Sambutan
Selamat siang, Yang Mulia Profesor Doktor …,
saya ingin memperkenalkan pasien Reiner Winter kepada Anda sekarang.
Ia berusia 36 tahun, tinggi satu meter tujuh puluh delapan dan berat sekitar 71 kg. Indeks Massa Tubuh (BMI) adalah 24,9 dan berada dalam kisaran normal.
Anamnesis Saat Ini
Pasien datang sebagai gawat darurat ke fasilitas kami karena nyeri tajam pada lutut kanan dan pinggul kiri yang sudah berlangsung sekitar 45 menit.
Keluhan muncul setelah lutut kanan terbentur dasbor .
Pasien melaporkan nyeri lutut saat istirahat dengan intensitas 8/10 dan menyatakan nyerinya sekitar dua kali lebih hebat dibanding nyeri pinggul.
Pasien mengeluh keterbatasan gerak pada lutut yang terkena karena nyeri.
Di lutut kanan tampak abrasi sebesar kira-kira dua euro Abrasion serta hematom sebesar telapak tangan Hämatom di bagian depan.
Selain itu terdapat edema sendi lutut.
Pasien melaporkan adanya sensasi krepitasi di lutut saat kecelakaan.
Berikut ini dinyatakan negatif:
Tanda-tanda iskemia ekstremitas seperti sianosis, rasa dingin atau parestesia, Lazerasi, malposisian yang terlihat atau fraktur serta luksasi, nyeri leher, nyeri punggung
(Selain itu juga dinyatakan negatif: tanda-tanda gangguan stabilitas ABC seperti dispnea, stridor atau hipotensi, temuan mencurigakan di abdomen serta tanda-tanda cedera kepala-otak, kehilangan kesadaran, amnesia, mual atau muntah.)
Kronologi Kecelakaan:
Pasien mengatakan bahwa ia adalah penumpang. Ia dan istrinya sedang dalam perjalanan dengan mobil ke Viktualienmarkt.
Tiba-tiba istrinya harus mengerem karena seekor rusa menyeberang jalan.
Akibatnya lutut kanannya terbentur dasbor dan pinggul kirinya terluka oleh sabuk pengaman.
Saat kecelakaan kecepatan tidak terlalu tinggi menurut perkiraannya — sekitar 30 sampai 40 km/h.
Menurut pernyataannya sabuk pengaman tidak berfungsi dengan baik saat kecelakaan karena tidak mengunci sepenuhnya.
Mobil yang lebih tua itu menurut pasien butuh perbaikan, dan kunci sabuk memberikan tekanan pada sisi kanan panggul.
Pasien datang ditemani istrinya.
Status vaksinasi tetanus terakhir disuntik ulang dua tahun lalu.
Terakhir kali ia makan (sarapan) sekitar tiga jam sebelumnya.
Anamnesis Vegetatif
Anamnesis vegetatif tidak menunjukkan kelainan, kecuali insomnia akibat stres selama 4 bulan dengan kesulitan tertidur dan terbangun terkait beban kerja serta konstipasi yang sudah berlangsung sejak lima tahun Obstipation.
Penyakit Sebelumnya
Menurut anamnesis terdapat riwayat penyakit sebelumnya sebagai berikut:
Sejak masa kanak-kanak ia mengalami batuk dalam konteks alergi terhadap tungau debu rumah. Di bawah sebuah terapi imun alergen gejalanya membaik secara signifikan.
Selama sekitar empat tahun ia menderita nyeri kronis pada bahu kanan yang kadang membatasi aktivitas sehari-hari.
Empat tahun lalu terjadi kecelakaan berkuda yang menyebabkan ia menderita fraktur klavikula dan kontusio skapula.
Ia dirawat di rumah sakit selama satu hari dan menerima terapi konservatif. Terapi fisioterapi yang dijalani menyebabkan perbaikan yang jelas.
Menurut anamnesis terdapat dermatitis atopik pada tangan, yang memburuk saat stres atau setelah kontak dengan deterjen tertentu.
Selain itu pasien kadang mengembangkan ragade pada jari.
Menurut anamnesis sekitar empat minggu yang lalu ia mengalami tonsilitis yang diobati dengan suntikan penisilin.
Operasi Sebelumnya
Selain itu sekitar sepuluh hari yang lalu ia mengalami luka sayat pada ujung jari telunjuk kiri.
Setelah itu dilakukan terapi antibiotik dengan Cephalexin 500 mg.
Menurut anamnesis enam tahun lalu pasien terkilir pergelangan kaki kanan saat bermain voli.
Awalnya ia hanya memakai perban, namun nyeri bertambah progresif.
Kemudian ia berkonsultasi ke dokter dan didiagnosis adanya badan sendi bebas (Corpus liberum) di sendi pergelangan kaki.
Benda itu kemudian diangkat secara operatif melalui artroskopi.
Catatan: Jika suatu pernyataan dapat dikonfirmasi secara objektif melalui pemeriksaan medis — misalnya lewat bekas luka yang terlihat — maka indikatif digunakan. (Dalam ujian bahasa kedokteran tidak dilakukan pemeriksaan fisik.)
Ginekologi
——————–
Obat-obatan
Berikut obat yang tercantum pada resepnya:
Krim hidrokortison0,5% untuk terapi lokal dermatitis
Konsumsi Ibuprofen 600 mg bila diperlukan serta Pantoprazol
Valerian-dragee 300 mg
Catatan: Jika suatu pernyataan dapat dikonfirmasi secara objektif melalui observasi medis — misalnya berdasarkan resep — maka indikatif digunakan.
Alergi
Pasien menyatakan memiliki intoleransi terhadap produk telur.
Selain itu ia memiliki intoleransi lakto.
Pada kedua kondisi tersebut muncul nyeri epigastrium.
Noxen
Dia mulai merokok pada usia 20 tahun dan mengonsumsi sekitar 10 rokok per hari.
Selama 8 tahun dia bebas nikotin, yang kira-kira paket-tahun setara.
Dia sesekali minum alkohol, terutama likör, khususnya pada acara sosial.
Dia tidak menggunakan narkoba.
Anamnesis sosial
Pasien bekerja tetap di perusahaan listrik kota sebagai Stromtarifberater , menikah dan memiliki seorang putri berusia delapan tahun yang bulan lalu dirawat inap selama tiga hari karena sebuah laringitis .
Anamnesis keluarga
Ibu pasien berusia 58 tahun dan pada usia 42 tahun didiagnosis dengan kanker kolon, yang diobati dengan kolektomi parsial; sejak itu memiliki anus praeter.
Ayah berusia 61 tahun, sejak infeksi mumps pada masa kanak-kanak menderita gangguan pendengaran dan empat tahun lalu mengalami apopleks dengan sisa disfasia, disgrafia, disleksia serta parese okulomotorius parsial dan diplopia.
Diagnosis awal dan diagnosis banding
Berdasarkan riwayat, terutama trauma langsung pada lutut kanan akibat benturan pada dasbor serta simptom nyeri lokal, ada kecurigaan fraktur patela dan kemungkinan distorsi pada sendi panggul kiri.
Untuk klarifikasi lebih lanjut diperlukan pemeriksaan radiologis lutut kanan dan sendi panggul kiri dalam dua proyeksi; tambahan CT mungkin diperlukan jika temuan tidak jelas.
Dalam diagnostik radiologi juga harus diperhatikan kemungkinan cedera penyerta pada struktur tulang, khususnya femur distal serta tibia dan fibula proksimal.
Dalam kasus ini terutama juga harus dinilai cedera jaringan lunak, seperti lesi pada ligamen cruciatum, meniskus atau ligamen kolateral.
Penegakan diagnosis
Setelah pencitraan dan konsultasi ortopedi, kami dapat memutuskan pengobatan lebih lanjut dengan lebih baik.
pemeriksaan fisik
Setelah anamnesis selesai dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh. Pertama diukur tanda-tanda vital (denyut jantung, tekanan darah, frekuensi pernapasan, saturasi oksigen dan suhu tubuh). Selanjutnya dilakukan pemeriksaan terfokus dengan penekanan pada ekstremitas bawah, selalu dengan perbandingan sisi kanan dan kiri.
Pada inspeksi mungkin terlihat edema, hematoma, abrasi, malposisi serta perubahan warna kulit (mis. sianosis sebagai petunjuk iskemia yang mengancam).
Pada palpasi khusus diperhatikan nyeri tekan, krepitasi, peningkatan suhu, perubahan tangga serta efusi sendi.
Selain itu harus diperiksa perfusi, motorik dan sensibilitas (DMS). Pemeriksaan sirkulasi perifer dilakukan dengan palpasi nadi kaki (A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior) serta penilaian suhu kulit, waktu pengisian kapiler dan warna kulit.
Fungsi motorik dinilai dengan pemeriksaan gerak aktif jari-jari kaki dan pergelangan kaki serta tes kekuatan. Pada fase akut nyeri sering memperburuk atau menghalangi.
Sensibilitas harus dinilai dengan pemeriksaan sensasi sentuhan dan nyeri di wilayah inervasi N. peroneus dan N. tibialis yang sesuai.
