Arzt-Patient-Gespräch
Arzt-Patient-Gespräch (fortgeschritten)
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Arztbrief
Giftig-Serie
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Aktuelle und vegetative Anamnese
Die Patientin berichtet über folgende Vorerkrankungen:
Seit einem Jahr leidet sie an 1. Hämorrhoiden Grad II (vergrößerten Gefäßpolstern am After mittleren Schweregrades).
Seit etwa fünf Jahren hat sie eine 2. Neurodermitis (atopisches Ekzem) mit 3. Pruritus (Juckreiz) am Kopf, die sich durch 4. emotionalen Stress (psychische Belastung) und zu heißes Duschen verschlechtere.
Seit fünf Jahren habe sie 5. Migräne (anfallsartige Kopfschmerzen) mit etwa einer Attacke alle zwei Monate.
Voroperationen
Vor drei Jahren wurde die Patientin nach einem Skateboardunfall am 6. rechten oberen Sprunggelenk (rechten OSG) operiert.
Dabei wurden Schrauben und Platten zur 7. Osteosynthese (operativen Knochenstabilisierung) eingesetzt.
Zusätzlich wurde eine 8. Platzwunde (Risswunde) an der Stirn durch 9. Naht (Vernähen) behandelt.
Etwa ein Jahr später wurden die Implantate entfernt.
Gynäkologie
Die Patientin hat vor drei Jahren 10. spontan entbunden (auf natürlichem Weg geboren).
Die letzte Periode (11. Menstruation [Regelblutung]) war vor etwa zwei Wochen.
Die letzte 12. gynäkologische Kontrolluntersuchung (Vorsorgeuntersuchung beim Frauenarzt) ist vor sechs Monaten gewesen – ohne auffällige Befunde.
Medikamente
Derzeit nimmt die Patientin laut ihrem Rezept folgende Medikamente ein:
Aspirin 300 mg in Kombination mit einem Koffeinpräparat
Lidocain-haltige Salbe
Linola-Fettsalbe
Allergien
Die Patientin führte folgende Allergien bzw. Intoleranzen an:
Gegen Amoxicillin bestehe eine Allergie mit Auftreten von 13. Urtikaria (Nesselsucht), zuletzt im Rahmen einer 14. Angina tonsillaris (Mandelentzündung) nach Einnahme von 500 mg.
Zudem liege eine 15. Laktoseintoleranz (Milchzuckerunverträglichkeit) mit 16. Meteorismus (Blähungen) und 17. Diarrhö (Durchfall) vor.
Noxen
Bei den Genussmitteln gab die Patientin an, seit vier Jahren Nichtraucherin zu sein. Zuvor habe sie über einen Zeitraum von fünf Jahren täglich etwa 20 Zigaretten geraucht, entsprechend 18. 5 Packungsjahren [Pack Years] (Maß für die Raucherbelastung).
Gelegentlich trinke sie ein bis zwei Gläser Sekt.
Einen Drogenkonsum habe sie verneint.
Sozialanamnese
Bezüglich der Sozialanamnese berichtete die Patientin, sie schwimme etwa zwei- bis dreimal pro Woche und arbeite als Schaffnerin bei der Deutschen Bahn.
Vor zwei Jahren habe sie sich scheiden lassen und befinde sich nun in einer Lebenspartnerschaft.
Zurzeit lebe sie mit ihrem Partner und ihrer Tochter, die an 19. Strabismus (Schielen) leide und eine Brille zur Behandlung trage, in einer Wohnung.
Familienanamnese
Ihr Vater habe vor zwei Jahren ein 20. Larynxkarzinom (Kehlkopfkrebs) erlitten und habe mittlerweile ein 21. Tracheostoma (künstliche Öffnung der Luftröhre), über welches er atme.
Ihre Mutter sei 62 Jahre alt und leide unter ausgeprägter 22. Adipositas (starkem Übergewicht) mit einem Körpergewicht von etwa 107 kg.
Aufgrund des Übergewichts habe sie eine 23. Arthrose (Gelenkverschleiß) der Hüftgelenke entwickelt und beidseitig eine 24. Totalendoprothese [TEP] (künstliches Gelenk) erhalten.
