Anamnesegespräch
- Begrüßung und kurze Vorstellung
- Persönliche Daten
- Aktuelle Beschwerden
- Frühere Episoden
- Vegetative Anamnese
- Vorerkrankungen
- Operationen und Krankenhausaufenthalte
- Medikamente
- Allergien und Unverträglichkeiten
- Gynäkologische Anamnese
- Sozialanamnese
- Genussmittel und Drogen
- Familienanamnese
- Zusammenfassung und Aufklärung
👨⚕️ Guten Tag, mein Name ist Dr. Schneider. Ich bin heute für Sie zuständig. Bevor wir beginnen: Wie darf ich Sie ansprechen?
👩 Guten Tag. Ich heiße Sabine Keller.
👨⚕️ Frau Keller, ich würde Ihnen zunächst einige Fragen zu Ihren Beschwerden und Ihrer Gesundheit stellen. Ist das für Sie in Ordnung?
👩 Ja, natürlich.
👨⚕️ Wie alt sind Sie?
👩 Ich bin 44 Jahre alt.
👨⚕️ Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
👩 Ich bin 1,68 Meter groß und wiege ungefähr 74 Kilogramm.
👨⚕️ Bei wem wohnen Sie derzeit?
👩 Ich wohne mit meinem Mann und unserer Tochter zusammen.
👨⚕️ Wer ist Ihr Hausarzt?
👩 Dr. Weber. Die Telefonnummer müsste ich in meinem Handy haben.
👨⚕️ Was führt Sie heute zu uns?
👩 Mein Herz rast plötzlich so stark. Es fühlt sich auch an, als würde es immer wieder stolpern.
👨⚕️ Wann haben die Beschwerden angefangen?
👩 Vor ungefähr einer Stunde.
👨⚕️ Begannen sie plötzlich oder eher langsam?
👩 Ganz plötzlich. Von einem Moment auf den anderen.
👨⚕️ Was haben Sie gerade gemacht, als das Herzrasen begann?
👩 Ich war zu Hause und habe die Küche aufgeräumt. Das war eigentlich nichts Anstrengendes.
👨⚕️ Ist das Herzrasen seitdem ununterbrochen vorhanden?
👩 Ja. Manchmal ist es etwas stärker, aber es geht nicht richtig weg.
👨⚕️ Haben Sie auch Schmerzen oder ein Druckgefühl in der Brust?
👩 Ja. Es fühlt sich an, als würde etwas Schweres auf meiner Brust liegen.
👨⚕️ Wo genau spüren Sie die Beschwerden?
👩 Vor allem hier in der Mitte und etwas auf der linken Seite.
👨⚕️ Strahlen die Schmerzen in eine andere Körperregion aus?
👩 Ja, bis in meinen linken Arm.
👨⚕️ Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von null bis zehn?
👩 Ungefähr sechs von zehn.
👨⚕️ Werden die Beschwerden bei Belastung stärker?
👩 Ja. Als ich vom Auto hierhergelaufen bin, wurden der Druck und das Herzrasen deutlich schlimmer.
👨⚕️ Werden die Beschwerden in Ruhe besser?
👩 Ein bisschen, aber sie verschwinden nicht vollständig.
👨⚕️ Sind die Schmerzen vom Atmen oder von einer bestimmten Körperbewegung abhängig?
👩 Nein.
👨⚕️ Kann man die Schmerzen durch Druck auf den Brustkorb auslösen?
👩 Nein.
👨⚕️ Bekommen Sie schlecht Luft?
👩 Ein wenig. Ich kann aber noch normal sprechen.
👨⚕️ War Ihnen schwindelig oder sind Sie ohnmächtig geworden?
👩 Mir war kurz etwas schwindelig, aber ich bin nicht ohnmächtig geworden.
👨⚕️ Hatten Sie Übelkeit, Erbrechen oder ungewöhnlich starkes Schwitzen?
👩 Mir ist etwas übel und ich schwitze mehr als sonst.
👨⚕️ Hatten Sie früher schon einmal Herzrasen oder Herzstolpern?
👩 Ja, in den vergangenen Monaten mehrmals. Es dauerte meistens nur einige Minuten und ging dann von selbst wieder weg.
👨⚕️ Haben Sie sich deshalb ärztlich untersuchen lassen?
👩 Ja, ich war vor einigen Monaten bei einem Kardiologen.
