потеря сознания, судороги и злоупотребление психоактивными веществами.

Пациентка сообщила, что вчера вечером примерно в 21:00 она ввела 20 единиц инсулина гларгина (Toujeo®).
Она добавила, что её последний приём пищи был вчера вечером.

Хронология событий:

Пациентка рассказала, что вчера праздновала день рождения, выпила три бокала красного вина и легла спать поздно. В подарок её сын устроил ей велопрогулку, так как она регулярно катается по выходным.

Сегодня утром будильник звонил, но она проспала и сразу отправилась к месту встречи. Поэтому она выпила только кофе и не позавтракала. Тур начался в 9:00.

Примерно через полчаса после начала прогулки ей стало плохо, появились тошнота, но сначала она продолжила ехать. Затем ей пришлось сделать перерыв; подруга дала ей стакан колы, что временно улучшило её самочувствие.

Примерно через два часа возникли описанные симптомы.

Анамнез вегетативной системы

Анамнез со стороны вегетативной системы без особенностей, за исключением стресс-индуцированной инсомнии после смерти мужа и низкоуглеводной диеты с потерей веса примерно 4–5 кг за последние два месяца. В течение некоторого времени у неё был запор, который в последнее время улучшился благодаря изменениям в образе жизни.

Анамнез по сопутствующим заболеваниям

По анамнезу известны следующие заболевания:

В течение трёх с четвертью лет наблюдается сахарный диабет 2 типа, который был диагностирован на фоне рецидивирующих микозов.
Изначально лечение проводилось метформином; из‑за постоянно повышенных значений HbA1c впоследствии была начата инсулинотерапия.
Из‑за нерегулярного самоконтроля гликемии текущий метаболический статус оценить надежно нельзя.
Нет данных о диабетической нефропатии, ретинопатии, невропатии или трофических изменениях. Со стороны сердечно‑сосудистой системы заболеваний не известно.
Нет предыдущих госпитализаций; эпизодов гипогликемии в прошлом не документировалось.

Около четырёх лет назад была интертригинозная кандидозная инфекция справа и микоз стопы — интертригинозный вариант между четвёртым и пятым пальцем слева.

Примерно год назад пациентка отмечала эпизодические сердцебиения. Было проведено кардиологическое обследование с выполнением холтеровского ЭКГ, которое патологий не выявило.

Также известен диагноз гиперхолестеринемия .

Имеется остеоартроз правого верхнего голеностопного сустава, который лечится консервативно.

Два года назад во время пребывания в Испании после укуса насекомого развилась флебит вены правой голени с местным отёком, покраснением и болью. Начальная терапия амоксициллином была прекращена из‑за крапивной сыпи; последующее лечение проводилось азитромицином.

Предыдущие операции

Около 25 лет назад пациентка получила перелом правого верхнего голеностопа после падения с примерно трёх метров. Это было оперировано с помощью винтовой остеосинтез . Имплантаты были удалены примерно через год после операции. Спустя несколько лет боль возобновилась; был поставлен диагноз остеоартроза голеностопа как возможного осложнения.

Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено медицинским осмотром — например видимыми рубцами — уместно употребление изъявительного наклонения. (Физикального обследования в Fachsprachprüfung не проводится.)

Гинекологический анамнез

Пациентка рожала три раза. Первые два родоразрешения были самостоятельными, третье — кесаревым сечением в связи с макросомией.
Постменопауза у неё наступила семь лет назад, и время от времени она отмечает вазомоторные симптомы в виде приливов. в течение семи лет и время от времени сообщает о вазомоторных симптомах в виде приливов жара.

Приёмы лекарств:

Метформин 500 мг 1-0-1

Ацетилсалициловая кислота 81 мг 1-0-0

Аторвастатин 20 мг вечером

Диклофенак (Voltaren® Dolo) 25 мг по необходимости

Инсулин гларгин (Toujeo®) 20 единиц вечером

———

Клотримазол— мазь (Canesten®) местно

Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено наблюдением врача — например на основании рецепта — уместно употребление изъявительного наклонения.

Аллергии

Имеется аллергия на амоксициллин. крапивница реакция на ракообразных с ангионевротическим отёком в области лица, а также на укусы ос с анафилаксией, которая ранее требовала госпитализации и впоследствии была выполнена десенсибилизация в качестве базовой терапии.

Воздействия

Пациентка уже почти 4 года не курит. Ранее она курила более 35 лет примерно полпачки в день, что соответствует примерно 17,5 пачко-лет .

Потребление алкоголя — около одного бокала пива в неделю. Нет указаний на наркотическую зависимость.

Социальный анамнез

Пациентка вдова один год, работает клерком в жилищном управлении и имеет троих детей (дочь 22 года, сын 19 лет и сын 15 лет). Дочь страдает от обсессивно-компульсивного расстройства с экземой рук и получает лечение сертралином и местными наружными препаратами.

Семейный анамнез

Мать пациентки 79 лет, страдает деменцией и живёт в доме престарелых. Два дня госпитализирована из-за повреждения правого тазобедренного сустава после падения по лестнице.
Отец умер 15 лет назад в возрасте 65 лет от рак поджелудочной железы.

Предполагаемый и дифференциальный диагноз

По моему мнению, анамнестическая информация в контексте известного сахарного диабета в первую очередь указывает на гипогликемию. Это подтверждается симптомами активации симпатоадреналовой системы, такими как гипергидроз, сердцебиение и бледность, а также нейрогликопеническими симптомами — головокружением, нарушением концентрации, спутанностью сознания и парестезиями.
Триггерами, которые следует учитывать, являются голодание, физическая нагрузка и введение инсулина.
Значительное улучшение после введения глюкозы сильно подтверждает гипогликемию.

Нет значимых симптомов, указывающих на кардиальную причину, таких как загрудинная боль, стеснение или одышка. Кроме того, в этом случае после введения глюкозы улучшения не ожидалось бы. Тем не менее первоначальные диагностические мероприятия, такие как ЭКГ, показаны.

