Βήμα 1
Ελέγξτε το όνομα και την ημερομηνία
Βήμα 2
Τεχνικά στοιχεία
Αγωγοί: 12-κάναλο ΗΚΓ (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1–V6)
Ταχύτητα: 25 mm/s
Κλίμακα: 10 mm/mV → Καμπύλη βαθμονόμησης με απόκλιση 1 mV = 10 mm ορατή
Ποιότητα: σε καλή αξιολογήσιμη κατάσταση
Ένα μικρό τετράγωνο 1 mm αντιστοιχεί σε 0,04 δευτερόλεπτα (40 ms), ενώ ένα μεγάλο τετράγωνο 5 mm αντιστοιχεί σε 0,2 δευτερόλεπτα (200 ms, δηλαδή ένα πέμπτο του δευτερολέπτου).
Μορφές κυμάτων ΗΚΓ
Κύμα P
Αναπαριστά την εξάπλωση του ερεθίσματος στους κόλπους (κολπική αποπόλωση).
Το φυσιολογικό κύμα P είναι συνήθως χαμηλότερο από 2,5 mm και στενότερο από 0,12 δευτερόλεπτα.
Σε παρουσιαζόμενο φλεβοκομβικό ρυθμό, τα κύματα P στην απαγωγή aVR είναι πάντα αρνητικά και στην απαγωγή II θετικά.
Επιπλέον, τα κύματα P σε όλες τις απαγωγές δείχνουν παρόμοιες, αλλά όχι απόλυτα ταυτόσημες μορφές.
Σύνθετο QRS
Δείχνει την εξάπλωση του ερεθίσματος στις κοιλίες (κοιλιακή αποπόλωση). Αποτελείται από τις εκτροπές Q, R και S.
Μια πρώτη αρνητική εκτροπή του QRS (κάτω από τη γραμμή μηδενός) ονομάζεται Q-δονή.
Η πρώτη θετική εκτροπή στο QRS ονομάζεται R-δονή.
Αν μετά την R-δονή ακολουθήσει αρνητική εκτροπή, αυτή ονομάζεται S-δονή.
Κύμα T
Αντιπροσωπεύει την επιστροφή του μυός της κοιλίας στην ηρεμία (κοιλιακή επαναπόλωση). Η έναρξη του τμήματος ST στο τέλος του QRS ονομάζεται σημείο J.
Ένα φυσιολογικό κύμα T έχει ασύμμετρη μορφή — η κορυφή του βρίσκεται πιο κοντά στο τέλος του κύματος παρά στην αρχή.
Η μετάβαση μεταξύ του τμήματος ST και του κύματος T δεν καθορίζεται με σαφήνεια και συνήθως δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια.
Το φυσιολογικό κύμα T είναι στην απαγωγή aVR πάντα αρνητικό, στην απαγωγή II θετικό και από την απαγωγή V3 στους ενήλικες επίσης θετικό.
Κύμα U
Μικρή πρόσθετη εκτροπή μετά το κύμα T. Συνδέεται με το τελικό στάδιο της κοιλιακής επαναπόλωσης, ενώ ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι σίγουρος.
Παρακαλώ σημειώστε ότι μπορεί να συμβεί επικάλυψη κυμάτων στο ΗΚΓ, για παράδειγμα σε ταχυαρρυθμίες. Γι’ αυτό μπορείτε να αλλάξετε την ταχύτητα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, ώστε να διαχωριστούν πιο καθαρά οι επιμέρους μορφές κυμάτων. Σε ταχυαρρυθμίες συνήθως αυξάνεται η ταχύτητα (π.χ. από 25 mm/s σε 50 mm/s), ώστε τα επικαλυπτόμενα κύματα, όπως το κύμα P και το κύμα T, να γίνουν πιο αναγνωρίσιμα.
Τμήματα στο ΗΚΓ
Τα τμήματα είναι τμήματα του ΗΚΓ που βρίσκονται μεταξύ του τέλους ενός κύματος και της έναρξης του επόμενου κύματος.