👨⚕️ Was wurde dort festgestellt?
👩 Er sagte, dass ich zusätzliche Herzschläge hätte. Ich sollte noch ein Langzeit-EKG und einen Herzultraschall machen lassen.
👨⚕️ Wurden diese Untersuchungen durchgeführt?
👩 Nein. Die Beschwerden waren danach zunächst besser, deshalb habe ich mich nicht mehr darum gekümmert.
👨⚕️ Wurde Ihnen damals ein Medikament verschrieben?
👩 Nein. Der Arzt wollte zuerst die weiteren Untersuchungen abwarten.
👨⚕️ Hatten Sie in letzter Zeit Fieber oder einen Infekt?
👩 Nein.
👨⚕️ Haben Sie ungewollt Gewicht verloren oder nachts stark geschwitzt?
👩 Nein.
👨⚕️ Leiden Sie unter Durchfall, starkem Zittern oder einer ausgeprägten Wärmeempfindlichkeit?
👩 Nein.
👨⚕️ Wie ist Ihr Appetit?
👩 Normal.
👨⚕️ Welche Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?
👩 Ich habe seit ungefähr drei Jahren Bluthochdruck.
👨⚕️ Sind bei Ihnen Diabetes, erhöhte Blutfette oder eine Schilddrüsenerkrankung bekannt?
👩 Mein Cholesterin war bei der letzten Untersuchung etwas erhöht. Diabetes oder eine Schilddrüsenerkrankung habe ich meines Wissens nicht.
👨⚕️ Wurde bei Ihnen bereits eine koronare Herzerkrankung oder ein Herzinfarkt festgestellt?
👩 Nein.
👨⚕️ Hatten Sie schon einmal eine Thrombose oder eine Lungenembolie?
👩 Nein.
👨⚕️ Wurden Sie schon einmal operiert?
👩 Ja, mein Blinddarm wurde entfernt, als ich 19 Jahre alt war.
👨⚕️ Gab es dabei Komplikationen?
👩 Nein.
👨⚕️ Waren Sie aus einem anderen Grund im Krankenhaus?
👩 Nein.
👨⚕️ Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?
👩 Ramipril, fünf Milligramm morgens.
👨⚕️ Nehmen Sie das Medikament regelmäßig?
👩 Meistens schon. Manchmal vergesse ich es am Wochenende.
👨⚕️ Nehmen Sie weitere Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel oder pflanzliche Präparate?
👩 Nein.
👨⚕️ Haben Sie heute bereits etwas gegen die Beschwerden eingenommen?
👩 Nein.
👨⚕️ Haben Sie Allergien oder vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht?
👩 Auf Penicillin habe ich als Kind einen Hautausschlag bekommen.
👨⚕️ Hatten Sie dabei Atemnot oder Schwellungen?
👩 Nein, nur einen Ausschlag.
👨⚕️ Wann hatten Sie Ihre letzte Regelblutung?
👩 Vor ungefähr zwei Wochen.
👨⚕️ Ist eine Schwangerschaft möglich?
👩 Nein. Mein Mann ist sterilisiert worden.
👨⚕️ Waren Sie schon einmal schwanger?
👩 Ja, einmal. Meine Tochter ist 15 Jahre alt.
👨⚕️ Gab es während der Schwangerschaft oder bei der Geburt Komplikationen?
👩 Nein.
👨⚕️ Was machen Sie beruflich?
👩 Ich arbeite als Verkäuferin in einem Supermarkt.
👨⚕️ Sind Sie dort körperlich stark belastet?
👩 Ich stehe viel und muss gelegentlich schwere Kisten tragen.
👨⚕️ Haben Sie momentan besonderen beruflichen oder privaten Stress?
👩 Bei der Arbeit ist gerade viel los, aber nicht mehr als sonst.
👨⚕️ Rauchen Sie?
👩 Ja, ungefähr zehn Zigaretten am Tag.
👨⚕️ Seit wann rauchen Sie?
👩 Seit ungefähr 20 Jahren.
👨⚕️ Trinken Sie Alkohol?
👩 Gelegentlich am Wochenende ein oder zwei Gläser Wein.
👨⚕️ Nehmen Sie Drogen oder aufputschende Substanzen?
👩 Nein.
👨⚕️ Trinken Sie viel Kaffee oder Energydrinks?