Неврологических дефицитов не отмечено, что делает инсульт или транзиторную ишемическую атаку маловероятными.

Нет указаний на психическое расстройство.

Пациентка отрицает употребление наркотиков; при соответствующем подозрении следует рассмотреть токсикологическое исследование мочи

Диагностическая работа

В качестве первой меры следует определить уровень глюкозы в крови. Госпитализация показана для тщательного мониторинга значений глюкозы и при необходимости корректировки терапии. Кроме того, структурированное обучение диабету во время госпитализации имеет решающее значение.

физикальное обследование

После сбора анамнеза следует провести структурированное физикальное обследование. Оно начинается с измерения жизненно важных показателей (частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, сатурация кислорода и температура), затем проводится тщательное физикальное обследование. При наличии симптомов гипогликемии могут наблюдаться проявления активации симпатоадреналовой системы, такие как гипергидроз, сердцебиение и бледность, а также нейрогликопенические симптомы — головокружение, нарушение концентрации, спутанность сознания и парестезии. Затем должно проводиться целенаправленное обследование для исключения возможных осложнений, начиная с инспекции.

Следует обращать внимание на типичные изменения кожи, такие как акантоз нигриканс и изменения ногтей. Также следует фиксировать признаки микозных инфекций, особенно межпальцевые или ногтевые микозы, а также интертригиозные микозы (например, под грудью у женщин). Дополнительно следует оценивать кожные находки, такие как бледность, цианоз, отёк, трофические расстройства или язвы (с указанием локализации, размера, краёв, выделений и запаха) для оценки периферического кровообращения .

При наличии отёка следует проверить, вдавливается ли он при надавливании.

Аускультация может выявить возможные патологические шумы тока, например шумы сердца при клапанных недостаточностях или стенозах.

Обследование диабетической стопы а также офтальмоскопия также обязательны.

Дополнительные сведения

Микроангиопатия (Микрососудистая)

Макроангиопатия (Макрососудистая)

Диабетическая ретинопатия → поражение сосудов сетчатки → микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты, риск слепоты.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) → стенокардия пекторис, инфаркт миокарда.

Диабетическая нефропатия → повреждение клубочков → протеинурия, микроальбуминурия, позднее почечная недостаточность.

Цереброваскулярные заболевания → ТИА, ишемический инсульт.

Диабетическая нейропатия → поражение мелких сосудов периферических нервов → сенсорные нарушения, боль, автономные симптомы.

Периферическая артериальная облитерирующая болезнь (ПОБ) → перемежающаяся хромота, язвы, ампутации.

Лабораторные исследования

Для дальнейшей оценки необходим полный общий анализ крови, уровень глюкозы в крови натощак (FBS), HbA1c, липидный профиль (общий холестерин, LDL, HDL, триглицериды), показатели функции почек (креатинин, мочевина, GFR), газовый состав крови для оценки кислотно-основного состояния, электролиты, а также общий анализ мочи, включая тест на протеинурию.

Электрокардиограмма

У пациентки имеется несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому следует провести ЭКГ для выявления возможных аритмий, признаков ишемии или перегрузки миокарда.

ЭКГ выполняется наложением электродов на кожу грудной клетки, рук и ног для записи электрической активности сердца.

Консультации

Внутренние болезни, нефрология, офтальмология, питание / диабетология

Лечение:

• Определение

• Концентрация глюкозы в крови < 60 мг/дл: пациент может быть симптоматичным или нет.

• Концентрация глюкозы в крови < 40 мг/дл: у пациента обычно есть симптомы.

• Концентрация глюкозы в крови < 20 мг/дл: может сопровождаться судорогами и комой.

• Симптомы и клинические признаки

• затуманенное зрение

• Потовые ладони, генерализованный гипергидроз

• Тремор

• Повышенный аппетит

• Конфузия, тревога

• Покалывание и онемение вокруг рта

• У некоторых пациентов развивается агрессивность и неадекватная оценка ситуации. (Делирий)

• Ночное гипогликемия: кошмары, беспокойный сон, обильное потоотделение, утренняя головная боль, «похмелье» по утрам.

• Лечение

• Приём 10–20 г быстро усваиваемых углеводов

• Повторить через 15–20 минут, если концентрация глюкозы остаётся < 60 mg/dl или пациент всё ещё испытывает симптомы.

• Примеры продуктов, содержащих ≈ 15 г углеводов:

• Апельсиновый, грейпфрутовый или яблочный сок; обычная (не диетическая) газировка → ½ стакана

• Виноградный сок → ⅓ стакана

• Сахар → 1 столовая ложка или 3 кусочка сахара

• Конфеты → 5 штук

• Глюкозные таблетки → 4 таблетки

• Для пациентов без сознания:

• Глюкагон 1 mg подкожно, внутримышечно или внутривенно (время отклика ≈ 6 минут)

• Глюкоза 25 g внутривенно (50 ml 50% раствора декстрозы; время отклика ≈ 3 минуты)

Меры по снижению факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом:

• Снижение веса при избыточной массе тела (Здесь не применимо.)

• Регулярная физическая активность (ходьба, как минимум 3× в неделю) (Здесь не применимо.)

• Отказ от курения (при необходимости — никотинозаместительная терапия или поведенческая терапия) (Здесь не применимо.)

• Структурированное обучение пациентов с диабетом в специализированном центре

• Сахарный диабет:

Самоконтроль уровня глюкозы в крови — важный инструмент самоуправления для пациентов.
FBS < 130 mg/dl
HbA1c < 7 %

• Артериальная гипертензия:
Целевой уровень: < 130/80 mmHg или < 120/80 mmHg

• Гиперхолестеринемия:
Целевой LDL < 70 mg/dl при высоком сердечно-сосудистом риске

• Последовательный уход за стопами:
Ежедневный осмотр, избегание точек давления и инфекций

Медикаментозная терапия:

• Поскольку у пациента высокий риск сердечно-сосудистых событий, следует рассмотреть использование ацетилсалициловой кислоты (ASA, Aspirin) для подавления агрегации тромбоцитов. (Пациент уже её принимает.)

