شما به‌عنوان روان‌پزشک در یک بیمارستان کار می‌کنید و توسط یک نورولوژیست برای ارزیابی بیمار و کمک در انتخاب دارو فراخوانده شده‌اید. بیمار امروز صبح نزد او مراجعه کرده است.
مورد مربوط به زن ۲۶ ساله‌ای است که از حدود سن ۱۸ سالگی تحت مراقبت نورولوژیک بوده است زیرا سردردهای مکرر او تشدید شده و فاصله بین حملات به‌تدریج کوتاه‌تر شده بود.
سردردها عمدتاً یک‌طرفه و ضربان‌دار هستند. تهوع و حساسیت به نور به‌عنوان علائم همراه رخ می‌دهند. یک حملهٔ منفرد بین نیم روز تا دو تا سه روز طول می‌کشد.
Sowohl positive als auch negative Punkte werden berücksichtigt. Positive Punkte werden mit der Anzahl der Sterne multipliziert. Negative Punkte werden mit einem Drittel der Sterne gewichtet: Punkte × Sterne ÷ 3. Null Punkte bleiben unverändert. Das Gesamtergebnis wird auf 100 Punkte umgerechnet.
بیمار هشیار و کاملاً هوشیار به مکان است. فشار خون 118/76 mmHg، نبض 78/min، دما 36.7 °C. مننیسم وجود ندارد. اعصاب جمجمه‌ای، عملکرد حرکتی، حس، رفلکس‌ها و هماهنگی طبیعی هستند. سردردهای قبلی به‌تدریج شروع شده بودند؛ در حال حاضر تغییر قابل‌توجهی در مشخصهٔ درد معمول وجود ندارد.
Sowohl positive als auch negative Punkte werden berücksichtigt. Positive Punkte werden mit der Anzahl der Sterne multipliziert. Negative Punkte werden mit einem Drittel der Sterne gewichtet: Punkte × Sterne ÷ 3. Null Punkte bleiben unverändert. Das Gesamtergebnis wird auf 100 Punkte umgerechnet.
به‌دلیل این شکایات، تشخیص میگرن گذاشته شد. برای درمان حملهٔ حاد بیمار sumatriptan دریافت کرد. از آنجا که سردردها حدود دو بار در هفته رخ می‌دادند، پیشگیری با 150 mg amitriptyline آغاز شد.
بیمار گزارش می‌دهد که سردردهایش در واقع تحت این درمان به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافت. حدود شش ماه توانست دوباره زندگی عادی داشته باشد. سپس حملات پانیک رخ داد.
در این دوره او همچنین اختلال خواب و تحریک‌پذیری را توصیف می‌کند. حملات پانیک به‌طور ناگهانی و بدون محرک قابل‌شناسایی رخ می‌داد، تقریباً به همان تناوبی که در اوج دورهٔ میگرن رخ می‌دادند.
بدین‌سبب amitriptyline برای پیشگیری میگرن با propranolol به‌دوز روزانهٔ 60 mg جایگزین شد. حملات پانیک کاهش یافت. پس از چند ماه با بهبودی نسبی، اما او دچار آنچه توصیف کرد «یکی از بدترین سردردهای زندگی‌ام» برای یک ساعت شد. در همان روز او همچنین یک حملهٔ پانیک شدید داشت. او همچنین به‌خاطر می‌آورد که از نظر روانی به‌طور قابل‌توجهی بدتر شده بود.
در نهایت او برای پیشگیری میگرن بوتولینوم توکسین دریافت کرد. تحت این درمان حملات میگرن طی مدت دو سال تنها حدود دو بار در هر فصل رخ دادند. حملات پانیک گاه‌به‌گاه ادامه یافتند.
در این فاز او یک اپیزود افسردگی بارز به مدت دو ماه تجربه کرد. این همراه با اضطراب، بی‌قراری درونی، بی‌خوابی، افزایش فعالیت و رفتار تهاجمی بود. خود بیمار نیز ارتباط فصلی را می‌دید، زیرا اپیزود در پاییز رخ داد.
مادرش پس از زایمان دچار افسردگی شده بود. یکی از خاله‌های مادری چندین بار اقدام به خودکشی کرده بود.
Sowohl positive als auch negative Punkte werden berücksichtigt. Positive Punkte werden mit der Anzahl der Sterne multipliziert. Negative Punkte werden mit einem Drittel der Sterne gewichtet: Punkte × Sterne ÷ 3. Null Punkte bleiben unverändert. Das Gesamtergebnis wird auf 100 Punkte umgerechnet.
نورولوژیست درمان با 150 mg venlafaxine را آغاز کرد. تحت این دارو سردردها بدتر شد و اضطراب افزایش یافت.
اکنون برای ادامهٔ درمان درخواست پشتیبانی شده است.
Sowohl positive als auch negative Punkte werden berücksichtigt. Positive Punkte werden mit der Anzahl der Sterne multipliziert. Negative Punkte werden mit einem Drittel der Sterne gewichtet: Punkte × Sterne ÷ 3. Null Punkte bleiben unverändert. Das Gesamtergebnis wird auf 100 Punkte umgerechnet.
مورد در یک جلسهٔ هفتگی آنلاین بررسی ارجاعات روان‌پزشکی ارائه می‌شود. دکتر دیاز توضیح می‌دهد:
«شکی در ضرورت پیشگیری دارویی میگرن وجود ندارد. بیمار از جوانی دچار حملات ماهانهٔ میگرن بوده که زندگی روزمرهٔ او را مختل کرده‌اند.
اما وقوع همزمان علائم افسردگی و اضطراب تعیین‌کننده است. با توجه به سیر اپیزودهای افسردگی، سن شروع، همراهی پرخاشگری و افزایش فعالیت و نیز سابقهٔ خانوادگی مثبت، شک به یک اختلال خلقی قوی است که با احتمال زیاد در طیف دوقطبی قرار می‌گیرد.»
