Durere de cap și schimbări de dispoziție — Interdisciplinar

Lucrați ca psihiatru într-un spital și sunteți consultat de un neurolog pentru a evalua o pacientă și a asista la selecția medicației. Pacienta s-a prezentat la el în această dimineață.

Cazul privește o femeie de 26 de ani care se află sub îngrijire neurologică din jurul vârstei de 18 ani, după ce durerile de cap recurente s-au intensificat și intervalele dintre atacuri s-au scurtat progresiv.

Durerile de cap sunt predominant unilaterale și pulsatile. Greața și fotofobia apar ca simptome însoțitoare. Un singur atac durează între jumătate de zi și două-trei zile.

Pacienta este trează și pe deplin orientată. Tensiune arterială 118/76 mmHg, puls 78/min, temperatură 36,7 °C. Fără semne de meningism. Nervii cranieni, funcția motorie, senzatia, reflexele și coordonarea sunt neobservabile. Durerile de cap precedente s-au instalat treptat; în prezent nu există o schimbare a caracterului obișnuit al durerii.

Din cauza acestor plângeri, s-a pus diagnosticul de migrenă. Pentru tratamentul acut pacienta a primit sumatriptan. Deoarece durerile de cap apăreau de circa două ori pe săptămână, s-a inițiat profilaxia cu 150 mg amitriptilină.

Pacienta raportează că durerile de cap s-au redus de fapt semnificativ sub acest tratament. Timp de aproximativ șase luni a putut trăi din nou normal. Ulterior au apărut atacuri de panică.

În această perioadă descrie, de asemenea, tulburări de somn și iritabilitate. Atacurile de panică au apărut neașteptat și fără un declanșator identificabil, aproximativ la aceeași frecvență cu care migrenele fuseseră în faza lor cea mai severă.

Atunci amitriptilina pentru profilaxia migrenei a fost înlocuită cu propranolol în doză de 60 mg zilnic. Atacurile de panică s-au diminuat. După câteva luni cu ameliorare parțială, totuși, ea a experimentat ceea ce a descris ca „una dintre cele mai rele dureri de cap din viața mea” timp de o oră. În aceeași zi a avut și un atac sever de panică. De asemenea își amintește că s-a simțit marcat mai rău psihic.

În final a primit toxină botulinică pentru profilaxia migrenei. Sub acest tratament atacurile de migrenă au apărut doar de aproximativ două ori pe trimestru pe o perioadă de doi ani. Atacurile ocazionale de panică au persistat.

În această fază a experimentat un episod depresiv pronunțat, cu durată de două luni. Acesta a fost însoțit de anxietate, neliniște internă, insomnie, activitate crescută și comportament agresiv. Pacienta însăși a observat și o legătură sezonieră, deoarece episodul a avut loc toamna.

Mama ei a suferit de depresie după un naștere. Una dintre mătușile din partea mamei a încercat în repetate rânduri să se sinucidă.

Neurologul a inițiat tratamentul cu 150 mg venlafaxină. Sub acest medicament durerile de cap s-au agravat și anxietatea a crescut.

Acum se solicită sprijin pentru tratamentul ulterior.

Cazul este prezentat într-o întâlnire online săptămânală a cazurilor de consultație psihiatrică. Dr. Diaz explică:

„Nu există nicio îndoială asupra necesității profilaxiei farmacologice a migrenei. Pacienta a experimentat atacuri lunare de migrenă din tinerețe care i-au afectat viața cotidiană.

Totuși, concomitența simptomelor depresive și anxioase este decisivă. Având în vedere cursul episoadelor depresive, vârsta de debut, agresivitatea însoțitoare și activitatea crescută, precum și antecedentele familiale pozitive, suspiciunea unei tulburări afective este aproape, care cu probabilitate mare aparține spectrului bipolar.”

Dr. Diaz continuă:

„Referitor la atacurile de panică, considerăm mai degrabă episoade anxioase ca simptom însoțitor care se intensifică temporar când reapare un episod afectiv sau când migrena se agravează. Aparent criteriile complete pentru o tulburare anxioasă primară ca diagnostic principal nu sunt îndeplinite.