Perkusi dan auskultasi tidak memainkan peran penting dalam diagnostik cedera di area lutut.
Pemeriksaan khusus lutut:
• Rentang gerak (Range of Motion, ROM): periksa mobilitas aktif dan pasif. Blok gerak dapat mengindikasikan lesi meniskus (mis. robekan “bucket-handle”), tubuh sendi bebas atau gejala impingement. Pada fraktur patela biasanya diharapkan keterbatasan gerak lutut karena nyeri, terutama keterbatasan ekstensi aktif akibat keterlibatan alat ekstensor.
• Tes Lachman: pemeriksaan pada fleksi lutut 30°; translasi anterior tibia yang lebih besar dibanding sisi kontralateral menunjukkan lesi ligamen cruciatum anterior. Tes ini dianggap tes klinis paling sensitif untuk ruptur ligamen cruciatum anterior.
Pemeriksaan laboratorium
Pada kasus tanpa komplikasi pada pasien 36 tahun yang pada umumnya sehat tanpa penyakit penyerta, pemeriksaan laboratorium ekstensif tidak wajib – setidaknya tidak primer untuk konfirmasi diagnosis.
• (Darah lengkap → untuk kontrol anemia)
• (Analisis gas darah (BGA) pada pneumothorax)
• (Golongan darah dan faktor Rhesus pada perdarahan)
• (Analisis urin)
Pemeriksaan radiologi (Röntgen)
Röntgen adalah prosedur pencitraan yang menggambarkan struktur internal seperti tulang, paru-paru dan jaringan lain menggunakan sinar-X. Pasien melepas perhiasan dan pakaian di area yang akan diperiksa. Pemeriksaan hanya berlangsung beberapa detik dan sepenuhnya tidak menimbulkan rasa sakit.
Harus dilakukan Röntgen pada lutut kanan serta sendi panggul kiri dalam dua proyeksi, masing-masing anteroposterior (a.-p.) dan lateral.
CT
CT sangat membantu jika meskipun temuan Röntgen normal tetap ada kecurigaan fraktur, karena beberapa fraktur tidak terlihat pada radiografi.
MRT
MRT sangat berguna jika dicurigai cedera jaringan lunak seperti ruptur retinaculum, lesi ligamentum patellofemorale mediale (MPFL) atau keterlibatan tulang rawan maupun meniskus.
Konsultasi
Ortopedi, Radiologi
Terapi:
Terapi konservatif
Diindikasikan pada fraktur tidak terdislokasi dengan alat ekstensor yang utuh. Perawatan dengan schiene ekstensi (hinged knee brace in Extension), kemudian secara bertahap memulai fleksi setelah 2–3 minggu.
Terapi operatif:
Ketidakmampuan untuk mengextensi lutut atau melakukan Straight-Leg-Raise menunjukkan insufisiensi alat ekstensor.
Osteosintesis dengan tension-band (Zuggurtungsosteosynthese): prosedur standar untuk pola fraktur sederhana; dapat dilakukan dengan kawat Kirschner atau sekrup kanulir.
Prosedur lain sesuai tipe fraktur (mis. patellektomi parsial/total, osteosintesis dengan sekrup).
Catatan penting: Pada cedera jaringan lunak penyerta, terutama lesi ligamen cruciatum anterior atau posterior, cedera meniskus (medial atau lateral) atau kerusakan ligamen kolateral medial atau lateral, harus dilakukan konsultasi ortopedi.
Komplikasi
Nyeri persisten, keterbatasan gerak, malunion / malposisi
[Gambar 3 – pilih dari media di editor artikel][Gambar 4 – pilih dari media di editor artikel]Anatomi
1. Tulang paha / Femur
2. Tempurung lutut / Patella
3. Tonjolan medial tulang paha / Condylus medialis femoris
4. Tonjolan lateral tulang paha / Condylus lateralis femoris
5. Permukaan sendi tibia medial / Facies articularis superior medialis tibiae
6. Tonjolan lateral tibia / Condylus lateralis tibiae
7. Taji tibia anterior dan posterior
8. Tulang kering / Tibia
9. Tulang betis / Fibula
[Gambar 5 – pilih dari media di editor artikel][Gambar 6 – pilih dari media di editor artikel]
1. Tulang paha / Femur
2. Tendon quadriceps / Tendo quadriceps femoris
3. Tempurung lutut / Patella
4. Ligamen patela (tali tempurung lutut) / Ligamentum patellae
5. Tulang kering / Tibia
6. Tulang betis / Fibula
7. Plateau tibia
Tambahan
Nama:
Nyonya Wolf, Monika Daumen, Susanne Walte
Rincian:
Selain itu dia menyebutkan bahwa dia telah minum 2 tablet Ibuprofen 600 mg, namun tanpa perbaikan.
Dia menelepon polisi dan kemudian dibawa ke rumah sakit dengan ambulans.
Pasangannya tiba-tiba mengerem di zebra cross.
ketika dia tiba-tiba mengerem keras, untuk menghindari pengendara E-bike yang jatuh.
Dia adalah penumpang depan bersama tunangannya dan ada seorang pesepeda yang terjatuh di jalan, pacarnya harus mengerem.
Suami Anda mengemudikan mobil, dan tiba-tiba seekor dachshund muncul di depan mereka. Suami Anda harus mengerem mendadak, dan lutut kanan Anda menghantam dasbor mobil dengan keras.
Seorang anak kecil berlari ke jalan
Suami Anda membawakan kursi roda untuk Anda.
kami akan menikah dalam 2 bulan.
Dia mengatakan sedang bersama suaminya dalam perjalanan menuju klien untuk melihat properti, dan memakai sabuk pengaman. Suami menekan rem mendadak karena melihat E-Scooter di jalan. Pasien menabrakkan lutut kanannya ke dasbor dan mengalami cedera pada sendi panggul kiri.
akibat kecelakaan sepeda
Situasi ini sudah berlangsung selama empat minggu. Itu terjadi setelah pertandingan sepak bola: Saya tidak mengenai bola dengan benar, lalu terkilir pada kaki kanan dan jatuh. Saat itu saya mengalami masalah yang sama lagi – tetapi kali ini semuanya menjadi lebih buruk.
Pakai hasis selama 2 tahun. Berhenti sejak 4 tahun yang lalu
Pekerjaan:
Penjahit, agen properti
Riwayat penyakit sebelumnya:
Miomektomi 6 tahun yang lalu
Tonsillitis (radang amandel) 3,5 minggu yang lalu
Radang amandel 3,5 minggu yang lalu, diobati dengan antibiotik (Amoksisilin).
Kecelakaan sepeda saat bersepeda gunung (mountainbike) dengan patah tulang selangka (fraktur klavikula) dan memar pada bahu (kontusi bahu)
Lumbalgia
Asma bronchiale
Hipertensi arteri
Arthritis rheumatica
Heartburn (pyrosis) sejak 5 tahun
Obat-obatan:
Kulit biji psyllium
Loratadin
Anamnesis keluarga:
Anak perempuan (mengalami meningitis 3 tahun yang lalu, diobati dengan antibiotik)
Ayah: riwayat diseksi A. carotis 8 tahun yang lalu (diseksi arteri karotis)
seorang putri berusia 4 tahun (dirawat inap, dicurigai meningitis)
Ibu: menderita prolaps anus kronis sejak usia 42 tahun yang belakangan memburuk; tindakan operasi direncanakan.
Ibu: demensia, DM tipe II
Alergi:
Serbuk sari hazelnut rhinitis alergi (rinitis konjungtivitis alergi)
Alergi tungau rumah dengan rhinorea (menggunakan selimut anti-tungau)
Setiap musim dingin eksim di tangan dan kaki
Serbuk sari birch: rhinitis alergi
Novalgin. Terlihat sebagai eksantem
Pertanyaan
1. Apakah Anda akan merawat pasien secara rawat inap?
Ya, untuk melakukan tindakan diagnostik lanjutan dan memulai terapi yang tepat pasien harus dirawat inap. Setelah presentasi di konsul ortopedi, pengobatan selanjutnya akan dilakukan.
2. Apa yang akan Anda lakukan jika pemeriksaan fisik sangat menyakitkan?
Jika pemeriksaan fisik terbatas karena nyeri, saya akan melaksanakannya sepelan dan seteliti mungkin, menghindari beban yang tidak perlu dan memprioritaskan pemeriksaan terpenting. Selain itu saya akan memberikan analgesia yang adekuat untuk memungkinkan toleransi pemeriksaan yang lebih baik.
3. Apa itu perban ransel dan mengapa pada fraktur perlu diberi perban?
Perban ransel adalah perban khusus untuk menetapkan fraktur klavikula, dimana bahu ditarik ke belakang dan difiksasi. Dengan demikian ujung patah klavikula ditempatkan sedekat mungkin pada posisi anatomis dan penyembuhan dipromosikan.
4. Di organ mana saja mioma dapat muncul?
Mioma paling sering muncul di uterus, tetapi juga dapat terjadi di organ lain yang memiliki otot polos, misalnya pada saluran pencernaan, kandung kemih atau pembuluh darah.