• У большинства пациентов после постановки диагноза следует начинать монотерапию метформином. Если метформин противопоказан или плохо переносится, можно использовать другой одобренный для монотерапии антидиабетик.

• Metformin

• Механизм действия:
Metformin снижает уровень глюкозы в крови за счёт уменьшения продукции глюкозы в печени и косвенного улучшения инсулинорезистентности. Не вызывает прибавки веса или гипогликемии. Кроме того, положительно влияет на уровни липидов в плазме.

• Побочные эффекты:
ЖКТ-симптомы, такие как диарея, метеоризм, снижение аппетита, боли в животе, тошнота или металлический привкус, часто встречаются в начале терапии. Обычно эти побочные эффекты уменьшаются со временем. Поэтому терапию следует начинать с низкой дозы и постепенно увеличивать.

• Риск молочнокислого ацидоза повышается особенно при почечной недостаточности, печёночной недостаточности, повышенном потреблении алкоголя и при использовании йодсодержащих контрастных веществ.

• Metformin противопоказан при eGFR < 30 ml/min.

• Долгосрочный мониторинг:
Во время длительной терапии каждые 2–3 года следует ВитаминB12уровень проверять.

• Максимальная суточная доза: 1500 mg/day

• Согласно рекомендациям AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), следует серьёзно рассмотреть начало инсулинотерапии, если значение HbA1c > 10 %.

Класс препарата / пример

Механизм

Показания (FDA)

Побочные эффекты

Инсулин

Замещает или дополняет эндогенный инсулин

Монотерапия; может комбинироваться с любым пероральным антидиабетиком

Гипогликемия, прибавка в весе, местные кожные реакции

Ингибиторы DPP4 Sitagliptin, Linagliptin

Ингибирует DPP4 → увеличивает эндогенные инкретины, ↑ секрецию инсулина, ↓ секрецию глюкагона

Монотерапия или комбинация (metformin, SFU, TZD, insulin)

Головная боль, назофарингит, гипогликемия (особенно с SFU), сыпь (редко)

Агонисты рецепторов GLP1 (миметики инкретина) Exenatide, Ozempic, Liraglutide, (п/к/перорально)

Стимулируют секрецию инсулина, замедляют опорожнение желудка, уменьшают секрецию глюкагона, усиливают насыщение

Монотерапия или комбинация (metformin, сульфонилмочевины (SFU), тиазолидиндионы (TZD), insulin)

ЖКТ-проблемы (тошнота, рвота, диарея), гипогликемия (особенно с SFU), потеря веса, сообщения о панкреатите, инфекции верхних дыхательных путей

Тиазолидиндионы (глитазоны) Rosiglitazone, Pioglitazone

Усиливают действие инсулина в периферии, ↑ захват глюкозы в мышцах/жировой ткани, ↓ продукцию глюкозы в печени

Монотерапия или комбинация (SFU, TZD, insulin)

Анемия, задержка жидкости, отёки, прибавка в весе, макулярный отёк, переломы (особенно у женщин)

• Типы инсулина

• Быстродействующие аналоги инсулина (например Lispro, Aspart, Glulisine): начало действия через 10–20 мин, длительность 2–4 ч. → Употреблять во время приёма пищи.

• Инсулины промежуточного действия:
NPH-инсулин (Neutral Protamine Hagedorn): начало через 1–2 ч, длительность 12–18 ч. → В основном для базового покрытия.

• Длительно действующие аналоги инсулина (базальные инсулины):
Glargine, Detemir, Degludec: начало 1–2 ч, длительность до 24–42 ч. → обеспечение стабильного базального уровня, один раз в сутки.

• Инсулин вводят подкожно (под кожу, в жировую ткань).

Живот (околопупочно, не ближе 2 см от пупка) → быстрое всасывание

Бедро (передняя, латеральная поверхность) → более медленное всасывание

Верхняя часть руки (заднебоковая поверхность) → промежуточное всасывание

Ягодица → более медленное всасывание

• Оценка суточной потребности в инсулине при сахарном диабете 2 типа:

• Суточная потребность в инсулине составляет примерно 0.7–1.5 единицы на килограмм массы тела.

• Потребность в базальном инсулине составляет примерно 50% от общей суточной потребности.

• Инсулиновая помпа
Инсулиновая помпа — небольшое портативное устройство, которое непрерывно доставляет инсулин через катетер в подкожную жировую ткань.
Типы доставки:
Базальная скорость: непрерывные небольшие количества инсулина (в основном короткодействующий аналог инсулина) → заменяет базальный инсулин.
Болусная подача: дополнительные дозы инсулина при приёмах пищи или для коррекции повышенного уровня глюкозы.
Преимущества:
Более физиологичная доставка инсулина
Более гибкий образ жизни и лучший контроль глюкозы в крови
Снижение тяжёлых гипогликемий
Особенно подходит при сахарном диабете 1 типа или нестабильном метаболическом контроле
Недостатки:
Большие затраты на обучение
Возможны технические проблемы (окклюзия катетера → риск кетоацидоза)
Дорого

Дополнительно

Имена:

Курт Хан, Руперт Обермайер, Том Йерригер

Профессии:
Пациент работает в отделе красок хозяйственного магазина.
Учитель гимназии по истории
Государственный служащий

Детали:
Она приехала в больницу на машине в сопровождении друзей.
На следующее утро он пропустил завтрак и выпил только кофе без еды перед участием в местном футбольном турнире. Во время второй игры возникли типичные симптомы гипогликемии.
Он носит непрерывный датчик глюкозы на руке, который регулярно измеряет уровень сахара в крови.
Ранее у неё были запоры; после начала терапии метформином стул стал кашицеобразным и происходит примерно два раза в день.
Его мать сообщила о реакции на пенициллин; он сам этого не знает, так как до сих пор не принимал пенициллин.

