Konsilanfrage

Sie werden als Psychiaterin bzw. Psychiater konsiliarisch von einem Neurologen hinzugezogen, um die Patientin psychiatrisch zu beurteilen und bei der weiteren Therapieplanung zu unterstützen.

Aktuelle Anamnese

Es handelt sich um eine 26-jährige Patientin, die seit ihrem 18. Lebensjahr aufgrund zunehmender episodischer Kopfschmerzen und kürzer werdender beschwerdefreier Intervalle neurologisch betreut wird.

Die Kopfschmerzen wurden als einseitig und pulsierend beschrieben. Aufgrund der Begleitsymptome wie Übelkeit und Lichtempfindlichkeit sowie einer Anfallsdauer von einem halben Tag bis zu zwei bis drei Tagen wurde eine Migräne ohne Aura diagnostiziert.

Bisherige Therapie

Zunächst erhielt die Patientin Sumatriptan 10 mg als Nasenspray zur Akuttherapie bei Bedarf. Aufgrund einer Anfallshäufigkeit von etwa zwei Migräneattacken pro Woche wurde anschließend eine Prophylaxe mit Amitriptylin in einer Dosierung von 150 mg täglich eingeleitet.

Unter dieser Behandlung kam es zu einer deutlichen Besserung der Kopfschmerzen, sodass die Patientin nach eigenen Angaben für etwa sechs Monate wieder ihren normalen Alltag bewältigen konnte.

Auftreten der Angstsymptomatik

Anschließend traten jedoch Angstattacken auf. In dieser Zeit litt sie unter Schlafstörungen und Reizbarkeit und berichtete über plötzlich und ohne erkennbaren Auslöser auftretende Angstepisoden, deren Häufigkeit jener der Migräneanfälle entsprach.

Im weiteren Verlauf wurde Amitriptylin durch Propranolol 60 mg täglich zur Migräneprophylaxe ersetzt. Darunter nahmen die Angstattacken ab, und die Patientin berichtete über eine mehrmonatige partielle Besserung.

Erneute Verschlechterung

Nach einigen Monaten relativer Stabilisierung erlitt die Patientin nach eigener Aussage „eine der schlimmsten Kopfschmerzen ihres Lebens“, die etwa eine Stunde andauerte. Am selben Tag kam es zu einer ausgeprägten Angstattacke sowie zu einer deutlichen psychischen Verschlechterung. In der Notaufnahme wurden eine körperliche Untersuchung und eine kraniale Computertomographie durchgeführt, beide ohne pathologischen Befund.

Weiterer Verlauf

Im weiteren Verlauf wurde eine Prophylaxe mit Botulinumtoxin eingeleitet. In den folgenden zwei Jahren traten Migräneanfälle nur noch etwa zweimal pro Jahreszeit auf. Gelegentliche Angstattacken bestanden weiterhin.

In diesem Zeitraum entwickelte die Patientin zudem eine etwa zweimonatige depressive Episode, die mit ausgeprägter Angst, innerer Unruhe, Schlaflosigkeit, gesteigerter Aktivität und Gereiztheit beziehungsweise aggressivem Verhalten einherging. Nach eigener Einschätzung bestand ein Zusammenhang mit der Herbstzeit.

Familienanamnese

Familienanamnestisch berichtet die Patientin, dass ihre Mutter an einer postpartalen Depression litt und eine ihrer Tanten wiederholt Suizidversuche unternommen hat.

Aktuelle Fragestellung

Zuletzt leitete der behandelnde Neurologe einen Therapieversuch mit Venlafaxin ein, worunter sich sowohl die Kopfschmerzen als auch die Angstsymptomatik verschlechterten.

Nun wird um ein psychiatrisches Konsil und Unterstützung bei der weiteren adäquaten Behandlung gebeten.

Diskussion des Falls in der Online-Konferenz

Der Fall wird in der wöchentlichen Online-Konferenz zur Besprechung konsiliarischer Fälle vorgestellt.

Indikation zur Migräneprophylaxe

Dr. Diaz erläutert, dass die Indikation für eine medikamentöse Migräneprophylaxe in diesem Fall eindeutig gegeben ist, da die Patientin bereits seit der Jugend wiederholt unter Migräneattacken leidet, die ihre Alltagsfunktion erheblich beeinträchtigen.