دکتر دیاز ادامه می‌دهد:
«در مورد حملات پانیک، ما نیز بیشتر به حملات اضطرابی به‌عنوان علامت همراه فکر می‌کنیم که هنگام بازگشت اپیزود خلقی یا تشدید میگرن موقتاً افزایش می‌یابند. ظاهراً معیارهای کامل برای یک اختلال اضطرابی اولیه به‌عنوان تشخیص اصلی برآورده نیست.
بنابراین با بیماری مواجهیم که مبتلا به میگرن و یک اختلال خلقی است، با یافته‌هایی که به سود اختلال نوع II طیف دوقطبی سخن می‌گویند. هرگاه هر یک از این دو وضعیت بدتر شود، حملات پانیک نیز افزایش می‌یابند. خارج از این فازها آن‌ها تنها گاه‌به‌گاه رخ می‌دهند و به‌طور قابل‌توجهی زندگی روزمرهٔ او را مختل نمی‌کنند.
بیمار تنها به‌طور موقت از amitriptyline سود برد. افزایش مجدد علائم می‌تواند، بر اساس گفتهٔ او، نشان‌دهندهٔ آغاز اپیزود خلقی دیگری باشد. در آن صورت تری‌سیکلیک ممکن است با توجه به استعداد فردی او موجبات ناپایداری خلقی را فراهم کرده باشد. اگرچه amitriptyline از داروهای ترجیحی خط اول برای پیشگیری میگرن است، ما در این مورد گزینهٔ خط اول دیگری را انتخاب کردیم و valproate را تجویز کردیم.
Sodium valproate در دوز مناسب 750 تا 2,000 mg نه تنها برای پیشگیری میگرن مؤثر است بلکه به‌عنوان داروی نگهدارنده برای اختلالات طیف دوقطبی نیز تأیید شده است. به‌ویژه وقتی علائم اضطرابی همراه یا اختلال پانیک هم‌پدید باشد، به‌عنوان داروی انتخابی در نظر گرفته می‌شود. بنابراین برای این بیمار گزینهٔ مناسبی است.
بتابلوکرها و venlafaxine، همراه با topiramate، از دیگر داروهای مورد استفاده برای پیشگیری میگرن هستند. با این حال propranolol اثر محدودی روی بسیاری از علائم اضطرابی دارد و ممکن است در برخی افراد موجب بروز شکایات افسردگی شود. در این بیمار اثر موردنظر را نشان نداد.
در مورد venlafaxine به‌دلیل اثر سروتونرژیک نسبتاً برجستهٔ آن، خطر ایجاد مانیا در این بیمار وجود دارد. همچنین می‌تواند اضطراب را افزایش دهد.»
در بحث بعدی یکی از پزشکان جوان می‌پرسد آیا رویکرد تغییر می‌کند اگر بیمار علاوه بر این دچار اختلال تشنجی اپیلپسی نیز باشد. آن‌ها همچنین در مورد اهمیت برنامه‌ریزی حاملگی برای انتخاب دارو گفتگو می‌کنند.
دکتر دیاز توضیح می‌دهد:
«اگر اختلال تشنجی اضافه وجود داشت، دلیل دیگری برای استفاده از valproate داشتیم. با این حال بستگی به نوع تشنج دارد. در تشنج‌های کانونی این دارو یکی از عوامل خط اول ما است. در تشنج‌های عمومی و حتی در تشنج‌های عدمِ هوشیاری نیز مؤثر است.
غلظت سرمی مؤثر برای درمان تشنج و اختلالات خلقی در بازهٔ مشابهی قرار دارد، یعنی بین 45 و 125 µg/ml. این سطح بسته به بیمار با دوز روزانه‌ای بین 750 mg و 2 g حاصل می‌شود. از آنجا که حدود پنج روز طول می‌کشد تا یک سطح پایدار برقرار شود، درمان می‌تواند با 250 mg شروع و پس از پنج روز دوز روزانه به 750 mg افزایش یابد. سپس مجدداً ارزیابی انجام می‌شود.
اگر حاملگی برنامه‌ریزی‌شده باشد، تا حد ممکن از valproate پرهیز می‌کنیم. در آن صورت می‌توان مثلاً lamotrigine را در نظر گرفت، زیرا در حاملگی تا حد زیادی ایمن در نظر گرفته می‌شود. valproate می‌تواند با احتمال حدود 4 تا 5 % به‌دلیل تأثیراتش روی لولهٔ عصبی موجب ناهنجاری لولهٔ عصبی جنین شود. علاوه بر این، خطر اختلالات رشد شناختی و اوتیسم را افزایش می‌دهد. هنگام تجویز به زنان در سن باروری عموماً توصیه می‌شود روزانه 1 mg اسید فولیک اضافی داده شود. در دوران شیردهی دارو ایمن تلقی می‌شود و ترجیح داده می‌شود.
شایع‌ترین عارضه در شروع درمان تهوع است که با گذشت زمان کاهش می‌یابد.
در تا 40 % از بیماران تحت درمان ممکن است افزایش موقتی آنزیم‌های کبدی تا کمتر از سه برابر حد بالای طبیعی رخ دهد. تا زمانی که بیمار از نظر بالینی پایدار بماند، این موضوع اهمیت زیادی ندارد.
نارسایی کبدی کشنده نادر است و ممکن است در حدود یک نفر از 40,000 مبتلایان تحت درمان رخ دهد.»
هشدار «جعبه سیاه» FDA: خطر خواب‌آلودگی و سقوط در سالمندان؛ بنابراین شروع درمان باید به‌ویژه با احتیاط انجام شود.