Τμήμα PR
Περιοχή: από το τέλος του κύματος P έως την έναρξη του σύνθετου QRS.
Διαδικασία: Εδώ ξεκινά η κολπική επαναπόλωση (συνεχίζεται κατά τη διάρκεια του σύνθετου QRS και ολοκληρώνεται στο τμήμα ST).
Το διάστημα PR μπορεί να διαφέρει ελαφρώς μεταξύ των απαγωγών· κατά την χειροκίνητη μέτρηση πρέπει να καταγράφεται το μικρότερο διάστημα.
Στον ενήλικα το φυσιολογικό διάστημα PR κυμαίνεται μεταξύ 0,12 και 0,20 δευτερολέπτων.
Τμήμα TP
Περιοχή: από το τέλος του κύματος T έως την έναρξη του κύματος P.
Σημασία: Αντιπροσωπεύει τη ηλεκτρική φάση ηρεμίας της καρδιάς.
Ειδικότητα: Χρησιμεύει ως γραμμή βάσης (αναφορά) για την αξιολόγηση αποκλίσεων στα τμήματα PR και ST, π.χ. σε οξεία περικαρδίτιδα ή μυοκαρδιακή ισχαιμία.
Τμήμα ST
Περιοχή: από το τέλος του σύνθετου QRS έως την έναρξη του κύματος T.
Σημασία: Αντιπροσωπεύει την κοιλιακή επαναπόλωση (μαζί με το κύμα T ως «σύνθετο ST-T»).
Κλινικά σημαντικό: Η ανύψωση ή η κάθοδος του ST είναι κεντρικά σημεία για ισχαιμία ή έμφραγμα.
Το φυσιολογικό τμήμα ST είναι συνήθως ισοηλεκτρικό (δηλ. στη βασική γραμμή, ούτε θετικό ούτε αρνητικό). Ωστόσο μπορεί επίσης φυσιολογικά να είναι ελαφρώς ανυψωμένο ή καθοδικό — συνήθως σε λιγότερο από 1 mm.
Η μετάβαση μεταξύ του τέλους του σύνθετου QRS και της έναρξης του τμήματος ST ονομάζεται σημείο J.
Διαστήματα ΗΚΓ
Τα διαστήματα περιλαμβάνουν αντίθετα τουλάχιστον ένα πλήρες κύμα.
Διάστημα PR
Μετράται από την έναρξη του κύματος P έως την έναρξη του σύνθετου QRS.
Δείχνει τον χρόνο μεταφοράς του ερεθίσματος από τους κόλπους στις κοιλίες.
Το διάστημα PR μπορεί να διαφέρει ελαφρώς μεταξύ των απαγωγών· κατά την χειροκίνητη μέτρηση πρέπει να καταγράφεται το μικρότερο διάστημα.
Στον ενήλικα το φυσιολογικό διάστημα PR κυμαίνεται μεταξύ 0,12 και 0,20 δευτερολέπτων.
Διάρκεια QRS-διαστήματος
Μετριέται από την έναρξη έως το τέλος του σύνθετου QRS.
Αντιστοιχεί στη διάρκεια της κοιλιακής ενεργοποίησης (κοιλιακή αποπόλωση).
Διάστημα QT
Μετριέται από την έναρξη του QRS έως το τέλος του κύματος T.
Περιλαμβάνει ολόκληρο τον χρόνο αποπόλωσης και επαναπόλωσης των κοιλιών.
Όταν αυτό το διάστημα προσαρμόζεται στον καρδιακό ρυθμό, ονομάζεται QTc.
Με αυξανόμενο καρδιακό ρυθμό (συντομότερο διάστημα RR) συνήθως το διάστημα QT συντομεύει· με μειούμενο καρδιακό ρυθμό (μακρύτερο διάστημα RR) το QT επιμηκύνεται αντίστοιχα.
