Beschreiben Sie, was Sie auf den drei Bildern von links nach rechts sehen.
Die Grafik zeigt drei mögliche Wege, auf denen sich Luft nach einer Verletzung im Brustkorb ausbreiten kann. Links tritt Luft aus einer verletzten Lunge aus und gelangt über die Brustwand ins Unterhautgewebe. In der Mitte entweicht Luft aus einem verletzten Atemweg und breitet sich im Mediastinum sowie entlang der Gewebeschichten bis unter die Haut aus. Rechts dringt Luft durch eine offene Brustwandverletzung in den Pleuraspalt ein; die Lunge ist auf dieser Seite zusammengefallen. In allen drei Bildern ist zusätzlich Luft im Unterhautgewebe dargestellt.
Subkutanes Emphysem
Definition
Ein subkutanes Emphysem ist eine Ansammlung von Luft im Unterhautgewebe. Am Brustkorb, am Hals oder im Gesicht kann dadurch eine Schwellung entstehen. Beim vorsichtigen Abtasten fühlt sich die Haut häufig knisternd an.
Wie entsteht es?
Luft kann aus einer verletzten Lunge, den Atemwegen oder dem Pleuraspalt austreten und sich entlang der Gewebeschichten unter der Haut ausbreiten. Mögliche Auslöser sind ein Sturz mit Rippenfraktur, eine Stichverletzung, ein medizinischer Eingriff oder eine Luftleckage bei bereits liegender Thoraxdrainage.
Das subkutane Emphysem ist somit ein Befund, dessen Ursache geklärt werden muss. Besonders wenn die Schwellung rasch zunimmt, muss nach einer fortbestehenden Luftleckage und weiteren Verletzungen gesucht werden.
Symptome und körperliche Untersuchung
Betroffene bemerken oft eine Schwellung oder ein ungewohntes Druckgefühl an Brust oder Hals. Die Schwellung kann sich bis ins Gesicht ausbreiten. Das typische Knistern beim Abtasten wird als Hautkrepitation bezeichnet.
Bei der Untersuchung werden Atmung, Sauerstoffsättigung, Puls und Blutdruck kontrolliert. Die Ärztin oder der Arzt untersucht die Ausdehnung der Schwellung und achtet zugleich auf Hinweise auf einen Pneumothorax: Atemnot, Brustschmerzen oder ein abgeschwächtes Atemgeräusch auf einer Seite. Nach einem Unfall werden auch die Brustwand und mögliche weitere Verletzungen untersucht.
Was sieht man im Röntgenbild?
Ein subkutanes Emphysem lässt sich meist bereits bei der körperlichen Untersuchung feststellen. Die betroffene Stelle ist geschwollen; beim vorsichtigen Abtasten fühlt sich die Haut charakteristisch knisternd an.
Im Röntgenbild zeigt sich Luft als dunkle Zone im Weichteilgewebe. Sie kann zwischen den Gewebeschichten der Brustwand oder am Hals sichtbar sein. Eine große Luftansammlung kann die Beurteilung der darunterliegenden Strukturen erschweren.
Beim Betrachten eines Bildes ist die nächste Frage: Liegt zusätzlich ein Pneumothorax vor?
Weitere Bildgebung
Mit einer Computertomografie des Thorax lassen sich die Ausdehnung der Luft und mögliche begleitende Verletzungen genauer beurteilen. Das ist besonders hilfreich, wenn nach einem Trauma die Ursache unklar ist, die Luftansammlung zunimmt oder ein Verdacht auf eine Verletzung der Atemwege besteht.
Ein Thoraxultraschall kann bei der Suche nach einem Pneumothorax helfen. Ausgedehnte Luft unter der Haut kann die Ultraschalluntersuchung allerdings erschweren.
Therapie
Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, nicht allein nach der sichtbaren Schwellung. Besteht ein behandlungsbedürftiger Pneumothorax, muss dieser versorgt werden. Ist bereits eine Thoraxdrainage eingelegt und nimmt das Hautemphysem zu, werden ihre Lage, Durchgängigkeit und Funktion geprüft.