5. Fraktur bahu mana yang diobati konservatif?
Fraktur klavikula (tengah, tidak atau hanya sedikit tergeser → perban ransel)
Fraktur humerus proksimal, jika tidak mengalami dislokasi atau fragmen berada pada posisi yang dapat diterima
6. Dapatkah Anda menjelaskan indikasi pemberian vaksin booster tetanus dalam berbagai situasi?
Booster direkomendasikan setiap 10 tahun.
Pada luka yang terkontaminasi atau dalam/dalam kasus, booster diperlukan jika vaksin terakhir lebih dari 5 tahun yang lalu.
Jika status vaksinasi tidak jelas atau tidak ada, harus dilakukan imunisasi aktif dan bila perlu ditambah imunoglobulin tetanus pasif.
7. Adakah alternatif untuk kolonoskopi?
Kolonoskopi adalah metode standar untuk klarifikasi dan skrining kolon, karena dapat digunakan baik diagnostik maupun terapeutik (mis. pengangkatan polip).
Alternatif yang mungkin dipertimbangkan dalam kasus tertentu:
Tes tinja (mis. immunologis fecal occult blood test, iFOBT)
CT-kolonografi (kolonoskopi virtual)
Kapsel endoskopi (jarang, lebih sebagai pelengkap)
Namun metode ini kurang sensitif dan tidak memungkinkan tindakan terapeutik langsung. Oleh karena itu kolonoskopi tetap menjadi standar emas.
8. Pasien ingin meninggalkan rumah sakit segera karena harus bekerja, dan meminta surat sakit. Bagaimana Anda menanganinya?
Pertama pasien akan diberi penjelasan tentang kebutuhan medis untuk rawat inap serta risiko yang mungkin timbul jika pulang terlalu dini. Jika pasien tetap bersikeras pulang setelah penjelasan, hal ini harus didokumentasikan sebagai pulang atas permintaan sendiri menentang saran dokter. Surat keterangan tidak mampu kerja dapat diterbitkan jika ada indikasi medis yang sesuai.
9. Apa itu parotitis?
Parotitis adalah peradangan kelenjar ludah parotis, biasanya disebabkan virus (gondong) atau bakteri (Staphylokokus), yang ditandai dengan pembengkakan nyeri, demam dan kadang kaku rahang, serta diobati secara simptomatik atau dengan antibiotik.
10. Apa itu angina tonsillaris?
Angina tonsillaris merujuk pada radang amandel akut, biasanya disebabkan Streptokokus, dengan sakit tenggorok, kesulitan menelan, demam dan plak purulen, yang diobati secara simptomatik atau dengan antibiotik.
11. Apa itu epiglotitis?
Epiglotitis adalah radang epiglotis yang mengancam jiwa akibat Haemophilus influenzae tipe B, yang muncul tiba-tiba dengan demam tinggi, nyeri menelan hebat, stridor dan drooling, dan memerlukan pengamanan jalan napas segera serta terapi antibiotik i.v.
12. Struktur apa saja yang membentuk sendi lutut?
Sendi lutut terutama dibentuk oleh tulang paha (femur), tulang kering (tibia) dan tempurung lutut (patella). Selain itu meniskus, ligamen silang, ligamen kolateral, kapsul sendi dan tulang rawan sendi termasuk struktur penting sendi lutut.
Catatan
BMI
Indeks Massa Tubuh (BMI)
BMI adalah ukuran sederhana untuk menilai berat badan relatif terhadap tinggi badan. Nilainya diperoleh dari berat badan dalam kilogram dibagi tinggi badan dalam meter kuadrat (satuan kg/m²) dan berfungsi untuk klasifikasi kasar status berat badan pada orang dewasa.
Dasbor
Dasbor
Dasbor adalah pelapis interior depan kendaraan bermotor tempat instrumen dan elemen kontrol terpasang. Ia memuat speedometer, lampu indikator, sakelar dan sering bagian dari kolom kemudi serta membentuk permukaan struktural di kabin pengemudi; saat kecelakaan dapat berfungsi sebagai permukaan kontak antara penghuni kendaraan dan kendaraan.
Abrasi
Abrasi
Abrasi adalah defek kulit superfisial yang disebabkan oleh gesekan atau menggores. Ciri khasnya hilangnya lapisan kulit paling atas, nyeri lokal dan kadang perdarahan ringan; pada area luka yang terbuka ada risiko infeksi meningkat sehingga luka harus dibersihkan dan dilindungi.
Hematoma
Hematoma
Hematoma adalah kumpulan darah yang terlokalisasi di jaringan akibat cedera pembuluh. Secara klinis tampak sebagai pembengkakan, nyeri tekan dan area kulit yang berubah warna, yang bisa berubah seiring waktu; ukuran (mis. sebesar telapak tangan) menggambarkan derajat memar.
Sensasi krepitasi
Sensasi krepitasi
Sensasi krepitasi adalah persepsi subjektif suara atau rasa menggeram atau menggesek di sendi. Penyebabnya dapat berupa defek kartilago halus, efusi sendi, badan bebas intraartikular atau kerusakan struktur sendi setelah trauma. Secara klinis bunyi atau sensasi ini mengarah pada kemungkinan cedera intraartikular dan mengindikasikan pemeriksaan lanjutan pada lutut.
Sianosis
Sianosis
Sianosis adalah perubahan warna kebiruan pada kulit dan mukosa akibat peningkatan fraksi hemoglobin yang tidak teroksigenasi. Dibedakan sianosis perifer (mis. pada tangan dan kaki pada gangguan perfusi) dan sianosis sentral (pada bibir dan lidah pada hipoksia sistemik). Dalam konteks iskemia ekstremitas, perubahan warna kebiruan pada anggota tubuh yang terkena bisa menjadi petunjuk perfusi yang buruk dan harus dinilai secara klinis.
Parestesi
Parestesi
Parestesi adalah sensasi abnormal subjektif seperti kesemutan, rasa merayap, mati rasa atau sensasi terbakar tanpa rangsangan eksternal yang adekuat. Mereka muncul karena disfungsi atau iritasi saraf, misalnya karena tekanan, gangguan perfusi atau cedera. Pada iskemia ekstremitas yang mengancam, parestesi dapat menjadi tanda dini gangguan fungsi saraf pada wilayah yang terkena.
Lazerasi
Lazerasi
Lazerasi adalah robekan traumatik atau luka terbuka kulit dan kemungkinan jaringan di bawahnya. Ciri khasnya tepi luka yang tidak teratur dan sering terkontaminasi; lazerasi bisa terjadi pada kecelakaan dan menyingkapkan cedera penyerta. Catatan penting: Lazerasi adalah tipe cedera jaringan lunak dan bukan tanda khas iskemia ekstremitas, tetapi dapat terjadi bersamaan dengan gangguan perfusi setelah trauma.
Malposisi
Malposisi
Malposisi berarti posisi atau susunan ekstremitas yang abnormal setelah trauma, terlihat sebagai deformitas yang nyata atau penyimpangan sumbu yang tidak biasa. Posisi salah tersebut sering disebabkan oleh patah tulang atau cedera jaringan lunak.
Signifikansi klinis: Deformitas yang tampak dapat mengindikasikan cedera pembuluh darah atau saraf penyerta dan menjelaskan gejala seperti sianosis, dingin atau parestesi distal dari cedera. Oleh karena itu merupakan temuan penting pada pemeriksaan awal anggota tubuh yang terluka.
Fraktur
Fraktur
Fraktur adalah patah tulang sebagian atau seluruh. Petunjuknya dapat berupa deformitas yang terlihat, pembengkakan, nyeri atau gangguan fungsi pada ekstremitas yang terkena.
Signifikansi klinis: Fraktur dapat menyebabkan gangguan perfusi dan sensasi dan dengan demikian menimbulkan gejala seperti sianosis, sensasi dingin atau parestesi; fraktur terbuka juga menambah risiko kerusakan jaringan lunak dan pembuluh darah.
Luksasi
Luksasi
Luksasi adalah pergeseran total salah satu permukaan sendi keluar dari rongga sendi normal, terlihat sebagai salah posisi, kemiringan atau deformitas sendi yang nyata. Gejala pengiring tipikal meliputi nyeri hebat dan keterbatasan gerak.
Signifikansi klinis: Dislokasi sendi dapat menimbulkan mekanisme tekanan atau kerusakan pada pembuluh dan saraf sehingga menyebabkan tanda-tanda seperti dingin, sianosis atau gangguan sensasi di perifer.
Hipotensi
Hipotensi
Hipotensi berarti tekanan darah arteri yang rendah. Secara klinis sering tampak sebagai pusing, kelemahan atau tanda-tanda perfusi yang berkurang, tetapi dapat bervariasi.
Signifikansi klinis: Tekanan darah rendah adalah tanda gangguan stabilitas hemodinamik dan diperhitungkan dalam penilaian kondisi ABC.
Dispnea
Dispnea
Deskripsi singkat: Dispnea adalah rasa subjektif sesak napas atau pernapasan yang sulit.
