Schizophrenie

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Table Of Contents
  1. Anamnese/ Brief
  2. Szenarien
  3. Fundament

Anamnese/ Brief

👨‍⚕️ Guten Tag, mein Name ist Dr. Schneider. Ich bin heute für Sie zuständig. Wie darf ich Sie ansprechen?

👨 Ich heiße Daniel Weber.

👨‍⚕️ Herr Weber, ich würde Ihnen gerne ein paar Fragen stellen, um besser zu verstehen, wie es Ihnen geht. Ist das für Sie in Ordnung?

👨 Ja. Aber ich weiß nicht, ob Sie mir glauben werden.

👨‍⚕️ Sie können mir erst einmal in Ruhe erzählen, was Sie beschäftigt. Wie alt sind Sie?

👨 Ich bin 27.

👨‍⚕️ Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie ungefähr?

👨 Ungefähr 1,78 Meter. Ich wiege so um die 70 Kilo.

👨‍⚕️ Wo wohnen Sie derzeit?

👨 In Nürnberg, bei meinen Eltern.

👨‍⚕️ Ihre Mutter hat Sie heute begleitet. Möchten Sie zunächst alleine mit mir sprechen?

👨 Ja, erst mal alleine.

Aktuelle Beschwerden

👨‍⚕️ Was führt Sie heute zu uns?

👨 Meine Mutter wollte unbedingt, dass ich herkomme. Ich gehe kaum noch raus. Draußen ist es einfach nicht sicher.

👨‍⚕️ Was genau macht Ihnen draußen Angst?

👨 Ich habe das Gefühl, dass bestimmte Leute auf mich achten. Wenn ich rausgehe, wissen die gleich, wo ich bin.

👨‍⚕️ Woran merken Sie das?

👨 An den Blicken. Und manchmal stehen dieselben Autos in der Straße. Das ist doch kein Zufall.

👨‍⚕️ Was befürchten Sie, was passieren könnte?

👨 Dass sie mich abfangen oder mir etwas antun. Deshalb bleibe ich lieber zu Hause.

👨‍⚕️ Das klingt sehr belastend. Seit wann erleben Sie das?

👨 Angefangen hat das ungefähr mit 19 oder 20. Mal ist es weniger, mal schlimmer. In letzter Zeit ist es wieder stärker.

👨‍⚕️ Was hat sich in letzter Zeit verändert?

👨 Die Stimmen sind öfter da. Ich bin ständig angespannt und kann mich auf nichts anderes konzentrieren.

👨‍⚕️ Können Sie mir beschreiben, was Sie mit den Stimmen meinen?

👨 Da reden Leute, obwohl niemand im Zimmer ist.

👨‍⚕️ Hören Sie die Stimmen wie eine Stimme von außen oder eher wie Gedanken in Ihrem Kopf?

👨 Wie von außen. Nicht so, als würde ich selber nachdenken.

👨‍⚕️ Was sagen die Stimmen?

👨 Dass ich nicht rausgehen soll. Dass draußen Gefahr ist und ich aufpassen muss. Die reden so lange auf mich ein, bis ich gar nicht mehr rauswill.

👨‍⚕️ Sprechen die Stimmen direkt mit Ihnen oder reden sie über Sie?

👨 Meistens direkt mit mir. Manchmal reden sie auch untereinander über mich.

👨‍⚕️ Wie viele Stimmen hören Sie?

👨 Meistens zwei. Ich kenne die Leute aber nicht.

👨‍⚕️ Wie häufig passiert das?

👨 Im Moment fast jeden Tag. Manchmal nur kurz, manchmal immer wieder über Stunden.

👨‍⚕️ Gab es auch längere Zeiten, in denen Sie keine Stimmen gehört haben?

👨 Ja. Manchmal waren sie wochenlang weg. Aber das Gefühl, dass draußen etwas nicht stimmt, war trotzdem da.

👨‍⚕️ Fordern die Stimmen Sie auf, sich selbst oder jemand anderem etwas anzutun?

👨 Nein. Sie sagen vor allem, dass ich zu Hause bleiben und aufpassen soll.

👨‍⚕️ Können Sie sich den Stimmen widersetzen?

👨 Manchmal mache ich den Fernseher an, damit ich sie weniger höre. Aber wenn sie so deutlich sind, kann ich sie nicht einfach ignorieren.

👨‍⚕️ Sehen Sie auch Dinge, die andere Menschen nicht sehen, oder nehmen Sie ungewöhnliche Gerüche wahr?

👨 Nein, eigentlich nur die Stimmen.

👨‍⚕️ Haben Sie eine Vorstellung davon, wer diese Leute sind und warum sie sich für Sie interessieren könnten?

👨 Ich glaube, die gehören zusammen. Warum ausgerechnet ich, weiß ich nicht genau. Aber die beobachten mich schon lange.