Ein begrenztes subkutanes Emphysem kann sich zurückbilden, sobald keine neue Luft mehr nachströmt. Bei einer ausgeprägten Luftansammlung mit zunehmenden Beschwerden kann zusätzlich ein Eingriff zur Entlastung des Unterhautgewebes nötig werden. Die Entscheidung trifft das Behandlungsteam anhand des gesamten Befunds.
Mögliche Komplikationen
Bleibt die Luftquelle bestehen, kann sich das Emphysem weiter ausbreiten. Eine zunehmende Schwellung an Hals und Gesicht kann die weitere Untersuchung und Behandlung erschweren; bei schweren Verläufen kann auch die Atmung beeinträchtigt sein. Das wichtigste Risiko ist jedoch, eine begleitende oder fortschreitende Verletzung zu übersehen.
Nach der Behandlung kann das Hautemphysem zunächst noch sichtbar bleiben, obwohl die Luftquelle bereits verschlossen ist. Nimmt es erneut zu, muss nach einer anhaltenden Luftleckage oder einem Problem mit der Drainage gesucht werden.
Röntgen
Pneumothorax
Definition
Bei einem Pneumothorax befindet sich Luft im Pleuraspalt zwischen Lunge und Brustwand. Normalerweise liegen die beiden Pleurablätter dort eng aneinander. Dringt Luft dazwischen, kann sich die Lunge auf der betroffenen Seite teilweise oder vollständig zusammenziehen.
Ein Spannungspneumothorax ist eine lebensbedrohliche Sonderform: Luft gelangt in den Brustkorb, kann aber nicht ausreichend entweichen. Der steigende Druck beeinträchtigt die Atmung und schließlich den Kreislauf.
Wie entsteht ein Pneumothorax?
Ein Pneumothorax kann ohne äußere Verletzung auftreten, beispielsweise durch das Platzen einer oberflächlichen Lungenblase. Er kann auch im Zusammenhang mit einer bestehenden Lungenerkrankung entstehen.
Weitere Ursachen sind Verletzungen des Brustkorbs, etwa nach einem Sturz mit Rippenfraktur, sowie Komplikationen medizinischer Eingriffe. Bei einem Trauma können deshalb Pneumothorax und subkutanes Emphysem gemeinsam auftreten.
Symptome und körperliche Untersuchung
Typisch sind plötzlich auftretende, einseitige Brustschmerzen und Atemnot. Die Schmerzen können beim Einatmen stärker werden. Ein kleiner Pneumothorax verursacht manchmal nur geringe Beschwerden; bei einem größeren Befund können Atemfrequenz und Puls ansteigen und die Sauerstoffsättigung abfallen.
Bei der körperlichen Untersuchung werden Vitalwerte und Atmung zuerst beurteilt. Die betroffene Brustkorbseite bewegt sich möglicherweise weniger mit, und beim Abhören kann das Atemgeräusch abgeschwächt sein.
Sofortiges Handeln ist nötig, wenn Atemnot und Kreislaufzustand sich rasch verschlechtern und ein Spannungspneumothorax vermutet wird. In dieser Situation wird die Entlastung nicht für eine Bildgebung aufgeschoben.
Was sieht man im Röntgenbild?
Ein wichtiges Zeichen ist die Pleuralinie: Sie begrenzt die teilweise zusammengezogene Lunge. Außerhalb dieser Linie ist keine normale Lungenzeichnung mehr zu sehen, weil sich dort Luft im Pleuraspalt befindet.
Die Beurteilung hängt auch davon ab, ob die Aufnahme im Stehen oder Liegen angefertigt wurde. Ein kleiner Pneumothorax kann in einer liegenden Aufnahme schwerer zu erkennen sein.
Röntgen
Im Röntgenbild ist keine Verlagerung des Mediastinums zur Gegenseite als Hinweis auf einen Spannungspneumothorax zu erkennen.