Petunjuk klinis: Tanda pengiring tipikal termasuk pernapasan yang dipercepat, penggunaan otot bantu pernapasan yang terlihat, gelisah atau sianosis. Pada dispnea akut atau progresif diperlukan penilaian cepat jalan napas, pernapasan dan sirkulasi karena berbagai penyebab kardiak, pulmonal atau sistemik mungkin terlibat.
Amnesia
Amnesia
Deskripsi singkat: Amnesia berarti kehilangan sebagian atau seluruh isi memori; dapat bersifat anterograde (tidak mampu membentuk ingatan baru) atau retrograde (ingatan lama hilang).
Petunjuk klinis: Kehadiran dan tipe amnesia penting pada dugaan cedera kepala, penyakit neurologis atau keadaan toksik. Diferensiasi dan onset waktu membantu dalam diagnostik.
Konteks: Dalam anamnesis ini amnesia disangkal.
Mual
Mual
Deskripsi singkat: Mual menggambarkan sensasi subjektif ingin muntah, yang tidak selalu disertai muntah.
Muntah
Muntah
Deskripsi singkat: Muntah adalah pengeluaran aktif isi lambung.
Petunjuk klinis: Muntah dapat menyebabkan kehilangan volume, gangguan elektrolit dan aspirasi; ciri pengiring serta kejadian muntah berdarah klinis relevan dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.
Rusa totol
Rusa totol
Deskripsi singkat: Rusa totol adalah hewan berkuku yang umum dijumpai di Eropa dan termasuk keluarga rusa.
Ciri dan habitat: Rusa totol relatif kecil, hidup di hutan, semak tepi ladang dan lanskap budaya pinggiran, dan memakan bagian tanaman segar sebagian besar.
Konstipasi
Konstipasi
Definisi: Konstipasi menggambarkan gangguan pengosongan usus dengan frekuensi tinja yang lebih jarang, sulit atau pengosongan yang tidak tuntas.
Alergi tungau rumah
Alergi tungau rumah
Umum: Alergi tungau rumah adalah sensitisasi IgE terhadap protein dari kotoran dan bagian tubuh tungau rumah.
Biologi dan relevansi: Tungau rumah adalah arthropoda kecil yang hidup di area tempat tinggal seperti kasur, furnitur berlapis dan karpet, terutama pada kelembapan udara tinggi. Ekskretanya mengandung alergen relevan dan pada individu yang sensitisasi dapat memicu gejala alergi seperti batuk, rinitis atau asma.
Imunoterapi alergen
Imunoterapi alergen
Tujuan dan prinsip kerja: Imunoterapi alergen bertujuan mengurangi respons alergi terhadap alergen spesifik melalui paparan berulang yang terkontrol sehingga aktivitas penyakit berkurang dalam jangka panjang.
Aplikasi dan bentuk: Terapi ini digunakan pada alergi IgE tertentu dan dapat diberikan dalam berbagai bentuk aplikasi. Terapi dilakukan untuk jangka waktu yang panjang dan harus direncanakan secara individual sesuai indikasi.
Aspek keamanan: Selama pengobatan dapat terjadi reaksi lokal di lokasi aplikasi; pada kasus jarang reaksi alergi sistemik mungkin terjadi, oleh karena itu pemantauan dan langkah penanganan yang sesuai harus disiapkan.
Fraktur klavikula
Fraktur klavikula
Definisi dan penyebab: Patah tulang selangka, biasanya disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung seperti tersandung dari kuda atau jatuh mengenai bahu.
Klinik dan temuan: Nyeri di daerah selangka yang terkena, pembengkakan, cacat pada palpasi atau pergeseran fragmen tulang; gangguan gerak pada bahu mungkin terjadi.
Diagnostik: Foto Rontgen untuk menilai posisi fraktur dan kemungkinan cedera penyerta.
Terapi dan perjalanan: Banyak fraktur klavikula dapat diobati secara konservatif (imobilisasi, mobilisasi bertahap). Fisioterapi untuk mengembalikan gerak dan kekuatan merupakan bagian sentral rehabilitasi dan dapat mendukung perbaikan fungsi serta pengurangan nyeri. Pada pergeseran yang nyata, masalah jaringan lunak atau penyembuhan yang tidak memuaskan, pertimbangan dilakukan untuk perawatan operatif.
Komplikasi: Penyembuhan tertunda, nonunion, malunion atau nyeri bahu yang menetap dapat terjadi dan mengganggu fungsi.
Fisioterapi
Fisioterapi
Tujuan: Mengembalikan, mempertahankan atau meningkatkan gerakan, kekuatan, koordinasi dan fungsi sehari-hari.
Metode: Program latihan individual, teknik manual, instruksi modifikasi aktivitas dan postur, latihan fungsional dan bila perlu tindakan fisik untuk meredakan nyeri.
Indikasi dan penggunaan: Digunakan pada penyakit muskuloskeletal, setelah cedera atau operasi serta pada sindrom nyeri kronis. Dalam perawatan konservatif patah tulang dan cedera jaringan lunak yang menyertainya, fisioterapi mendukung rehabilitasi dan kembalinya pasien ke aktivitas sehari-hari dan pekerjaan.
Efek: Pengurangan nyeri, peningkatan rentang gerak dan kekuatan otot serta peningkatan kemandirian dalam kegiatan sehari-hari.
dermatitis atopik
Dermatitis atopik
Definisi: Penyakit kulit kronis inflamasi dengan predisposisi genetik dan kecenderungan khas terhadap kulit kering dan gatal.
Klinik dan pemicu: Ciri khasnya adalah area kulit yang kering, kemerahan dan sering eksematosa; bila tangan terkena, dapat timbul robekan kulit yang menyakitkan (rhagaden). Eksaserbasi sering dipicu oleh stres, kontak dengan zat iritan seperti deterjen tertentu atau oleh alergen.
Pengobatan: Dasar pengobatan adalah perawatan kulit yang konsisten dengan preparat pengembalikan lemak dan menghindari pemicu yang diketahui. Pada flare inflamasi digunakan terapi antiinflamasi topikal; pada bentuk berat atau resisten terhadap terapi, terapi sistemik lanjut dapat dipertimbangkan. Pada eksim tangan yang berat atau sering terjadi rhagaden, pemeriksaan oleh spesialis dianjurkan.
Profilaksis: Tindakan pelindung kulit, penghindaran kontak dengan zat iritan dan edukasi tentang perawatan kulit penting untuk mencegah kekambuhan.
tonsilitis
Tonsilitis
Definisi dan penyebab: Peradangan amandel palatina, disebabkan oleh virus atau bakteri (sering Streptokokus).
Klinik: Sakit tenggorok, nyeri saat menelan, amandel yang memerah dan mungkin bernanah serta pembesaran nodus limfa servikal; demam mungkin terjadi.
Terapi: Pengobatan disesuaikan dengan etiologi yang diduga. Bentuk viral ditangani secara simptomatik; pada infeksi bakteri yang terkonfirmasi (mis. Streptokokus) terapi antibiotik diindikasikan. Dalam kasus tertentu pemberian antibiotik parenteral dapat diperlukan.
Tindak lanjut: Pada kejadian berulang atau bentuk berat perlu dipertimbangkan pemeriksaan lanjutan dan pengobatan oleh spesialis THT.
Penicillin
Penicillin
Kelompok
Penicillin termasuk antibiotik β‑laktam.
Mekanisme kerja
Ia menghambat pembentukan dinding sel bakteri dengan memblokir protein pengikat penisilin, yang menyebabkan kematian bakteri yang sensitif.
Indikasi
Penisilin digunakan pada berbagai infeksi bakteri, khususnya terhadap banyak patogen gram‑positif; spektrumnya bervariasi tergantung substansi.
Catatan penting
Reaksi alergi terhadap penisilin klinis relevan. Bila dicurigai alergi terhadap penisilin, kehati‑hatian khusus diperlukan dan medikasi harus disesuaikan.
Cephalexin
Cephalexin
Kelompok
Cephalexin adalah representatif dari sefalosporin generasi pertama.
Aksi
Ia mengganggu pembentukan dinding sel bakteri melalui sistem cincin β‑laktam dan terutama efektif terhadap banyak patogen gram‑positif serta beberapa bakteri gram‑negatif.
Indikasi penggunaan
Cephalexin digunakan pada infeksi kulit dan jaringan lunak serta pada beberapa infeksi saluran napas dan urin tertentu; indikasinya bergantung pada kepekaan mikroorganisme dan temuan klinis.
Aspek keamanan
Efek samping gastrointestinal dan reaksi alergi dapat terjadi; pada alergi penisilin berat yang diketahui, toleransinya harus dinilai secara individual.
benda sendi bebas
Benda sendi bebas (Corpus liberum)
Definisi
Benda sendi bebas adalah fragmen bebas dari tulang rawan, tulang atau jaringan ikat yang bergerak dalam rongga sendi.
Penyebab
Fragmen semacam itu dapat terbentuk setelah trauma, pada perubahan degeneratif sendi atau sebagai akibat lesi osteokondral.
Diagnostik
Pencitraan seperti Rontgen, ultrasonografi atau MRI digunakan untuk menggambarkan dan mengonfirmasi lesi.
