Historia choroby / Skrót
- Powitanie i dane osobowe
- Aktualne dolegliwości
- Szczegóły urazu
- Pierwsze działania i przebieg w szkole
- Dolegliwości towarzyszące i ważne negatywy
- Poprzednie urazy i choroby przewlekłe
- Leki
- Alergie i stan szczepień
- Szkoła i codzienne życie
- Dodatkowa rozmowa z mamą
- Podsumowanie
👨⚕️ Dzień dobry, jestem dr Schneider. Jak masz na imię?
👧 Mam na imię Mia.
👨⚕️ Cześć, Mia. Ile masz lat?
👧 Osiem.
👨⚕️ A kto przyszedł dziś z tobą?
👧 Moja mama.
👨⚕️ Najpierw chciałbym posłuchać od ciebie, co się wydarzyło. Mama może potem pomóc, jeśli czegoś zabraknie. W porządku?
👧 Tak.
👨⚕️ Mia, czy wiesz, ile masz wzrostu i ile ważysz?
👧 Nie dokładnie.
👨⚕️ Pani Weber, zna Pani aktualne wymiary?
👩 Ma około 1,28 metra wzrostu i waży około 25 kilogramów.
👨⚕️ Dziękuję. Zaraz zważymy Mię ponownie, żeby prawidłowo dobrać dawkę leku przeciwbólowego.
👨⚕️ Gdzie boli?
👧 Mój palec tutaj.
Dziewczynka wskazuje prawy palec wskazujący.
👨⚕️ Pokaż mi drugą ręką, gdzie boli najbardziej.
👧 Tutaj z przodu, przy paznokciu.
👨⚕️ Czy palec boli cały czas, czy tylko przy ruszaniu?
👧 Trochę cały czas. Przy ruchu boli bardziej.
👨⚕️ Jeśli zero to brak bólu, a dziesięć to bardzo silny ból: jaka liczba pasuje teraz?
👧 Cztery. Przy ruchu bardziej jak sześć.
👨⚕️ Czy od czasu zabawy zrobiło się lepiej czy gorzej?
👧 Na początku myślałam, że przejdzie. Teraz jest też trochę spuchnięte.
👨⚕️ Opowiedz mi, co się stało podczas zabawy.
👧 Bawiliśmy się w policjantów i złodziei podczas przerwy. Chciałam złapać koleżankę.
👨⚕️ Jak próbowałaś ją złapać?
👧 Goniłam ją i złapałam ją od tyłu. Ona biegła dalej, a potem nagle mój palec zabolał.
👨⚕️ Pamiętasz, czy palec zahaczył o coś albo się wygiął?
👧 Nie pamiętam dokładnie. Stało się to bardzo szybko.
👨⚕️ Czy upadłaś?
👧 Nie.
👨⚕️ Czy ktoś stanął ci na ręce albo coś ją uderzyło?
👧 Nie.
👨⚕️ Około kiedy to było?
👧 Podczas dużej przerwy.
👩 Szkoła dzwoniła do mnie około godzinę temu. Wypadek powinien być teraz jakieś dwie godziny temu.
👨⚕️ Co zrobiłaś, gdy palec zaczęło boleć?
👧 Poszłam do zlewu i polewałam go zimną wodą.
👨⚕️ Czy to pomogło?
👧 Trochę.
👨⚕️ Powiedziałaś potem komuś o tym?
👧 Na początku nie.
👨⚕️ A jak wtedy nauczycielka to zauważyła?
👧 Mieliśmy zapisać zadanie domowe na koniec. Nie napisałam. Potem zapytała, dlaczego.
👨⚕️ I wtedy powiedziałaś jej o palcu?
👧 Tak. Bo nie mogłam prawidłowo trzymać długopisu.
👨⚕️ Czy na co dzień piszesz prawą ręką?
👧 Tak.
👨⚕️ Czy palec krwawił?
👧 Nie.
👨⚕️ Czy zauważyłaś coś z paznokciem, na przykład krew pod nim albo że jest luźny?
👧 Nie.
👨⚕️ Czy palec mrowił, jakby pełzały po nim mrówki?
👧 Nie.
👨⚕️ Czy coś drętwiało, jakbyś czuła tam mniej?