Он сообщил, что три часа назад, подняв мешок с мукой около 50 кг, у него появилось головокружение, слабость в ногах и приступ потоотделения. Затем он лёг в постель и заметил улучшение после того, как выпил яблочный сок. После этого он заметил тахикардию.

Анамнез:

Микоз в области правой паховой складки/tinea inguinalis справа
Тринадцать лет назад наблюдается ризартроз (карпометакарпальный остеоартроз большого пальца) в течение 10 лет.
Грибок в подмышечной области слева (tinea axillaris слева).
Перелом голени после падения, оперирован с пластиной остеосинтеза.
Два года назад она получила перелом средней части стопы после того, как на неё упало ведро с краской.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, лечится тамсулозином.
Доброкачественный зоб, частичная тиреоидэктомия.
Перелом пяточной кости
Артериальная гипертензия уже 10 лет.
Ему была выполнена коронарная ангиография с ЧТКА в связи с инфарктом миокарда.

Препараты:
Она затем самостоятельно приобрела Canesten® в аптеке и в настоящее время использует его.

Социальное:

Семья:
Мать: инсульт (апоплексия) несколько лет назад
Её отец, вероятно, умер от опухоли околоносовых пазух.

Вопросы

1. Когда для пациентов с сахарным диабетом следует привлекать хирургическую консультацию?

Хирургическая консультация особенно показана при диабетическом стопе с язвами, инфекциями, гангреной или угрозой ампутации.

2. Что такое диартропатия кальций-пирофосфата (CPPD)?

CPPD — это артропатия, вызванная отложением кристаллов кальций-пирофосфата в суставах, преимущественно у пожилых пациентов. Причины включают возраст, дегенерацию суставов, метаболические нарушения (например, гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гипомагниемия) или наследственные формы. Типичные симптомы — острый, похожий на подагру артрит с болезненным отёком, покраснением и ограничением подвижности — часто в коленном суставе. Диагноз ставят по обнаружению кристаллов в суставной жидкости и по рентгену (хондрокальциноз). Лечение симптоматическое: НПВП, колхицин или глюкокортикоиды; причинно удалить кристаллы невозможно.

3. Что такое Gymnasium? Какие другие типы школ вы знаете?

Gymnasium — это средняя школа, дающая общее университетское вступительное образование (Abitur). Другие типы школ включают начальную школу, Hauptschule, Realschule, Gesamtschule и профессиональную школу.

4. Что такое товарищеский матч и турнир?

Товарищеский матч — спортивное состязание без официального учёта рейтинга, обычно для тренировки или проверки. Турнир — соревнование, в котором несколько команд или игроков состязаются друг с другом и определяется победитель.

5. Как называется боязнь замкнутых пространств? Что такое фобия? Какие фобии вы знаете?

Боязнь замкнутых пространств называется клаустрофобией. Фобия — это неадекватный, часто патологический страх перед определёнными ситуациями, объектами или действиями. Другие примеры: боязнь высоты (акрофобия), боязнь пауков (арахнофобия) или боязнь открытых пространств (агорафобия).

6. Что такое Long-COVID?

Long-COVID — это жалобы, сохраняющиеся или появляющиеся вновь более чем через четыре недели после острой инфекции COVID-19. Типичные симптомы: утомляемость, проблемы с концентрацией, одышка, кашель и мышечные боли.

7. Как в повседневной речи называется столбняк?

В быту столбняк также называют «застывшая челюсть» (lockjaw).

8. Как бы вы объяснили пациенту быстрый самотест на диабет?

Быстрый самотест на диабет работает аналогично измерению глюкозы в крови. Вы прокалываете кончик пальца небольшой ланцетой, капаете каплю крови на тест-полоску, вставленную в прибор, и через несколько секунд прибор показывает текущий уровень глюкозы. Это позволяет легко и быстро проверить, находится ли уровень сахара в крови в норме.

9. Что такое глюкозурия?

Появление глюкозы в моче вследствие превышения почечного порога реабсорбции (порог примерно 160–180 мг/дл глюкозы в крови).

10. Что понимается под метаболическим синдромом?

Метаболический синдром — это сочетание нескольких факторов риска: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия (повышенные триглицериды, сниженный HDL) и инсулинорезистентность или сахарный диабет 2 типа. Это основной фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

11. Что такое кетоацидоз и как он лечится?

Диабетический кетоацидоз — острое метаболическое декомпенсационное состояние вследствие дефицита инсулина с гипергликемией, образованием кетоновых тел и метаболическим ацидозом. Типичные симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, ацетоновый запах изо рта, дыхание Куссмауля и нарушение сознания. Лечение включает инфузионную терапию, внутривенное введение инсулина, коррекцию электролитов (особенно калия) и лечение провоцирующей причины.

Диагностика диабетического кетоацидоза (DKA):

• Гипергликемия (обычно > 250 мг/дл)

• Метаболический ацидоз (рН < 7,3, бикарбонат < 18 ммоль/л)

• Обнаружение кетоновых тел в крови или моче

Примечания

ИМТ

Расчет индекса массы тела
Индекс массы тела является мерой соотношения массы тела к росту. Он рассчитывается путем деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах. При массе тела 73 кг и росте 1,78 м ИМТ составляет примерно 23, что соответствует нормальной массе тела.

астения

Астения (потеря силы и энергии)
Краткое описание: астения обозначает выраженную общую слабость и сниженную физическую или психическую выносливость.

Снижение остроты зрения

Снижение остроты зрения (падение зрения)
Краткое описание: снижение остроты зрения означает субъективно ощущаемое ухудшение четкости зрения или ограничение поля зрения.
Возможные ассоциации: острые изменения остроты зрения могут иметь множество причин, включая метаболические нарушения, микро- или макрососудистые поражения глаза, а также рефракционные или неврологические события. У пациента с диабетом и внезапным кратковременным снижением остроты зрения следует учитывать как транзиторные нарушения (например, в контексте гипогликемии), так и диабет-ассоциированные офтальмологические причины и клинически их оценить.