👨‍⚕️ Könnte es aus Ihrer Sicht auch eine andere Erklärung für die Blicke oder die Autos geben?

👨 Meine Eltern sagen, ich bilde mir das ein. Aber dafür passiert es zu oft.

👨‍⚕️ Haben Sie manchmal den Eindruck, dass Nachrichten im Fernsehen oder Beiträge im Internet speziell an Sie gerichtet sind?

👨 Manchmal denke ich, dass da etwas auf mich anspielt. Aber ich kann Ihnen jetzt kein bestimmtes Beispiel nennen.

👨‍⚕️ Haben Sie das Gefühl, dass jemand Ihre Gedanken lesen, wegnehmen oder von außen beeinflussen kann?

👨 Nein, so würde ich das nicht sagen.

👨‍⚕️ Können Sie Ihre Gedanken normalerweise gut ordnen?

👨 Meistens schon. Aber wenn die Stimmen da sind, denke ich über alles gleichzeitig nach. Dann komme ich nicht zur Ruhe.

👨‍⚕️ Was passiert körperlich, wenn die Angst besonders stark wird?

👨 Mein Herz rast, ich schwitze und bekomme schlecht Luft. Dann denke ich, gleich passiert etwas Schlimmes.

👨‍⚕️ Beginnt das plötzlich oder baut es sich langsam auf?

👨 Das kommt ziemlich plötzlich und wird schnell richtig heftig.

👨‍⚕️ Wie lange dauert so eine Attacke ungefähr?

👨 Vielleicht zehn oder fünfzehn Minuten. Danach bin ich noch lange angespannt.

👨‍⚕️ Treten diese Attacken vor allem auf, wenn Sie Stimmen hören?

👨 Ja, meistens dann. Wenn die Stimmen besonders viel reden oder mich warnen.

👨‍⚕️ Passiert das auch unabhängig davon, zum Beispiel an ruhigen Tagen ohne Stimmen?

👨 Eigentlich nicht.

👨‍⚕️ Was machen Sie in solchen Momenten?

👨 Ich gehe in mein Zimmer, mache die Tür zu und warte, bis es nachlässt.

👨‍⚕️ Wie ist Ihre Stimmung in letzter Zeit?

👨 Meistens bin ich angespannt. Manchmal bin ich auch richtig niedergeschlagen, weil das alles nicht aufhört.

👨‍⚕️ Gibt es Zeiten, in denen sich Ihre Stimmung besonders verändert?

👨 Bevor die Stimmen wieder schlimmer werden, geht es mir oft schon schlechter. Und danach bin ich manchmal noch eine Weile ziemlich fertig.

👨‍⚕️ Gab es auch unabhängig von den Stimmen und den Ängsten längere Phasen, in denen Sie durchgehend sehr traurig waren und an nichts mehr Freude hatten?

👨 Nicht, dass ich mich erinnern kann. Das hängt meistens irgendwie zusammen.

👨‍⚕️ Gab es umgekehrt Zeiten, in denen Sie ungewöhnlich aufgedreht waren, kaum Schlaf gebraucht haben und trotzdem voller Energie waren?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Fällt es Ihnen schwer, sich zu alltäglichen Dingen aufzuraffen?

👨 Ja. Selbst duschen oder mein Zimmer aufräumen ist mir oft zu viel.

👨‍⚕️ Ist das erst seit der letzten Verschlechterung so?

👨 Nein, das geht schon länger so. Meine Mutter muss mich oft an Sachen erinnern.

👨‍⚕️ Gibt es etwas, das Ihnen noch Freude macht?

👨 Manchmal Musik oder ein Spiel am Computer. Aber oft habe ich auch darauf keine Lust.

👨‍⚕️ Wie schlafen Sie derzeit?

👨 Nicht besonders gut. Wenn die Stimmen da sind, liege ich lange wach.

👨‍⚕️ Wie viele Stunden schlafen Sie ungefähr?

👨 Vielleicht vier oder fünf. Manchmal schlafe ich tagsüber noch etwas.

👨‍⚕️ Wie ist Ihr Appetit?

👨 Unterschiedlich. Manchmal vergesse ich zu essen. Wenn meine Mutter etwas hinstellt, esse ich meistens schon.

👨‍⚕️ Haben Sie in letzter Zeit deutlich abgenommen?

👨 Nicht, dass ich wüsste.

👨‍⚕️ Können Sie sich auf einen Film oder einen Text konzentrieren?

👨 Nicht lange. Ich schweife schnell ab, vor allem wenn ich auf die Stimmen achte.

👨‍⚕️ Wenn man sich über längere Zeit so belastet fühlt, können Gedanken auftauchen, nicht mehr leben zu wollen. Kennen Sie solche Gedanken?

👨 Im Moment nicht. Ich will nur, dass diese Angst und die Stimmen aufhören.