Terapi
Jika benda bebas menyebabkan keluhan, penguncian sendi atau nyeri, sering dipertimbangkan pengangkatan artroskopik.
Hydrocortison
Hydrocortison (topikal)
Kelas zat
Hydrocortison adalah kortikosteroid yang memiliki sifat antiinflamasi.
Aksi
Jika diaplikasikan topikal, mengurangi reaksi inflamasi lokal, meredakan gatal dan memiliki efek vasokonstriktif pada kulit.
Penggunaan
Sebagai salep atau krim digunakan untuk pengobatan penyakit kulit inflamasi seperti dermatitis; pemilihan potensi dan durasi penggunaan disesuaikan dengan derajat dan lokasi lesi.
Efek samping dan kehati‑hatian
Pada penggunaan lokal jangka pendek, efek sistemik jarang. Penggunaan lama atau pada area luas, penggunaan di bawah pembalut okklusif atau pada anak dapat meningkatkan risiko atrofi kulit lokal, telangiektasia, perubahan pigmen dan dalam kasus tertentu efek sistemik. Penggunaan harus sesuai anjuran dokter.
Ibuprofen
Kelompok: Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID).
Aksi: Menghambat enzim siklooksigenase dengan pengurangan produksi prostaglandin; dengan demikian memberikan efek analgesik, antiinflamasi dan antipiretik.
Penggunaan: Digunakan untuk pengobatan simptomatik nyeri, keluhan inflamasi dan demam.
Risiko penting: Efek samping yang sering mengenai saluran pencernaan (mis. dispepsia hingga ulkus dan perdarahan). Dapat menurunkan fungsi ginjal dan pada individu sensitif memicu reaksi alergi termasuk reaksi bronkial. Selain itu terdapat interaksi dengan obat lain (mis. antikoagulan, beberapa obat tekanan darah); penggunaan jangka panjang dosis tinggi meningkatkan risiko kardiovaskular.
Baldrian
Deskripsi: Baldrian adalah tanaman obat yang akarnya secara tradisional digunakan untuk tujuan menenangkan.
Efek dan penggunaan: Ekstrak utamanya digunakan untuk membantu masalah tidur awal dan terputus serta untuk pereda sementara gejala gelisah ringan.
Efek samping dan catatan: Pada beberapa pengguna dapat timbul kantuk, pusing, sakit kepala atau gangguan lambung. Hati‑hati bila bersamaan dengan obat atau alkohol yang menekan sistem saraf karena efeknya dapat saling memperkuat.
intoleransi laktosa
Definisi: Intoleransi laktosa adalah ketidakcocokan terhadap gula susu akibat kekurangan enzim laktase.
Patofisiologi: Pada kekurangan laktase, laktosa tidak cukup dipecah di usus halus dan mencapai usus besar, di mana ia bekerja osmotik dan difermentasi oleh bakteri usus.
Gambaran klinis dan penatalaksanaan: Keluhan tipikal setelah makanan yang mengandung laktosa meliputi kembung, sakit perut, peningkatan bunyi usus dan diare. Diagnosis dilakukan melalui anamnesis, tes provokatif atau tes napas; pengobatan terutama dengan mengurangi laktosa dalam diet dan bila perlu langkah pendukung laktase.
paket tahun
Istilah: Paket tahun menggambarkan eksposur kumulatif terhadap tembakau.
Perhitungan: Jumlah rokok yang dihisap per hari dibagi 20, dikalikan dengan tahun merokok (paket/hari × tahun = paket‑tahun).
Makna: Nilai ini berfungsi sebagai taksiran kasar beban jangka panjang dari asap rokok, tetapi memiliki keterbatasan metodologis (mis. pengaruh kedalaman inhalasi, jenis produk dan fluktuasi waktu tidak diperhitungkan).
likör
Deskripsi singkat
Likör adalah minuman beralkohol manis yang dibuat dengan mengaromatisasi alkohol menggunakan buah, rempah, herba atau aroma lain.
Komposisi dan sifat
Ciri khas likör adalah kadar gula tambahan yang tinggi dan rasa yang intens; kadar alkohol dapat bervariasi. Cara pembuatannya biasanya dengan merendam atau memacer bahan beraroma dalam alkohol dan kemudian diberi pemanis.
Konsumsi dan aspek kesehatan
Likör sering disajikan dalam jumlah kecil pada acara sosial atau sebagai digestif. Karena kandungan gula dan alkoholnya, tidak dianjurkan untuk konsumsi rutin dalam jumlah besar; pada kondisi tertentu atau konsumsi obat tertentu perlu berhati‑hati.
penasihat tarif listrik
Profil pekerjaan
Seorang penasihat tarif listrik adalah seorang konsultan di sektor energi yang memberi informasi kepada pelanggan pribadi atau bisnis tentang tarif listrik yang tersedia.
Tugas
Tugas inti meliputi meminta dan membandingkan penawaran tarif, menjelaskan ketentuan kontrak serta membantu memilih tarif yang ekonomis atau sesuai kebutuhan.
Manfaat bagi pelanggan
Dengan konsultasi semacam ini, pelanggan berpotensi menemukan ketentuan yang lebih baik, memperoleh transparansi tentang komponen harga dan mempermudah proses perpindahan.
Laringitis
Definisi
Laringitis adalah peradangan pada laring (kotak suara) yang dapat berlangsung secara akut atau kronis.
Penyebab
Pemicunya sering berupa infeksi virus, beban pada pita suara dan zat iritan seperti asap; lebih jarang disebabkan oleh infeksi bakteri atau penyakit mendasar lainnya.
Tanda klinis
Gejala khas adalah suara serak atau kehilangan suara, nyeri di tenggorokan atau laring, sering disertai batuk atau rasa benda asing kering.
Pengobatan
Terapi disesuaikan dengan penyebab dan derajat keparahan: istirahat suara, asupan cairan yang cukup dan pelembapan udara merupakan langkah dasar. Jika terdapat infeksi bakteri yang terbukti, pengobatan medikamentosa yang ditargetkan dapat dipertimbangkan; secara umum pemeriksaan yang berfokus pada penyebab dianjurkan jika gejala bertahan atau memburuk.
Karsinoma kolon
Definisi
Karsinoma kolon adalah tumor ganas pada usus besar yang seringkali dapat berkembang dari polip usus jinak (adenoma).
Faktor risiko dan perkembangan
Beberapa faktor terkait peningkatan risiko antara lain predisposisi keluarga, penyakit radang usus kronis tertentu dan faktor gaya hidup. Perkembangan biasanya melalui perubahan mukosa yang mengalami transformasi menjadi ganas.
Petunjuk klinis
Stadium awal bisa sedikit bergejala; tanda yang mungkin muncul kemudian adalah darah dalam tinja, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, perubahan kebiasaan buang air besar yang menetap atau keluhan perut.
Diagnosis dan terapi
Penjelasan meliputi pemeriksaan endoskopi dengan pengambilan jaringan dan pemeriksaan pencitraan untuk penentuan stadium. Tindakan terapi utama biasanya adalah pengangkatan bedah segmen usus yang terkena; tergantung temuan, terapi sistemik tambahan (adjuvan) dapat diindikasikan. Radioterapi tidak rutin digunakan pada karsinoma kolon dan memainkan peranan lebih besar pada karsinoma rektum.
Prognosis
Prognosis sangat bergantung pada stadium tumor saat diagnosis dan tercapainya pengangkatan bedah yang lengkap.
Infeksi gondongan
Infeksi gondongan
Penyebab: Infeksi gondongan disebabkan oleh virus gondongan (Paramyxovirus) dan merupakan penyakit virus sistemik.
Gambaran klinis: Ciri khasnya adalah pembengkakan nyeri kelenjar ludah parotis di sekitar telinga, yang bisa terjadi satu atau kedua sisi, disertai gejala umum seperti demam dan malaise. Kelenjar lain juga dapat terlibat.
Komplikasi: Pada remaja dan orang dewasa dapat terjadi radang organ lain, misalnya orkitis pada pria postpubertas, ooforitis pada wanita, meningitis aseptik atau pankreatitis. Dalam kasus yang jarang dapat terjadi gangguan pendengaran sensorineural satu sisi.
Penularan dan pencegahan: Infeksi terutama ditularkan secara aerogen melalui droplet; vaksinasi dalam imunisasi campak-gondongan-rubela memberikan perlindungan.
Pengobatan: Tidak ada terapi antivirus spesifik untuk gondongan; penanganan terutama bersifat simptomatik dan mencakup langkah-langkah untuk meredakan nyeri dan mendukung kondisi umum.
Tekanan darah
Tekanan darah — alat dan fungsi
Komponen alat: Untuk pengukuran tekanan darah noninvasif diperlukan manset yang dapat dikempiskan, alat untuk mengisi udara (mis. balon atau pompa terintegrasi) serta instrumen pengukur (manometer aneroid atau digital). Perangkat ini sering digunakan bersama stetoskop pada pengukuran auskultatori.
Prinsip kerja dan varian: Alat ini digunakan untuk menentukan tekanan arteri yang biasanya dinyatakan sebagai nilai sistolik dan diastolik. Selain perangkat auskultasi manual, saat ini sangat umum juga digunakan alat osilometrik otomatis.