Парестезии

Парестезии — это патологические ощущения, такие как покалывание, «мурашки» или жжение кожи, возникающие без внешнего раздражителя.

Гипергидроз

Гипергидроз
Краткое описание: чрезмерная потливость, которая может быть локальной или генерализованной.
Механизм: потоотделение преимущественно контролируется симпатическими нервами; потовые железы реагируют через холинергические (опосредованные ацетилхолином) эфференты симпатической системы, а не в первую очередь через адренергические рецепторы.

физическая нагрузка

Физическая нагрузка и риск гипогликемии
Ключевая мысль: мышечная работа увеличивает потребление глюкозы, что может снижать уровень глюкозы в крови.
Дополнительные факторы: это особенно актуально, если инсулин все еще активен (например, после инъекции инсулина), поскольку захват глюкозы мышцами остается повышенным. Недостаточная контррегуляция гормонами, такими как глюкагон или адреналин, также может повысить риск симптоматической гипогликемии.

Тремор

Тремор
Определение: тремор — это непроизвольное ритмическое сокращение мышц, проявляющееся как дрожание.

Парезы

Парезы
Пояснение: парезы описывают частичную или неполную мышечную слабость или частичный паралич группы мышц.

Плегии

Плегии

Плегия — это полная утрата двигательной функции в одной или нескольких областях тела, например гемиплегия или параплегия. Типично полное отсутствие произвольных движений в пораженной мускулатуре.

Бессонница

Бессонница

Бессонница обозначает стойкие трудности с засыпанием или поддержанием сна либо не восстановительный характер сна. Она может обостряться ситуативно при стрессовых жизненных событиях.

Запор

Запор

Запор описывает стойкие или рецидивирующие трудности с дефекацией, часто с редкими и твердыми стулом и ощущением неполного опорожнения.

Сахарный диабет

Сахарный диабет

Краткое описание: сахарный диабет объединяет метаболические нарушения, характеризующиеся повышенным уровнем глюкозы в крови. Диабет 1 типа основан на аутоиммунном разрушении инсуцин-продуцирующих бета-клеток, что приводит к абсолютной недостаточности инсулина; диабет 2 типа преимущественно возникает из-за инсулинорезистентности в сочетании с нарушенной секрецией инсулина. Гестационный диабет — временная форма повышения уровня глюкозы, возникающая во время беременности.

интертригинозный

Интертригинозные зоны

Интертригинозные области — это участки кожи, где две поверхности кожи соприкасаются или трутся друг о друга (например, подмышки, паховые складки, инфрамаммарные складки, складки между пальцами ног). Эти зоны склонны к раздражению и вторичным инфекциям, например грибковым, из‑за повышенной влажности и механического трения.

Сердцебиения

Сердцебиения

Сердцебиения — это субъективное ощущение сердечных сокращений, часто как учащенное, пропускающее или замирающее сердцебиение. Безопасные аритмии, такие как наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы, распространены; психологический стресс также может вызывать такие ощущения. Цель оценки — исключить опасное заболевание сердца.

Длительные ЭКГ

Длительная ЭКГ

Длительная ЭКГ — это амбулаторная непрерывная запись электрокардиограммы обычно в течение 24–72 часов, с помощью которой можно выявить кратковременные или прерывистые аритмии. Типичные показания — оценка сердцебиений, синкопе или головокружения и выявление пароксизмальных аритмий (например, фибрилляции предсердий).

Гиперхолестеринемия

Гиперхолестеринемия

Гиперхолестеринемия означает повышенный уровень холестерина в крови. Наиболее значимым является уровень ЛПНП, поскольку его повышение связано с более высоким риском атеросклеротических сосудистых заболеваний.

Голеностоп

Анатомия верхнего голеностопного сустава

Верхний голеностопный сустав состоит из трех основных костей: большеберцовой кости (tibia), малоберцовой кости и таранной кости. Таранная кость образует соединение между голенью и стопой и сочленяется с большеберцовой и малоберцовой костями, которые обеспечивают передачу веса от бедра к стопе.

Флебит

Флебит — краткий обзор

Определение и симптомы: флебит — это воспаление поверхностной вены, распознаваемое по боли, покраснению, повышению местной температуры и часто пальпируемому тяжеобразному уплотнению вдоль вены.

Причины: частыми триггерами являются локальные повреждения вены, бактериальные инфекции или ятрогенные вмешательства, такие как периферические венозные катетеры; укус насекомого также может способствовать местной воспалительной реакции.

Лечение и осложнения: тактика зависит от причины и тяжести и обычно включает симптоматические меры (покой, возвышение конечности, местные противовоспалительные мероприятия, обезболивание). При доказанной бактериальной инфекции может потребоваться системная антибиотикотерапия. Возможные осложнения включают распространение на глубокие вены с тромбофлебитом и системную инфекцию.

Винтовая остеосинтез

Винтовая остеосинтез — обзор

Определение: винтовая остеосинтез — хирургическая процедура для лечения переломов костей, при которой отломки стабилизируются и фиксируются в анатомическом положении с помощью одного или нескольких костных винтов.

Показания и техника: применяется, когда необходима устойчивая внутренняя фиксация для обеспечения сращения и ранней мобилизации. Винты могут устанавливаться компрессирующим способом для обеспечения костного контакта. В некоторых случаях импланты удаляются после завершения костного сращения.

Возможные последствия: к значимым осложнениям относятся инфекция, неполное сращение кости и долгосрочный посттравматический остеоартроз, особенно при вовлечении сустава.

Остеоартроз

Остеоартроз голеностопного сустава — краткое описание

Клиническая картина: остеоартроз — дегенеративный процесс в суставе; в верхнем голеностопном суставе он часто является следствием прежних переломов или повреждений связок; реже развивается первично.

Клиническая картина: Типичные симптомы — боль при активности, отёк, ограничение объёма движений и скованность сустава.

Принципы терапии: Изначально применяются консервативные меры, такие как анальгетическая терапия, целенаправленная физиотерапия, ортопедические приспособления и, при необходимости, снижение веса. На поздних стадиях рассматриваются хирургические варианты, такие как артродез или эндопротезирование.