Για την αξιολόγηση πρέπει να μετράται το διάστημα QT στην απαγωγή (ή τις απαγωγές) όπου εμφανίζεται μεγαλύτερο.
Το διάστημα QT μπορεί εύκολα να υπολογιστεί με μια εφαρμογή.
Διάστημα RR (QRS–QRS)
Μετριέται από ένα σημείο του QRS (π.χ. R-δονή) έως το ίδιο σημείο του επόμενου QRS.
Από αυτό προκύπτει ο καρδιακός ρυθμός:
Καρδιακός ρυθμός [bpm] = 60 / διάστημα RR [s].
Καρδιακός ρυθμός (μικρά τετράγωνα) = 60 / (αριθμός μικρών τετραγώνων × 0,04)
Καρδιακός ρυθμός (μεγάλα τετράγωνα) = 300 / αριθμός μεγάλων τετραγώνων μεταξύ δύο R-δονών
Κανονικά το διάστημα PP αντιστοιχεί στο διάστημα RR, ιδίως σε φλεβοκομβικό ρυθμό.
Σε αρρυθμίες μπορεί να αποκλίνουν μεταξύ τους (π.χ. σε φλεβοκομβικό ρυθμό με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό).
|
Κατηγορία |
Στοιχεία |
Περιγραφή |
|
Μορφές κυμάτων (5) |
P, QRS, ST, T, U |
Ηλεκτρικές εκτροπές στο ΗΚΓ |
|
Διαστήματα (4) |
PR, QRS, QT/QTc, RR/PP |
Χρονικά διαστήματα που περιλαμβάνουν τουλάχιστον ένα κύμα |
|
Τμήματα (3) |
PR, ST, TP |
Τμήματα μεταξύ δύο κυμάτων |
Η ηλεκτρική δραστηριότητα στο ΗΚΓ δεν ταυτίζεται με τη μηχανική σύσπαση του καρδιακού μυός.
Η μηχανική σύσπαση συνήθως αρχίζει περίπου 200 χιλιοστά του δευτερολέπτου μετά την ηλεκτρική διέγερση (αποπόλωση).
Εάν το κύμα P στην απαγωγή I είναι αρνητικό, αυτό μπορεί να υποδηλώνει δεξιά θέση της καρδιάς (dextrocardia) ή εσφαλμένη τοποθέτηση των ηλεκτροδίων (αριστερά ↔ δεξιά).
Μια προς τα πάνω εκτροπή ονομάζεται θετική ονομάζεται.
Ένα τέτοιο θετικό κύμα εμφανίζεται σε μια απαγωγή όταν η ηλεκτρική εξάπλωση (αποπόλωση) της καρδιάς προχωρεί προς τον θετικό πόλο αυτής της απαγωγής.
Τα κύματα P και T είναι συνήθως θετικά σε όλες τις απαγωγές των άκρων, εκτός από την aVR.
Μια προς τα κάτω εκτροπή ονομάζεται αρνητική.
Προκύπτει όταν η ηλεκτρική διέγερση κινείται προς την κατεύθυνση του αρνητικού πόλου – ή απομακρύνεται από τον θετικό πόλο, δηλαδή στην αντίθετη κατεύθυνση.
Τα κύματα P και T είναι στην απαγωγή aVR συνήθως αρνητικά, επειδή η διέγερση απομακρύνεται από τον θετικό πόλο.
Μια εκτροπή που είναι εν μέρει θετική και εν μέρει αρνητική ονομάζεται διφασική.
Μια εκτροπή ή κύμα που βρίσκεται στη βασική γραμμή χαρακτηρίζεται ως ισοηλεκτρικό συγκεκριμένα.
Απωθήσεις άκρων (Limb Leads)
Τυπικές απαγωγές άκρων: I, II και III
Αυτές σχηματίζονται σύμφωνα με τον Einthoven.