👨‍⚕️ Haben Sie früher einmal versucht, sich etwas anzutun oder sich absichtlich verletzt?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Haben Sie Gedanken daran, jemand anderem etwas anzutun, vielleicht weil Sie sich bedroht fühlen?

👨 Nein. Ich gehe den Leuten lieber aus dem Weg.

👨‍⚕️ Haben Sie sich etwas zur Verteidigung bereitgelegt oder tragen Sie etwas bei sich?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Was machen Sie, wenn Sie sehr angespannt oder wütend werden?

👨 Ich ziehe mich zurück. Manchmal werde ich laut, wenn meine Eltern nicht aufhören, mit mir zu diskutieren.

👨‍⚕️ Waren Sie wegen der Stimmen oder des Gefühls, beobachtet zu werden, schon einmal bei einem Arzt?

👨 Nein. Meine Eltern wollten das schon länger, aber ich wollte nicht.

👨‍⚕️ Was hat Sie davon abgehalten?

👨 Ich dachte, die hören mir sowieso nicht zu und sagen nur, ich wäre verrückt.

👨‍⚕️ Haben Sie schon einmal Medikamente gegen diese Beschwerden genommen?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Waren Sie schon einmal in einer psychiatrischen Klinik oder in einer Psychotherapie?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Welche körperlichen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?

👨 Meine Schilddrüse arbeitet zu viel. Dafür nehme ich Tabletten.

👨‍⚕️ Wissen Sie, wann das festgestellt wurde?

👨 Vor ungefähr zwei Jahren.

👨‍⚕️ Haben die Stimmen schon davor angefangen?

👨 Ja, viel früher.

👨‍⚕️ Wird die Schilddrüse regelmäßig kontrolliert?

👨 Ja. Beim letzten Mal hieß es, die Werte seien in Ordnung.

👨‍⚕️ Haben Sie derzeit auch ohne Angstattacken Herzrasen, starkes Schwitzen oder zittrige Hände?

👨 Nein, eigentlich nur, wenn ich diese Angst bekomme.

👨‍⚕️ Gab es bei Ihnen einmal Krampfanfälle, eine schwere Kopfverletzung oder eine Entzündung des Gehirns?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Haben Sie derzeit Fieber, starke Kopfschmerzen oder andere neue körperliche Beschwerden?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Wurden Sie schon einmal operiert?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Wie heißt Ihr Schilddrüsenmedikament?

👨 Propylthiouracil. Den Namen kann ich mir kaum merken.

👨‍⚕️ Welche Dosis nehmen Sie?

👨 Das weiß ich gerade nicht genau. Meine Mutter hat den Medikamentenplan dabei.

👨‍⚕️ Nehmen Sie es regelmäßig?

👨 Meistens erinnert mich meine Mutter daran. Dann nehme ich es.

👨‍⚕️ Nehmen Sie noch andere Medikamente, pflanzliche Mittel oder Nahrungsergänzungsmittel?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Haben Sie Allergien oder schon einmal ein Medikament nicht vertragen?

👨 Mir ist nichts bekannt.

👨‍⚕️ Rauchen Sie?

👨 Ja, ungefähr eine Schachtel am Tag.

👨‍⚕️ Seit wann?

👨 Seit ich ungefähr 17 bin.

👨‍⚕️ Trinken Sie Alkohol?

👨 Meistens am Wochenende ein paar Bier.

👨‍⚕️ Wie viel ungefähr?

👨 So drei oder vier Flaschen an einem Abend.

👨‍⚕️ Konsumieren Sie Cannabis oder andere Drogen?

👨 Ich kiffe jeden Tag. Andere Sachen nehme ich nicht.

👨‍⚕️ Wie viel Cannabis konsumieren Sie ungefähr?

👨 Meistens ein oder zwei Joints am Abend. Manchmal auch tagsüber.

👨‍⚕️ Seit wann konsumieren Sie regelmäßig?

👨 Seit ich ungefähr 18 bin.

👨‍⚕️ Was erhoffen Sie sich davon?

👨 Dass ich ruhiger werde und besser schlafen kann.

👨‍⚕️ Haben Sie bemerkt, ob sich die Stimmen oder die Angst danach verändern?

👨 Manchmal bin ich erst ruhiger. Manchmal werde ich aber auch noch misstrauischer.

👨‍⚕️ Gab es seit Beginn der Beschwerden längere Zeiten, in denen Sie gar kein Cannabis konsumiert haben?

👨 Nein, höchstens mal ein paar Tage.

👨‍⚕️ Haben Sie jemals Kokain, Amphetamine, Ecstasy oder halluzinogene Substanzen genommen?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Wie war Ihre Schulzeit?

👨 Ich war nicht besonders gut in der Schule. Mit den anderen hatte ich auch nicht viel zu tun.

