Entender o ECG: Fundamentos, Ondas, Intervalos e Eixo Cardíaco

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Passo 2

Dados técnicos

Derivações: ECG de 12 canais (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1–V6) Velocidade: 25 mm/s Calibração: 10 mm/mV → curva de calibração com deflexão de 1 mV = 10 mm visível Qualidade: boa Um quadrado pequeno de 1 mm corresponde a 0,04 segundos (40 ms), enquanto um quadrado grande de 5 mm corresponde a 0,2 segundos (200 ms, ou um quinto de segundo).
EKG-Kästchen, Geschwindigkeit und Eichung

Formas de onda no ECG

Onda P

Representa a propagação da despolarização nos átrios (despolarização atrial). A onda P normal tem geralmente menos de 2,5 mm de altura e é mais curta que 0,12 segundos de largura. Em ritmo sinusal, as ondas P na derivação aVR são sempre negativas e na derivação II positivas. Além disso, as ondas P nas diversas derivações mostram formas semelhantes, embora não idênticas.

Complexo QRS

Mostra a propagação da excitação nos ventrículos (despolarização ventricular). É composto pelas deflexões Q, R e S. Uma primeira deflexão negativa do complexo QRS (abaixo da linha de base) é denominada onda Q. A primeira deflexão positiva no complexo QRS é chamada onda R. Se houver uma deflexão negativa após a onda R, denomina-se onda S.

Onda T

Representa o retorno do músculo ventricular ao estado de repouso (repolarização ventricular). O início do segmento ST no final do complexo QRS é referido como ponto J. Uma onda T normal apresenta forma assimétrica — o seu pico situa-se mais próximo do final da onda do que do início. A transição entre o segmento ST e a onda T não é claramente definida e geralmente não pode ser determinada com precisão. A onda T normal na derivação aVR é sempre negativa, na derivação II é positiva e, em adultos, também é positiva a partir da derivação V3.

Onda U

Pequena deflexão adicional após a onda T. Está relacionada com a fase final da repolarização ventricular, embora o mecanismo exato não seja completamente esclarecido.
Wellen
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Observe que as ondas no ECG podem sobrepor‑se, por exemplo em taquiarritmias. Por isso, é possível alterar a velocidade do eletrocardiograma para separar mais claramente as formas de onda individuais. Em taquiarritmias, costuma‑se aumentar a velocidade (por exemplo, de 25 mm/s para 50 mm/s) para que ondas sobrepostas, como a P e a T, fiquem mais visíveis.

Segmentos no ECG

Segmentos são trechos do ECG entre o fim de uma onda e o início da seguinte.

Segmento PR

Área: do fim da onda P até o início do complexo QRS. Processo: aqui começa a repolarização atrial (ela continua durante o complexo QRS e termina no segmento ST). O intervalo PR pode variar ligeiramente entre as derivações; numa medição manual, deve ser documentado, portanto, o menor intervalo observado. No adulto, o intervalo PR normal situa‑se entre 0,12 e 0,20 segundos.

Segmento TP

Área: do fim da onda T até o início da onda P. Significado: representa o período elétrico de repouso do coração. Particularidade: serve como linha de base (referência) para avaliar desvios nos segmentos PR e ST, por exemplo na pericardite aguda ou isquemia do miocárdio.

Segmento ST

Área: do fim do complexo QRS até o início da onda T. Significado: representa a repolarização ventricular (juntamente com a onda T formando o “complexo ST‑T”). Clinicamente importante: elevações ou depressões do ST são sinais centrais de isquemia ou infarto. O segmento ST normal é, em geral, isoelétrico (isto é, na linha de base, nem positivo nem negativo). No entanto, pode haver elevação ou depressão fisiológica leve — geralmente inferior a 1 mm. A transição entre o fim do complexo QRS e o início do segmento ST é denominada ponto J.
Segmente
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Intervalos do ECG

Intervalos abrangem pelo menos uma onda completa.

Intervalo PR

Medido desde o início da onda P até o início do complexo QRS. Indica o tempo de condução do estímulo dos átrios aos ventrículos. O intervalo PR pode variar ligeiramente entre as derivações; numa medição manual, deve ser documentado o menor intervalo observado. No adulto, o intervalo PR normal situa‑se entre 0,12 e 0,20 segundos.

