Cefaleia e Oscilações de Humor — Interdisciplinar

Você trabalha como psiquiatra em um hospital e foi consultado por um neurologista para avaliar uma paciente e auxiliar na seleção de medicação. A paciente foi atendida por ele esta manhã.

O caso refere-se a uma mulher de 26 anos que está sob acompanhamento neurológico desde cerca dos 18 anos, após suas cefaleias recorrentes terem se intensificado e os intervalos entre os ataques terem encurtado progressivamente.

As cefaleias são predominantemente unilaterais e pulsáteis. Náuseas e fotossensibilidade ocorrem como sintomas acompanhantes. Um único ataque dura entre meio dia e dois a três dias.

A paciente está acordada e totalmente orientada. Pressão arterial 118/76 mmHg, pulso 78/min, temperatura 36,7 °C. Sem sinais de meningismo. Nervos cranianos, função motora, sensibilidade, reflexos e coordenação sem alterações. As cefaleias anteriores desenvolveram-se gradualmente; atualmente não há alteração no caráter habitual da dor.

Devido a essas queixas, foi feito o diagnóstico de enxaqueca. Para o tratamento agudo a paciente recebeu sumatriptan. Como as cefaleias ocorriam cerca de duas vezes por semana, iniciou-se profilaxia com 150 mg de amitriptyline.

A paciente relata que suas cefaleias realmente diminuíram significativamente com esse tratamento. Por cerca de seis meses ela pôde voltar a levar uma vida normal. Posteriormente surgiram ataques de pânico.

Durante esse período ela também descreve distúrbios do sono e irritabilidade. Os ataques de pânico ocorreram inesperadamente e sem um gatilho identificável, aproximadamente com a mesma frequência que as crises de enxaqueca em sua fase mais intensa.

Então a amitriptyline para profilaxia da enxaqueca foi substituída por propranolol na dose de 60 mg diários. Os ataques de pânico diminuíram. Após alguns meses com melhoria parcial, entretanto, ela sofreu o que descreveu como “uma das piores dores de cabeça da minha vida” por uma hora. No mesmo dia também teve um ataque de pânico severo. Ela lembra também que se sentiu marcadamente pior psicologicamente.

Finalmente recebeu botulinum toxin para profilaxia da enxaqueca. Com esse tratamento os ataques de enxaqueca ocorreram apenas cerca de duas vezes por trimestre ao longo de dois anos. Ataques de pânico ocasionais persistiram.

Nessa fase ela vivenciou um episódio depressivo pronunciado com duração de dois meses. Isso foi acompanhado por ansiedade, inquietação interna, insônia, aumento de atividade e comportamento agressivo. A própria paciente também notou uma relação sazonal, pois o episódio ocorreu no outono.

Sua mãe havia sofrido de depressão após um parto. Uma das tias maternas havia tentado suicídio repetidamente.

O neurologista iniciou tratamento com 150 mg de venlafaxine. Sob essa medicação as cefaleias pioraram e a ansiedade aumentou.

Agora solicita-se apoio para o tratamento subsequente.

O caso é apresentado em uma reunião semanal online de casos de consultoria psiquiátrica. O Dr. Diaz explica:

“Não há dúvida quanto à necessidade de profilaxia medicamentosa da enxaqueca. A paciente tem sofrido crises mensais de enxaqueca desde jovem que prejudicam sua vida diária.

No entanto, a ocorrência simultânea de sintomas depressivos e ansiosos é decisiva. Dado o curso dos episódios depressivos, a idade de início, a agressividade e o aumento da atividade acompanhantes, bem como a história familiar positiva, a suspeita de um transtorno afetivo é elevada, o qual com alta probabilidade pertence ao espectro bipolar.”

O Dr. Diaz continua:

“Quanto aos ataques de pânico, também pensamos mais em episódios ansiosos como sintoma concomitante que se intensificam temporariamente quando um episódio afetivo recorre ou quando a enxaqueca piora. Aparentemente não se cumprem integralmente os critérios para um transtorno de ansiedade primário como diagnóstico principal.