👨‍⚕️ Welchen Schulabschluss haben Sie?

👨 Ich habe die Schule vor dem Abschluss der Oberstufe verlassen.

👨‍⚕️ Haben Sie danach eine Ausbildung begonnen?

👨 Ja, im Lager. Aber die habe ich abgebrochen.

👨‍⚕️ Was war damals schwierig?

👨 Unter den Leuten habe ich mich nicht wohlgefühlt. Irgendwann dachte ich auch dort, dass über mich geredet wird.

👨‍⚕️ Arbeiten Sie derzeit?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Wie verbringen Sie einen normalen Tag?

👨 Ich bin meistens in meinem Zimmer. Ich höre Musik, schaue Videos oder liege einfach nur da.

👨‍⚕️ Gehen Sie selbst einkaufen oder erledigen Sie andere Dinge außerhalb der Wohnung?

👨 Selten. Meistens machen meine Eltern das.

👨‍⚕️ Wer kümmert sich um Ihre Wäsche, Ihre Mahlzeiten und Ihre Termine?

👨 Hauptsächlich meine Mutter.

👨‍⚕️ Wie kommen Sie mit Ihren Eltern zurecht?

👨 Meistens geht es. Aber wir streiten, wenn sie sagen, dass das alles nur in meinem Kopf ist.

👨‍⚕️ Haben Sie Geschwister?

👨 Eine ältere Schwester. Sie wohnt nicht mehr bei uns.

👨‍⚕️ Haben Sie Freunde oder jemanden außerhalb der Familie, dem Sie vertrauen?

👨 Eigentlich nicht. Ich war schon früher lieber allein.

👨‍⚕️ Haben Sie eine Partnerin oder einen Partner?

👨 Nein.

👨‍⚕️ Sind in Ihrer Familie ähnliche Beschwerden oder andere psychische Erkrankungen bekannt?

👨 Ich weiß von niemandem.

👨‍⚕️ Herr Weber, wäre es für Sie in Ordnung, wenn Ihre Mutter jetzt dazukommt und noch etwas zu Ihrer Entwicklung und zum bisherigen Verlauf erzählt?

👨 Ja, das ist okay.

👨‍⚕️ Frau Weber, was ist Ihnen in letzter Zeit besonders aufgefallen?

👩 Er zieht sich noch mehr zurück. Manchmal höre ich ihn in seinem Zimmer reden, obwohl niemand bei ihm ist. Wenn wir fragen, sagt er, wir würden es sowieso nicht verstehen.

👨‍⚕️ Seit wann beobachten Sie solche Veränderungen?

👩 Das Misstrauen und das Reden von diesen Leuten haben ungefähr mit 19 oder 20 angefangen. Seitdem ist es mal besser und mal schlechter geworden. Ganz weg war das Misstrauen aber nie.

👨‍⚕️ Wie war er davor als Jugendlicher?

👩 Er war immer sehr für sich. Bei gemeinsamen Aktivitäten wollte er meistens nicht mitmachen. Einen richtig engen Freund hatte er eigentlich nie.

👨‍⚕️ Wie hat er sich als kleines Kind entwickelt?

👩 Als Baby konnte er den Kopf erst später selbst halten als andere Kinder. Das wurde damals auch beim Kinderarzt angesprochen.

👨‍⚕️ Wie würden Sie seine geistigen Fähigkeiten und seine schulische Entwicklung beschreiben?

👩 Eigentlich durchschnittlich. Er konnte die Dinge schon verstehen, brauchte manchmal aber mehr Zeit. Später fehlte ihm oft der Antrieb.

👨‍⚕️ Braucht er erst seit Kurzem Unterstützung bei der Körperpflege und im Haushalt?

👩 Nein, schon seit Jahren. Ich muss ihn oft ans Duschen erinnern oder daran, frische Kleidung anzuziehen. Von alleine macht er wenig.

👨‍⚕️ Gab es klar abgegrenzte Zeiten mit sehr starker Niedergeschlagenheit oder ungewöhnlich gehobener Stimmung, während die Stimmen und das Misstrauen vollständig verschwunden waren?

👩 Nein. Seine Stimmung verändert sich eher kurz bevor die Beschwerden schlimmer werden und auch noch danach. Unabhängig davon haben wir solche ausgeprägten Phasen nicht erlebt.

👨‍⚕️ Ist Ihnen bekannt, ob ähnliche Erkrankungen in der Familie vorkommen?

👩 Nein, soweit wir wissen, nicht.

👨‍⚕️ Herr Weber, was wäre für Sie im Moment die wichtigste Veränderung?

👨 Dass ich wieder meine Ruhe habe. Dass die Stimmen weniger werden und ich nicht ständig Angst haben muss.

👨‍⚕️ Was würde Ihnen helfen, sich bei den Gesprächen hier sicherer zu fühlen?

