Головные боли относятся к одним из наиболее частых причин обращения в клинику и в практику. В этой статье изложены основные дифференциальные диагнозы, различия между мигренью, головной болью напряжения и кластерной головной болью, а также предупредительные признаки (Red Flags) для вторичных головных болей, таких как субарахноидальное кровоизлияние, менингит, опухоли головного мозга или гигантоклеточный артериит. Идеально для подготовки к экзамену по профессиональному языку (FSP), экзамену на подтверждение знаний (KP), M3 и к клинической практике.

Головные боли – Мигрень

Основные жалобы

При головных болях важно выяснить, возникли ли жалобы впервые (новые) или имели место ранее.

На экзамене по профессиональному языку (FSP) часто ориентируются на следующие варианты:

Пациент(ка) в возрасте 30–40 лет.
Пациент(ка) старше 50 лет с в анамнезе похожими, но более лёгкими головными болями.
Пациент(ка) старше 50 лет с вновь появившимися головными болями.

Дифференциальные диагнозы

Сначала следует выяснить характеристики головной боли, чтобы лучше классифицировать первичные головные боли (мигрень, головная боль напряжения и кластерная головная боль).

Характеристики

Признак	Мигрень	Головная боль напряжения	Кластерная головная боль
Локализация	Чаще односторонняя, в височной или фронтотемпоральной области.	Двусторонняя, в виде обруча или давящая.	Строго односторонняя, орбитальная или височная.
Характер	Пульсирующая, стучащая.	Тупая, давящая («как тесный шлем»).	Колющая, жгучая, чрезвычайно сильная.
Интенсивность	Средняя до сильной.	Лёгкая до средней.	Очень сильная.
Длительность	4–72 часа.	30 минут до нескольких дней.	15–180 минут, несколько раз в день.
Сопутствующие симптомы	Аура, тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия, хорошая ответная реакция на триптаны или НПВП.	Нет или только неспецифические сопутствующие симптомы.	Слёзотечение, ринорея, синдром Горнера.

Вторичные головные боли

Вторичные головные боли особенно важно исключить в следующих ситуациях:

1. После травмы

Подозрение на субдуральную или эпидуральную гематому.
Нарушения сознания или очаговые неврологические дефициты.
Анамнез черепно-мозговой травмы.
Диагностика: КТ головы.

2. Головные боли с лихорадкой

Синусит
Менингит
Энцефалит

Синусит: ощущение давления, ринорея или постназальный затек.

3. Лихорадка и ригидность шеи

Подозрение на менингит или энцефалит.
Тошнота, рвота, фотофобия и нарушения сознания.
Диагностика: люмбальная пункция.

4. Новые головные боли у пациентов старше 50 лет

Церебральная геморрагия
- Внезапно возникшая разрывающая головная боль.
- Неврологические нарушения.
- Диагностика: КТ головы.
Субарахноидальное кровоизлияние при аневризме
- Внезапная разрушающая головная боль.
- Тошнота, рвота, менингизм.
- Диагностика: КТ головы, при необходимости исследование ликвора.
Образование (опухоль, метастазы)
- Прогрессирующие головные боли.
- Усиление по утрам.
- Рвота.
- Отёк диска зрительного нерва.
- Диагностика: МРТ головы.
Височный артериит (гигантоклеточный артериит)
- Усталость, B-симптомы, мышечные боли.
- Боль при надавливании над височной артерией.
- Боль при жевании.
- Нарушения зрения.
- Диагностика: СОЭ, CRP и биопсия височной артерии.

Помните

Всегда учитывайте вторичные причины, особенно при возникновении новых головных болей в возрасте старше 50 лет или если головные боли существенно отличаются от предыдущих эпизодов.

В таких случаях обычно требуются дополнительные исследования, такие как лабораторные анализы или визуализирующие методы.