Așadar avem de-a face cu o pacientă care suferă de migrenă și o tulburare afectivă, cu constatări care indică tulburare bipolară de tip II. Când oricare dintre aceste două condiții se agravează, atacurile de panică cresc, de asemenea. În afara acestor faze apar doar ocazional și nu îi afectează semnificativ viața cotidiană.

Pacienta a beneficiat doar temporar de amitriptilină. Creșterea simptomelor ulterioră ar putea, conform relatării sale, să indice debutul unui alt episod afectiv. Într-un astfel de caz antidepresivul triciclic ar fi, având în vedere predispoziția ei individuală, putut contribui la destabilizarea dispoziției. Deși amitriptilina se află printre medicamentele preferate de primă linie pentru profilaxia migrenei, am ales atunci un alt agent de primă linie și am prescris valproat.

Sodiu valproat în doze adecvate de 750 până la 2.000 mg este eficient nu doar pentru profilaxia migrenei, ci este de asemenea aprobat ca medicament de întreținere pentru tulburările din spectrul bipolar. Este considerat un medicament de alegere mai ales când sunt prezente simptome anxioase însoțitoare sau tulburare de panică comorbidă. Prin urmare reprezintă o opțiune potrivită pentru această pacientă.

Beta-blocantele și venlafaxina, alături de topiramat, se numără printre alte medicamente utilizate pentru profilaxia migrenei. Totuși, propranololul are doar un efect limitat asupra multor simptome anxioase și poate, posibil, induce plângeri depresive la unele persoane. La această pacientă nu a obținut efectul dorit.

Cu venlafaxină există un risc, datorită acțiunii sale serotonergice relativ pronunțate, de a declanșa manie la această pacientă. Poate, de asemenea, să crească anxietatea.”

În discuția ulterioară unul dintre doctorii rezidenți întreabă dacă abordarea s-ar schimba dacă pacienta ar suferi în plus de o tulburare convulsivă. Ei discută și ce semnificație ar avea o sarcină planificată pentru alegerea medicației.

Dr. Diaz explică:

„Dacă ar fi prezentă o tulburare convulsivă suplimentară, am avea un motiv în plus pentru a folosi valproat. Totuși, depinde de tipul de criză. În convulsiile focale medicamentul este unul dintre agenții noștri de primă linie. Este de asemenea eficient în crize generalizate și chiar în absențe.

Nivelul seric eficient pentru tratarea crizelor și a tulburărilor afective se situează într-o gamă similară, și anume între 45 și 125 µg/ml. Acest nivel se atinge, în funcție de pacient, cu o doză zilnică între 750 mg și 2 g. Deoarece durează aproximativ cinci zile pentru a atinge un nivel stabil, tratamentul poate fi început cu 250 mg și doza zilnică crescută la 750 mg după cinci zile. Urmează apoi o re-evaluare.

Dacă este planificată o sarcină, evităm valproatul ori de câte ori este posibil. În acest caz s-ar putea lua în considerare, de exemplu, lamotrigină, deoarece este considerată în mare parte sigură în timpul sarcinii. Valproatul poate provoca defecte ale tubului neural la făt cu o probabilitate de aproximativ 4 până la 5 % datorită efectelor sale asupra tubului neural. În plus, crește riscul de tulburări ale dezvoltării cognitive și autism. La prescrierea către femei aflate în posibilitate de procreare se recomandă în general administrarea suplimentară a 1 mg de acid folic zilnic. În alăptare medicamentul este considerat sigur și este preferat.

Efectul secundar cel mai frecvent la începutul tratamentului este greața, care scade în timp.

La până la 40 % dintre pacienți tratați poate apărea o creștere temporară a enzimelor hepatice până la mai puțin de de trei ori limita superioară a normalului. Atâta timp cât pacienta rămâne clinic stabilă, acest lucru nu are o importanță majoră.

Insuficiența hepatică fatală este rară și poate apărea la aproximativ unul din 40.000 de indivizi tratați.”

Avertisment „black box” FDA: risc de sedare și căderi la persoanele vârstnice; prin urmare se recomandă inițierea tratamentului cu precauție sporită.