👧 Nie.
👨⚕️ Czy robiło się miejscami całkowicie zimno?
👧 Nie, tylko pod wodą.
👨⚕️ Czy bolą też inne palce, ręka albo nadgarstek?
👧 Nie, tylko ten jeden palec.
👨⚕️ Czy możesz go jeszcze trochę ruszyć? Nie musisz mi tego teraz pokazywać.
👧 Tak, ale wtedy boli.
👨⚕️ Czy kiedykolwiek wcześniej zraniłaś tę rękę albo coś złamałaś?
👧 Nie.
👨⚕️ Pani Weber, czy córka jest znana z jakichś chorób?
👩 Nie, poza tym jest zdrowa.
👨⚕️ Czy była kiedykolwiek hospitalizowana lub miała operację?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy Mia przyjęła już dziś jakiś lek przeciwbólowy?
👩 Nie, jak na razie stosowaliśmy tylko zimno.
👨⚕️ Czy przyjmuje regularnie jakieś leki?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy są znane jakieś alergie, na przykład na leki albo plastry?
👩 Nie, jak dotąd nie.
👨⚕️ Czy standardowe szczepienia dziecięce są kompletne?
👩 Tak, o ile mi wiadomo. Mam książeczkę szczepień ze sobą.
👨⚕️ Mia, do której klasy chodzisz?
👧 Do drugiej klasy.
👨⚕️ Co lubisz robić, kiedy nie jesteś w szkole?
👧 Gimnastykę i malowanie.
👨⚕️ A z kim mieszkasz?
👧 Z mamą, tatą i moim małym bratem.
👨⚕️ Pani Weber, Mia już dobrze wyjaśniła, co się stało. Chciałbym zapytać, czy od czasu odebrania jej zauważyła Pani coś jeszcze.
👩 Trzyma rękę nieruchomo i stara się nie poruszać palcem. Poza tym zachowuje się jak zwykle.
👨⚕️ Czy obrzęk od tego czasu się powiększył?
👩 Trochę, powiedziałabym.
👨⚕️ Czy Mia otrzymała już środek przeciwbólowy?
👩 Nie, jak dotąd tylko przykładaliśmy chłodny okład.
👨⚕️ Czy wcześniej uszkodziła już ten palec?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy są jakieś choroby przewlekłe, regularnie przyjmowane leki lub znane alergie?
👩 Nie, żadnych z nich.
👨⚕️ Czy wiadomo, czy nauczyciel widział wypadek?
👩 Nie wiem. Nauczyciel dowiedział się o bólu dopiero później i wtedy zadzwonił do mnie.
👨⚕️ Dziękuję. Teraz zbadają palec Mii, a potem wyjaśnię wam obojgu ustalenia i dalsze kroki.
👨⚕️ Miu, jeśli przypomnisz sobie coś jeszcze albo będziesz miała pytanie, powiedz mi w każdej chwili.
👧 Dobrze.
👨⚕️ Miu, twój palec może być skręcony albo złamany. Teraz dokładnie go obejrzę. Potem wykonamy zdjęcia rentgenowskie, żeby zobaczyć, czy doszło do uszkodzenia kości. Do tego czasu utrzymamy palec w bezruchu. Jeśli będziesz odczuwać ból, dostaniesz odpowiedni lek przeciwbólowy. Jak tylko będziemy mieli zdjęcia, wyjaśnię tobie i mamie, co będzie dalej.
- Informacje
- Alergie i nietolerancje
- Zażywanie substancji / narkotyki
- Historia społeczna
- Historia rodzinna
- Leki
- Choroby przewlekłe / zabiegi operacyjne
- Historia obecnego stanu
- Rozpoznanie – Rozpoznania różnicowe
- Dalsze postępowanie
Pacjentka: Mia Weber
Wiek: 8 lat
Data: 20.10.2026
Waga / Wzrost: 25 kilogramów / 1,28 metra
Szanowny starszy lekarzu,
Chciałbym przedstawić ośmioletnią pacjentkę Mię Weber, którą przywiozła matka z powodu bólu prawego palca wskazującego po wypadku w szkole.
Brak znanych alergii ani nietolerancji leków według matki.