👩 Drei bis vier Tassen Kaffee am Tag. Heute hatte ich zwei Tassen. Energydrinks trinke ich nicht.
👨⚕️ Gibt es in Ihrer Familie Herz-Kreislauf-Erkrankungen?
👩 Mein Vater hatte mit 52 Jahren einen Herzinfarkt.
👨⚕️ Sind Herzrhythmusstörungen oder plötzliche Todesfälle in Ihrer Familie bekannt?
👩 Mein älterer Bruder hat manchmal Herzrhythmusstörungen. Genaueres weiß ich nicht. Plötzliche Todesfälle gab es meines Wissens nicht.
👨⚕️ Gibt es in Ihrer Familie Diabetes oder andere wichtige Erkrankungen?
👩 Meine Mutter hat Diabetes und Bluthochdruck.
👨⚕️ Frau Keller, Ihre Beschwerden und das Herzstolpern sprechen für eine Herzrhythmusstörung. Da Sie zusätzlich belastungsabhängige Brustschmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm haben, besteht der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom.
Wir untersuchen Sie jetzt körperlich, kontrollieren Ihre Vitalparameter, schreiben sofort ein EKG und nehmen Ihnen Blut ab. Währenddessen überwachen wir kontinuierlich Ihren Herzrhythmus. Abhängig von den Befunden werden Sie zur weiteren Behandlung in ein kardiologisches Zentrum verlegt.
- Persönliche Daten
- Allergien
- Genussmittel und Drogen
- Sozialanamnese
- Familienanamnese
- Medikamente
- Anamnese
- Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen
- Weiteres Vorgehen und Therapie
Sabine Keller
Alter: 44 Jahre
Gewicht: 74 kg
Größe: 168 cm
- Penicillin: juckendes Exanthem
- Keine bekannte Dyspnoe oder Schwellung nach Penicillineinnahme
- Nikotin: ca. 10 Zigaretten täglich seit 20 Jahren, ca. 10 Packungsjahre
- Alkohol: gelegentlich 1–2 Gläser Wein am Wochenende
- Kaffee: 3–4 Tassen täglich
- Illegale Drogen und Energydrinks werden verneint
- Verheiratet, lebt mit ihrem Ehemann und ihrer Tochter zusammen
- Berufstätig als Verkäuferin
- Im Alltag selbstständig
- Vater: Myokardinfarkt im Alter von 52 Jahren
- Mutter: arterielle Hypertonie und Diabetes mellitus
- Bruder: nicht näher bezeichnete Herzrhythmusstörung
- Keine bekannten plötzlichen Herztodesfälle in der Familie
- Ramipril 5 mg 1–0–0, nach eigenen Angaben gelegentlich unregelmäßige Einnahme
- Keine Dauermedikation mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien
Die 44-jährige Patientin stellte sich aufgrund einer seit etwa einer Stunde bestehenden, plötzlich aufgetretenen Tachykardie mit Palpitationen vor. Begleitend berichtete sie über retrosternale, linksbetonte Thoraxschmerzen im Sinne eines Druck- und Schweregefühls mit Ausstrahlung in den linken Arm. Die Schmerzintensität wurde mit 6/10 angegeben.
Die Beschwerden verstärkten sich bei körperlicher Belastung und besserten sich in Ruhe nur teilweise. Zusätzlich bestehen leichte Dyspnoe, Nausea, vermehrtes Schwitzen sowie kurzzeitiger Schwindel. Eine Synkope, Emesis sowie atem- oder bewegungsabhängige Thoraxschmerzen wurden verneint.
Ähnliche Episoden mit Palpitationen seien in den vergangenen Monaten wiederholt aufgetreten, hätten jedoch jeweils nur wenige Minuten angehalten und spontan sistiert. Aufgrund dieser Beschwerden sei die Patientin bereits kardiologisch untersucht worden. Dabei seien Extrasystolen festgestellt und eine weiterführende Diagnostik mittels Langzeit-EKG und Echokardiografie empfohlen worden. Die Patientin habe die Untersuchungen jedoch nicht durchführen lassen.
An Vorerkrankungen sind eine arterielle Hypertonie sowie eine Hypercholesterinämie bekannt. Eine koronare Herzkrankheit, ein Diabetes mellitus, eine Schilddrüsenerkrankung sowie thromboembolische Ereignisse seien bislang nicht diagnostiziert worden.
Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine wache, allseits orientierte und leicht kaltschweißige Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. Der Blutdruck betrug 148/92 mmHg, die Herzfrequenz 112/min bei unregelmäßiger Herzaktion, die Atemfrequenz 19/min und die Sauerstoffsättigung 97 % unter Raumluft. Die Körpertemperatur lag bei 36,7 °C.
Auskultatorisch zeigten sich reine Herztöne ohne pathologische Herzgeräusche sowie ein beidseits vesikuläres Atemgeräusch ohne Rasselgeräusche. Es bestanden keine Halsvenenstauung und keine peripheren Ödeme. Die Thoraxschmerzen waren durch Palpation nicht reproduzierbar.
Im 12-Kanal-EKG zeigte sich ein tachykarder Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von etwa 105/min. Es fanden sich zahlreiche monomorphe ventrikuläre Extrasystolen im Sinne eines ventrikulären Trigeminus. Eine früh einfallende ventrikuläre Extrasystole traf in die T-Welle des vorausgehenden Herzschlags, vereinbar mit einem R-on-T-Phänomen. Persistierende ST-Hebungen bestanden nicht.
Laborchemisch zeigte sich initial ein gering erhöhtes hs-Troponin I von 19 ng/l. In der Kontrollmessung nach einer Stunde stieg das hs-Troponin I auf 46 ng/l an.
Bei typischer Angina-pectoris-Symptomatik und fehlenden ST-Hebungen im EKG besteht der dringende Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung (NSTE-ACS). Eine Unterscheidung zwischen instabiler Angina pectoris und NSTEMI ist ohne Troponinbestimmung noch nicht möglich. Zusätzlich liegt eine häufige monomorphe ventrikuläre Extrasystolie mit wechselnden Phasen eines ventrikulären Bigeminus und Trigeminus sowie vollständigen kompensatorischen Pausen vor. Ein R-on-T-Phänomen zeigte sich nicht.
Gegen eine Myokarditis sprechen klinisch fehlende Infektzeichen und eine fehlende vorausgegangene Infektion; ein sicherer Ausschluss ist ohne Labor und Echokardiografie jedoch nicht möglich. Ein Koronarspasmus erscheint aufgrund der überwiegend belastungsabhängigen Beschwerden weniger wahrscheinlich. Eine strukturelle Herzerkrankung muss echokardiografisch ausgeschlossen werden. Elektrolytstörungen und eine Schilddrüsenfunktionsstörung als mögliche Auslöser der VES müssen laborchemisch abgeklärt werden. Gegen eine katecholamininduzierte Rhythmusstörung spricht das Fehlen eines erkennbaren Auslösers.
Die Patientin wurde körperlich geschont, an ein kontinuierliches EKG-, Blutdruck- und Sauerstoffsättigungsmonitoring angeschlossen und mit einem peripheren venösen Zugang versorgt. Aufgrund der typischen Angina-pectoris-Symptomatik und der häufigen monomorphen ventrikulären Extrasystolen mit wechselnden Phasen eines Bigeminus und Trigeminus bestand der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung. Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder ein R-on-T-Phänomen lagen nicht vor. Dennoch wurde Defibrillationsbereitschaft hergestellt.
Nach Ausschluss relevanter Kontraindikationen erhielt die Patientin vor der Verlegung Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. und Atorvastatin 80 mg p.o. Bei anhaltenden Thoraxschmerzen und stabilem Blutdruck wurde Nitroglycerin 0,4 mg sublingual verabreicht. Eine Sauerstoffgabe war bei einer Sauerstoffsättigung von 97 % nicht indiziert. Eine spezifische antiarrhythmische Therapie war bei normofrequentem Sinusrhythmus und bestehender Kreislaufstabilität nicht erforderlich. Die weitere antithrombotische Therapie wurde mit dem aufnehmenden kardiologischen Zentrum abgestimmt.
Aufgrund des dringenden Verdachts auf ein akutes Koronarsyndrom und der häufigen ventrikulären Extrasystolie erfolgte die umgehende Verlegung unter kontinuierlicher Monitorüberwachung in ein kardiologisches Zentrum. Dort sind eine Labordiagnostik einschließlich serieller Troponinbestimmungen, wiederholte 12-Kanal-EKG-Ableitungen, eine transthorakale Echokardiografie und abhängig von den Befunden eine Koronarangiografie vorgesehen.