👨 Wenn Sie mir zuhören und mir vorher sagen, was Sie machen wollen.

Patient: Daniel Weber
Datum: 15.10.2026

Sehr geehrte Frau Oberärztin, sehr geehrter Herr Oberarzt,

hiermit möchte ich Ihnen den 27-jährigen Patienten Daniel Weber vorstellen.

Alter Gewicht Größe
27 Jahre ca. 70 kg 178 cm

Keine Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten bekannt.

  • Ledig, keine Partnerschaft.
  • Lebt bei seinen Eltern in Nürnberg.
  • Schule vor Abschluss der Oberstufe verlassen.
  • Ausbildung im Lagerbereich abgebrochen; derzeit ohne Beschäftigung.
  • Ausgeprägter sozialer Rückzug, keine engen Freundschaften.
  • Unterstützung durch die Mutter bei Körperpflege, Haushaltsführung, Medikamenteneinnahme und Terminorganisation.
  • Nikotin: ca. 20 Zigaretten täglich seit dem 17. Lebensjahr, entsprechend ca. 10 Packungsjahren.
  • Alkohol: wöchentlich, überwiegend am Wochenende ca. drei bis vier Flaschen Bier.
  • Cannabis: täglicher Konsum seit dem 18. Lebensjahr, überwiegend ein bis zwei Joints; keine längeren Abstinenzphasen.
  • Konsum weiterer Drogen verneint.
  • Keine vergleichbaren psychischen Erkrankungen in der Familie bekannt.
  • Eine ältere Schwester, außerhalb des Elternhauses lebend.
  • Hyperthyreose, unter Propylthiouracil anamnestisch gut eingestellt.
  • Seit dem frühen Erwachsenenalter bestehende, bislang unbehandelte psychotische Symptomatik.
  • Anamnestisch verzögerte Entwicklung der Kopfkontrolle im Säuglingsalter.
  • Keine Operationen angegeben.
  • Propylthiouracil bei Hyperthyreose; genaue Dosierung anhand des mitgebrachten Medikamentenplans zu ergänzen.
  • Bisher keine psychopharmakologische Behandlung.
  • Keine weiteren regelmäßigen Medikamente angegeben.

Der Patient stellte sich auf Veranlassung und in Begleitung seiner Mutter aufgrund eines zunehmenden sozialen Rückzugs, ausgeprägten Misstrauens gegenüber seiner Umgebung sowie wiederkehrender akustischer Halluzinationen vor.
Er berichtete, seit etwa dem 19. bis 20. Lebensjahr davon überzeugt zu sein, von bestimmten Personen beobachtet und möglicherweise bedroht zu werden. Als Hinweise hierfür werte er unter anderem die Blicke fremder Menschen und wiederholt in seiner Straße abgestellte Fahrzeuge. Aufgrund seiner Befürchtungen verlasse er die elterliche Wohnung nur selten. Die entsprechenden Überzeugungen bestehen auch in Phasen ohne Stimmenhören fort.
Zusätzlich höre er wiederkehrend meist zwei unbekannte Stimmen, die er als von außen kommend wahrnehme. Diese sprechen ihn überwiegend direkt an und versuchten, ihn davon zu überzeugen, dass die Außenwelt gefährlich sei und er zu Hause bleiben müsse. Gelegentlich sprechen die Stimmen untereinander über ihn. Aktuell treten die Halluzinationen nahezu täglich und teilweise über mehrere Stunden auf. Zwischenzeitlich habe es mehrwöchige Phasen ohne Stimmenhören gegeben. Aufforderungen zur Selbstverletzung oder zur Schädigung anderer Personen wurden verneint. Visuelle und olfaktorische Halluzinationen sowie Gedankenentzug, Gedankeneingebung und Gedankenausbreitung wurden ebenfalls verneint.
Während ausgeprägter Halluzinationen komme es zeitweise zu plötzlich einsetzenden Angstattacken mit Palpitationen, Dyspnoe, Hyperhidrose und dem Gefühl einer unmittelbar bevorstehenden Gefahr. Die Attacken dauerten etwa zehn bis fünfzehn Minuten. Vergleichbare Beschwerden unabhängig von der psychotischen Symptomatik wurden nicht angegeben.
Darüber hinaus bestehen seit Jahren eine Antriebsminderung, eine eingeschränkte Alltagsaktivität und eine Vernachlässigung der Selbstfürsorge. Der Patient verbringe den Großteil des Tages in seinem Zimmer. Körperpflege, Kleidungswechsel und regelmäßige Mahlzeiten erfolgten häufig erst nach Aufforderung durch die Mutter. Begleitend berichtet er über Konzentrationsschwierigkeiten, innere Anspannung und Einschlafstörungen bei einer nächtlichen Schlafdauer von etwa vier bis fünf Stunden. Der Appetit sei wechselhaft; eine deutliche Gewichtsabnahme werde verneint.
Ausgeprägtere affektive Veränderungen treten nach Angaben des Patienten und seiner Mutter vor beziehungsweise nach einer Verschlechterung der psychotischen Beschwerden auf. Eigenständige depressive oder manische Episoden ohne psychotische Symptomatik ließen sich anamnestisch nicht abgrenzen.
Aktuelle Suizidgedanken, frühere Suizidversuche und selbstverletzendes Verhalten würden verneint. Ebenso verneint der Patient aktuelle fremdaggressive Absichten und das Bereithalten von Gegenständen zur Verteidigung. Bei familiären Auseinandersetzungen werde er gelegentlich laut, ziehe sich ansonsten jedoch überwiegend zurück.
Fremdanamnestisch berichtete die Mutter, ihr Sohn habe bereits im Jugendalter wenig Interesse an sozialen Aktivitäten gezeigt und keine engen Freundschaften gepflegt. Seine intellektuellen Fähigkeiten beschreibe sie als durchschnittlich. Im Säuglingsalter sei eine verzögerte Entwicklung der Kopfkontrolle aufgefallen.
Eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung hat bislang nicht stattgefunden. Somatisch besteht eine seit etwa zwei Jahren bekannte Hyperthyreose, die unter Propylthiouracil nach Angaben des Patienten zuletzt gut eingestellt ist. Die psychotischen Beschwerden haben bereits mehrere Jahre vor Feststellung der Schilddrüsenerkrankung begonnen. Anamnestisch bestehen keine Krampfanfälle, schweren Schädel-Hirn-Traumata oder entzündlichen Erkrankungen des zentralen Nervensystems.