Кесарево сечение

Кесарево сечение

Определение: Оперативное родоразрешение, при котором ребёнок извлекается через разрез на брюшной стенке и разрез матки.

Показание: Применяется, когда вагинальные роды невозможны или связаны с риском (например, при акушерских осложнениях или состояниях риска для плода).

Анестезия и ход операции: Операция чаще проводится под регионарной анестезией (спинальная или эпидуральная анестезия), реже — под общей анестезией. Ход операции включает транабдоминальный доступ и разрез матки, затем извлечение плода и ушивание ран.

Риски: Возможные осложнения включают кровопотерю, инфекции, повреждение соседних органов, а также отдалённые последствия, такие как спайки и влияние на последующие беременности.

Макросомия

Макросомия

Определение: Термин, обозначающий значительно повышенную массу плода при рождении; в клической практике макросомия часто определяется как масса при рождении примерно более 4000 г (иногда более 4500 г).

Причины: Чаще всего ассоциируется с нарушением углеводного обмена у матери (например, сахарный диабет). Другие факторы — генетическая предрасположенность, избыточное внутриутробное питание и более высокий рост матери.

Клиническое значение: Макросомия может осложнять роды и повышать риск дистоции плечиков, родовых травм и кесарева сечения; у новорождённых увеличен риск метаболических нарушений.

Постменопауза

Постменопауза

Определение: Период жизни, который начинается через 12 месяцев после последней менструации, когда овариальные циклы постоянно прекратились.

Клинические проявления: Типичные жалобы в этом периоде — вазомоторные симптомы (например, приливы), изменения урогенитальной слизистой с сухостью и возможной диспареунией, а также повышенный риск остеопороза и сердечно‑сосудистых заболеваний.

Течение: Интенсивность симптомов варьирует индивидуально; некоторые жалобы уменьшаются со временем, другие отдалённые последствия могут требовать специфической профилактической или терапевтической оценки.

Аторвастатин

Группа
Аторвастатин относится к группе препаратов статинов (ингибиторов HMG‑CoA редуктазы).

Механизм действия
Он ингибирует фермент HMG‑CoA редуктазу в печени, тем самым снижая эндогенное образование холестерина и особенно уменьшая уровни LDL‑холестерола.

Показания
Статины применяются при нарушениях липидного обмена и для снижения риска атеротромботических событий как в первичной, так и во вторичной профилактике.

Важные риски и замечания
Сообщаемые побочные эффекты включают миалгии вплоть до редкой рабдомиолиза и повышение печёночных ферментов. Взаимодействия с другими препаратами (например, через CYP3A4) могут повышать риск нежелательных эффектов и должны проверяться.

Диклофенак

Группа
Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), используемый для симптоматического лечения боли и воспаления.

Механизм действия
Он уменьшает продукцию провоспалительных простагландинов за счёт ингибирования циклооксигеназ.

Показания
Диклофенак используется для кратковременного облегчения воспалительной и невоспалительной боли, а также для лечения ревматических жалоб.

Важные риски и замечания
Существенные риски включают желудочно‑кишечные осложнения (например, язвы и кровотечения), сердечно‑сосудистые побочные эффекты при длительном применении, нарушение функции почек и аллергические реакции. Требуется осторожность у пациентов с повышенным риском кровотечений или сердечно‑сосудистыми заболеваниями.

Клотримазол

Клотримазол — местный противогрибковый препарат

Группа: Азоловый противогрибковый препарат для местного применения.
Действие: Ингибирует образование клеточной мембраны грибов, блокируя этапы синтеза эргостерола, оказывая фунгистатический и при более высоких концентрациях фунгицидный эффект против дерматофитов и дрожжей.
Показание: Местное лечение поверхностных грибковых инфекций кожи и слизистых оболочек, например микоза стоп или локальных кандидозных инфекций.
Важные риски: В основном местные реакции, такие как покраснение кожи, жжение или зуд; редко возможен контактный дерматит или гиперчувствительность. Системные побочные эффекты редки при обычном местном применении.

крапивница

крапивница — отношение к уртикарии (крапивнице)

Терминология: «Крапивница» описывает состояние, связанное с уртикарией, то есть с преходящими волдырями (куперозными бляшками).
Клинические признаки: Крапивница проявляется зудящими, мягкими, часто преходящими волдырями на коже; может быть острой или хронической и иногда сопровождаться ангиоотёком.
Причины и значение: Триггеры разнообразны и варьируют от лекарств и продуктов питания до укусов насекомых, инфекций или физических стимулов. Если дополнительно вовлечены дыхательные пути или системные симптомы, необходимы меры.

Ангиоотёк

Ангиоотёк — глубокая локализованная отёчность тканей

Определение: При ангиоотёке возникают безболезненные отёки глубоких слоёв кожи и слизистых оболочек вследствие повышенной сосудистой проницаемости.
Типичные локализации: В основном губы, язык, лицо и слизистые оболочки глотки или гортани; вовлечение гортани может привести к обструкции дыхательных путей.
Причины и значение: Причинами могут быть аллергические (IgE‑опосредованные) реакции, лекарственно‑индуцированные реакции (например, брадикинин‑опосредованные реакции при приёме ACE‑ингибиторов), наследственные нарушения ингибитора C1 или инфекции. Вовлечение верхних дыхательных путей потенциально опасно для жизни.

Укусы ос

Укусы ос — медицинское значение укуса

Клиническая картина: Укус осы обычно вызывает местную боль, покраснение и отёк в месте укуса. У сенсибилизированных лиц могут развиваться системные аллергические реакции.
Аллергические риски: При IgE‑опосредованной сенсибилизации укус может вызвать генерализованные кожные реакции, ангиоотёк или анафилактическую реакцию. Тяжёлые системные реакции требуют немедленной медицинской оценки.
Терапевтические/профилактические аспекты: При подтверждённой аллергии на ос может рассматриваться специфическая иммунотерапия (десенсибилизация) в подходящих случаях; оценка проводится с помощью аллергологической диагностики.