Brak istotnej historii chorób zgłaszanej ze względu na wiek.
- Uczennica drugiej klasy.
- Praworęczna.
- Mieszka z rodzicami i młodszym bratem.
- Zajęcia rekreacyjne: gimnastyka i malowanie.
- Wypadek podczas przerwy szkolnej.
Nie badane szerzej w kontekście stanu ostrego.
- Brak przewlekłego leczenia farmakologicznego.
- Przed przyjęciem nie przyjmowała leków przeciwbólowych.
Według matki nie stwierdzono chorób przewlekłych. Wywiad dotyczący poprzednich złamań, urazów dotkniętego palca, operacji lub pobytów w szpitalu był negatywny. Szczepienia kompletne; karta szczepień jest dostępna.
Pacjentka zgłosiła ból prawego palca wskazującego trwający około dwóch godzin po urazie podczas przerwy szkolnej.
Opisała, że bawiła się w „zabawę w policjantów i złodziei” z innymi dziećmi. Próbowała przytrzymać koleżankę, która biegła przed nią, od tyłu. Gdy koleżanka nadal biegła, nagle poczuła ból w prawym palcu wskazującym. Nie potrafi opisać dokładnego mechanizmu urazu. Zaprzeczyła upadkowi lub bezpośredniemu uderzeniu w palec.
Ból jest głównie zlokalizowany w dalszym paliczku. W spoczynku intensywność bólu wynosi około 4/10, przy ruchu do 6/10 w numerycznej skali oceny bólu. Z czasem pojawił się niewielki obrzęk.
Po wypadku chłodziła palec pod zimną wodą z kranu, co czasowo poprawiło objawy. Początkowo nie powiedziała nauczycielowi o zdarzeniu. Dopiero gdy na koniec zajęć nie zanotowała pracy domowej, nauczyciel się zorientował. Pacjentka stwierdziła, że nie potrafi prawidłowo trzymać długopisu z powodu bólu.
Krwawienie, widoczne uszkodzenie paznokcia, parestezje ani drętwienie zostały wykluczone. Nie ma bólu w innych palcach ani w pozostałej części ręki czy nadgarstka.
Matka dodała, że córka od momentu odebrania chroni prawą rękę. Poza dolegliwościami związanymi z palcem zachowuje się jak zwykle.
W związku z ostrym bólem pourazowym i zgłoszonym obrzękiem podejrzewa się uszkodzenie kostne prawego palca wskazującego, w szczególności złamanie dalszego paliczka. Należy rozważyć zaangażowanie płytki wzrostowej.
Rozpoznania różnicowe obejmują stłuczenie, skręcenie oraz uszkodzenie więzadła lub ścięgna.
Najpierw planowane jest badanie kliniczne zajętego palca wraz z sąsiednimi częściami ręki. Należy ocenić skórę i łożysko paznokcia, obrzęk, tkliwość i ewentualne zniekształcenia oraz bierną i czynną ruchomość i funkcję ścięgien. Sprawdzona zostanie również perfuzja obwodowa i czucie.
W celu wyjaśnienia ewentualnego złamania planuje się wykonanie zdjęć rentgenowskich prawego palca wskazującego w co najmniej dwóch płaszczyznach. Do wyjaśnienia zalecane jest tymczasowe unieruchomienie, uniesienie i łagodne chłodzenie. W razie potrzeby planuje się analgezję dostosowaną do masy ciała.
Dalsze postępowanie zależy od ustaleń klinicznych i radiologicznych. Pacjentka i jej matka zostaną poinformowane o planowanych badaniach i kolejnych krokach.
Badanie fizykalne
Ośmioletnia pacjentka jest przytomna, kontaktowa i w dobrym stanie ogólnym. Chroni prawą rękę.
-
Inspekcja: Niewielki obrzęk dalszego paliczka prawego palca wskazującego. Brak rany otwartej, widocznego odchylenia osiowego ani zniekształcenia. Płytka paznokciowa prawidłowo umiejscowiona, brak widocznego krwiaka podpaznokciowego.
-
Palpacja: Miejscowa tkliwość nad dalszym paliczkiem. Brak tkliwości nad środkowymi i bliższymi paliczkami, pozostałymi palcami, kością śródręcza ani nadgarstkiem.