Nach Abschluss der Akutdiagnostik sollte bei fortbestehenden VES ein Langzeit-EKG zur Bestimmung der VES-Last und zur weiteren Abklärung der Herzrhythmusstörung durchgeführt werden.
Untersuchung
Vitalparameter
| Parameter | Messwert |
|---|---|
| Blutdruck | 148/92 mmHg |
| Herzfrequenz | 112/min, unregelmäßig |
| Atemfrequenz | 19/min |
| Sauerstoffsättigung | 97 % unter Raumluft |
| Körpertemperatur | 36,7 °C |
| Blutzucker | 108 mg/dl bzw. 6,0 mmol/l |
| GCS | 15 Punkte |
| Schmerzintensität | 6/10 |
Körperliche Untersuchung
Allgemeinzustand
Wache, vollständig orientierte Patientin in leicht reduziertem Allgemeinzustand. Sie wirkt ängstlich und ist kaltschweißig. Keine Zyanose, keine Ruhedyspnoe.
Herz-Kreislauf-System
- Herztöne rein und gut abgrenzbar
- Tachykarde Herzaktion
- Durch zahlreiche Extrasystolen unregelmäßiger Rhythmus
- Keine pathologischen Herzgeräusche
- Periphere Pulse beidseits tastbar
- Rekapillarisierungszeit unter zwei Sekunden
- Keine Halsvenenstauung
- Keine peripheren Ödeme
Lunge
- Beidseits vesikuläres Atemgeräusch
- Keine Rasselgeräusche
- Kein Giemen oder Brummen
- Beidseits sonorer Klopfschall
Abdomen
- Weich und nicht druckschmerzhaft
- Keine Abwehrspannung
- Regelrechte Darmgeräusche
Thorax
- Kein Druckschmerz
- Beschwerden durch Palpation oder Bewegung nicht reproduzierbar
Neurologische Untersuchung
- Wach und vollständig orientiert
- Pupillen isokor und lichtreagibel
- Keine Paresen oder Sensibilitätsstörungen
- Sprache unauffällig
EKG
EKG-Zusammenfassung
Im 12-Kanal-EKG zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz von etwa 75/min. Es bestanden häufige monomorphe ventrikuläre Extrasystolen mit wechselnden Phasen eines ventrikulären Bigeminus und Trigeminus. Die VES zeigten breite, deformierte und vorzeitig einfallende QRS-Komplexe ohne unmittelbar vorausgehende P-Wellen. Nach den VES fanden sich vollständige kompensatorische Pausen. Ein R-on-T-Phänomen sowie persistierende ST-Hebungen lagen nicht vor.
Erste Maßnahmen nach dem EKG
Aufgrund der häufigen ventrikulären Extrasystolen und des Verdachts auf ein akutes Koronarsyndrom wurde die Patientin körperlich geschont und kontinuierlich mittels EKG, Blutdruck- und Sauerstoffsättigungsmessung überwacht. Ein peripherer venöser Zugang wurde angelegt und Defibrillationsbereitschaft hergestellt. Nach Ausschluss relevanter Kontraindikationen erhielt sie Acetylsalicylsäure 250 mg i.v. als Aufsättigungsdosis, anschließend 100 mg p.o. einmal täglich, sowie Atorvastatin 80 mg p.o., anschließend 80 mg einmal täglich. Bei anhaltenden Thoraxschmerzen und stabilem Blutdruck wurde Nitroglycerin 0,4 mg sublingual verabreicht; die Gabe kann bei persistierenden Beschwerden und ausreichendem Blutdruck im Abstand von fünf Minuten bis maximal dreimal wiederholt werden.
Parallel erfolgte eine Blutentnahme einschließlich Troponinbestimmung. Nach Rücksprache mit dem aufnehmenden kardiologischen Zentrum wurde die Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin 60 I.E./kgKG i.v. als Bolus, maximal 4.000 I.E., begonnen. Bei einem Körpergewicht von 74 kg erhielt die Patientin somit 4.000 I.E. i.v. Die Fortführung als Infusion mit etwa 12 I.E./kgKG/h, entsprechend rund 900 I.E./h, erfolgt unter aPTT-Kontrolle und nach dem Protokoll des kardiologischen Zentrums. Ohne das Troponinergebnis abzuwarten, wurde die Patientin unter kontinuierlicher Monitorüberwachung verlegt.