Гипосенсибилизация

Гипосенсибилизация (специфическая иммунотерапия) — это лечение, при котором определённый аллерген вводят повторно для того, чтобы приучить иммунную систему к нему и в длительной перспективе облегчить аллергические симптомы.

Пачко‑лет

Расчёт pack years

Pack years указывают кумулятивную табачную нагрузку. Они рассчитываются по формуле: (количество выкуриваемых сигарет в день ÷ 20) × число лет курения. Этой величиной оценивают долгосрочный риск заболеваний, связанных с табаком.

Клерк (женщина)

Клерк — должностной профиль

Женщина‑клерк выполняет административные и организационные задачи. Это включает ведение дел, обработку заявлений и корреспонденции, подготовку решений и коммуникацию с гражданами и внутренними отделами. В таком отделе, как жилищный офис, роль часто включает административно‑правовые решения и координирующие обязанности.

Обсессивно‑компульсивное расстройство

Обсессивно‑компульсивное расстройство (ОКР)

Клиническая картина

При ОКР возникают повторяющиеся навязчивые мысли или импульсы и ритуальные поведения или умственные акты, которые пациент выполняет для снижения тревоги или дискомфорта.

Терапевтические подходы

Предпочтительным психотерапевтическим лечением является когнитивно‑поведенческая терапия, особенно экспозиция с предотвращением реакции. Вспомогательно могут использоваться селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Сопутствующие дерматологические меры важны при беспокоящих кожных изменениях, таких как экзема рук.

Экзема кистей рук

Определение:
Экзема кистей рук — это воспалительные изменения кожи на руках, которые могут проявляться покраснением, шелушением, пузырями, сухостью и выраженным зудом или жжением.
Причины и типы:
Экзема кистей может иметь различные причины: раздражающий контактный дерматит вследствие повторного контакта с водой или раздражителями, аллергический контактный дерматит при сенсибилизирующих веществах, атопическая экзема кистей как проявление атопической предрасположенности, либо гиперкератотические формы. Профессиональное воздействие и нарушение барьера кожи играют важную роль.
Клиническая картина:
В зависимости от причины находки варьируют от острых пузырей и влажных участков до хронического уплотнения и трещин кожи. Руки особенно подвергаются механической нагрузке и «мокрой» работе.
Терапия и профилактика:
Основной подход — избегание или минимизация триггерных веществ и последовательная защита кожи (защитные перчатки, средства ухода). Регулярное применение эмолентов является центральным; при воспалительных обострениях применяют топические противовоспалительные препараты. При подозрении на аллергию следует провести целенаправленную диагностику.
Осложнения:
Возможны хронические изменения, вторичные инфекции и значительные ограничения в повседневной и профессиональной деятельности.

Деменция

Термин и характеристики:
Деменция обозначает прогрессирующий синдром с устойчивыми нарушениями в нескольких когнитивных областях, таких как память, ориентировка, речь и исполнительные функции, что нарушает повседневные способности.
Причины:
Различные заболевания могут вызывать деменции; болезнь Альцгеймера является частой причиной. Другие причины включают сосудистые повреждения, лейди‑боди заболевания и другие нейродегенеративные процессы.
Клинические последствия:
Типичные последствия — нарастающая потеря памяти, дезориентация, снижение суждений и ограничения в самостоятельной жизни.
Принципы терапии:
Причинное излечение обычно невозможно; фармакологические и нефапармакологические меры могут замедлить или улучшить прогрессирование и симптомы в некоторых случаях. Для определённых форм деменции используют ингибиторы холинэстеразы и модуляторы N‑метил‑D‑аспартатного (NMDA) рецептора для симптоматического лечения. Эти препараты направлены на когнитивные функции, но также имеют возможные побочные эффекты, которые нужно сопоставлять индивидуально.
Прогноз:
Течение и прогноз зависят от основной причины, сопутствующих заболеваний и качества терапевтического сопровождения.

Тазобедренный сустав

Анатомия тазобедренного сустава:
Тазобедренный сустав — это глубоко расположенный шаровидный сустав, образованный вертлужной впадиной таза и головкой бедренной кости (caput femoris).
Антирующие структуры:
Строение сустава включает костный край впадины, суставную капсулу, а также прочные стабилизирующие связки и окружающие мышцы, которые обеспечивают движения, такие как сгибание, разгибание, отведение и приведение, а также ротация.
Клиническая значимость:
При падениях в пожилом возрасте возможны переломы или вывихи тазобедренного сустава; дегенеративные изменения и воспалительные процессы также могут быть причинами боли в бедре и ограничений подвижности. Анатомические знания важны для диагностики и хирургической или консервативной оценки.

Рак поджелудочной железы

Определение:
Рак поджелудочной железы означает злокачественную опухоль поджелудочной железы, преимущественно экзокринной части, обычно в виде протоковой аденокарциномы.
Факторы риска:
Курение, хроническое воспаление поджелудочной железы, метаболические заболевания, такие как сахарный диабет, ожирение и семейная предрасположенность увеличивают риск.
Клиническая картина:
Симптомы зависят от локализации опухоли; опухоли в головке поджелудочной железы могут проявляться раньше из‑за обструкции желчных путей, вызывая желтуху, другие локализации вызывают неспецифические боли в животе, потерю массы тела или манифестацию недавно возникшего диабета.
Диагностика и терапия:
Диагностическое обследование включает методы визуализации и забор ткани. Единственной возможностью потенциально радикального лечения является хирургическое удаление опухоли; однако многие заболевания выявляются только на поздних стадиях.
Прогноз:
В целом заболевание имеет неблагоприятный прогноз; шансы на длительное выживание низки по сравнению со многими другими солидными опухолями.

Инсульт

Инсульт (apoplexy)

Краткое описание: Инсульт — внезапное неврологическое событие, вызванное острым нарушением церебрального кровотока.