Weitere Bildgebung
Ein Thoraxultraschall kann unmittelbar am Patientenbett Hinweise auf einen Pneumothorax liefern. Eine Computertomografie ist empfindlicher für kleine Luftansammlungen und zeigt nach einem Trauma auch mögliche Begleitverletzungen. Sie kommt infrage, wenn der Befund unklar ist oder weitere Verletzungen vermutet werden. Bei Verdacht auf einen Spannungspneumothorax hat die sofortige Behandlung Vorrang.
Therapie
Die Behandlung richtet sich nach der Größe des Pneumothorax, den Beschwerden und der Kreislaufstabilität.
Sofortmaßnahmen
- Überwachung von Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, EKG und Sauerstoffsättigung
- venöser Zugang
- ausreichende Schmerztherapie
- Sauerstoffgabe bei erniedrigter Sauerstoffsättigung
- regelmäßige klinische und bildgebende Kontrollen
Ein kleiner Pneumothorax bei einem stabilen Patienten kann unter engmaschiger Überwachung zunächst konservativ behandelt werden. Bei einem größeren oder symptomatischen traumatischen Pneumothorax ist eine Thoraxdrainage erforderlich.
Benötigte Materialien
- sterile Handschuhe, Kittel und Abdecktücher
- Hautdesinfektionsmittel
- Lokalanästhetikum
- Spritzen und Kanülen
- Skalpell
- gebogene Klemme
- Thoraxdrainage, beim Thoraxtrauma meist 24–32 Ch
- Nahtmaterial
- steriler Verband
- Drainagesystem mit Wasserschloss
- gegebenenfalls Absaugsystem
- Monitoring und Notfallausrüstung
Anlage einer Thoraxdrainage
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Der Patient wird in Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert. Der Arm der betroffenen Seite wird über den Kopf gelegt.
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Die Einführungsstelle befindet sich gewöhnlich im vierten oder fünften Zwischenrippenraum innerhalb des sogenannten sicheren Dreiecks zwischen dem großen Brustmuskel, dem breiten Rückenmuskel und der Achselhöhle.
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Nach der Hautdesinfektion und dem sterilen Abdecken werden die Haut, das Unterhautgewebe, die Muskulatur und das Rippenfell örtlich betäubt.
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Die Haut wird parallel zur Rippe eingeschnitten.
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Das Gewebe wird mit einer Klemme stumpf bis zum Rippenfell eröffnet. Der Zugang erfolgt unmittelbar oberhalb einer Rippe, damit die darunter verlaufenden Gefäße und Nerven nicht verletzt werden.
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Nach Eröffnung des Pleuraspalts wird die richtige Lage mit dem Finger kontrolliert.
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Die Drainage wird in den Pleuraspalt eingeführt und bei einem Pneumothorax nach vorne und oben ausgerichtet.
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Alle seitlichen Öffnungen der Drainage müssen innerhalb des Brustkorbs liegen.
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Die Drainage wird an ein Wasserschloss angeschlossen, mit einer Naht fixiert und steril verbunden.
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Anschließend werden die Funktion der Drainage sowie die Atmung kontrolliert. Die Lage der Drainage und die Entfaltung der Lunge werden durch Ultraschall oder Röntgen überprüft.
Spannungspneumothorax
Bei einem vermuteten Spannungspneumothorax darf nicht auf die Bildgebung gewartet werden. Der Brustkorb muss sofort entlastet werden.
Dafür wird eine ausreichend lange, großlumige Kanüle gewöhnlich im vierten oder fünften Zwischenrippenraum zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie unmittelbar oberhalb einer Rippe eingeführt. Das Entweichen der Luft und die klinische Besserung werden kontrolliert.
Die Entlastungspunktion ist nur eine vorübergehende Notfallmaßnahme. Anschließend muss eine Thoraxdrainage angelegt werden. Bei schwerer Kreislaufinstabilität oder Kreislaufstillstand kann durch entsprechend geschultes Personal eine sofortige offene Entlastung des Pleuraspalts durchgeführt werden.
Mögliche Komplikationen
- Blutung
- Verletzung von Lunge, Zwerchfell oder Bauchorganen
- Fehlposition, Abknicken oder Verstopfung der Drainage
- Infektion
- anhaltender Luftaustritt
- Schmerzen
- selten ein Reexpansionsödem der Lunge