头痛与情绪波动-多学科

您作为一家医院的精神科医师，被神经科医师会诊请求对一名患者进行评估并在用药选择上提供支持。患者今天早晨前来就诊。

这是一位26岁女性，自约18岁起在神经科随访，因其复发性头痛逐渐加重且发作间隔越来越短而开始就诊。

头痛多为单侧搏动性。伴随出现恶心和光敏感。单次发作持续半天到两到三天不等。

患者清醒且完全定向。血压118/76 mmHg，脉搏78/min，体温36.7 °C。无脑膜刺激征。颅神经、肌力、感觉、腱反射及协调功能均正常。既往头痛为渐进性起始；目前无与以往痛性特征不同的变化。

基于上述症状诊断为偏头痛。急性期给予患者舒马曲坦（Sumatriptan）。因头痛约每周发作约两次，随后以150 mg阿米替林开始预防治疗。

患者报告在该治疗下头痛确实明显减轻。大约六个月期间她得以恢复正常生活。随后出现了惊恐发作。

在此期间她还描述了睡眠障碍和易怒。惊恐发作为突发且无明显诱因，其发生频率大致相当于先前偏头痛最严重期的发作频率。

随后阿米替林用于偏头痛预防被改为每日60 mg普萘洛尔。惊恐发作减少。经过数月的部分好转后，她自述“经历了我生命中最剧烈的一小时头痛之一”。同日她也经历了一次剧烈的惊恐发作。此外她记得当时精神状态明显恶化。

最终她接受了肉毒毒素用于偏头痛预防。在此期间，偏头痛发作在两年里每季度仅约发生两次。偶发的惊恐发作仍然存在。

在这一阶段她出现了一次为期两个月的严重抑郁发作，伴有焦虑、内心不安、失眠、活动增加及攻击性行为。患者自己也认为与季节有关，因为该发作发生在秋季。

其母一次分娩后曾患抑郁。母系一位姑妈曾多次尝试自杀。

神经科医师开始给予150 mg文拉法辛（Venlafaxin）。在此期间头痛恶化，焦虑加重。

现请求对后续治疗提供支持。

该病例在每周一次的精神科会诊病例在线讨论中被呈报。Dr. Diaz 说明：

“对药物性偏头痛预防的必要性毫无疑问。患者自青少年起多次每月发生偏头痛发作，已影响其日常生活。

然而关键在于抑郁症状与焦虑症状的同时出现。考虑到抑郁发作的经过、发病年龄、伴随的攻击性和活动增加以及阳性的家族史，怀疑存在情感性障碍的可能性较大，很可能属于双相谱系。”

Dr. Diaz 进一步说明：

“对于惊恐发作，我们更倾向于将其视为伴随症状，当情感发作复发或偏头痛恶化时暂时加重。显然并不符合独立焦虑障碍作为首要诊断的全部标准。

因此我们面对的是一名同时患有偏头痛和情感性障碍的患者，且证据支持双相II型障碍的可能性。当这两种疾病中的任何一种恶化时，惊恐发作也会增加。在这些期外，惊恐发作仅偶尔出现且并未显著影响其日常生活。

患者从阿米替林仅获得短暂益处。她所述的症状再次加重可能提示另一情感期的开始。在这种个体易感性下，三环类抗抑郁药可能本身促成了情绪的不稳定。尽管阿米替林是偏头痛预防首选药物之一，我们因此选择了另一种首选药并处方了丙戊酸钠（Valproat）。

适当剂量的丙戊酸钠（750至2000 mg）不仅对偏头痛预防有效，也被批准用于双相谱系疾病的维持治疗。特别是在伴有焦虑症状或合并惊恐障碍时，它被视为首选。因此对该患者而言是合适的选择。

β受体阻滞剂和文拉法辛除托吡酯外是用于偏头痛预防的其他药物。普萘洛尔对许多焦虑症状的作用有限，且在某些人中可能诱发抑郁症状。对该患者而言它并未达到预期效果。

对于文拉法辛，因其较强的5-HT作用，该患者存在诱发躁狂的风险。此外它也可能加重焦虑。”

在随后的讨论中，一位住院医师询问若患者另合并癫痫时是否会改变处理方案。还讨论了计划妊娠对用药选择的影响。

Dr. Diaz 解释：

“若合并癫痫，我们将有另一个使用丙戊酸的理由。但这取决于发作类型。对于局灶性发作，该药属于首选药物。在全身性发作甚至失神发作中亦有效。

治疗癫痫和情感障碍的有效血药浓度范围相似，约为45至125 µg/ml。根据患者个体差异，该浓度通常通过每日750 mg至2 g的剂量达到。因需约五天才能达到稳定血药浓度，治疗可从250 mg起始，五天后将日剂量增加至750 mg，然后再行评估。

若计划怀孕，我们尽量避免使用丙戊酸。在这种情况下可以考虑拉莫三嗪（Lamotrigin），因其在妊娠期被认为相对安全。丙戊酸可因对神经管的影响使胎儿发生神经系统畸形的概率约为4至5%。此外它增加认知发育障碍和自闭症的风险。对育龄妇女的处方一般建议每日额外给予1 mg叶酸。哺乳期该药被认为是安全的，且通常被优先使用。

最常见的起始期副作用为恶心，随后会减轻。

多达40%的患者治疗期间可能出现肝酶短暂升高，但通常低于上限值三倍。在患者临床稳定的情况下，这并无重大意义。

致命的肝功能衰竭罕见，约在每4万名接受治疗者中出现一例。”

FDA-“黑框”警示：对老年人诱发镇静和跌倒的风险；因此需特别谨慎起始治疗。