Причины: Нарушение кровообращения может быть вызвано окклюзией сосуда (ишемический инсульт) или кровоизлиянием в мозговую ткань (геморрагический инсульт).

Клинические признаки: Типичны внезапно возникающие неврологические дефициты, такие как односторонняя слабость или паралич, нарушения речи, дефекты полей зрения или нарушение сознания.

Неотложность: Инсульт требует немедленной медицинской оценки и лечения, поскольку максимально быстрые меры могут повлиять на прогноз.

транзиторная ишемическая атака

Транзиторная ишемическая атака (TIA)

Определение: ТИА — временное неврологическое нарушение, вызванное кратковременным снижением церебрального кровотока.

Клинические проявления: Манифестирует как преходящие дефициты, такие как слабость, нарушения речи или зрительные нарушения, которые обратимы.

Длительность: Симптомы обычно полностью проходят; по классическому определению проявления длятся в течение 24 часов, но часто проходят уже через несколько минут.

Значение: ТИА является предупредительным событием, указывающим на повышенный риск инсульта, и требует диагностической и терапевтической оценки.

Артериальное давление

Измерение артериального давления

Прибор и компоненты: Для измерения артериального давления используется манжета, которую можно надувать; при ручном измерении применяются грушевидный нагнетатель и манометр, а также стетоскоп.

Значимость: Артериальное давление является одним из жизненно важных параметров и рутинно фиксируется при первичном осмотре для выявления сердечно‑сосудистой нагрузки или острых отклонений.

Примечание по применению: Правильное размещение манжеты и стандартизированные условия измерения важны для получения достоверных значений.

Частота дыхания

Частота дыхания

Частота дыхания — это число вдохов в минуту и один из жизненно важных параметров, регистрируемых при начале осмотра. У взрослых нормальная частота обычно составляет примерно от 12 до 20 вдохов в минуту. Значения выше 20 вдохов в минуту указывают на тахипноэ, значения ниже 12 — на брадипноэ.

Насыщение кислородом

Насыщение кислородом (SpO2)

Насыщение кислородом измеряют неинвазивно пульсоксиметром, обычно на пальце, ногтевом ложe или мочке уха. Прибор показывает процентное значение, отражающее долю оксигенированного гемоглобина в артериальной крови, и должно документироваться как часть жизненно важных параметров.

Температура

Температура тела

Температура тела может определяться в разных точках измерения, таких как ректально, орально или подмышечно. Выбранный метод измерения следует отмечать при обследовании, поскольку точки измерения отличаются по точности и сопоставимости.

периферическая перфузия

Периферическая перфузия

Периферическую перфузию оценивают по осмотру кожи (цвет, температура, отёк, трофические изменения, язвы) и пальпации периферических пульсов. Важные пальпируемые пульсы в области голени и стопы — это задняя большеберцовая артерия, прощупываемая позади медиальной лодыжки, и артерия dorsalis pedis, расположенная на тыле стопы латерально от сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Информация о локализации и характеристиках язв имеет значение для оценки.

Осмотр стопы

Осмотр стопы при диабете
Цель: Раннее выявление осложнений диабетической стопы, особенно невропатии, нарушений кровообращения, точек давления и язв.
Составляющие: Системный осмотр кожи, состояния ногтей, имеющихся язв, локальных признаков инфекции, деформаций и точек давления. Пальпация пульсов стопы для оценки артериального кровообращения. Тесты чувствительности для выявления сенсомоторной невропатии, например 10‑г монофиламент, камерто́н для оценки вибрационной чувствительности или тесты на восприятие температуры.
Цель обследования — раннее выявление рисков образования ран и ампутаций и инициирование соответствующих профилактических или лечебных мероприятий.

Офтальмоскопия

Офтальмоскопия (фондоcкопия)
Цель: Прямая оценка глазного дна, включая сетчатку, зрительный диск и сосуды сетчатки.
Признаки при сахарном диабете: Типичны микроаневризмы, ретинальные кровоизлияния, ватные пятна и возможные неоваскуляризации, которые могут указывать на диабетическую ретинопатию.
Признаки при артериальной гипертензии: Возможны признаки генерализованного или очагового сужения сосудов, знаки перекрёстка артерий и вен, ретинальные кровоизлияния, жёсткие экссудаты и в тяжёлых случаях папиледема.

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови (развернутый анализ)
Цель: Базовая лабораторная оценка для выяснения гематологических изменений.
Состав и польза: Полный анализ крови обычно включает гемоглобин и гематокрит, а также параметры эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Он особенно используется для исключения анемии и для первоначальной оценки инфекций или нарушений свертывающей системы.

HbA1c

HbA1c
Значение: Значение HbA1c даёт информацию о среднем контроле гликемии за несколько недель — месяцев.
Применение: Измерения HbA1c используются для диагностики и мониторинга сахарного диабета, так как отражают среднюю гликемическую нагрузку за предшествующий период.

Газовый состав крови

Газовый состав крови — параметры и клиническая значимость

Компоненты исследования: pH, pO₂, pCO₂, HCO₃⁻, избыток оснований (BE) и насыщение O₂.

Значение отдельных показателей:
– pH: Указывает на текущий кислотно‑щелочной статус крови; помогает выявлять ацидоз или алкалоз.
– pO₂: Измеряет парциальное давление кислорода и даёт информацию о функциях оксигенации лёгких.
– pCO₂: Отражает вентиляторную составляющую; изменения указывают на гипо‑ или гипервентиляцию.
– HCO₃⁻: Представляет метаболическую составляющую регуляции кислотно‑щелочного равновесия.
– Избыток оснований (BE): Количественно характеризует нереспираторное отклонение от нормы и поддерживает оценку метаболических нарушений.
– Насыщение O₂: Показывает долю гемоглобина, насыщенного кислородом, и дополняет информацию об оксигенации.

Клиническое применение: Газовый анализ крови используется для оценки оксигенации, вентиляции и нарушений кислотно‑щелочного баланса; обычно его получают из артериальной крови и назначают при респираторных или метаболических проблемах.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top