Ισχύει η σχέση:
Απαγωγή I + Απαγωγή III = Απαγωγή II
Ο ηλεκτρόδιος στο δεξί πόδι υπηρετεί αποκλειστικά ως ηλεκτρική γείωση.
Ενισχυμένες μονοπολικές απαγωγές άκρων: aVR, aVL και aVF
Ισχύει: aVR + aVL + aVF = 0
Προκάρδιες (θωρακικές) απαγωγές: V1 έως V6
Για να βρείτε τον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο, τοποθετείτε το δάχτυλο στην άνω ακμή του στέρνου και το κινείτε αργά προς τα κάτω. Περίπου 4 cm χαμηλότερα μπορείτε να ψηλαφίσετε μια μικρή οριζόντια ακμή – τη λεγόμενη γωνία του Louis (Angulus Ludovici). Σε αυτό το σημείο το manubrium sterni (άνω τμήμα του στέρνου) ενώνεται με τον corpus sterni (κύριο τμήμα του στέρνου).
Ο δεύτερος μεσοπλεύριος χώρος βρίσκεται ακριβώς κάτω και ελαφρώς πλάγια από αυτό το σημείο. Αν μετρήσει κανείς δύο χώρους προς τα κάτω, φτάνει στον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο – εδώ τοποθετείται η απαγωγή V1.
Επειδή ο ιστός του μαστού μπορεί να δυσκολεύει την ακριβή θέση του ηλεκτροδίου, οι θωρακικές απαγωγές (V3 έως V6) πρέπει να τοποθετούνται όσο το δυνατόν κάτω από τον ιστό του μαστού για να εξασφαλιστεί ακριβής και αναπαραγώγιμη θέση.
V2: στον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο, αριστερά του στέρνου
V3: ανάμεσα σε V2 και V4 σε ευθεία γραμμή
V4: στον πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο στη μεσοκλειδική γραμμή (μεσαία γραμμή της κλείδας)
V5: στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή στο ίδιο ύψος με την V4
V6: στη μέση μασχαλιαία γραμμή, επίσης στο ύψος της V4
Αν τα ηλεκτρόδια τοποθετηθούν πολύ ψηλά, μετρώνται τάσεις από υψηλότερους μεσοπλεύριους χώρους, κάτι που οδηγεί σε λανθασμένες απαγωγές.
Οι θηλές του μαστού δεν πρέπει σε καμία περίπτωση να χρησιμοποιούνται ως σημείο αναφοράς – ούτε σε άνδρες ούτε σε γυναίκες –, επειδή η θέση τους ποικίλλει σημαντικά από άτομο σε άτομο.
Σύνθετο QRS
Το σύμπλεγμα QRS είναι στις δεξιές προκάρδιες απαγωγές καθώς και στο aVR κατά κανόνα κυρίως αρνητικό, ενώ στις αριστερές θωρακικές απαγωγές και στην απαγωγή II εμφανίζεται κυρίως θετικό.
Η πρώτη φάση της διέγερσης δημιουργεί στην V1 μια μικρή θετική εκτροπή (r-κύμα) και ταυτόχρονα στην V6 μια μικρή αρνητική εκτροπή (q-κύμα).
Στη συνέχεια η V1 εμφανίζει ένα βαθύ αρνητικό S-κύμα, ενώ η V6 έχει ένα υψηλό θετικό R-κύμα στοιχεία.
Το μικρό αρχικό r-κύμα αντιστοιχεί στην εξάπλωση της διέγερσης από αριστερά προς δεξιά στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα.
Το αρνητικό S-κύμα στην V1 αντανακλά τη δεύτερη φάση της εξάπλωσης της κοιλιακής διέγερσης, κατά την οποία η διέγερση εκτείνεται μακριά από την δεξιά κοιλία προς την κυρίαρχη αριστερή κοιλία – και αντιστρόφως στην V6.