Rest
Anamnestisch sind folgende Vorerkrankungen bekannt:
Es besteht seit der Kindheit ein Husten im Rahmen einer 1. Hausstaubmilbenallergie (Allergie gegen Hausstaubmilben). Unter einer 2. Allergen-Immuntherapie (Hyposensibilisierung) habe sich die Symptomatik deutlich gebessert.
Er leidet seit etwa vier Jahren unter chronischen Schmerzen in der rechten Schulter, die ihn im Alltag teilweise einschränken.
Vor vier Jahren kam es zu einem Reitunfall, bei dem er sich eine 3. Klavikulafraktur (Schlüsselbeinbruch) zuzog und die 4. Skapula (das Schulterblatt) kontundierte.
Eine durchgeführte 5. Physiotherapie (Krankengymnastik) führte zu einer deutlichen Besserung.
Anamnestisch besteht eine 6. atopische Dermatitis (Neurodermitis) an den Händen, die sich bei Stress oder nach Kontakt mit bestimmten Waschmitteln verstärke.
Zudem entwickle der Patient gelegentlich 7. Rhagaden (schmerzhafte Hauteinrisse) an den Fingern.
Anamnestisch hat vor etwa vier Wochen eine 8. Tonsillitis (Mandelentzündung) bestanden, die mit einer Penicillin-Injektion behandelt wurde.
Voroperationen
Zudem hat er sich vor rund zehn Tagen eine 9. Schnittverletzung (Schnittwunde) an der Fingerkuppe des linken Zeigefingers zugezogen.
Im Anschluss daran ist eine 10. antibiotische Therapie (Behandlung mit Antibiotika) mit Cephalexin 500 mg erfolgt.
Anamnestisch ist der Patient vor sechs Jahren beim Volleyballspielen mit dem rechten Sprunggelenk umgeknickt.
Daraufhin ist er ärztlich vorgestellt worden, wobei ein 11. freier Gelenkkörper [Corpus liberum] (frei bewegliches Knorpel- oder Knochenstück im Gelenk) im Sprunggelenk diagnostiziert worden ist.
Dieser wurde später im Rahmen einer 12. Arthroskopie (Gelenkspiegelung) operativ entfernt.
Medikamente
Folgende Medikamente stehen auf seinem Rezept:
Hydrocortison-Salbe 0,5 % zur lokalen Therapie der Dermatitis
Ibuprofen 600 mg bei Bedarf
Pantoprazol
Baldrian-Dragees 300 mg
Allergien
Der Patient gab an, eine Unverträglichkeit gegenüber Eiprodukten zu haben.
Zudem hat er eine 13. Laktoseintoleranz (Milchzuckerunverträglichkeit).
In beiden Fällen treten 14. epigastrische Schmerzen (Schmerzen im Oberbauch) auf.
Noxen
Er begann im Alter von 20 Jahren mit dem Rauchen und konsumierte etwa zehn Zigaretten pro Tag.
Seit acht Jahren ist er nikotinabstinent, was etwa 15. 5 Packungsjahren [Pack Years] (Maß für die Raucherbelastung) entspricht.
Er trinkt gelegentlich Alkohol, vorwiegend Likör, insbesondere bei gesellschaftlichen Anlässen.
Drogen konsumiert er nicht.
Sozialanamnese
Der Patient ist bei den Stadtwerken fest als Stromtarifberater beschäftigt, verheiratet und hat eine achtjährige Tochter, die im vergangenen Monat aufgrund einer 16. Laryngitis (Kehlkopfentzündung) für drei Tage stationär behandelt wurde.
Familienanamnese
Die Mutter des Patienten ist 58 Jahre alt und erkrankte im Alter von 42 Jahren an einem 17. Kolonkarzinom (Darmkrebs des Dickdarms), das mittels 18. partieller Kolektomie (teilweiser Entfernung des Dickdarms) behandelt wurde; seitdem besteht ein 19. Anus praeter (künstlicher Darmausgang).
Der Vater ist 61 Jahre alt, leidet seit einer Mumpsinfektion in der Kindheit an einer 20. Schwerhörigkeit (verminderten Hörfähigkeit) und erlitt vor vier Jahren einen 21. Apoplex (Schlaganfall) mit resultierender 22. Dysphasie (Sprachstörung), 23. Dysgraphie (Schreibstörung), 24. Dyslexie (Lesestörung) sowie 25. partieller Okulomotorikparese (teilweiser Lähmung der Augenmuskeln) und 26. Diplopie (Doppeltsehen).