Fallvariante
Laborwerte
| Laborparameter | Initial | Referenzbereich |
|---|---|---|
| Hämoglobin | 13,4 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukozyten | 9,2/nl | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 276/nl | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalzium | 2,31 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| CK | 126 U/l | < 170 U/l |
| CK-MB | 3,1 ng/ml | < 4,9 ng/ml |
| hs-Troponin I | 19 ng/l | < 16 ng/l |
| INR | 1,0 | 0,9–1,2 |
| aPTT | 29 s | 25–37 s |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | < 5 IU/l: negativ |
Weiteres Vorgehen ohne eigene kardiologische Abteilung
Nach der Übernahme wurde die Patientin auf der Chest Pain Unit kontinuierlich überwacht. Im Kontroll-EKG bestanden weiterhin häufige monomorphe ventrikuläre Extrasystolen mit wechselnden Phasen eines ventrikulären Bigeminus und Trigeminus. Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder ST-Hebungen traten nicht auf.
Das initiale hs-Troponin I betrug 19 ng/l und stieg in der Kontrollmessung nach einer Stunde auf 46 ng/l an. In Verbindung mit der typischen Angina-pectoris-Symptomatik wurde die Diagnose eines NSTEMI bestätigt.
Die transthorakale Echokardiografie zeigte eine leicht eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 50 % mit einer diskreten regionalen Wandbewegungsstörung. Hämodynamisch relevante Klappenvitien bestanden nicht.
Die Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin wurde fortgeführt. Anschließend erfolgte eine Koronarangiografie. Dabei zeigte sich eine hochgradige, etwa 90-prozentige, thrombotisch belegte Koronarstenose als Infarktläsion. Es erfolgte unmittelbar eine perkutane Koronarintervention mit Ballondilatation und Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents. In der abschließenden angiografischen Kontrolle zeigte sich ein regelrechter Blutfluss ohne relevante Reststenose.
Nach der PCI erhielt die Patientin zusätzlich Ticagrelor 180 mg als Aufsättigungsdosis, anschließend 90 mg zweimal täglich. Die Behandlung mit Acetylsalicylsäure 100 mg einmal täglich und Atorvastatin 80 mg einmal täglich wurde fortgeführt.
Im weiteren Verlauf war die Patientin beschwerdefrei und hämodynamisch stabil. Die Häufigkeit der ventrikulären Extrasystolen nahm nach der Revaskularisation deutlich ab. Eine spezifische antiarrhythmische Therapie war nicht erforderlich. Vor der Entlassung wurden ein Langzeit-EKG und eine kardiologische Verlaufskontrolle vereinbart. Zudem wurde die Patientin zum Rauchstopp und zur konsequenten Kontrolle ihrer kardiovaskulären Risikofaktoren beraten.
Verlauf im kardiologischen Zentrum
Nach der Übernahme wurde die Patientin auf der Chest Pain Unit kontinuierlich überwacht. Im Kontroll-EKG bestanden weiterhin häufige monomorphe ventrikuläre Extrasystolen mit wechselnden Phasen eines ventrikulären Bigeminus und Trigeminus. Eine anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder ST-Hebungen traten nicht auf.
Das initiale hs-Troponin I betrug 19 ng/l und stieg in der Kontrollmessung nach einer Stunde auf 46 ng/l an. In Verbindung mit der typischen Angina-pectoris-Symptomatik wurde die Diagnose eines NSTEMI bestätigt.
Die transthorakale Echokardiografie zeigte eine leicht eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 50 % mit einer diskreten regionalen Wandbewegungsstörung. Hämodynamisch relevante Klappenvitien bestanden nicht.
Die Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin wurde fortgeführt. Anschließend erfolgte eine Koronarangiografie. Dabei zeigte sich eine hochgradige, etwa 90-prozentige, thrombotisch belegte Koronarstenose als Infarktläsion. Es erfolgte unmittelbar eine perkutane Koronarintervention mit Ballondilatation und Implantation eines medikamentenbeschichteten Stents. In der abschließenden angiografischen Kontrolle zeigte sich ein regelrechter Blutfluss ohne relevante Reststenose.
