Historia
Od około godziny moje serce bije bardzo szybko i nieregularnie. Zaczęło się po wypiciu double espresso. Nie mam bólu w klatce piersiowej ani duszności. Nie jestem oszołomiony i nie zemdlałem. Nigdy wcześniej nie miałem czegoś takiego. Nie jestem świadomy żadnych schorzeń przewlekłych. Nie przyjmuję żadnych leków i nie używałem narkotyków ani napojów energetycznych.
47-letni pacjent zgłasza kołatania utrzymujące się przez około godzinę. Opisuje szybkie, nieregularne bicie serca. Objawy rozpoczęły się po spożyciu double espresso. Ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy i omdlenia są wykluczone. Podobne epizody nie występowały wcześniej. Nie stwierdzono chorób przewlekłych ani stałego przyjmowania leków. Pacjent zaprzecza używaniu narkotyków i napojów energetycznych.
Badanie fizykalne
| Parametry | Znaleziska |
|---|---|
| Ciśnienie krwi | 120/80 mmHg |
| Tętno | ok. 150/min, całkowicie arytmiczne |
| Saturacja tlenu | 97 % |
| Częstość oddechów | 13/min |
| Temperatura ciała | 36,9 °C, pachowo |
- Stan ogólny: przytomny, ukierunkowany, hemodynamicznie stabilny.
- Serce: tachykardia, całkowicie arytmiczna czynność serca; brak patologicznych szmerów serca.
- Płuca: obustronne pęcherzykowe szmery oddechowe, brak rzężeń.
- Kończyny: brak obrzęków obwodowych.
- Tarczyca: niepowiększona w badaniu palpacyjnym.
Dalsze postępowanie 1
Pomimo szybkiego, nieregularnego tętna pacjent jest obecnie hemodynamicznie stabilny. Na razie pozostaje w pozycji siedzącej. Ciśnienie krwi i tętno są ponownie sprawdzane. Następnie w gabinecie wykonuje się niezwłocznie 12-odprowadzeniowe EKG w celu zaklasyfikowania arytmii.
Interpretacja EKG
1. Przy przyjęciu
- Całkowicie nieregularne odstępy RR.
- Tachykardia z wąskimi zespołami QRS przy częstości komorowej około 150/min.
- Brak wyraźnie rozpoznawalnych załamków P.
Ocena: migotanie przedsionków z szybkim przewodzeniem komorowym.
2. Cztery minuty później, bez działań terapeutycznych
Widoczny wyraźnie załamek P zatokowy przed każdym zespołem QRS i regularne odstępy RR, obraz tachykardii zatokowej około 150/min.
Wniosek: Spontaniczna konwersja migotania przedsionków do rytmu zatokowego przy utrzymującej się tachykardii.
Dalsze postępowanie 2
Następnie, po około 30 minutach, kołatania ustępują w spoczynku bez leczenia farmakologicznego. Częstość pracy serca znacznie się zmniejsza; kontrolne EKG nadal wykazuje rytm zatokowy. Pacjent pozostaje hemodynamicznie stabilny.
W dalszym wywiadzie pacjent przypomina sobie podobny epizod sprzed około roku. Możliwe, choć nieudowodnione, powiązanie z wcześniejszym spożyciem kofeiny.
Wynik CHA₂DS₂-VA
| Parametry | Punkty, jeśli obecne | Znaleziska u pacjenta | Zdobyte punkty |
|---|---|---|---|
| Niewydolność serca | 1 | Brak dowodów | 0 |
| Nadciśnienie tętnicze | 1 | Nieznane | 0 |
| Wiek ≥ 75 lat | 2 | 47 lat | 0 |
| Cukrzyca mellitus | 1 | Nieznana | 0 |
| Poprzedni udar, TIA lub tętnicze zatory | 2 | Nie stwierdzone w wywiadzie | 0 |
| Choroba naczyń, np. CAD lub PAD | 1 | Nieznane | 0 |
| Wiek 65–74 lata | 1 | 47 lat | 0 |
| Suma punktów CHA₂DS₂-VA | 0 |
Konsultacja kardiologiczna
Po konsultacji z kardiologią umówiono termin na dalszą diagnostykę. Echokardiografia wykazała prawidłowe rozmiary jam serca i zachowaną skurczową funkcję lewej komory z frakcją wyrzutową około 58%. Lewy przedsionek nie jest powiększony. Nie stwierdzono regionalnych zaburzeń kurczliwości ani istotnych zmian zastawkowych. Funkcja prawej komory również bez odchyleń; brak płynu w osierdziu. Ogólnie brak dowodów na chorobę strukturalną serca.
Zalecenia
- Na razie unikać kofeiny, zwłaszcza espresso i napojów energetycznych, ponieważ możliwe jest osobiste powiązanie z objawami.
- Zapewnić odpowiednie nawodnienie, regularny sen i ograniczyć spożycie alkoholu, gdy to możliwe.
- Uczestniczyć w ustalonych wizytach kontrolnych u lekarza podstawowej opieki i kardiologa.
- Jeśli kołatania nawrócą, zanotować początek, czas trwania, tętno i możliwe czynniki wywołujące oraz niezwłocznie wykonać EKG w czasie występowania objawów.
- Jeśli wystąpi przedłużona, silna tachykardia nawet bez innych objawów, zgłosić się tego samego dnia do placówki medycznej.
- Jeśli pojawi się ból w klatce piersiowej, duszność, omdlenie lub nagłe zaburzenia mowy bądź porażenie, natychmiast wezwać pogotowie (112).