Assim, trata-se de uma paciente que sofre de enxaqueca e de um transtorno afetivo, com achados que apontam para transtorno bipolar II. Quando qualquer uma dessas duas condições piora, os ataques de pânico também aumentam. Fora dessas fases ocorrem apenas ocasionalmente e não prejudicam significativamente sua vida diária.

A paciente beneficiou-se apenas temporariamente da amitriptyline. O novo aumento dos sintomas poderia, segundo seu relato, indicar o início de outro episódio afetivo. Nesse caso, o antidepressivo tricíclico poderia, dada sua predisposição individual, ter contribuído para a desestabilização do humor. Embora a amitriptyline esteja entre os medicamentos de primeira linha preferidos para profilaxia da enxaqueca, optamos por outro agente de primeira linha e prescrevemos valproate.

Sodium valproate em dosagem adequada de 750 a 2.000 mg é eficaz não só para profilaxia da enxaqueca como também é aprovado como medicação de manutenção para transtornos do espectro bipolar. É considerado uma droga de escolha especialmente quando há sintomas ansiosos acompanhantes ou transtorno do pânico comorbido. Portanto representa uma opção adequada para esta paciente.

Beta-bloqueadores e venlafaxine, além de topiramate, estão entre outros medicamentos usados para profilaxia da enxaqueca. Contudo, propranolol tem efeito limitado sobre muitos sintomas de ansiedade e pode possivelmente induzir queixas depressivas em algumas pessoas. Nesta paciente não alcançou o efeito desejado.

Com venlafaxine há um risco, devido à sua ação serotoninérgica relativamente pronunciada, de desencadear mania nesta paciente. Também pode aumentar a ansiedade.”

Na discussão posterior um dos médicos juniores pergunta se a abordagem mudaria se a paciente também sofresse de epilepsia. Discutem também que significado teria uma gravidez planejada para a escolha da medicação.

O Dr. Diaz explica:

“Se houvesse um transtorno convulsivo adicional, teríamos outro motivo para usar valproate. No entanto, depende do tipo de crise. Em crises focais a droga é um dos nossos agentes de primeira linha. É também eficaz em crises generalizadas e mesmo em crises de ausência.

O nível sérico eficaz para tratar convulsões e transtornos afetivos situa-se numa faixa semelhante, a saber entre 45 e 125 µg/ml. Esse nível é alcançado, dependendo da paciente, com uma dose diária entre 750 mg e 2 g. Como demora cerca de cinco dias para atingir um nível estável, o tratamento pode ser iniciado com 250 mg e a dose diária aumentada para 750 mg após cinco dias. Segue-se então uma reavaliação.

Se uma gravidez estiver planejada, evitamos valproate sempre que possível. Nesse caso poderia-se considerar, por exemplo, lamotrigine, pois é considerada largamente segura na gravidez. Valproate pode causar defeitos do tubo neural no filho por nascer com uma probabilidade de cerca de 4 a 5 % devido aos seus efeitos sobre o tubo neural. Além disso, aumenta o risco de transtornos do desenvolvimento cognitivo e autismo. Ao prescrever para mulheres em idade fértil, recomenda-se geralmente administrar adicionalmente 1 mg de ácido fólico por dia. Durante a amamentação o fármaco é considerado seguro e é preferido.

O efeito colateral mais comum no início do tratamento é náusea, que diminui com o tempo.

Em até 40 % dos pacientes tratados pode haver um aumento temporário das enzimas hepáticas para menos de três vezes o limite superior da normalidade. Enquanto a paciente permanecer clinicamente estável, isso não tem grande significado.

Insuficiência hepática fatal é rara e pode ocorrer em cerca de uma em 40.000 pessoas tratadas.”

Aviso “black box” da FDA: risco de sedação e quedas em pessoas idosas; por isso recomenda-se início de tratamento particularmente cauteloso.