I mal di testa sono tra i motivi più frequenti di consultazione in ospedale e ambulatorio. Questo contributo presenta le principali diagnosi differenziali, la distinzione tra emicrania, cefalea tensiva e cefalea a grappolo, nonché i segni d’allarme (Red Flags) per cefalee secondarie come emorragia subaracnoidea, meningite, tumori cerebrali o arterite a cellule giganti. Ideale per prepararsi all’esame di lingua specialistica (FSP), all’esame di conoscenza (KP), al M3 e alla pratica clinica quotidiana.

Cefalea – Emicrania

Principali sintomi

In caso di cefalea è fondamentale stabilire se i sintomi si siano manifestati per la prima volta (nuovi) o se fossero già presenti in passato.

Nell’esame di lingua specialistica (FSP) ci si orienta spesso sulle seguenti situazioni:

Paziente di 30–40 anni.
Paziente oltre i 50 anni con una storia di cefalee simili ma più lievi.
Paziente oltre i 50 anni con cefalee di nuova insorgenza.

Diagnosi differenziali

In primo luogo si dovrebbero indagare le caratteristiche del mal di testa per classificare meglio le cefalee primarie (emicrania, cefalea tensiva e cefalea a grappolo).

Caratteristiche

Caratteristica	Emicrania	Cefalea tensiva	Cefalea a grappolo
Localizzazione	Di solito unilaterale, temporale o frontotemporale.	Bilaterale, a fascia o pressione.	Decisamente unilaterale, orbitale o temporale.
Carattere	Pulsante, martellante.	Ottuso, compressivo (“come un casco stretto”).	Pungente, bruciante, estremamente intenso.
Intensità	Da moderata a intensa.	Da lieve a moderata.	Molto intensa.
Durata	4–72 ore.	30 minuti fino a diversi giorni.	15–180 minuti, più volte al giorno.
Sintomi associati	Aura, nausea, vomito, fotofobia, fonofobia, buona risposta a triptani o FANS.	Nessun sintomo associato o solo sintomi aspecifici.	Lacrimazione, rinorrea, sindrome di Horner.

Cefalee secondarie

Le cefalee secondarie devono essere escluse soprattutto nelle seguenti situazioni:

1. Dopo un trauma

Sospetto di ematoma subdurale o epidurale.
Alterazioni dello stato di coscienza o deficit neurologici focali.
Anamnesi di trauma cranico.
Diagnostica: TC cranio.

2. Cefalea con febbre

Sinusite
Meningite
Encefalite

Sinusite: Sensazione di pressione, rinorrea o gocciolamento postnasale.

3. Febbre e rigidità nucale

Sospetto di meningite o encefalite.
Nausea, vomito, fotofobia e alterazioni dello stato di coscienza.
Diagnostica: Puntura lombare.

4. Cefalee di nuova insorgenza in pazienti oltre i 50 anni

Emorragia cerebrale
- Cefalea fulminante ad insorgenza improvvisa.
- Deficit neurologici.
- Diagnostica: TC cranio.
Emorragia subaracnoidea per aneurisma
- Cefalea fulminante e improvvisa.
- Nausea, vomito, meningismo.
- Diagnostica: TC cranio, eventualmente analisi del liquor.
Massa intracranica (tumore, metastasi)
- Cefalee progressive.
- Peggioramento mattutino.
- Vomito.
- Edema della papilla.
- Diagnostica: RMN cranio.
Arterite temporale (arterite a cellule giganti)
- Astenia, sintomi sistemici (B-sintomi), mialgie.
- Dolore alla palpazione sopra l’arteria temporale.
- Dolori masticatori.
- Disturbi visivi.
- Diagnostica: VES, PCR e biopsia dell’arteria temporale.

Da ricordare

Pensare sempre a cause secondarie, in particolare in caso di cefalee di nuova insorgenza oltre i 50 anni o se il dolore differisce nettamente da episodi precedenti.

In questi casi sono spesso necessari esami approfonditi come analisi di laboratorio o indagini di imaging.