Duração do complexo QRS (intervalo QRS)

Medido desde o início até o fim do complexo QRS. Corresponde à duração da excitação ventricular (despolarização ventricular).

Intervalo QT

Medido desde o início do QRS até o fim da onda T. Abarca todo o tempo de despolarização e repolarização ventricular. Quando este intervalo é corrigido pela frequência cardíaca, chama‑se QTc. Com aumento da frequência cardíaca (intervalo RR encurtado), o intervalo QT geralmente encurta; com diminuição da frequência (RR prolongado), o QT tende a prolongar‑se. Para avaliação, deve‑se medir o intervalo QT na derivação (ou derivações) em que ele aparece mais longo. O intervalo QT pode ser facilmente calculado com um aplicativo.

Intervalo RR (QRS–QRS)

Medido de um ponto do QRS (por exemplo, onda R) até o mesmo ponto do QRS seguinte. Daí obtém‑se a frequência cardíaca: Frequência cardíaca [bpm] = 60 / Intervalo RR [s]. Frequência cardíaca (quadradinhos pequenos) = 60 / (Número de quadradinhos pequenos × 0,04) Frequência cardíaca (quadradinhos grandes) = 300 / Número de quadradinhos grandes entre duas ondas R Normalmente, o intervalo PP corresponde ao intervalo RR, sobretudo em ritmo sinusal. Em arritmias, eles podem divergir (por exemplo, em ritmo sinusal com bloqueio AV completo).
Intervalle
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Categoria Elementos Descrição
Formas de onda (5) P, QRS, ST, T, U Deflexões elétricas no ECG
Intervalos (4) PR, QRS, QT/QTc, RR/PP Períodos de tempo incluindo pelo menos uma onda
Segmentos (3) PR, ST, TP Trechos entre duas ondas
A atividade elétrica no ECG não é idêntica à contração mecânica do músculo cardíaco. A contração mecânica geralmente começa cerca de 200 milissegundos após a excitação elétrica (despolarização). Se a onda P na derivação I for negativa, isso pode indicar uma dextrocardia ou uma troca na colocação dos eletrodos (esquerdo ↔ direito).
Uma deflexão dirigida para cima é denominada positiva. Uma onda positiva aparece numa derivação quando a propagação elétrica (despolarização) do coração se dirige para o polo positivo dessa derivação. As ondas P e T são geralmente positivas em todas as derivações dos membros, exceto em aVR. Uma deflexão dirigida para baixo chama‑se negativa. Ela surge quando a excitação elétrica se dirige em direção ao polo negativo — ou se afasta do polo positivo, ou seja, na direção oposta. As ondas P e T na derivação aVR são normalmente negativas, pois a excitação se afasta do polo positivo. Uma deflexão que é parcialmente positiva e parcialmente negativa chama‑se bifásica. Uma deflexão ou onda que segue a linha de base é chamada de isoelétrica.
Richtungen
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Derivações dos membros (Derivações dos membros)

Derivações padrão dos membros: I, II e III Estas são formadas segundo Einthoven. Aplica-se a relação: Derivação I + Derivação III = Derivação II O eletrodo na perna direita serve exclusivamente como aterramento elétrico. Derivações unipolares amplificadas dos membros: aVR, aVL e aVF Aplica-se: aVR + aVL + aVF = 0

Derivações pré-cordiais (torácicas): V1 a V6

Para localizar o quarto espaço intercostal (espaço entre as costelas), coloca-se o dedo na borda superior do esterno (osso do peito) e move-se lentamente para baixo. Aproximadamente 4 cm mais abaixo é possível palpar uma pequena saliência horizontal – o chamado Angulus Ludovici (Ângulo de Louis). Nesse ponto o Manubrium sterni (parte superior do esterno) passa para o Corpus sterni (parte principal do esterno). O segundo espaço intercostal situa-se diretamente abaixo e ligeiramente lateral a esse ponto. Contando dois espaços para baixo, chega-se ao quarto espaço intercostal – aqui é colocado o eletrodo V1. Como o tecido mamário pode dificultar a colocação exata dos eletrodos, as derivações torácicas (V3 a V6) devem ser colocadas, sempre que possível, abaixo do tecido mamário, para garantir uma posição precisa e reproduzível. V2: no quarto espaço intercostal, à esquerda do esterno V3: entre V2 e V4 numa linha reta V4: no quinto espaço intercostal, sobre a linha médio-clavicular (linha média da clavícula) V5: na linha axilar anterior, na mesma altura de V4 V6: na linha axilar média, também à altura de V4 Se os eletrodos forem colocados muito alto, serão registradas tensões de espaços intercostais mais altos, o que leva a derivações incorretas. Os mamilos não devem, em hipótese alguma, servir de ponto de referência – nem em homens nem em mulheres –, pois sua posição varia muito entre os indivíduos.