Frekuensi napas
Frekuensi napas
Definisi dan kisaran normal: Frekuensi napas adalah jumlah tarikan napas per menit; pada orang dewasa biasanya berada pada kisaran sekitar 12 hingga 20 napas per menit.
Penyimpangan: Frekuensi napas yang meningkat (takipnea) didefinisikan pada lebih dari 20 napas per menit, frekuensi yang menurun (bradipnea) pada kurang dari 12 napas per menit.
Makna klinis: Penyimpangan frekuensi napas merupakan indikator penting gangguan pernapasan, regulasi pertukaran gas atau sistem saraf pusat dan harus dinilai dalam konteks klinis.
Saturasi oksigen
Saturasi oksigen (SpO2)
Prinsip pengukuran: Saturasi oksigen darah diukur secara noninvasif dengan pulsoximeter dan dinyatakan sebagai persentase hemoglobin yang mengikat oksigen (SpO2).
Penggunaan dan keterbatasan: Pengukuran digunakan untuk menilai perkembangan oksigenasi arteri dalam praktik klinis. Nilai pengukuran dapat dipengaruhi oleh gangguan perfusi perifer, gerakan, cat kuku atau varian hemoglobin tertentu dan harus diinterpretasikan dalam konteks klinis.
Suhu tubuh
Suhu tubuh dapat diukur secara rektal (di rektum), oral (di bawah lidah) atau aksilar (di ketiak)
PasienSapaan: Bapak/Ibu Oberarzt/Oberärztin ……….., Dengan ini saya ingin memperkenalkan Bapak Reiner Winter kepada Anda. |
Tanggal27/07/2025 |
| Usia36 Tahun | Berat79 kg | Tinggi178 cm |
Alergi (kata kunci)
Intoleransi terhadap produk telur → nyeri epigastrium
Intoleransi laktosa → nyeri epigastrium
Alergi tungau rumah (batuk, membaik dengan imunoterapi)
Zat nikotin / Narkoba (kata kunci)
Riwayat nikotin: mulai usia 20 th., sekitar 10 rokok/hari, sudah berhenti 8 th. yang lalu (≈ 5 pak/tahun)
Konsumsi alkohol sesekali (likur, acara sosial)
Tidak memakai narkoba
Anamnesis sosial (kata kunci)
Bekerja di perusahaan utilitas kota sebagai konsultan tarif listrik
Menikah, seorang putri 8 tahun (sebulan yang lalu dirawat inap karena laringitis)
Anamnesis keluarga (kata kunci)
Ibu (58 th.): Kanker kolon pada usia 42 th., kolektomi parsial, sejak itu anus praeter
Ayah (61 th.): Gangguan pendengaran sejak gondong waktu kecil; stroke 4 th. yang lalu dengan disfasi, disgrafia, disleksia, parese okulomotoris parsial dan diplopia
Obat-obatan (kata kunci)
Salep hidrokortison 0,5 % untuk dermatitis
Ibuprofen 600 mg sesuai kebutuhan
Pantoprazol
Baldrian-dragees 300 mg
Anamnesis (kalimat lengkap)
Pasien datang sebagai kasus gawat darurat ke fasilitas kami karena nyeri menusuk di lutut kanan dan panggul kiri yang sudah berlangsung sekitar 45 menit.
Keluhan muncul setelah tumbukan lutut kanan ke dasbor.
Nyeri lutut dinyatakan pasien saat istirahat dengan intensitas 8/10 dan digambarkan sekitar dua kali lebih kuat dibanding nyeri panggul.
Pasien mengeluh keterbatasan gerak pada lutut yang terkena akibat nyeri.
Pada lutut kanan tampak abrasi seukuran kira-kira dua euro serta hematoma sebesar telapak tangan di bagian depan.
Selain itu terdapat edema sendi lutut.
Pasien melaporkan sensasi krepitasi di lutut saat kecelakaan.
Berikut ini dibantah:
Tanda-tanda iskemia ekstremitas seperti sianosis, rasa dingin atau parestesi, lacerasi, malposisi yang terlihat atau fraktur serta dislokasi, nyeri leher, nyeri punggung
Anamnesis vegetatif: Tidak menunjukkan kelainan kecuali insomnia terkait stres sejak 4 bulan dan konstipasi sejak 5 tahun.
Penyakit sebelumnya: Nyeri bahu kronis setelah kecelakaan berkuda (fraktur klavikula, kontusi skapula, terapi konservatif, fisioterapi dengan perbaikan), dermatitis atopik dengan rhagade, batuk akibat alergi tungau rumah (membaik dengan imunoterapi), tonsillitis 4 minggu yang lalu (penisilin i.m.).
Operasi sebelumnya: Artroskopi pergelangan kaki kanan 6 th. yang lalu (corpus liberum setelah distorsi).
Selain itu: Luka sayat di ujung jari telunjuk kiri 10 hari yang lalu, diobati dengan antibiotik Cephalexin.
Status vaksinasi: Tetanus diperbarui 2 tahun yang lalu.
Diagnosis yang dicurigai – Diagnosis banding (kalimat lengkap)
Terdapat kecurigaan fraktur patela setelah tumbukan langsung lutut kanan ke dasbor. Secara diferensial dipertimbangkan distorsi sendi panggul kiri. Selain itu harus dinilai kemungkinan cedera penyerta, terutama pada femur distal, tibia proksimal dan fibula serta lesi pada ligamen silang, meniskus atau ligamen kolateral.
Tindakan selanjutnya – Terapi (kalimat lengkap)
Untuk meredakan keluhan pasien diberikan obat pereda nyeri.
Foto radiografi (sinar-X) lutut kanan serta sendi panggul kiri diambil dalam dua bidang (a.-p. dan lateral).
Jika temuan tidak jelas, dilakukan diagnostik CT tambahan.
Konsul ortopedi akan diminta untuk membantu menilai kemungkinan cedera ligamen atau meniskus.
Pengobatan lanjutan dilakukan secara konservatif atau operatif, tergantung pada penilaian ortopedi.
Tanda tangan
Nama Depan Nama Belakang
Hormat kami
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 77
DOKTER: Selamat siang,
Nama saya Doktor Daumen.
Hari ini saya bertugas sebagai dokter asisten di bangsal.
Saya ingin melakukan wawancara anamnesis dengan Anda.
Jika Anda tidak memahami sesuatu atau memiliki pertanyaan, beri tahu saya, ya.
Pertama saya membutuhkan beberapa informasi pribadi, setelah itu kita bisa melanjutkan.
Siapa nama Anda?
PASIEN: Nama saya Reiner Winter.
DOKTER: Oh, Winter – seperti musim dingin?
PASIEN: Benar, tepat!
DOKTER: Pertama-tama saya ingin mengetahui apakah Anda merasa nyerinya dapat ditoleransi.
PASIEN: Yah, nyerinya memang agak berkurang, tetapi masih terasa.
DOKTER: Hm, baik. Kita akan melihatnya bersama sebentar lagi, dan saya akan menanyakan beberapa pertanyaan.
Setelah itu saya akan memberikan sesuatu untuk meredakan.
PASIEN: Terima kasih banyak, Dokter.
DOKTER: Berapa usia Anda, Tuan Winter?
PASIEN: Saya berusia tiga puluh enam tahun.
DOKTER: Kapan tepatnya Anda lahir?
PASIEN: Saya lahir pada tujuh belas Agustus 1989.
DOKTER: Berapa tinggi Anda?
PASIEN: Tinggi saya seratus tujuh puluh delapan sentimeter.
DOKTER: Berat Anda berapa?
PASIEN: Berat saya sekitar tujuh puluh sembilan kilogram.
DOKTER: Siapa dokter keluarga Anda?
PASIEN: Dokter keluarga saya bernama Doktor Karla Scholz.
DOKTER: Apa yang membawa Anda ke sini hari ini?
PASIEN: Jadi, sekitar tiga perempat jam yang lalu kami mengalami kecelakaan.
Saya duduk di kursi penumpang, istri saya yang menyetir.
Tiba-tiba dia harus mengerem keras, dan lutut saya terpukul ke dasbor.
DOKTER: Apakah kepala Anda terluka karena itu?
PASIEN: Tidak, kepala saya tidak terbentur.
DOKTER: Apakah Anda mengalami nyeri leher yang hebat atau kesulitan menggerakkan leher?
PASIEN: Saya hanya merasa sedikit tegang, tapi tidak terlalu parah.
Anda tahu, saat pengereman itu agak seperti gegar cambuk.
DOKTER: Aha, saya mengerti, apakah Anda merasakan mati rasa di kaki yang terkena, sensasi seperti kesemutan atau perubahan warna kebiruan?
PASIEN: Tidak, saya tidak merasakannya.
DOKTER: Apakah kaki atau jari-jari kaki Anda terasa lebih dingin daripada biasanya – atau dibandingkan sisi lainnya?
PASIEN: Tidak, sebenarnya tidak.
DOKTER: Apakah Anda sudah minum sesuatu untuk meredakan?
PASIEN: Di rumah kami masih punya Ibuprofen, tapi itu sudah kedaluwarsa dua bulan.