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Szenarien

Die medikamentöse Behandlung wird mit 5 mg Olanzapin begonnen.

In der ersten Woche verbessern sich Schlaf und Appetit; die innere Anspannung nimmt deutlich ab. In der zweiten Woche gehen die Halluzinationen deutlich zurück. Zugleich zeigt der Patient weniger Widerstand dagegen, seine wahnhaften Überzeugungen kritisch zu hinterfragen.

Die Dosis wird auf 10 mg Olanzapin erhöht. In der dritten und vierten Woche bessern sich auch die depressiven Symptome und die Angstsymptomatik. Zudem zeigt sich eine leichte Verbesserung der Selbstfürsorge.

Vorgesehen ist eine Erhaltungstherapie mit 10 mg Olanzapin über mindestens ein Jahr, begleitet von regelmäßigen Kontrollen der Stoffwechselparameter und den erforderlichen Laboruntersuchungen. Ergänzend wird eine Psychotherapie empfohlen, vor allem mit unterstützenden und verhaltenstherapeutischen Ansätzen.

Unzureichende Besserung unter der Anfangsdosis

Am Ende der zweiten Woche unter der Anfangsdosis ist der Patient weiterhin unruhig und stark angespannt. Die Wahnüberzeugungen sind unverändert fest verankert; lediglich die Häufigkeit der Halluzinationen hat etwas abgenommen. Er klagt darüber, zu viel nachzudenken.

Aus der Pflegedokumentation ergeben sich Hinweise darauf, dass der Patient das Medikament möglicherweise nicht regelmäßig eingenommen hat.

In diesem Fall wird die Umstellung auf ein Olanzapin-Depotpräparat erwogen. Nach der ersten Injektion erfolgen weitere Injektionen dosisabhängig im Abstand von einer bis vier Wochen. Nach jeder glutealen Injektion ist eine dreistündige Überwachung vorgesehen. Während der ersten beiden Wochen wird eine im Mund zerfallende Darreichungsform eingesetzt.

Falls die regelmäßige Einnahme gesichert ist, wird eine Behandlung mit einem Antipsychotikum der ersten Generation begonnen, hier Tiotixen in einer Anfangsdosis von 5 mg.

2b1: Teilweises Ansprechen und Dosissteigerung

Innerhalb der ersten beiden Wochen gehen die Halluzinationen teilweise zurück, und die Wahnvorstellungen verlieren an Intensität. Die Dosis wird auf die Zieldosis von 10 mg gesteigert und die Behandlung bis zur Remission fortgeführt. Bei den Verlaufskontrollen wird auf tardive Dyskinesien und extrapyramidale Symptome geachtet.

2b2: Anhaltende Positivsymptomatik trotz höherer Dosierungen

Trotz mehrwöchiger Behandlung und höherer Dosierungen bleibt die Positivsymptomatik deutlich ausgeprägt.
Weiter mit Szenario 3.

Kombination zweier Antipsychotika

Bei einem teilweisen Ansprechen auf Tiotixen wird ein Antipsychotikum der zweiten Generation, beispielsweise Risperidon, ergänzt.

