Duszność wysiłkowa i zmęczenie wyjaśnione praktycznie: Ten artykuł przedstawia kluczowe rozpoznania różnicowe progresywnej duszności i wyczerpania, w tym niewydolność serca, anemię, niedoczynność tarczycy, depresję, zespół nerczycowy i zatorowość płucną. Z typowymi objawami, diagnostyką i ważnymi wskazówkami do wywiadu dla FSP, egzaminu wiedzy, M3 i praktyki klinicznej.
Duszność wysiłkowa i zmęczenie
Główny problem
- Zazwyczaj pacjenci powyżej 50. roku życia zgłaszają postępującą, związana z wysiłkiem duszność i nasilone zmęczenie.
-
W wywiadzie często można stwierdzić wiele czynników ryzyka, w tym:
- Dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób układu sercowo-naczyniowego
- Nadwaga lub otyłość
- Brak aktywności fizycznej
- Obecne lub przebyte palenie tytoniu
- Nadciśnienie tętnicze
- Cukrzyca
- Hipercholesterolemia
- Ustalone powikłania miażdżycowe, np. retinopatia, neuropatia lub nefropatia
Rozpoznania różnicowe
| Stan | Typowe wskazówki / dodatkowe objawy | Ważne badania diagnostyczne |
|---|---|---|
| Niewydolność serca |
Duszność wysiłkowa, obrzęki, ortopnoe, palpitacje, nykturia, suchy kaszel, uczucie ucisku lub ból w klatce piersiowej.
Kluczowe jest rozróżnienie między niewydolnością wyrównaną a niewyrównaną. |
Echokardiografia, EKG, BNP/NT-proBNP, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. |
| Anemia | Bladość, duszność przy wysiłku, tachykardia, zawroty głowy, trudności z koncentracją, wskazania na niedobór żelaza lub nietypowe krwawienia. | Morfologia krwi z oznaczeniem Hb, Hct, MCV i MCH, ferrytyna. |
| Niedoczynność tarczycy | Nietolerancja zimna, przyrost masy ciała przy zmniejszonym apetycie, sucha skóra, zaparcia. | TSH, fT4, w razie potrzeby fT3. |
| Depresja | Brak energii, utrata przyjemności, zaburzenia snu, utrata apetytu, negatywne myśli, ewentualnie myśli samobójcze. | Wywiad i wykluczenie przyczyn organicznych. |
| Zespół nerczycowy | Nasilone obrzęki, np. okołogałkowe lub na kończynach dolnych, przyrost masy ciała. | Badanie moczu z białkomoczem > 3,5 g/24 h, albumina surowicza, próby czynności nerek, ewentualnie biopsja nerek. |
| Zatorowość płucna | Nagła duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, tachykardia, czynniki ryzyka takie jak antykoncepcja doustna, nowotwór lub operacja. Wskazówka dotycząca ZŻG: jednostronny obrzęk kończyny. | D-dimery, USG Doppler żył kończyn dolnych, angiografia TK, echokardiografia. |
Notatki
Typowym objawem obrzęku jest to, że pacjent zgłasza, iż buty przestały mu pasować.
Należy zawsze brać pod uwagę, że może współistnieć wiele schorzeń, na przykład niewydolność serca i anemia lub nefropatia.
U pacjentów z nadwagą lub otyłością warto szczegółowo pytać o zespół bezdechu sennego, np. o głośne chrapanie lub nocne przerwy w oddychaniu.
Ponadto ważne jest zapytanie o nowo wprowadzone leki, które mogą powodować objawy jako działania niepożądane, na przykład:
- Suchy kaszel przy inhibitorach ACE
- Obrzęki przy blokerach kanału wapniowego
Uwaga: suchy kaszel nie jest typowym działaniem niepożądanym sartanu (ARB) i występuje znacznie rzadziej niż przy inhibitorach ACE.