Συνήθως η ζώνη μετάβασης (transition zone) βρίσκεται στην περιοχή V3 έως V4, δηλαδή εκεί όπου το r- και το S-κύμα έχουν περίπου ίσο μέγεθος. Σηματοδοτεί τη μετάβαση από μια κυρίως αρνητική σε μια κυρίως θετική διαμόρφωση του QRS πάνω στον θώρακα.
Με άλλα λόγια: από την V1 έως την V6 παρατηρείται συνήθως μια συνεχιζόμενη αύξηση του πλάτους των R-κυμάτων – αυτό ονομάζεται φυσιολογική προοδευτική αύξηση των R-κυμάτων.
Ηλεκτρικός άξονας της καρδιάς
Στα ΗΚΓ των περισσότερων ενηλίκων ο ηλεκτρικός άξονας της καρδιάς βρίσκεται συνήθως μεταξύ –30° και +100°.
Ένας άξονας –30° ή μικρότερος ονομάζεται αριστερή απόκλιση (Left Axis Deviation, LAD), ενώ ένας άξονας +100° ή μεγαλύτερος θεωρείται δεξιά απόκλιση (Right Axis Deviation, RAD).
Καθορισμός του ηλεκτρικού άξονα της καρδιάς
Παράδειγμα 1
Στην απαγωγή II τα Q- και R-ακίδες είναι περίπου ίσου μεγέθους, υποδεικνύοντας ότι ο ηλεκτρικός άξονας είναι κάθετος σε αυτήν την απαγωγή, δηλαδή περίπου +90° ή –90°. Αφαιρώντας 90° από την κατεύθυνση της απαγωγής II (60°) προκύπτει –30° ή +150°. Εφόσον το aVL είναι θετικό, ο άξονας δείχνει προς το aVL – δηλαδή περίπου –30°.
Παράδειγμα 2
Στην απαγωγή III τα Q- και R-ακίδες είναι περίπου ίσου μεγέθους, υποδεικνύοντας ότι ο ηλεκτρικός άξονας είναι κάθετος (ορθογώνιος) σε αυτή την απαγωγή, δηλαδή περίπου +90° ή –90°. Επειδή το aVR είναι αρνητικό και οι απαγωγές I και II είναι θετικές, η διέγερση κατευθύνεται προς τα κάτω αριστερά, με αποτέλεσμα ο άξονας της καρδιάς να βρίσκεται στο φυσιολογικό εύρος.
Παράδειγμα 3
Στις απαγωγές II και aVF εμφανίζεται αρνητικό σύμπλεγμα QRS, πράγμα που σημαίνει ότι η διέγερση κινείται στην αντίθετη κατεύθυνση (δηλαδή μεταξύ –II και –aVF, περίπου –90° έως –120°). Εφόσον η απαγωγή I είναι θετική, ο ηλεκτρικός άξονας δείχνει προς τα άνω αριστερά – πρόκειται δηλαδή για αριστερή απόκλιση (LAD).
(QRS-σύμπλεγμα στο aVR, που υποδεικνύει ότι ο ηλεκτρικός άξονας είναι κάθετος σε αυτή την απαγωγή, δηλαδή περίπου +90° ή –90°.)
Περίληψη:
Αν τα συμπλέγματα QRS στις απαγωγές I και II είναι θετικά, ο ηλεκτρικός άξονας βρίσκεται στο φυσιολογικό εύρος.
Αν το QRS στην I είναι θετικό και στην II αρνητικό, αυτό υποδηλώνει αριστερή απόκλιση (LAD), όπως συμβαίνει σε αριστερό πρόσθιο ημιμπλόκο (left anterior hemiblock, LAH), αριστερή υπερτροφία της καρδιάς ή σε κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου.
Αν το QRS στην I είναι αρνητικό και στην II θετικό, αυτό δείχνει δεξιά απόκλιση (RAD) ή οριακό δεξιό τύπο θέσης, όπως σε δεξιά υπερτροφία της καρδιάς, μπλοκ δεξιού σκέλους (RBBB) ή πλευρικό έμφραγμα του μυοκαρδίου.