Nach der PCI erhielt die Patientin zusätzlich Ticagrelor 180 mg als Aufsättigungsdosis, anschließend 90 mg zweimal täglich. Die Behandlung mit Acetylsalicylsäure 100 mg einmal täglich und Atorvastatin 80 mg einmal täglich wurde fortgeführt.
Im weiteren Verlauf war die Patientin beschwerdefrei und hämodynamisch stabil. Die Häufigkeit der ventrikulären Extrasystolen nahm nach der Revaskularisation deutlich ab. Eine spezifische antiarrhythmische Therapie war nicht erforderlich. Vor der Entlassung wurden ein Langzeit-EKG und eine kardiologische Verlaufskontrolle vereinbart. Zudem wurde die Patientin zum Rauchstopp und zur konsequenten Kontrolle ihrer kardiovaskulären Risikofaktoren beraten.
Labor
| Parameter | Erste Blutentnahme | Kontrolle nach 2 Stunden | Beispielhafter Referenzbereich |
|---|---|---|---|
| Hämoglobin | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukozyten | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalzium | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativ |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | assayabhängig; hier beispielhaft < 16 ng/l |
Frau Keller berichtet bei der Aufnahme weiterhin über retrosternalen Druck mit Ausstrahlung in den linken Arm. Sie bleibt auf der Chest Pain Unit unter kontinuierlicher Rhythmus- und Kreislaufüberwachung. Während der Beschwerden wird sofort ein erneutes 12-Kanal-EKG abgeleitet; weitere Troponinkontrollen erfolgen unter Berücksichtigung des frühen Beschwerdebeginns. Auch die Wirkung des bereits verabreichten Nitroglycerins und der Blutdruck werden erneut beurteilt.
Anhaltende typische Schmerzen trotz negativer Troponinwerte sind in diesem Fall ein Grund für eine dringliche kardiologische Entscheidung über die Koronarangiografie während der stationären Aufnahme. Bei fortbestehenden oder zunehmenden Beschwerden erfolgt diese zeitnah. Zeigt sich eine relevante Infarktläsion, kann unmittelbar eine PCI durchgeführt werden. Eine instabile Angina pectoris bleibt bis zur weiteren Abklärung möglich.
| Parameter | Erste Blutentnahme | Kontrolle nach 2 Stunden | Beispielhafter Referenzbereich |
|---|---|---|---|
| Hämoglobin | 13,4 g/dl | – | 12,0–16,0 g/dl |
| Leukozyten | 9,2/nl | – | 4,0–10,0/nl |
| Thrombozyten | 276/nl | – | 150–400/nl |
| Natrium | 139 mmol/l | – | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l | – | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,86 mmol/l | – | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalzium | 2,31 mmol/l | – | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl | – | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 95 ml/min/1,73 m² | – | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glukose | 112 mg/dl | – | 70–140 mg/dl |
| CRP | 2,1 mg/l | – | < 5 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | – | 0,27–4,20 mIU/l |
| β-hCG im Serum | < 1 IU/l | – | < 5 IU/l: negativ |
| hs-Troponin I | 5 ng/l | 6 ng/l | assayabhängig; hier beispielhaft < 16 ng/l |
Bei der Aufnahme berichtet Frau Keller, dass der Brustdruck deutlich nachgelassen hat. Sie ist kreislaufstabil; im Kontroll-EKG zeigen sich weiterhin VES, aber keine neuen ischämischen Veränderungen. Die Rhythmusüberwachung wird zunächst fortgesetzt. Da die Beschwerden erst kurz vor der ersten Blutentnahme begonnen hatten, werden EKG und hs-Troponin entsprechend dem verwendeten Untersuchungsprotokoll erneut beurteilt. Eine Echokardiografie prüft die linksventrikuläre Funktion und mögliche regionale Wandbewegungsstörungen.
Bleibt Frau Keller beschwerdefrei und bleiben EKG und Troponin auch im weiteren Verlauf unauffällig, wird das Risiko für eine koronare Herzerkrankung stationär kardiologisch eingeschätzt. Die Koronarangiografie ist in dieser Variante nicht automatisch eine sofortige Maßnahme: Das kardiologische Team entscheidet anhand der gesamten Befunde, ob sie noch während der Aufnahme nötig ist oder zunächst eine andere Koronardiagnostik erfolgt. Die häufigen VES werden anschließend mit einem Langzeit-EKG weiter abgeklärt.
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