Psychiatrische Einordnung

Besonders relevant ist jedoch die gleichzeitige depressive und ängstliche Symptomatik. Aufgrund des Verlaufs der depressiven Episoden, des frühen Erkrankungsbeginns, der berichteten Reizbarkeit und Überaktivität sowie der positiven Familienanamnese muss an eine affektive Störung gedacht werden, am ehesten aus dem bipolaren Spektrum.

Die Panikattacken werden eher als Begleitsymptom angesehen, das sich im Rahmen eines Rückfalls der affektiven Störung oder der Migräne vorübergehend verstärkt. Für die Diagnose einer eigenständigen Angststörung als primäre Erkrankung ergeben sich hingegen keine ausreichenden Hinweise.

Somit liegt vermutlich eine Kombination aus Migräne und einer affektiven Störung – am ehesten einer Bipolar-II-Störung – vor. Im Zusammenhang mit Rückfällen beider Erkrankungen kommt es zu einer Zunahme der Angstsymptomatik, während die Angstattacken im beschwerdefreien Intervall nur gelegentlich auftreten und den Alltag nicht wesentlich beeinträchtigen.

Bewertung der bisherigen Therapie

Von Amitriptylin profitierte die Patientin lediglich vorübergehend. Das erneute Auftreten der Beschwerden könnte auf das Einsetzen einer neuen affektiven Episode hinweisen, wobei das trizyklische Antidepressivum bei entsprechender individueller Vulnerabilität möglicherweise selbst zur Stimmungsinstabilität beigetragen hat.

Obwohl Amitriptylin zu den bevorzugten Medikamenten der ersten Wahl in der Migräneprophylaxe zählt, wurde daher auf ein anderes Erstlinienmedikament ausgewichen und eine Therapie mit Valproat eingeleitet.

Therapie mit Valproat

Valproat ist in einer Dosierung von 750 bis 2000 mg täglich nicht nur wirksam zur Migräneprophylaxe, sondern auch als Erhaltungstherapie bei bipolaren Störungen zugelassen.

Insbesondere bei begleitender Angstsymptomatik oder komorbider Panikstörung gilt es als eine geeignete Behandlungsoption und stellt daher für diese Patientin eine sinnvolle Wahl dar.

Weitere Therapieoptionen

Betablocker, Venlafaxin und Topiramat gehören ebenfalls zu den Medikamenten, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden können.

Propranolol zeigt jedoch nur eine begrenzte Wirkung auf die meisten Angststörungen und kann bei einigen Patienten depressive Symptome verstärken.

Venlafaxin wiederum besitzt eine ausgeprägte serotonerge Wirkung und birgt bei dieser Patientin das Risiko, eine manische Episode auszulösen oder die Angstsymptomatik zu verschlechtern.

Besondere Situation: Zusätzliche Epilepsie

Im weiteren Verlauf der Konferenz wird die Frage diskutiert, wie sich das therapeutische Vorgehen ändern würde, wenn zusätzlich eine Epilepsie vorläge.

In diesem Fall gäbe es einen weiteren Grund für die Verordnung von Valproat. Abhängig von der Anfallsform gehört Valproat sowohl bei fokalen Anfällen als auch bei generalisierten oder Absence-Anfällen zu den wirksamen Therapieoptionen.

Dosierung und therapeutischer Serumspiegel

Der therapeutische Serumspiegel für die Behandlung von Epilepsie und affektiven Störungen liegt in einem ähnlichen Bereich von etwa 45 bis 125 µg/ml.

Dieser wird je nach Patient in der Regel mit Dosierungen zwischen 750 mg und 2 g täglich erreicht.

Da ein stabiler Wirkspiegel nach ungefähr fünf Tagen erreicht wird, kann die Behandlung mit 250 mg begonnen und nach fünf Tagen auf 750 mg täglich gesteigert werden. Anschließend sollte eine erneute klinische Beurteilung erfolgen.

Schwangerschaft und Stillzeit

Bei bestehendem Kinderwunsch oder geplanter Schwangerschaft sollte Valproat möglichst vermieden werden.