-
Ruchomość i funkcja ścięgien: Możliwa czynna zgięcie i wyprost we wszystkich stawach palca, lecz ograniczona w stawie dalszym z powodu bólu. Brak czynnego deficytu wyprostu. Delikatne zgięcie nie wykazuje dowodów skrętnego zniekształcenia.
-
Perfuzja: Palec ciepły i różowy, czas powrotu kapilarnego poniżej dwóch sekund.
-
Czucie: Czucie dotykowe symetryczne i zachowane, brak drętwienia czy parestezji.
Podsumowując, występuje bolesny obrzęk z miejscową tkliwością nad dalszym paliczkiem przy zachowanej perfuzji, czuciu i czynnej funkcji ścięgien. Z klinicznego punktu widzenia nie można wykluczyć złamania.
RTG
Interpretacja
Zdjęcia rentgenowskie prawego palca wskazującego w dwóch płaszczyznach wykazują złamanie dalszego paliczka bez przemieszczenia osiowego. Brak zajęcia płytki wzrostowej. Ustawienie stawów prawidłowe.
Dalsze postępowanie
Po konsultacji z ortopedą prowadzącym ustalono leczenie zachowawcze:
- Unieruchomienie: Założenie opatrunku usztywniającego (szyny) z wyściełaniem obejmującego staw dalszy na szacowany czas 3–4 tygodni. Staw środkowy pozostaje wolny do ruchu. Ostateczny czas trwania zależy od przebiegu gojenia.
- Analgezja: Zawiesina doustna ibuprofenu, 40 mg/ml. Dla masy ciała 25 kg: 5 ml (= 200 mg; odpowiada wypoziomowanej łyżeczce 5 ml) w razie potrzeby do trzech razy dziennie, z co najmniej sześciogodzinnymi odstępami między dawkami. Początkowo maksymalnie przez trzy dni. Jeśli potrzeba środków przeciwbólowych utrzyma się, ponowna ocena przez lekarza.
- Środki przeciwobrzękowe: Uniesienie i krótkotrwałe chłodzenie okładem lodowym owiniętym w materiał.
- Kontrola: Po założeniu szyny ponowne sprawdzenie perfuzji, czucia i dopasowania szyny. Kontrola kliniczna po około tygodniu; kontrolne zdjęcia rentgenowskie według wskazań chirurgii urazowej.
- Aktywność: Brak zajęć sportowych w szkole, gimnastyki ani forsownej zabawy do czasu zwolnienia przez lekarza. Stawy nieunieruchomione należy regularnie poruszać.
- Wizyta kontrolna: Jeśli ból narasta, pojawi się drętwienie, zimny lub zmieniony kolor palca albo odleżyny od szyny, natychmiast powrócić do placówki.
Pacjentka i jej matka zostały poinformowane o leczeniu i pielęgnacji szyny.
Pielęgnacja szyny
-
Utrzymuj w czystości i suchości: Chroń szynę przed wodą podczas mycia. Wymień wilgotne lub zabrudzone wyściółki.
-
Sprawdzaj dopasowanie: Szyna nie powinna uciskać ani się zsuwać. Nie zapinaj pasków zbyt mocno.
-
Obserwuj skórę: Sprawdzaj zaczerwienienia, punkty ucisku lub pęcherze. Nie wkładaj przedmiotów pod szynę, by się drapać.
-
Kontroluj palec: Koniec palca powinien być ciepły i mieć prawidłowy kolor. Jeśli ból się nasili albo pojawi się mrowienie, drętwienie lub zimny, blady bądź siny palec, niezwłocznie zgłoś się po pomoc medyczną.
-
Nie modyfikuj samodzielnie: Nie tnij, nie wyginaj ani nie zdejmuj trwale szyny samodzielnie. Zdejmuj i czyść jedynie zgodnie z instrukcją lekarza.
-
Pozostań aktywna: Delikatnie poruszaj regularnie stawami, które nie są unieruchomione. Początkowo trzymaj zranioną rękę jak najczęściej uniesioną.
Pytanie
Kiedy u dzieci ze złamaniem palca konieczne jest leczenie operacyjne?