Als alternative Behandlungsansätze der dritten Linie kommen beispielsweise folgende Kombinationen zum Einsatz:

Es stellt sich ein ausreichendes Ansprechen ein. Der Patient erhält die beiden Medikamente anschließend als Erhaltungstherapie.

Auch nach sechs Wochen bleibt das Ansprechen aus oder ist unzureichend.
Weiter mit Szenario 4.

Zusätzliche Behandlung bei fortbestehenden Beschwerden

Die zusätzliche Gabe von Propranolol 40 mg täglich zu Perphenazin führt zu einer deutlichen Besserung. Der Patient geht in die Erhaltungsphase über. Dieser Ansatz ist insbesondere bei begleitendem aggressivem Verhalten wirksam.

Lithium und Asenapin bei ausbleibender Wirkung

Falls diese Kombination (Propranolol + Perphenazin) nicht wirkt, erfolgt eine Behandlung mit 600 mg Lithium und 10 mg Asenapin sublingual. Dadurch werden sowohl die psychotischen Symptome als auch die affektiven Veränderungen und die Angstsymptomatik abgeschwächt. Dieser Ansatz ist besonders bei Patienten mit ausgeprägten zyklischen Stimmungsschwankungen neben der Psychose wirksam.
Bei weiterhin unzureichendem Ansprechen: weiter mit Szenario 5.

Alternative Zusatzbehandlung bei Unverträglichkeit

Falls die Nebenwirkungen nicht toleriert werden, wird als weitere Strategie ein Antikonvulsivum beziehungsweise ein Benzodiazepin zu einem Antipsychotikum hinzugefügt, beispielsweise Valproat, Carbamazepin oder ein Benzodiazepin. Dieser Ansatz ist insbesondere bei begleitenden Panikattacken, ausgeprägten Angstsymptomen oder PDSD wirksam.

Auch auf diese Behandlung spricht der Patient nicht an.
Weiter mit Szenario 5.

Clozapin bei therapieresistenter Schizophrenie

Diagnostisch wird in diesem Stadium von einer therapieresistenten Schizophrenie ausgegangen.

Beim nächsten Termin spricht der Patient über den Tod und stellt die Gründe für ein Weiterleben entschieden infrage.

Die Behandlung mit Clozapin wird eingeleitet. Aufgrund der im Ausgangstext genannten Kontraindikation einer gleichzeitigen Einnahme mit Propylthiouracil wird die Innere Medizin hinzugezogen, um nach Möglichkeit eine alternative Behandlung (Methimazole) der Hyperthyreose zu etablieren.

Die Clozapin-Dosis wird innerhalb eines Monats schrittweise auf 200 mg gesteigert. Das Denken des Patienten wird geordneter, aggressive Ausbrüche bleiben aus, und die Stimmen hört er nur noch gelegentlich spätabends. Er äußert nun die Überzeugung: „Das Leben ist noch lebenswert.“

Seriöse Komplikationen unter Clozapin

1: Akute Brustschmerzen und Atemnot in der dritten Woche

In der dritten Woche treten akute Brustschmerzen und Atemnot auf. Clozapin muss umgehend abgesetzt werden. Zur Abklärung einer Myokarditis werden ein EKG sowie die Bestimmung von Troponin und Kreatinkinase veranlasst.

2: Halsschmerzen und zervikale Lymphadenopathie im zweiten Monat

Im zweiten Monat entwickeln sich Halsschmerzen und eine akute zervikale Lymphadenopathie. Clozapin wird sofort abgesetzt und ein Blutbild angefordert.

Anhaltende Beschwerden trotz ausreichend dosierter Clozapin-Behandlung

Bleiben die Symptome trotz einer dreimonatigen Behandlung mit ausreichend dosiertem Clozapin bestehen und verbessern sich weder Lebensqualität noch Funktionsniveau, wird von einer hochgradig therapieresistenten Schizophrenie ausgegangen.

Weiter mit Szenario 6.

Übergang zur Elektrokonvulsionstherapie

Clozapin wird schrittweise abgesetzt. Anschließend wird eine Elektrokonvulsionstherapie (EKT) begonnen.

Fundament

Die Schizophrenie ist eine psychische Erkrankung, bei der sich Wahrnehmung, Denken, Ich-Erleben, Gefühlsausdruck und Verhalten verändern können. Betroffene erleben beispielsweise Stimmen, fühlen sich verfolgt oder haben Schwierigkeiten, ihre Gedanken zu ordnen. Zusätzlich können Antrieb, Konzentration und soziale Aktivität abnehmen.

Die Erkrankung beginnt häufig im späten Jugendalter oder frühen Erwachsenenalter. Sie kann episodisch mit zwischenzeitlicher Besserung oder mit anhaltenden Beschwerden verlaufen. Ausprägung und Verlauf unterscheiden sich deutlich zwischen den Betroffenen.