Bolehkah saya meminumnya?
DOKTER: Tidak, obat kedaluwarsa sebaiknya tidak diminum lagi.
Efektivitasnya tidak pasti dan bisa menimbulkan efek samping.
Silakan kembalikan tablet itu ke apotek Anda – di sana obat bisa dibuang dengan aman.
Apakah Anda memiliki alergi yang diketahui terhadap pereda nyeri – misalnya terhadap Naproxen, Paracetamol atau obat serupa?
PASIEN: Tidak, setahu saya tidak.
DOKTER: Apakah Anda pernah mengalami tukak lambung atau usus di masa lalu?
Atau apakah Anda punya masalah ginjal?
PASIEN: Tidak, itu belum pernah terjadi pada saya sebelumnya.
DOKTER: Apakah Anda merasa mual?
Maksud saya, apakah Anda bisa minum obat pereda nyeri?
PASIEN: Saya bisa meminumnya, itu bukan masalah.
Tapi saya butuh sesuatu yang bekerja cepat.
DOKTER: Kami akan memberikan obat pereda nyeri kuat melalui vena, misalnya Morfin.
PASIEN: Terima kasih, Dokter.
DOKTER: Bisakah Anda menunjuk lebih tepat lokasi rasa sakitnya?
PASIEN: Ya, rasa sakitnya di lutut kanan dan juga di pinggul kiri.
Di lutut saya merasakan sakit hampir dua kali lebih kuat dibanding di pinggul.
DOKTER: Bagaimana Anda mendeskripsikan rasa sakitnya?
Apakah lebih tumpul, menjalar, menusuk atau menekan?
PASIEN: Rasanya benar-benar menusuk, seperti ditusuk.
DOKTER: Apakah rasa sakit menjalar ke tempat lain, misalnya ke kaki?
PASIEN: Tidak, tetap di tempatnya.
DOKTER: Bagaimana Anda menilai intensitas nyeri lutut Anda pada skala 1 sampai 10 — di mana 1 sangat ringan dan 10 hampir tak tertahankan?
PASIEN: Bahkan saat istirahat rasa sakitnya cukup hebat, sekitar 8.
Saya bahkan tidak bisa menggerakkan lutut dan tidak bisa menumpukan beban di atasnya.
Sudah terasa sakit hanya dengan sentuhan ringan.
Page 2 · 21–40 / 77
DOKTER: Apakah Anda memiliki luka lecet atau luka robek di mana saja?
Bisakah Anda mengatakan di mana tepatnya dan kira-kira seberapa besar lukanya?
PASIEN: Di lutut yang terkena saya punya lecet, kira-kira sebesar koin Dua-Euro.
DOKTER: Apakah Anda memiliki memar atau lebam di mana saja?
Bisakah Anda katakan di mana tepatnya dan kira-kira seberapa besar?
PASIEN: Ya, saya punya memar tepat di depan lutut kanan, kira-kira sebesar telapak tangan.
DOKTER: Apakah ada pembengkakan?
PASIEN: Ya, saya melihat pembengkakan di lutut, bahkan ada sedikit cekungan di sana.
DOKTER: Apakah Anda melihat ada posisi miring, dislokasi atau patah — terutama dibandingkan sisi yang lain?
PASIEN: Ya, lutut kanan terlihat sangat berbeda dari yang kiri, entah bagaimana membengkak.
Saya juga tidak bisa menggerakkannya dengan benar.
DOKTER: Apakah Anda merasakan bunyi klik atau gerindakan?
PASIEN: Ya, saya merasakan semacam gerindakan.
DOKTER: Bisakah Anda ceritakan secara rinci bagaimana kecelakaan itu terjadi?
PASIEN: Jadi, saya duduk di kursi penumpang, kami berangkat dengan mobil bersama istri saya menuju Viktualienmarkt.
Tiba-tiba dia harus mengerem karena seekor rusa menyeberang jalan.
Saya terbentur lutut kanan ke dasbor dan saya merasa sakit di pinggul kiri karena sabuk pengaman.
DOKTER: Pasar apa itu Viktualienmarkt?
PASIEN: Itu semacam pasar bahan makanan besar di München, tepat di pusat kota.
DOKTER: Menarik, itu harus kita periksa lebih teliti.
Apakah Anda menahan diri saat kecelakaan dengan tangan terulur?
Apakah Anda merasakan sakit di tangan atau lengan?
PASIEN: Tidak, sama sekali tidak.
DOKTER: Apakah Anda memakai sabuk pengaman?
PASIEN: Ya, tapi sabuknya tidak berfungsi dengan benar, itu tidak mengunci sepenuhnya.
Mobilnya sudah agak tua dan, jujur, saya agak lalai soal perbaikannya.
DOKTER: Ah, mengerti. Apakah istri Anda juga terluka?
PASIEN: Tidak, dia tidak apa-apa.
DOKTER: Berapa kira-kira kecepatan saat pengereman?
PASIEN: Kira-kira 30 sampai 40 km/jam, menurut saya.
DOKTER: Apakah Anda menabrak seseorang atau sesuatu?
PASIEN: Tidak, kami tidak bertabrakan dengan apa pun, hanya pengereman mendadak.
DOKTER: Apakah Anda menelpon layanan darurat atau dokter setelah kecelakaan?
PASIEN: Tidak, tidak ada siapa-siapa.
Kami datang ke sini sendiri.
DOKTER: Apakah Anda kehilangan kesadaran?
PASIEN: Tidak, saya sadar sepanjang waktu.
DOKTER: Apakah Anda merasakan jantung berdebar, palpitasi, sesak napas atau nyeri dada seperti tercekik?
PASIEN: Tidak, saya tidak punya keluhan tersebut.
DOKTER: Apakah pandangan Anda menjadi gelap?
PASIEN: Tidak, itu tidak terjadi.
DOKTER: Apakah Anda batuk atau bernapas lebih cepat atau lebih lambat dari biasanya?
PASIEN: Tidak, saya tidak mengalami masalah pernapasan.
DOKTER: Apakah Anda merasakan nyeri punggung?
PASIEN: Tidak, sama sekali tidak.
DOKTER: Kapan terakhir kali Anda mengonsumsi sesuatu?
PASIEN: Saya sarapan sekitar tiga jam yang lalu.
DOKTER: Apakah Anda muntah?
PASIEN: Tidak, saya tidak mual maupun muntah.
Page 3 · 41–60 / 77
DOKTER: Apakah Anda mengalami keluhan saat buang air besar atau buang air kecil, misalnya nyeri atau darah?
PASIEN: Tidak, tidak ada yang baru.
Namun saya sudah sekitar lima tahun kadang-kadang mengalami konstipasi.
DOKTER: Ah, apa yang Anda maksud dengan konstipasi?
Apakah Anda buang air lebih jarang, atau harus mengejan, atau itu menyakitkan?
PASIEN: Saya biasanya harus mengejan cukup keras supaya sesuatu keluar.
Tapi saya tidak merasakan nyeri saat itu.
DOKTER: Apa yang Anda minum atau pakai untuk mengatasi konstipasi?
PASIEN: Tidak ada
DOKTER: Hm, mengerti. Apakah Anda minum cukup air dan juga makan makanan berserat seperti buah dan sayur?
PASIEN: Saya berusaha, tapi terkadang tidak konsisten.
Dan apa yang dimaksud dengan ‘cukup’?
Bisa jelaskan dengan contoh?
DOKTER: Yah, dengan ‘cukup’ kami maksud: setidaknya 1,5 hingga 2 liter cairan per hari – itu kira-kira 8 hingga 10 gelas.
Sebaiknya Anda minum air atau teh tanpa pemanis.
Dari segi makanan itu berarti: sekitar dua porsi buah dan tiga porsi sayur setiap hari.
Satu porsi kira-kira seukuran satu genggam.
Selain itu Anda sebaiknya rutin mengonsumsi produk gandum utuh.
Semua itu bersama-sama membantu usus bekerja lebih baik.
Kapan terakhir kali Anda menerima vaksin tetanus?
PASIEN: Saya pikir sekitar 2 tahun yang lalu.
DOKTER: Baik, jelas. Apakah Anda demam atau menggigil?
PASIEN: Tidak ada
DOKTER: Bagaimana nafsu makan Anda?
PASIEN: Saya suka makan hampir semua makanan.
DOKTER: Bagaimana pola makan Anda?
Vegan, vegetarian atau pemakan segalanya?
PASIEN: Tahu, Dokter, saya pada dasarnya makan apa saja.
Tapi saya tidak tahan terhadap produk telur, misalnya telur rebus atau mayones.
Untuk susu juga serupa.
DOKTER: Bagaimana bentuk ketidaknyamanan terhadap produk telur dan susu itu?
PASIEN: Saya mengalami nyeri perut pada keduanya jika saya makan sesuatu yang mengandung telur atau susu.
DOKTER: Apakah Anda baru-baru ini kehilangan atau menambah berat badan tanpa disengaja?
PASIEN: Tidak, berat badan saya tetap sama.
DOKTER: Apakah Anda mengalami kesulitan untuk tertidur atau tetap tidur?