In einem solchen Fall könnte Lamotrigin eine Alternative darstellen, da es in der Schwangerschaft als vergleichsweise sicher gilt.

Valproat erhöht aufgrund seiner Wirkung auf die Neuralrohrentwicklung das Risiko für fetale neurologische Fehlbildungen um etwa 4–5 % und ist zudem mit einem erhöhten Risiko für kognitive Entwicklungsstörungen und Autismus beim Kind verbunden.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter wird daher grundsätzlich die zusätzliche Gabe von 1 mg Folsäure täglich empfohlen.

Während der Stillzeit gilt Valproat hingegen als sicher und wird bevorzugt eingesetzt.

Nebenwirkungen und Sicherheitsaspekte

Die häufigste Nebenwirkung zu Beginn der Behandlung ist Übelkeit, die im weiteren Verlauf meist nachlässt.

Zudem kann es bei bis zu 40 % der Patienten zu einem vorübergehenden Anstieg der Leberwerte auf weniger als das Dreifache des Normwertes kommen, was bei klinisch stabilem Zustand in der Regel keine Konsequenzen hat.

Ein tödliches Leberversagen ist sehr selten und tritt bei etwa einem von 40.000 Patienten auf.

FDA-Black-Box-Warnhinweis: Bei älteren Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für Sedierung und Stürze, weshalb die Therapie besonders vorsichtig eingeleitet werden sollte.

Zusammenfassung

Bereich	Schlüsselbegriffe
Demografie	26-jährige Patientin
Migräneanamnese	Migräne ohne Aura, seit dem 18. Lebensjahr, zunehmende Attackenfrequenz, kürzere beschwerdefreie Intervalle
Kopfschmerzcharakter	Einseitig, pulsierend, Dauer von ½ bis 2–3 Tagen
Begleitsymptome der Migräne	Übelkeit, Lichtempfindlichkeit (Photophobie)
Akuttherapie	Sumatriptan 10 mg Nasenspray bei Bedarf
Migräneprophylaxe I	Amitriptylin 150 mg täglich
Verlauf unter Amitriptylin	Deutliche Besserung der Kopfschmerzen, Rückkehr zum normalen Alltag für etwa 6 Monate
Angstsymptomatik	Angstattacken, plötzlich auftretende Angstepisoden, ohne erkennbaren Auslöser, Häufigkeit ähnlich wie die der Migräneattacken
Weitere Symptome	Schlafstörungen, Reizbarkeit
Migräneprophylaxe II	Propranolol 60 mg täglich
Verlauf unter Propranolol	Rückgang der Angstattacken, mehrmonatige partielle Besserung
Akute Verschlechterung	„Einer der schlimmsten Kopfschmerzen ihres Lebens“, Dauer etwa 1 Stunde
Begleitende psychische Symptome	Schwere Angstattacke, deutliche psychische Verschlechterung
Notfalldiagnostik	Körperliche Untersuchung unauffällig, kraniale CT ohne pathologischen Befund
Migräneprophylaxe III	Botulinumtoxin
Weiterer Verlauf	Migräneanfälle nur noch etwa zweimal pro Jahreszeit, gelegentliche Angstattacken
Depressive Episode	Dauer etwa 2 Monate
Affektive Episode	Angst, innere Unruhe, Schlaflosigkeit, gesteigerte Aktivität, Gereiztheit, aggressives Verhalten
Besonderheit	Zusammenhang mit der Herbstzeit
Familienanamnese	Postpartale Depression der Mutter, wiederholte Suizidversuche einer Tante
Weitere Medikation	Venlafaxin
Verlauf unter Venlafaxin	Verschlechterung der Kopfschmerzen und Zunahme der Angstsymptomatik
Psychiatrische Differenzialdiagnosen	Panikstörung, bipolare Störung, bipolare-II-Störung, gemischte Episode, rezidivierende depressive Störung
Prüfungsrelevante Hinweise	Positive Familienanamnese, Aktivierung unter Antidepressiva, Komorbidität von Migräne und affektiven Störungen, Konsiliarpsychiatrie, Therapieplanung bei komorbider Migräne und affektiver Störung