Complexo QRS

O complexo QRS é geralmente predominantemente negativo nas derivações pré-cordiais direitas e em aVR, enquanto aparece predominantemente positivo nas derivações torácicas esquerdas e na derivação II. A primeira fase de excitação produz em V1 uma pequena deflexão positiva (onda r) e simultaneamente em V6 uma pequena deflexão negativa (onda q). Em seguida, V1 mostra uma profunda onda S negativa, enquanto V6 apresenta uma alta onda R positiva.
QRS-Komplex
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A pequena onda r inicial corresponde à propagação da excitação de esquerda para a direita no septo. A onda S negativa em V1 reflete a segunda fase da propagação ventricular, na qual a excitação se afasta do ventrículo direito em direção ao ventrículo esquerdo dominante — e vice‑versa em V6. Normalmente a zona de transição (transition zone) situa‑se entre V3 e V4, ou seja, onde as ondas R e S têm aproximadamente a mesma amplitude. Ela marca a transição de uma configuração QRS predominantemente negativa para uma predominantemente positiva ao longo da parede torácica. Em outras palavras: de V1 a V6 observa‑se normalmente um aumento contínuo da amplitude das ondas R — fala‑se em uma progressão normal da onda R.
R-Wellen-Progression
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Eixo elétrico do coração

Nos ECGs da maioria dos adultos, o eixo elétrico do coração situa-se normalmente entre –30° e +100°. Um eixo de –30° ou menor é denominado desvio do eixo esquerdo (Left Axis Deviation, LAD), enquanto um eixo de +100° ou maior é considerado desvio do eixo direito (Right Axis Deviation, RAD).
Representação dos eixos elétricos cardíacos no plano frontal

Determinação do eixo elétrico

Exemplo 1 Na derivação II, as ondas Q e R têm aproximadamente o mesmo tamanho, o que indica que o eixo elétrico é perpendicular a essa derivação, situando‑se cerca de +90° ou –90°. Subtraindo 90° da direção da derivação II (60°), obtém‑se –30° ou +150°. Como aVL é positiva, o eixo aponta na direção de aVL — portanto, cerca de –30°. Exemplo 2 Na derivação III, as ondas Q e R são aproximadamente do mesmo tamanho, indicando que o eixo elétrico é perpendicular (ou seja, ortogonal) a essa derivação, situando‑se cerca de +90° ou –90°. Como aVR é negativa e as derivações I e II são positivas, a despolarização segue para baixo e à esquerda, fazendo com que o eixo cardíaco esteja na faixa normal. Exemplo 3 Nas derivações II e aVF observa‑se um complexo QRS negativo, o que significa que a despolarização segue na direção oposta (entre –II e –aVF, correspondendo aproximadamente a –90° a –120°). Como a derivação I é positiva, o eixo elétrico aponta para cima e à esquerda — trata‑se, portanto, de um Left Axis Deviation (LAD). (Complexo QRS em aVR, o que indica que o eixo elétrico é perpendicular a essa derivação, situando‑se cerca de +90° ou –90°.) Resumo: Se os complexos QRS nas derivações I e II são positivos, o eixo elétrico está dentro da faixa normal. Se o complexo QRS em I é positivo e em II é negativo, isso indica um desvio do eixo para a esquerda (LAD), como ocorre em hemibloqueio anterior esquerdo (LAH), hipertrofia ventricular esquerda ou infarto do miocárdio inferior. Se o complexo QRS em I é negativo e em II é positivo, isso indica um desvio do eixo para a direita (RAD) ou um tipo de posição marginalmente direita, como na hipertrofia ventricular direita, bloqueio do ramo direito (RBBB) ou infarto do miocárdio lateral.
Achse-Übung
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