PASIEN: Ya, saya tidur gelisah – bangun dua sampai tiga kali di malam hari dan sering merasa lelah di pagi hari.
DOKTER: Mengapa Anda mengalami gangguan tidur?
Sejak kapan?
PASIEN: Sejak sekitar empat bulan.
Saya bekerja di perusahaan utilitas kota, dan baru-baru ini diperkenalkan perangkat lunak baru untuk pelanggan di sana.
Sejak itu saya ditempatkan sebagai konsultan tarif listrik tetap, yang penuh tanggung jawab dan stres.
Semuanya baru bagi saya, dan saya selalu takut melakukan kesalahan.
DOKTER: Yah, itu terdengar seperti perubahan besar dan tekanan berat.
Sangat wajar jika Anda khawatir.
Hal seperti ini terjadi pada banyak orang ketika mereka harus berurusan dengan hal baru di tempat kerja.
Dari pengalaman saya sendiri: seiring waktu akan menjadi lebih baik – latihan membuat mahir.
Apakah Anda sudah melakukan sesuatu untuk gangguan tidur itu?
PASIEN: Ya, saya mengambil 300 Baldrian-Dragees, tetapi itu tidak memberikan efek.
DOKTER: Mengerti, oke, jadi Baldrian-Dragees itu tidak membantu.
Maka sekarang kita bisa mencari kemungkinan lain.
Apakah Anda menderita penyakit kronis seperti misalnya tekanan darah tinggi, diabetes atau kadar lemak darah yang tinggi?
PASIEN: Sejak kecil saya sering batuk karena alergi terhadap tungau debu rumah.
DOKTER: Perawatan apa yang sudah Anda jalani untuk itu?
PASIEN: Saya pernah menjalani terapi dengan suntikan — tubuh saya secara bertahap dibiasakan dengan tungau debu rumah agar alerginya berkurang.
DOKTER: Apakah imunoterapi alergen itu membantu Anda?
PASIEN: Ya, tentu. Jauh lebih baik — sekarang gejalanya jauh lebih sedikit dibanding sebelumnya.
Selain itu, sejak sekitar empat tahun lalu saya terus-menerus merasakan nyeri di bahu kanan.
Kadang-kadang sangat mengganggu dan membatasi kegiatan sehari-hari saya.
DOKTER: Apakah Anda tahu apa penyebab nyeri bahunya?
PASIEN: Ya, empat tahun lalu saya mengalami kecelakaan saat menunggang kuda.
Saat itu saya patah tulang selangka kanan dan memar tulang belikat.
Saya dirawat satu hari di rumah sakit, hanya distabilkan dan diberi obat pereda nyeri.
Sejak saat itu saya sering merasakan nyeri di bahu.
Saya juga sudah mencoba fisioterapi — itu membantu agak lumayan.
DOKTER: Mengerti. Apakah ada penyakit lain sebelumnya yang Anda ketahui?
PASIEN: Saya kadang-kadang mengalami kulit kering dan gatal, terutama di tangan — terutama saat stres atau ketika saya menggunakan deterjen tertentu.
Selain itu kadang-kadang saya juga mendapat sobekan kecil, yang disebut retakan, di jari.
DOKTER: Apa yang Anda gunakan untuk mengatasinya?
PASIEN: Saya menggunakan salep hidrokortison 0,5 % saat kondisinya memburuk.
Itu biasanya cukup membantu mengatasi rasa gatal dan peradangan.
DOKTER: Hm hm, baik. Apakah Anda mungkin juga memiliki asma?
PASIEN: Tidak
Page 4 · 61–77 / 77
DOKTER: Apakah Anda pernah memiliki penyakit atau cedera lain di masa lalu?
PASIEN: Ya, sekitar empat minggu lalu saya mengalami radang amandel bernanah.
Itu diobati dengan suntikan penisilin.
Dan sekitar sepuluh hari yang lalu saya teriris ujung jari kiri pada saat memotong semangka.
Lukanya dijahit, dan karena terinfeksi saya minum Cephalex 500 selama satu minggu.
DOKTER: Mengerti. Apakah Anda pernah menjalani operasi atau prosedur medis?
PASIEN: Enam tahun lalu saya terkilir pergelangan kaki kanan saat bermain voli.
Awalnya saya hanya memakai perban, tapi rasa sakit semakin parah.
Kemudian saya pergi ke dokter — di sana ditemukan fragmen tulang di sendi pergelangan kaki.
Itu kemudian diangkat secara operatif dalam pemeriksaan sendi (arthroskopi).
DOKTER: Baik, hm. Apakah Anda masih minum obat lain?
PASIEN: Ya, untuk nyeri bahu saya kadang-kadang minum Ibuprofen 600.
Dan karena saya mengonsumsi obat pereda nyeri, dokter umum saya merekomendasikan Pantoprazol — itu yang saya tambahkan.
DOKTER: Apakah Anda punya resep untuk obat-obatan Anda?
PASIEN: Ya, saya punya.
DOKTER: Apakah Anda sepenuhnya divaksinasi, artinya apakah Anda sudah menerima semua vaksin sejak masa kanak-kanak?
PASIEN: Menarik, paspor vaksin saya saya temukan minggu lalu di gudang bawah tanah. Ya, lengkap, jadi semua vaksin tercantum.
DOKTER: Selain yang sudah disebutkan — apakah Anda memiliki alergi lain yang diketahui, misalnya terhadap makanan, obat-obatan, hewan atau zat lain?
PASIEN: Tidak, sejauh yang saya tahu tidak.
DOKTER: Apakah Anda merokok?
Berapa batang rokok yang Anda hisap setiap hari dan sejak kapan?
PASIEN: Sudah delapan tahun saya tidak merokok lagi.
Tapi saya mulai merokok pada usia 20 dan waktu itu sekitar setengah bungkus per hari.
DOKTER: Bagus, itu keputusan yang hebat.
Apa yang memotivasi Anda waktu itu?
Apakah Anda mengonsumsi obat untuk berhenti merokok?
PASIEN: Kelahiran putri saya adalah motivasi terbesar saya.
Saya tidak mengonsumsi obat apa pun.
DOKTER: Apakah Anda minum alkohol?
Jenis apa?
Berapa banyak?
PASIEN: Ya, misalnya saat acara dan pesta saya kadang minum alkohol — biasanya minuman keras manis (likör).
DOKTER: Bolehkah saya tanya apakah Anda pernah memakai narkoba?
PASIEN: Tidak pernah.
DOKTER: Apakah Anda rutin berolahraga?
Jenis apa dan seberapa sering?
PASIEN: Sayangnya tidak.
Saya kebanyakan duduk di kantor dan hampir tidak punya kesempatan untuk bergerak secara teratur.
DOKTER: Dengan siapa Anda tinggal?
PASIEN: Saya tinggal bersama keluarga saya.
DOKTER: Apakah Anda mempunyai anak?
PASIEN: Ya, saya memiliki seorang putri berusia delapan tahun.
DOKTER: Apakah dia sehat?
PASIEN: Ya, pada dasarnya sehat.
Tetapi bulan lalu dia dirawat di rumah sakit selama tiga hari karena radang laring.
Dia mengalami kesulitan bernapas yang berat.
Tapi sekarang untungnya semuanya sudah kembali baik.
DOKTER: Apakah ada penyakit penting dalam keluarga Anda, misalnya pada orang tua, saudara atau kerabat dekat lainnya?
PASIEN: Ibu saya berusia 58 tahun.
Pada usia 42 tahun dia didiagnosis kanker usus, dan saat itu sebagian ususnya harus diangkat melalui operasi.
Sejak itu dia memiliki stoma.
Sekarang saya ingin tahu mengapa dokter keluarga saya menyarankan saya untuk rutin melakukan kolonoskopi.
DOKTER: Kolonoskopi rutin membantu kami mengenali perubahan sedini mungkin dan mengobatinya tepat waktu, sebelum berkembang menjadi sesuatu yang serius.
PASIEN: Terima kasih Dokter. Ayah saya berusia 61 tahun dan mengalami gangguan pendengaran.
Itu sudah ada sejak masa kanak-kanaknya, karena infeksi gondong.
Selain itu, empat tahun lalu dia menderita stroke.
Sejak itu dia tidak bisa menulis, berbicara dan membaca dengan baik.
Selain itu otot-otot mata sebelahnya sebagian lumpuh – dia tidak bisa menggerakkan mata dengan baik dan kadang mengalami penglihatan ganda.
DOKTER: Apakah Anda memiliki hewan peliharaan?
PASIEN: Saya tidak memiliki hewan peliharaan.
DOKTER: Kita telah selesai dengan anamnesis.
Apakah Anda masih punya pertanyaan?
PASIEN: Apakah saya harus dioperasi?
DOKTER: Saya belum bisa mengatakan itu dengan pasti tanpa pemeriksaan lebih lanjut.
Pertama kita perlu melakukan rontgen untuk menilai tulang dan sendi dengan lebih tepat.
Setelah itu kita bisa bersama-sama membicarakan pengobatan yang sesuai.
Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan fisik untuk menilai kondisi kesehatan Anda saat ini dengan lebih rinci.