Die Schizophrenie entsteht durch das Zusammenspiel von genetischer Veranlagung, veränderter Gehirnentwicklung und Umweltfaktoren. Störungen der Signalübertragung – insbesondere im Dopamin-, Glutamat- und GABA-System – beeinflussen die Verarbeitung und Bewertung von Informationen. Dadurch können neutrale Reize eine übermäßige Bedeutung erhalten und Wahrnehmung sowie Denken verändert werden. Veränderungen neuronaler Netzwerke tragen außerdem zu kognitiven Einschränkungen und Negativsymptomen bei. Stress und Cannabiskonsum können bei entsprechender Anfälligkeit den Ausbruch oder Rückfälle begünstigen. Die genauen Mechanismen sind noch nicht vollständig geklärt.

Als Positivsymptome werden Erlebnisse bezeichnet, die zum gewöhnlichen Erleben hinzukommen.

Symptom Erklärung und Beispiele
Wahn Feste Überzeugungen, die durch gegenteilige Hinweise kaum korrigierbar sind. Beispiele sind Verfolgungswahn, Beziehungswahn und Größenwahn.
Halluzinationen Wahrnehmungen ohne entsprechenden äußeren Reiz. Besonders typisch sind akustische Halluzinationen, etwa kommentierende oder miteinander sprechende Stimmen.
Ich-Störungen Die Grenze zwischen dem eigenen Erleben und äußeren Einflüssen erscheint verändert. Betroffene erleben beispielsweise Gedanken als eingegeben, entzogen oder für andere zugänglich.
Fremdbeeinflussungserleben Das Gefühl, eigene Handlungen, Gefühle oder körperliche Vorgänge würden von außen gesteuert.

Negativsymptome beschreiben die Verminderung normalerweise vorhandener Fähigkeiten und Ausdrucksmöglichkeiten.

Symptom Erklärung
Affektverflachung Gefühle werden durch Mimik, Gestik und Stimme weniger deutlich ausgedrückt. Das bedeutet nicht zwangsläufig, dass innerlich keine Gefühle vorhanden sind.
Alogie Verminderter Redefluss mit kurzen, wenig ausführlichen Antworten.
Avolition Schwierigkeiten, Tätigkeiten aus eigenem Antrieb zu beginnen und fortzuführen.
Anhedonie Vermindertes Erleben oder Erwarten von Freude.
Asozialität Vermindertes Interesse an sozialen Kontakten und Beziehungen.
Symptom Erklärung und Beispiele
Desorganisiertes Denken und Sprechen Gedankengänge verlieren ihren Zusammenhang. Betroffene springen zwischen Themen, antworten an der Frage vorbei oder sprechen schwer verständlich.
Desorganisiertes Verhalten Handlungen wirken wenig zielgerichtet oder unvorhersehbar. Die Planung und Durchführung alltäglicher Aufgaben können erheblich erschwert sein.
Bereich Mögliche Beeinträchtigung
Aufmerksamkeit Schwierigkeiten, sich länger zu konzentrieren oder unwichtige Reize auszublenden.
Arbeitsgedächtnis Informationen können nur eingeschränkt kurzfristig behalten und verarbeitet werden.
Verarbeitungsgeschwindigkeit Das Erfassen und Bearbeiten von Informationen dauert länger.
Exekutive Funktionen Probleme beim Planen, Entscheiden und Lösen von Aufgaben.
Soziale Kognition Schwierigkeiten, Gefühle, Absichten oder soziale Signale anderer Menschen einzuordnen.
Symptom Erklärung
Psychomotorische Erregung Ausgeprägte motorische Unruhe mit gesteigerter Bewegungsaktivität.
Stupor Stark verminderte Bewegung und Reaktion auf die Umgebung bei grundsätzlich erhaltenem Wachzustand.
Mutismus Fehlendes oder nahezu fehlendes Sprechen.
Haltungsverharren Ungewöhnliche Körperhaltungen werden über längere Zeit beibehalten.
Negativismus Aufforderungen oder Bewegungsversuchen wird ohne erkennbaren Grund entgegengewirkt oder darauf nicht reagiert.
Echophänomene Nachsprechen fremder Äußerungen oder Nachahmen fremder Bewegungen.

Katatone Symptome sind nicht auf die Schizophrenie beschränkt und können auch bei anderen psychischen oder körperlichen Erkrankungen auftreten.

Zusätzlich können depressive Stimmung, Angst, Panikattacken, Reizbarkeit und Schlafstörungen auftreten. Diese Beschwerden gehören nicht ausschließlich zur Schizophrenie, können den Verlauf jedoch wesentlich beeinflussen.

Auch Suizidgedanken müssen gezielt erfragt werden. Eine eingeschränkte Krankheitseinsicht kann zusätzlich dazu führen, dass Betroffene ihre Beschwerden anders erklären und eine Behandlung zunächst ablehnen.

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